SINDROAMELE CORONARIENE

ACUTE

Reprezintă o problemă majoră de sănătate şi o cauză importantă pentru spitalizare în

întreaga Europă. Acesta este şi motivul pentru care Societatea Europeană de Cardiologie a
iniţiat ghiduri de diagnostic şi tratament.

Definiții:

Infarct miocardic - necroza miocardului, ca urmare a ischemiei acute, cauzată de ocluzia

completă sau parţială a unei artere coronariene.

Sindromul coronarian acut - ischemie acută a miocardului, drept urmare a ocluziei

complete sau parţiale a unei artere coronariene.

Sindromul coronarian acut cu supradenivelare de segment ST - ischemie acută a

miocardului asociată cu supradenivelare de segment ST

Sindromul coronarian acut fără supradenivelare de segment ST - ischemie acută a

miocardului fără supradenivelare de segment ST

Infarct miocardic cu unda Q - necroza miocardică asociată cu formare de unda Q la

ECG

Infarct miocardic fără unda Q - necroza miocardică fără formarea undei Q la ECG

Scopurile protocolului:

1. Sporirea numărului de pacienţi care beneficiază de diagnostic corect şi prompt şi

spitalizare de urgenţă în termen oportun pentru aplicarea tratamentului recomandat
de medicina bazată pe dovezi.
2. Etapizarea diagnosticului şi tratamentului IMA la diferite verigi ale asistenţei
medicale.
3. Selectarea strategiei corecte şi adecvate de tratament la pacienţii cu SCA. 4.
Implementarea evaluării riscului pacienţilor cu IMA în vederea selectării
recomandărilor tratamentului intraspitalicesc şi de lungă durată.
 Informaţia epidemiologică: Datele din registre arată în mod consistent că SCA NSTE
este mai frecvent decât SCASTE. Incidenţa anuală este aprox. 3 la 1000 de locuitori, dar
variază de la o ţară la alta. Mortalitatea în spital este mai mare la pacienţii cu IMA-STE
faţă de cei cu SCA-NSTE (7% vs. 3-5%), dar la 6 luni ratele de mortalitate sunt similare
pentru cele două boli (12% și 13%). Urmărirea pe termen lung a arătat faptul că ratele de
deces au fost mai înalte la pacienţii cu SCA-NSTE faţă de cei cu STE-ACS, cu 2 puncte
procentuale diferenţă la 4 ani. Această diferenţă în evoluţia pe termen mediu și lung se
poate datora unui profil diferit al pacienţilor, pacienţii cu SCA-NSTE tinzând să fie mai
vâstnici, cu mai multe comorbidităţi, în special diabet și insuficiență renală.

Evaluarea iniţială a pacienţilor cu suspiciune de SCA

v Admisie Durere toracică

Diagnostic Suspiciune Sindrom Coronarian acut (SCA)

delucru

Supradenivelare Fără supradenivelare EKG normal sau

EKG segment ST și /sau
modificări atipice
segment ST
inversie undaT

Biochimie Toponina Toponina Toponina

(CKMB) + (CKMB) + (CKMB) 2x -

Stratificarea Probabil fara

Risc crescut Risc scazut
riscului SCA
Evaluarea iniţială include următorii 4 paşi:

1. Istoricul bolii cu descrierea precisă a simptomelor. Examenul obiectiv care va căuta

o boală valvulară (stenoză aortică), cardiomiopatie hipertrofică, insuficienţă
cardiacă şi boală pulmonară.

2. Electrocardiograma: comparaţia cu un ECG anterior în principal la pacienţii cu

patologie cardiacă preexistentă ca hipertrofia de ventricul stâng sau o boală
coronariană cunoscută.

a) Supradenivelarea de segment ST semnifică ocluzia completă a unei artere

coronare majore şi este indicată terapia de reperfuzie imediată;

b) Modificări ale segmentului ST dar fără supradenivelare persistentă sau ECG

normal (51% din cazuri);

c) 7% din cazuri nu se pot încadra şi modificările ECG sunt neconcludente

(BRS, pacemaker).

3. În ultimele 2 situaţii sunt necesari markerii biochimici. Investigaţiile de laborator

includ hemoglobina (anemie), markerii injuriei miocardice (de preferat troponina T
cardiacă sau troponina I cardiacă). Dacă concentraţiile troponinelor sau ale
enzimelor cardiace cresc, avem de a face cu injurie celulară ireversibilă, iar aceşti
pacienţi trebuie priviţi ca având infarct miocardic.

4. Perioada de observaţie include monitorizare ECG a ischemiei. Dacă pacientul acuză

un nou episod de durere toracică, trebuie obţinut un ECG cu 12 canale şi comparat
cu o înregistrare din perioada de rezoluţie a simptomelor. Ecocardiografia ajută la
stabilirea funcţiei ventriculului stâng şi a eliminării altor cauze de durere toracică. O
a doua măsurare a troponinelor trebuie obţinută după 6-12 ore.

Pacienţii pot fi clasificaţi apoi ca sindrom coronarian acut, cu distincţia între

infarctul miocardic (cu creşterea markerilor de necroză) şi angina instabilă
(modificări ECG dar fără semne de necroză); un grup de pacienţi rămân cu
diagnosticul unei alte boli sau cu o cauză încă nedeterminată a simptomelor.

O dată diagnosticat, SCA fără supradenivelare ST persistentă (subdenivelare

ST, unde T negative, pseudonormalizarea undelor T sau ECG normal) necesită
iniţial tratament ce include aspirina 75-150mg/zi, clopidogrel doză de încărcare de
300mg apoi 75mg/zi), LMWH sau heparină nefracţionată, betablocant şi nitrat oral
 sau intravenos în caz de durere persistentă sau recurentă. Clopidogrelul ar trebui să
înlocuiască aspirina la pacienţii cu hipersensibilitate sau intoleranţă gastro-
intestinală majoră la aceasta. Antagoniştii calcici pot de preferaţi betablocantelor cu
contraindicaţii sau intoleranţă cunoscută la acestea. In perioada de observaţie
imediată (8-12h) trebuie dată o atenţie specială durerii toracice recurente în timpul
căreia trebuie făcută o înregistrare ECG. Semnele de instabilitate hemodinamică
(hipotensiune, raluri pulmonare) trebuie observate şi tratate.

In timpul acestei perioade iniţiale poate fi făcută stratificarea riscului bazată

pe date clinice, electrocardiografice şi biologice, astfel putând fi selectată strategia
ulterioară. Pe baza acestei stratificări pacienţii pot fi împărţiţi în grup cu risc crecut
sau grup cu risc scăzut.

Pacienti cu risc crescut:

 Pacienţi cu ischemie recurentă

 Durere toracică recurentă
 Modificări ale segmentului ST în dinamică (subdenivelare sau supradenivelare
tranzitorie de segment ST)
 Angină instabilă precoce postinfarct
 Creşterea nivelurilor troponinelor
 Diabet
 Instabilitate hemodinamică
 Aritmii majore (FV, TV)

Pacienti cu risc scăzut

 Fără recurenţa durerii toracice în perioada de observare

 Fără creşterea nivelurilor troponinelor sau a altor markeri de tromboză
 Fără subdenivelare de segment ST
 Unde T negative sau aplatizate, ECG normal
 A doua măsurare de troponinelor negativă (6-12h)

Strategii funcţie de stratificare riscului

Strategii la pacienţii ce se prezintă cu suspiciune de SCA

Suspiciune clinică de SCA Examen obiectiv,ECG, biologic

Cu supradenivelare ST Fără supradenivelare

Diagnostic nedecis
persistentă ST persistentă
 ASA, LMW heparin,
Tromboliză Aspirina
Clopidogrel, Betablocante,
PCI Nitrati

A doua masurare a
Blocanţi ai GP IIb/IIIa
Angiografie coronariană troponinelor

Pozitivă De două ori negativă

PCI, bypass coronarian sau tratament

medical funcţie de caracteristicile
Testul de stres,
clinice şi angiografice
Angiografie coronariană

Tactici de management la internarea in ATI

Diagnostic

Anamneza:

 Episoade anterioare de ischemie miocardică

 Evaluarea acuzelor pacientului

Examinarea fizică:

 Stabilirea extinderii, localizării, prezenţei complicaţiilor

  Examinare neurologică

Examinările paraclinice

Obligator:

 Examenul ECG în 12 derivații– la internare, la 12 ore, ulterior zilnic sau la

necesitate.
 Aprecierea markerilor biochimici pentru necroză miocardică – Troponina (metoda
cantitativă sau calitativă) şi fracţia MB creatinkinazei (CK-MB) – la internare,
ulterior conform recomandărilor
 Analize de laborator: Hemograma, sumarul urinei, creatinina, glucoza,
transaminaze, lipidograma, ionograma, indicele protrombinic, TTPA
 Radiografia cutiei toracice în primele 12 ore de la spitalizare
 Examenul EcoCG (dacă este disponibil)

Nota: Se vor evalua indicațiile pentru revascularizare mecanică în cadrul unei

instituții cu abilități

Diagnosticul diferenţial:

Evaluarea condiţiilor cardiace şi non-cardiace care pot mima SCA:

Cardiace Pulmonare Vasculare Gastrointestinale Ortopedice Altele

Miopericardită/ Embolie Disecție de Spasm esofagian, Afecțiuni Anxietate
cardiomiopatii pulmonară aortă esofagită musculoscheletale
Tahiaritmii Pneumotorace Aneurim Ulcer peptic, gastrită Traumatism Herpes
aortic toracic zoster
simptomatic
Insuficiență Bronșită/ Accident Pancreatită Leziune/inflamați Anemie
cardiacă acută pneumonie vascular e musculară
cerebral
Urgență Pleurită Colecistită Costocondtrită
hipertensivă
Stenoză de Discopatie
valvă aortală cervicală
Cardiomiopatia
TakoTsubo
Spasm
coronarian
Traumatism
cardiac
Tratament:

 Tratament conservativ
 Tratament de revascularizare
 Fără tratament de revascularizare

Tratamentul va include:

 suprimarea durerii
 agenţi antiischemici
 agenţi antiplachetari
 agenţi anticoagulanţi
 agenţi fibrinolitici
 recuperarea fizică

Obligatoriu:

 Nitroglicerină i.v. (dacă persistă sindromul anginos).

 Aspirină 300 mg (formula gastrosolubilă), dacă nu s-a administrat la etapa
precedentă.
 Clopidogrel 75 mg
 Opioide intravenos (Morfina de la 1 pînă la 5 mg i/v; doza poate fi repetată fiecare 5
– 30 minute, doza max. 10 mg – dacă persistă sindromul anginos.
 Oxigen (2-4 l/min) dacă SaO2100 mmHg şi în lipsa altor contraindicaţii).
 IECA (Captopril se inițiază la 24 ore de la internare începînd cu doza de 6,25-12,5
mg și creștere gradată a dozei) (cînd TAs >100 mmHg şi în lipsa altor
contraindicaţii).
 Statinele sunt recomandate pentru toţi pacienţii (în absenţa contraindicaţiilor)
 Anxioliticele pot fi utile (Alprazolam 0,25-0,5 mg oral sau Diazepam 5,0 -10,0 mg
oral sau i/m)

La pacienții cu Sindrom Coronarian Acut cu modificări de segment ST și non ST:

Revascularizarea farmacologică, sau revascularizare mecanică se efectuează în

cadrul unei institutii cu abilități.

Notă: La pacienții care s-au prezentat în primele 12 ore de la debutul simptomelor

și nu au fost supuși terapiei de reperfuzie sau cei care s-au adresat după 12 ore de la
 debut se recomandă a se administra Aspirină, Clopidogrel și un agent antitrombotic
(HNF, Enoxaparină, Fondaparină) cît mai precoce.

Transferul din sectia ATI:

 Durata aflării pacientului cu SCA necomplicat în ATI nu va depăşi 3 zile

 Pentru pacienţii cu SCA complicat durata tratamentului în ATI se va stabili
individual

RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE ÎN CADRUL

SPITALULUI MUNICIPAL:

Personal: medic specialist/primar, asistentă medicală, infirmieră

Aparataj, utilaj:

 sfigmomanometru;
 fonendoscop;
 electrocardiograf;
 set pentru monitorizare cardiorespiratorie;
 pulsoximetru
 defibrilator/cardioverter.

Truse:

 trusă cateterizarea venelor centrale şi periferice;

 trusă perfuzie;
 trusă cateterizarea vezicii urinare;
 trusă intubaţie;
 trusă medicală de urgenţă

Seturi:

 set echipament şi aparataj medical specializat.

 set electrocardiostimulare temporară

Consumabile:

 oxigen;
  seringi;
 mănuşi;
 sisteme pentru perfuzie.

Medicamente:

 tab. Acid acetilsalicilic (Aspirină)

 tab. Copidogrel
 sol. Heparină sau heparine cu masă moleculară mică
 tab. Nitroglicerină sau Nitroglicerină spray, sol. Nitroglicerină
 tab. Izosorbid mono- şi dinitrat
 beta-blocante (inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol)
 IEC (Captopril, sol. Enalaprilat)
 tab. Spironolactona
 sol. Dopamină
 sol. Dobutamină
 sol. Adrenalină
 sol. Digoxină
 sol. Amiodaronă
 sol. Lidocaină
 sol. Furosemid
 sol. Magneziu sulfat
 sol. Diazepam
 Agenţi fibrinolitici
 analgezice opioide (sol. Morfină sulfat, etc.).
 Inhibitori ai HMG KoA reductazei (statine)