Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
INTRODUCERE
Datorită bolii sau terapiei, pacienţii cu cancer prezintă frecvent tulburări nutriţionale
(manifestate prin anorexie, scădere ponderală şi a energiei), cu risc crescut de malnutriţie.
Caşexia este o manifestare frecventă a neoplaziei, care:
trebuie suspectată la pacientul neoplazic cu scădere ponderală > 5 % din
greutatea premorbidă pe o durată de 6 luni;
este certă când scăderea ponderală este > 10% din greutatea premorbidă pe
o durată de 6 luni, sau valoarea albuminei serice este < 3.5 g % [1].
Caşexia este un sindrom complex manifest clinic prin scăderea progresivă
involuntară a greutăţii corporale, scăderea apetitului şi modificări biochimice. Actual se
utilizează termenul de sindrom anorexie-caşexie (SAC), însă caşexia este, deşi foarte
frecvent, nu întotdeauna asociată anorexiei [2].
Efectele clinice ale caşexiei sunt:
risc crescut de morbiditate/mortalitate;
scăderea toleranţei şi un răspuns nesatifăcător la tratament, comparativ cu
pacienţii nutriţi normal;
alterarea statusului imun;
creşterea costurilor tratamentului;
deces prin complicaţii nutriţionale (20% dintre pacienţii oncologici).
EPIDEMIOLOGIE
Circa 40% din pacienţii oncologici dezvoltă SAC în cursul tratamentului. Cancerele
sferei ORL (40%), esofagiene (78,9%) şi pancreatice sunt cel mai frecvent asociate cu SAC.
Frecvenţa tulburărilor de nutriţie este foarte variabilă (20-80% dintre pacienţii cu cancer) şi
nu este neapărat corelată cu stadiul de evoluţie a bolii, deşi SAC este mai frecvent asociat cu
stadiile avansate de boală.
FIZIOPATOLOGIE
ETIOLOGIE
Efectele locale ale terapiilor anticanceroase
SAC este frecvent la pacienţii cu cancere ce determină obstrucţie mecanică şi
anorexie, dar şi alterările metabolice sau terapia asociată contribuie la instalarea caşexiei.
SAC de cauză primară este mai puţin evident în cancerul esofagian.
Tratamentele chirurgicale interferează anatomia normală, ceea ce conduce
invariabil la deteriorarea statusului nutriţional.
Radioterapia induce odinofagie, disfagie, disgeuzie, scăderea secreţiei salivare cu
xerostomie, mucozită severă:
iradierea esofagului toracic – disfagie, vărsături, esofagită, fibroză, stenoză;
iradierea la nivelul abdomenului – emeză, dureri abdominale, anorexie.
Chimioterapia induce greţuri, vărsături, mucozită (ex. antimetaboliţii), anorexie.
Toate aceste efecte locale acute şi cronice interferează fizic cu consumul de nutrimente.
Disfagia este simptomul cel mai frecvent în cancerele esofagiene, dar survine relativ tardiv
(circa 3-6 luni), deoarece esofagul se destinde uşor; în majoritatea cazurilor, este necesară
invazia a cel puţin 4 cm din lungimea esofagului.
Alţi pacienţi prezintă: reflux, odinofagie, tuse, reflux alimentar (fistulă) asociată cu
teama de a mânca, ceea ce plasează pacientul în categoria de risc nutriţional crescut la
momentul diagnosticului [7].
Anomaliile metabolice în caşexia neoplazică
► Carbohidraţii
Toate tumorile prezintă o afinitate crescută pentru carbohidraţi, pe care îi utilizează
ineficient în glicoliza anaerobă şi gluconeogeneză; restul corpului consumă cantităţi foarte
reduse de carbohidraţi. Fibrele vegetale care stimulează peristaltica trebuie incluse în
alimentaţie în cantităţi suficiente. Produşii lor de catabolism (acizii graşi cu catene scurte)
sunt foarte importanţi în nutriţia intestinală.
Modificările metabolismului glucidic la pacientul cu cancer pot fi următoarele:
stocarea de glicogen;
scăderea nivelului sangvin de glucoză;
creşterea producţiei endogene de glucoză prin gluconeogeneză hepatică;
scăderea utilizării musculare a glucozei;
creşterea utilizării tumorale a glucozei, cu creşterea producţiei de lactat;
rata crescută a recirculării (turn-over-ului) glucozei (activarea ciclului Cori);
intoleranţa la glucoză;
rezistenţa periferică la insulină [8,9].
► Lipidele
Deoarece celulele tumorale sunt deficitare în enzime necesare β-oxidării, utilizează
în exces lipidele, spre deosebire de restul organismului. În ceea ce priveşte sistemul imun,
este important raportul acizilor graşi ω6-ω3; o modificare a dietei în favoarea acizilor graşi
ω6 ameliorează răspunsul imun.
Modificările metabolismului lipidic sunt următoarele:
scăderea activităţii lipazei lipoproteice;
stocarea lipidelor;
creşterea lipolizei;
creşterea nivelului trigliceridelor serice;
creşterea turn-over-ului glicerolului [9].
► Proteinele
Proteoliza este crescută substanţial la pacienţii cu cancere, determinând scăderea
masei musculare şi pierderea proteinelor funcţionale. Aminoacidul glutamină, foarte
important în consolidarea răspunsului imun şi în integritatea mucoasei intestinale, este sever
deficient. Acest aminoacid este utilizat foarte mult şi de către tumoră; exagerarea
consumului de glutamină poate accelera (teoretic) creşterea tumorală.
Modificările metabolismului proteic la pacientul cu cancer pot fi următoarele:
balanţă de nitrogen negativă;
creşterea turn-over-ului proteic general;
scăderea ratei de sinteză şi creşterea catabolizării proteinelor musculare scheletale
creşterea ratei de sinteză proteică hepatică [9].
Anomalii ale citokinelor
La majoritatea pacienţilor cu cancer sunt activate numeroase procese proinflamatorii,
cu eliberarea de citokine tumorale precum: factorul de necroză tumorală (TNF, numit şi
caşexină), interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6), interferonul gamma (IFN) factorul
inhibitor al leucemiei şi altele.
Aceşti factori determină perturbări importante ale tuturor metabolismelor: creşterea
rezistenţei la insulină, a lipolizei, a oxidării lipidice (pierderea masei adipoase), creşterea
circuitului proteic (turn-over) şi creşterea proteinelor de fază acută. Aceste alterări
metabolice profunde împiedică refacerea masei proteice în ciuda aportului de nutrimente cu
reducerea speranţei de viaţă, ce nu poate fi tratată prin aportul exogen de nutrimente [6,10].
EVALUARE
Tulburările nutriţionale la pacientul cu cancer se asociază cu creşterea morbidităţii şi
mortalităţii, motiv pentru care investigaţiile vor include evaluarea riscului nutriţional.
2.Examinare clinică
- pierdere musculară (fose temporale scobite, omoplaţi proeminenţi, membre subţiri)
- deficite nutriţionale (koilonichia în anemia feriprivă, keiloza in deficitul de acid folic, etc.)
3.Măsurători antropometrice
- înălţime
- greutate
- grosimea pliului cutanat (măsurat de regulă la triceps, la jumătatea distanţei umăr-cot, la braţul
non-dominant)
- azotul din urina pe 24h (evaluarea catabolismului muscular)
5.Biochimie
- albumina serică (marker al stării de nutriţie în absenţa inflamaţiei)
- proteina C reactivă (CRP): proteină de fază acută şi marker al inflamaţiei
- transferina serică
- prealbumina
- indicele de creatinină (raportul dintre cantitatea de creatinină eliminată în urina pe 24h de către
pacient şi cantitatea de creatinină eliminată de un adult normal de aceeaşi vârstă, înălţime şi sex)
6.Alte analize:
- indici eritrocitari (pentru deficitul de fier)
- glicemie (rezistenţa la insulină)
- uree, creatinină (status renal)
- teste hepatice (funcţie hepatică)
Principii de evaluare
Parametrii de risc nutriţional constă în:
modificarea greutăţii;
modificarea statusului funcţional (starea generală);
modificarea simptomatică (anamneza simptomelor nou-survenite);
modificarea constantelor biologice şi ale markerilor proteici
viscerali. Mijloacele de identificare a carenţelor alimentare sunt:
anamneza şi examenul clinic;
evaluarea pierderii ponderale;
interogatoriul alimentar;
bilanţul biologic – nivele serice de albumină, prealbumină, transferină (pool proteic).
Evaluarea clinică
Evaluarea clinică reprezintă cea mai simplă metodă de apreciere a statusului
nutriţional. Anamneza şi examinarea fizică nu trebuie supraevaluate. Anamneza oferă
repere-cheie în aprecierea evaluării nutriţionale (ex. gastrectomia parţială poate conduce la
sindrom de dumping, diaree sau insuficienţă de folaţi, în timp ce pancreatita cronică poate fi
asociată cu steatoree şi deficienţe în vitaminele hidrosolubile).
Impactul tulburărilor nutriţionale
Impactul clinic al tulburărilor nutriţionale este semnificativ. Statusul nutriţional este
corelat cu: rezecabilitatea chirurgicală, rata de răspuns la tratament, creşterea tolerării
acestuia, capacitatea de a termina (completa) secvenţa terapeutică, perioada de spitalizare
mai scurtă şi supravieţuirea mai lungă.
Intervenţiile terapeutice nutriţionale ameliorează „starea de bine” a pacientului, scad
morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie, scad susceptibilitatea postoperatorie la infecţii,
ameliorează statusul imun. Impactul acestora asupra supravieţuirii generale a pacientului cu
cancer rămâne controversat. Susţinerea nutriţională aplicată precoce conduce la ameliorarea
statusului de nutriţie, inhibarea neoglucogenezei şi proteolizei asociate caşexiei, şi ca
urmare a scăderii catabolismului.
Prevenţia sau corecţia depleţiei nutritive la pacienţii oncologici cu tulburări
nutriţionale severe reduce remarcabil sau poate chiar elimina morbiditatea şi mortalitatea
asociată malnutriţiei [7].
Indicele de masă corporală (body mass index, BMI): Greutatea (kg) / Înălţimea
(m2) BMI = 19-25, la persoanele sănătoase
PRINCIPII DE TRATAMENT
Un concept fundamental în tratamentul caşexiei şi anorexiei este acela că masa
musculară este cheia funcţionării activităţii zilnice; în consecinţă, masa proteică (lean body
mass) trebuie menţinută pentru a ameliora calitatea vieţii. Creşterea greutăţii corporale este
benefică câtă vreme se obţine prin creşterea masei proteice.
Pierderea ponderală progresivă reprezintă o parte componentă a biologiei bolii
canceroase. Terapia nutriţională nu poate prelungi supravieţuirea în cazul în care creşterea
tumorală nu poate fi controlată. Totuşi, majoritatea pacienţilor şi familiile acestora cred că
statusul nutriţional este esenţial în ciuda evoluţiei bolii neoplazice, dar această concepţie
greşită (conform căreia creşterea aportului nutritiv ajută la combaterea tulburărilor
nutriţionale) trebuie combătută: creşterea consumului caloric singur nu determină creşterea
ponderală la pacientul cu caşexie neoplazică; menţinerea greutăţii este un obiectiv mai
important decât câştigul ponderal !
Interesul terapeuţilor în menţinerea statusului nutriţional este adesea o componentă
paliativă, cu impact psihologic, mai ales atunci când tratamentul activ al cancerului nu este
aplicabil sau eficient
Administrarea de alimente în cadrul unor mese frecvente, reduse cantitativ dar
dense din punct de vedere energetic, uşor de consumat, este cea mai bună opţiune la
pacienţii care prezintă saţietate precoce şi reducerea apetitului.
Se va acorda prioritate alimentaţiei orale; câtă vreme absorbţia enterală se menţine,
aceasta trebuie utilizată. Îngrijirea cavităţii orale este prioritară.
Se vor selecta pacienţii cu componentă caşectizantă care ar putea beneficia de
nutriţia enterală (NE) şi de nutriţia parenterală (NP).
Obiective:
prevenirea şi tratamentul subnutriţiei;
ameliorarea subiectivă a calităţii vieţii;
susţinerea administrării terapiei oncologice active;
creşterea efectelor antitumorale şi reducerea efectelor adverse ale tratamentului.
Terapia farmacologică
Corticosteroizii
S-a dovedit că steroizii acţionează pe perioade scurte de timp prin creşterea
apetitului, a greutăţii corporale şi a senzaţiei de bine, dar sunt în acelaşi timp agenţi
catabolizanţi, care induc topirea masei musculare, mai ales la pacientul neoplazic, astenic şi
inactiv.
Dexametazona se poate administra în doză de 4 mg, matinal după masă, mai ales la
pacienţii care necesită agenţi antiinflamatori pentru controlul durerii. Efectele secundare
includ: miopatie proximală, retenţie de fluide, modificări ale statusului mental şi
imunosupresie.
Progestinele
Medroxiprogesteron acetat creşte pofta de mâncare, starea de bine şi greutatea
corporală, şi reduce senzaţia de epuizare (oboseală), dar favorizează mai curând creşterea
ţesutului adipos decât cea a masei proteice.
Megestrol acetat în doză 400-800 mg/zi (10-20 ml suspensie orală de Megace ®, ce
conţine 40 mg/ml în ampule de 240 ml) are ca efecte secundare: tromboză venoasă, edem,
hipertensiune şi hiperglicemie.
Agenţii prokinetici
Metoclopramid (Reglan®), 10 mg P.O. înaintea meselor, poate reversa anorexia şi
saţietatea precoce, particular când acestea sunt determinate de dismotilitatea tubului
digestiv; este activ şi la pacienţii cu vărsături cronice sau constipaţie, precum şi la cei sub
tratament cu opioizi.
Alte medicaţii
Administrarea de delta-hidrocanabinoid se poate începe cu doze reduse, care se
cresc progresiv (2.5-7.5 mg după micul-dejun şi prânz); efectele secundare includ: convulsii,
retenţie de fluide, somnolenţă şi disociaţie (particular la vârstnici).
Antidepresivele pot fi utile în anorexia datorată depresiei (a se vedea capitolul
„Tulburări psihiatrice la pacientul cu cancer”).
Alţi agenţi cu activitate semnificativă sunt thalidomid, oxandrolon şi, posibil,
ghrelin. Uleiul de peşte, hidralazin sulfat, ciproteron acetat, dronabinol, pentoxifilina şi
ciproheptadina nu au demonstrat eficacitate în studiile clinice controlate [1,2,7].
Terapiile non-farmacologice
Consilierea pacientului este foarte importantă, chiar critică în reformularea
conceptului de „moarte prin înfometare”.
Exerciţiile fizice menţin masa proteică corporală, mai ales în asociere cu agenţi
medicamentoşi cum ar fi androgenii.
Creşterea aportului nutritiv prin metode artificiale (sonde, stome, nutriţie
parenterală) nu se asociază, în general, cu creşterea supravieţuirii sau o mai bună calitate a
vieţii.
Mijloace de intervenţie nutriţională
Bibliografie
1. Schmieder A. Nutrition in cancer patients. In: Preiss J, Dornoff W, Hagmann FG, eds. Oncology Pocket
Guide. Munchen: W Zuckschwerdt Publishers Ltd, 2000:270-271.
2. Talukdar R, Bruera E. Cachexia. In: Abeloff MD, Armitaje JO, eds. Clinical oncology, 3rd ed. New
York: Churchill Livingstone, 2005;749-758.
3. Tisdale MJ. Biology of cachexia. J Natl Cancer Inst 1997;89:1763-1771.
4. Larrea J, Vega S, Martinez T, et al. The nutritional status and immunological situation of cancer patients.
Nutr Hosp. 1992;7:178-184.
5. Todorov P, Cariuk P, McDevitt T, et al. Characterization of a cancer cachectic factor. Nature 1996;
379:739.
6. Argiles JM, Lopez-Soriano FJ. The role of cytokines in cancer cachexia. Med Res Rev 1999;19:223.
7. Stanley SJ, Frankenfield D, Souba WW. Nutritional support. In: DeVita VT Jr, Helman S, Rosenberg
SA, eds. Cancer: principles & practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
2005:2649-2661.
8. MacDonald N, Easson AM, Mazurak V, et al. Understanding and managing cancer cachexia. JACS
2003;197:144.
9. Harrison LE. Nutritional support for cancer patient. In: Chang AE, ed. Oncology: an evidence-based approach. New York:
Springer, 2006:1488-1505.
10. Dobbin M. Malnutrition in oncology patients. In: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds. Bethesda Handbook of
clinical oncology. 2th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:543-546.
11. Societatea Română de Nutriţie Enterală şi Parenterală (ROSPEN). Recomandările ROSPEN privind practica
nutriţiei clinice la pacienţii adulţi. 1a ediţie. AKE - Arbeitsgemeinschaft Klinische Ernahrung, 2005:27-59.
12. Prommer EE, Casciato DA. Supportive care. In: Casciato DA, ed. Manual of clinical oncology. 5th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2004:125-129.
13. Vasiliu L. Probleme de nutriţie la pacientul cu cancer. In: Miron L, Miron I, eds. Terapia cancerului: principii şi
practică. Iaşi: Editura Kolos 2005:1054-1065.
14. Miron L. Probleme de nutriţie la pacientul cu cancer. In: Bădulescu Fl, ed. A cincea Conferinţă naţională de
oncologie medicală: Actualităţi în diagnosticul şi tratamentul neoplaziilor maligne. Craiova: Editura Craiova Medicală 2006:37-45.