EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.

0591 - 32365812 Vigencia del tratamiento: Desde 20/11/2020 hasta 18/02/2021

EPS Sanitas Centro Medico Especialistas Aut. Norte - NIT. 800251440 Cra 45 DIAGNÓSTICO(S):
(Autopista Norte) # 100 - 74.Teléfono: 7428383 (E109) ,(J449)
BOGOTA D.C.
Nombre: CARLOS JULIO CONTRERAS CARDENAS Identificación: CC 3270219
20/11/2020, 10:45:58
- Sexo: Masculino - Edad: 77 Años Contrato E.P.S Sanitas: 10-7482236-1-1 Historia Clínica: 3270219
Tipo de Usuario: Contributivo

ESTOS MEDICAMENTOS REQUIEREN DE UNA AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS

CONSULTA NO PRESENCIAL / PROGRAMA ESPECIAL (Exento de cuota moderadora)
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas
1 Oxigeno Gas ( ) litro 3
Pasar por Cánula nasal al 21% a 1 lt/min, 12 Horas día, durante 90 día(s). .

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

NURY CATALINA LARA CAMACHO - Medicina Original

General CC 1143331762 - RM. 1143331762 Firma del paciente

- Impreso: 20/11/2020, 10:47:42 Impresión realizada por: nclara

Página 1 de1 Firmado Electrónicamente

EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 0591 - 32365812

Vigencia del tratamiento: Desde 20/11/2020 hasta 18/02/2021

EPS Sanitas Centro Medico Especialistas Aut. Norte - NIT. 800251440 Cra 45 (Autopista Norte) # 100 - 74.Teléfono: 7428383
Nombre: CARLOS JULIO CONTRERAS CARDENAS Identificación: CC 3270219 (E109) ,(J449)
- Sexo: Masculino - Edad: 77 Años BOGOTA D.C.
20/11/2020, 10:45:58
Contrato E.P.S Sanitas: 10-7482236-1-1 Historia Clínica: 3270219
DIAGNÓSTICO(S):
Tipo de Usuario: Contributivo

ESTOS MEDICAMENTOS REQUIEREN DE UNA AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS

CONSULTA NO PRESENCIAL / PROGRAMA ESPECIAL (Exento de cuota moderadora)
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas
1 Oxigeno Gas ( ) litro 3
Pasar por Cánula nasal al 21% a 1 lt/min, 12 Horas día, durante 90 día(s). .

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

NURY CATALINA LARA CAMACHO - Medicina Copia

General CC 1143331762 - RM. 1143331762 Firma del paciente

- Impreso: 20/11/2020, 10:47:42 Impresión realizada por: nclara

Página 1 de1 Firmado Electrónicamente

EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 0591 - 32365779 Vigencia del tratamiento: Desde 20/11/2020 hasta 18/02/2021
EPS Sanitas Centro Medico Especialistas Aut. Norte - NIT. 800251440 Cra 45 DIAGNÓSTICO(S):
(Autopista Norte) # 100 - 74.Teléfono: 7428383 (E109) ,(J449)
BOGOTA D.C.
Nombre: CARLOS JULIO CONTRERAS CARDENAS Identificación: CC 3270219
20/11/2020, 10:45:35
- Sexo: Masculino - Edad: 77 Años Contrato E.P.S Sanitas: 10-7482236-1-1 Historia Clínica: 3270219
Tipo de Usuario: Contributivo

CONSULTA NO PRESENCIAL / PROGRAMA ESPECIAL (Exento de cuota moderadora)

No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas
1 Acetaminofen 500 mg Tab 180 (ciento 3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12 hora(s) por 90 día(s). ochenta ) tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

NURY CATALINA LARA CAMACHO - Medicina Original

General CC 1143331762 - RM. 1143331762 Firma del paciente

- Impreso: 20/11/2020, 10:47:42 Impresión realizada por: nclara

Página 1 de1 Firmado Electrónicamente

EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 0591 - 32365779 Vigencia del tratamiento: Desde 20/11/2020 hasta 18/02/2021
EPS Sanitas Centro Medico Especialistas Aut. Norte - NIT. 800251440 Cra 45 DIAGNÓSTICO(S):
(Autopista Norte) # 100 - 74.Teléfono: 7428383 (E109) ,(J449)
BOGOTA D.C.
Nombre: CARLOS JULIO CONTRERAS CARDENAS Identificación: CC 3270219
20/11/2020, 10:45:35
- Sexo: Masculino - Edad: 77 Años Contrato E.P.S Sanitas: 10-7482236-1-1 Historia Clínica: 3270219
Tipo de Usuario: Contributivo
 CONSULTA NO PRESENCIAL / PROGRAMA ESPECIAL (Exento de cuota moderadora)
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas
1 Acetaminofen 500 mg Tab 180 (ciento 3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12 hora(s) por 90 día(s). ochenta ) tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

NURY CATALINA LARA CAMACHO - Medicina Copia

General CC 1143331762 - RM. 1143331762 Firma del paciente

- Impreso: 20/11/2020, 10:47:42 Impresión realizada por: nclara

Página 1 de1 Firmado Electrónicamente

EPS SANITAS EPS Sanitas Centro Medico Especialistas Aut. Norte -