Pacientul cu suferinta

digestiva
 Preventia bolilor digestive
 Profilaxia primara:
– Reducerea cazurilor noi de imbolnavire
– Dispensarizarea polulatiei la risc(teren ulceros,
cancer gastric familial)
– Dispensarizarea pacientilor cu simptome
nespecifice: pirozis, regurgitare acida,etc
– Promovarea igienei buco-dentare
– Igiena alimentara
 Preventia bolilor digestive
 Profilaxia primara:
– Dieta echilibrata
– Modul de preparare al alimentelor
– Orarul meselor
– Abandonarea obiceiurilor nesanatoase
 Preventia bolilor digestive
 Profilaxia secundara:
– Masuri de evitarea a complicatiilor bolilor
digestive

 Profilaxia tertiara:
– Masuri de evitare a invaliditatii functionale
(gastrectomie, gastrostomie, anus iliac)
 Evaluarea morfo-functionala
 Inspectia:
– Aprecierea starii generale a pacientului
– Starea de nutritie/denutritie/casexia/paloarea
tegumentara/marirea de volum a abd
– Palparea
– Auscultatia
– Percutia
 EXAMENUL ABDOMENULUI

Inspecţia abdomenului: oferă informaţii privind forma şi volumul

 Percuţia abdomenului se face cu atenţie dacă se bănuieşte

prezenţa ascitei (matitate deplasabilă, cu concavitatea în sus) sau a
unei tumori
 Palparea superficială urmăreşte depistarea unei hiperestezii
cutanate
 Palparea profundă caută punctele dureroase:
- în epigastru - punctul epigastric: superior, mijlociu, inferior
- în mezogastru: punctul jejunal şi punctele ileale
- în fosa iliacă dreaptă - punctul apendicular
- palparea cadrului colic: ascendent, transversal, descendent
- palparea în hipocondrul drept pt.: marginea inferioară a ficatului,
regularitatea, consistenţa, sensibilitatea, mărimea şi mobilitatea
ficatului
- palparea punctului colecistic: - prin manevra Murphy
 Examenul hipocondrului stâng : pt. examenul splinei
– bolnavul se găseşte în decubit lateral drept
– se face mai întâi percuţia splinei, pe cele 3 linii axilare:
anterioară, mijlocie şi posterioară
– în mod normal matitatea splenică se găseşte situată între
spaţiile intercostale IX şi XI, cu axul longitudinal de-a lungul
coastei a X-a
– se palpează în inspir forţat; o splină palpabilă este de regulă o
splină mărită de volum

 Se examinează lojile renale prin palpare atentă,

identificându-se eventuali rinichi ptozaţi sau măriţi de volum

 Se identifică punctele dureroase ureterale:

– superioare (paraombilical, la 3 laturi de deget de ombilic)
– mijlocii (situate pe linia bispinoasă, la întretăierea cu verticala dusă din
treimea internă a arcadei crurale)
 Evaluarea morfo-functionala
 Examene de laborator:
– Sange: ficat/pancreas
– Sucul gastric
– Secretia biliara
– Materii fecale
– Urina
 Evaluarea morfo-functionala
 Exporarea radiologica
– Rx abdominal-abdomenul acut
– Radioscopia gastro-intestinala
– Irigoscopia
– Colecistografia
– Colangiografia
– Colonoscopia virtuala
 Evaluarea morfo-functionala
 Ecografia abdominala: ficat, rinichi, splina, pancreas
 Examene cu izotopi radioactivi:
– Scintigrafia hepatica
– Examenul digestiei-cu subst marcate
 Examinari endoscopice:
– Esofagoscopia
– Gastroscopia
– Colonoscopia
– Rectoscopia
– Anuscopia
– Laparoscopia exploratorie
 Evaluarea morfo-functionala
 Punctii:
– Hepatica pentru recoltarea de tesut-ex
hisopatologic
– Abdominala-lichid de ascita/ex de laborator
 Tuseu rectal:
– Durere la nivel de sac Douglas
– Sange pe manusa-melena
 Reactii cutanate: IDR Cassoni
 Semne si simptome posibile
 Tulburari de salivatie:
– Hipersalivatia-sialoree-afect stomatologice,
stenoza esofagiana
– Hiposalivatia-asialie-deshidratare, RA la
medicamente
 Disfagia:
– Cauze: tumori, spasm esofagian, stricturi,
cancer esofagian
 Semne si simptome posibile
 Pirozis:
– Hiperaciditatea

 Meteorism:
– Colite, colecistite, ciroza hepatica

 Anorexia:
– Duodenite, gastrite
– Cancer gastric, hepatic
– Poate fi selectiva pentru carne si grasimi
 Semne si simptome posibile
 Greturi/varsaturi:
– Precoce (UG)
– Tardive (UD)
– Continut: alimentar, biliar, sangiun (zat de
cafea), alimente vechi
 Semne si simptome posibile
 Durerea:
– Localizare: epigastrica, retrosternala, hipocondrul
drept, flanc stg, fosa iliaca dreapta, “in bara”
– Iradiere: in spate, in umar
– Caracter:foame dureroasa, colicativ
– Ritmicitate: mare si mica periodicitate
– Intensitate: mare→mica
– Factori ce influenteaza durerea: alimentatia (boala
ulceroasa), eliminarea scaunului (in colite),tenesme
(procese rectosigmoidiene)
 Semne si simptome posibile
 Regurgitatia
-reflux GD
 Diaree/constipatie
– Cancer de colon
– Diaree acuta: procese infectioase
– Constipatia: repaus prelungit, stenoze, adectiuni
anale, RA medicamentoase
 Melena
– HDS-UG si UD, Ciroza hepatica, Varice esofagiene
 Rectoragie
– Sange rosu/proaspat ce acopera scaunul
 Ingrijirea pacientului cu boala
ulceroasa
 Culegerea datelor:
– Persoane cu risc- orar neregulat al meselor,
exces de condimente, alcool, tutun
– Persoane cu teren ereditar
– Persoane cu stress
– Pacientii sub medicatie cu: aspirina, AINS,
Corticoizi
– Frecventa mare la sexul masculin (55-60 ani)
 Ingrijirea pacientului cu boala
ulceroasa
 Simptome:
– Durere epigastrica la 2-3 h dupa
mancare(mica periodicitate)-foame dureroasa-
– Marea periodicitate
– Pirozis, varsaturi, G (N sau ↑)
– Astenie
– Melena
 Ingrijirea pacientului cu boala
ulceroasa
 Problemele pacientului:
– Disconfort abdominal
– Anxietate
– Deficit de alimentatie si aport lichidian
– Risc de complicatii:
 HDS
 Perforatie
 Stenoza pilorica
 malignizare
 Ingrijirea pacientului cu boala
ulceroasa
 Obiective:
– Asigurarea confortului fizic si psihic
– Prelungirea perioadei de remisiune
– Alimentatia corespunzatoare
– Constientizarea importantei modului de viata
si al alimentatiei
 Ingrijirea pacientului cu boala
ulceroasa
 Interventii:
– Repaus fizic si psihic (12-16 ore/zi), repaus
postprandial in perioada dureroasa
– Dieta de protectie individualizata in functie de
fazele evolutive ale bolii (5-7 mese/zi)
– Faza dureroasa: supe de zarzavat, lapte si
ceai, piure de legume, br de vaci degresata,
paine veche, fainoase fierte in lapte, carne de
pasare/vita
 Ingrijirea pacientului cu boala
ulceroasa
 Interventii:
– Faza de acalmie: lapte dulce, fainoase fierte in
lapte, ou fiert, carne fiarta/gratar, piure
legume, supe creme de zarzavat, biscuiti,
aluat copt, fructe coapte
– INTERZIS: lapte batut, iaurt, carne grasa,
legume (varza, fasole, castraveti), painea
neagra, cafea, alcool, ciocolata, supe de
carne, sosuri, alimente prajite in ulei,
reci/fierbinti
 Ingrijirea pacientului cu boala
ulceroasa
 Personalul medical:
– Pregateste pacientul fizic si psihic pentru explorari
functionale
– Administreaza medicatia prescrisa
– Supravegheza posibilitatea aparitiei complicatiilor: TA,
puls, deshidratarea, scaun, G, bilant intrari/iesiri
– Educatia pacientului pentru recunoasterea
complicatiilor(melena, perforatie)
– Educatia pacientului pentru respectarea regimului
igieno-dietetic
 Ingrijirea pacientului cu boala
ulceroasa
 Tratamentul ulcerelor gastrice şi
duodenale are următoarele obiective:
– dispariţia simptomelor clinice
– vindecarea ulcerului (leziunii morfologice)
– prevenirea recidivelor
– prevenirea complicaţiilor
– tratamentul complicaţiilor
– Vindecarea leziunii ulceroase necesită timp şi
se realizează în 4 – 8 săptămâni.
 Ingrijirea pacientului cu boala
ulceroasa
 Măsuri igieno-dietetice
– Dieta reprezenta unul din mijloacele importante de
tratament în trecut, actualmente constând din
excluderea intoleranţelor individuale şi a alimentelor
ce provoacă durerea.
– Renunţarea la fumat
– Reducerea consumului de alcool
– Interzicerea consumului de Aspirină şi
antiinflamatoare nesteroidiene
– Psihoterapie, mai ales în afara episodului dureros,
având în vedere rolul stresului în patogenia ulcerului
gastroduodenal.
 Ingrijirea pacientului cu boala
ulceroasa
 Tratamentul medicamentos
– Utilizarea medicaţiei antiulceroase se face cu
scopul:
– neutralizării acidului clorhidric secretat în
exces
– inhibării secreţiei clorhidro-peptice
– protecţiei epiteliului mucos şi stimulării
refacerii acestuia
– eradicării Helicobacter pylori
 Ingrijirea pacientului cu boala
ulceroasa
 Antiacidele – indicate în tratamentul UGD în faza activă, dar şi pentru prevenirea recurenţelor în
perioade de risc.
 - Maalox
 - Almagel
 Durata tratamentului este de 4 – 6 săptămâni, administrându-se în 6 – 7 prize/zi la o oră
şi la 3 ore după masă, în vederea neutralizării secreţiei acide postalimentare.
 Antagoniştii receptorilor H2 au rol semnificativ în tratamentul bolii ulceroase.
 Ranitidină – 300mg/zi
 Famotidină – 40mg/zi
 Nizatidină – 300mg/zi
 Inhibitorii pompei de protoni determină vindecarea UGD în proporţie de 80-100%, în
condiţiile în care infecţia bacteriană cu Helicobacter pylori nu este prezentă sau a fost eradicată.
 Omeprazol – 40mg/zi
 Esomeprazol – 40mg/zi
 Pantoprazol – 40mg/zi
 Lansoprazol – 30mg/zi
 Rabeprazol – 20mg/zi
 Durata terapiei antisecretorii va fi de 6-8 săptămâni, care este durata de vindecare a leziunii
ulcerate.
 Medicaţie protectoare a mucoasei gastrice
 sucralfatul 4g/zi în 4 prize
 prostaglandinele
 Misoprostol – 800μg/zi 2-4 prize
 Rioprostil - 600μg/zi 1-2 prize
 Ingrijirea pacientului cu boala
ulceroasa
 Medicaţia antibacteriană
 Există astăzi argumente multiple privind implicarea bacteriei Helicobacter pylori în ulcerogeneză, de aceea scopul
tratamentului antibacterian este eradicarea bacteriei şi reducerea ratei de reinfecţie.
 Indicaţiile tratamentului de eradicare a Helicobacter pylori sunt cuprinse în Consensul european de la Maastricht
(1997), revăzut în 2000 (Maastricht II) şi respectiv 2005 (Maastricht III), care indică ce categorii de pacienţi vor fi
trataţi (indicaţie fermă sau opţională). Astfel, ulcerul gastroduodenal actual sau în trecut, reprezintă o indicaţie
fermă de tratament anti-HP.
 În practică, se folosesc scheme de triplă terapie, iar în caz de insucces se optează pentru cvadrupla terapie.
Terapia OAC sau OAM anti Helicobacter pylori durează, conform Consensului de la Maastricht 10 zile, iar
cvadrupla terapie se administrează 14 zile (omeprazol-De-Nol-tetraciclină-metronidazol).
 Tripla terapie conţine: OAM = omeprazol (40 mg/zi) + amoxicilină (2000mg/zi) + metronidazol (1500mg/zi); sau
ideal este asocierea OAC = omeprazol + amoxicilină + claritromicină (macrolid în doza de 1000 mg/zi). Cvadrupla
terapie este compusă din omeprazol + bismut subcitric (De-Nol) + tetraciclină + metronidazol.
 Când nu se cunoaşte rezistenţa la antibiotice pentru eradicarea Helicobacter pylori, cea mai indicată schemă este
tripla terapie timp de 14 zile, asocierea:
– Omeprazol 2x20mg/zi
– Amoxicilină 2x1g/zi
– Claritromicină 2x 500mg/zi
 La pacienţii alergici la penicilină, Amoxicilina poate fi substituită cu Metronidazol 2x500mg/zi timp de 14 zile.
 În general este de preferat ca această terapie să fie urmată de un tratament de o lună cu medicaţie antisecretorie
(blocanţi ai pompei de protoni).
 Cvadrupla terapie va fi administrată 14 zile şi este rezervată pacienţilor cu infecţie bacteriană persistentă, în caz
de insucces al triplei terapii:
– Omeprazol 2x20mg/zi
– Bismut 4x120mg/zi
– Metronidazol 4x250mg/zi
– Tetraciclină 4x250mg/zi
 Ingrijirea pacientului cu boala
ulceroasa
 Tratamentul chirurgical – indicaţie absolută în perforaţie
şi penetraţie
– Apariţia complicaţiilor (hemoragie, perforaţie, penetraţie,
stenoză pilorică etc.) impune tratament adecvat chirurgical, după
prealabile măsuri de reanimare.
– UG cu indicaţie operatorie
 forme refractare la tratament corect peste 2 luni
 forme penetrante
 hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate endoscopic
 ulcere biopsiate cu celule maligne
– UD cu indicaţie operatorie
 hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate endoscopic
 stenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic
 Ingrijirea pacientului cu boala
ulceroasa
 Profilaxia
 Terapia profilactică este recomandată la următoarele categorii de
pacienţi:
– pacienţi cu UGD indus de AINS sau cei care necesită terapie cu AINS
– pacienţi cu vârsta > 60 ani
– pacienţi cu istoric de UGD sau complicaţii cum ar fi hemoragia digestivă
– pacienţi ce necesită administrare de steroizi sau anticoagulante
– pacienţi cu comorbidităţi semnificative asociate
 Regimurile profilactice ce reduc riscul de UGD la pacienţii aflaţi sub
terapie cu AINS includ analogi ai prostaglandinelor sau inhibitori ai
pompei de protoni:
– Misoprostol 4x100-200mcg/zi
– Omeprazol 20-40mg/zi
– Lansoprazol 15-30mg/zi
 Ingrijirea pacientului cu ciroza
hepatica
 Culegerea datelor:
– Circumstante de aparitie:
 Persoane cu hepatita virala B, C, D
 Consumatorii de alcool
 Tulburare metabolica (DZ, inanitia)
 Hepatotoxice
 Obstructii de cai biliare
 Femeile cu boli autoimune
– Manifestari de dependenta:astenie, fatigabilitate,
inapetenta, balonare, stelute vasculare, eritem
palmar, icter, edeme, ascita, G↓, ginecomastie,
somnolenta, coma.
 Ingrijirea pacientului cu ciroza
hepatica
 Problemele pacientului:
– Disconfort abdominal
– Deficit de volum
– Risc de complicatii
– Hemoragii-epistaxis
– HDS
– coma
 Ingrijirea pacientului cu ciroza
hepatica
 Obiective:
– Asigurarea confortului fizic fizic si psihic
– Alimentatie corespunzatoare/mentinerea starii
de nutritie
– Integritatea tegumentelor, fara leziuni de
grataj
– Evitarea complicatiilor
 Ingrijirea pacientului cu ciroza
hepatica
 Interventii:
– Repaus la pat 16-18 ore/zi, decubit dorsal
– Reducerea efortului fizic
– Mentinerea igienei tegumentare, lenjeriei, mucoaselor
– Recoltarea produselor biologice
– Urmarirea: scaunului, urinii, G, febra, icter
– Hidratarea corespunzatoare pe cale orala/parenterala
– Alimentatie adecvata: lactate, zarzavaturi, fructe
fierte/coapte, supe, piure de zarzavat. Alimentatie
desodata!
 Ingrijirea pacientului cu ciroza
hepatica
 Interventii:
– Educatia familiei/anturajului
– Prevenirea infectiilor nosocomiale
– Pregatirea pacientului si a materialelor necesare
punctiei hepatice
– Supravegherea comportamentului pacientului-semne
de gravitate
– Admin medicatiei hepatoprotectoare, corticoterapiei,
medicatia calmanta a pruritului
– Pregatirea pacientului pentru transplant
 Hepatita cronică B

 Supravieţuire la 5 ani:
97% HC persistentă
86% HC activă
55% HC activă + ciroză postnecrotică

 Progresie:
HC uşoară ► severă ► CH = ¼ cazuri
 Hepatita cronică Delta (D)
Particularităţi:
- poate urma unei coinfecţii acute HBV
- coinfecţia HDV creşte severitatea hepatitei acute B, dar
nu creşte riscul de cronicizare
- suprapunerea HDV pe infecţia cronică HBV determină
agravarea bolii hepatice

Hepatita cronică B + D
- Caracteristici clinice / laborator asemănătoare HBV
- Hepatită cronică severa ± ciroză
- Ser: Ac anti-microzomi hepatici şi renali (anti-LKM3)
 Hepatita cronică C
Manifestări clinice:
astenie fizică
icter (rar)
complicaţii extrahepatice:
- mediate de complexe imune:
crioglobulinemia mixtă esenţială
- nelegate de injuria produsă de complexe imune
sdr. Sjogren
lichen plan
porfiria cutanată tardivă
 Hepatita cronică C
Diagnostic biologic:
aminotransferaze
autoanticorpi
Ac anti-HCV detectabili > 90% cazuri
(îndreptaţi împotriva ARN-HCV)
Auto ac circulanţi anti-microzomi hepatici şi renali
(anti LKM1)
Diagnostic morfopatologic:
- Inflamaţie periportală / lobulară / Lf agregate
- Celule marginale sinusoidale activate
- Leziuni de duct biliar fără întreruperea MB
- Prezenţa de lipide
 Hepatita cronică C

Evoluţie:
- asimptomatici şi compensaţi 60% cazuri
- cronicizare 50-70% cazuri
- ciroză la 20% H posttransfuzională
50% HCC compensată
Severitate:
- durata infecţiei
- nivele crescute ARN-HCV
- Genotip 1b
- substrat preexistent: hepatită (alcoolică, B) /
hemocromatoză / deficit α-1 antitripsină
 Hepatita autoimună
(lupoidă, cu plasmocite, activă autoimună, idiopatică,
criptogenetică)
Manifestări clinice:
- debut insidios / brutal, ≈ hepatita acută virală
- caracteristici autoimune (H “lupoidă”)
♀ tinere cu hiper-gamma-globulinemie
Ac antinucleari circulanţi
Test LE pozitiv
- astenie fizică / anorexie / artralgii / icter
- artrită / vasculită cutanată / eritem nodos / colită
- pleurezie / pericardită
- sdr. Sicca (kerato-conjunctivită, xerostomie)
- complicaţiile cirozei hepatice
 Hepatita autoimună

Caracteristici biologice:
AST şi ALT = 100 – 1000 U
hipoproteinemie cu hipoalbuminemie
TQ prelungit
BT 3 – 10 mg/dl
FAL crescută
hiper-gamma-globulinemie > 2,5 g/dl
 Hepatita autoimună
Sindromul imunologic:
auto Ac: anti-Ag hepatic solubil
anti-proteine membranare hepatocitare
anti-nucleari (omogeni)
anti-mitocondriali (RBW fals pozitiv)
anti-microzomi hepatici şi renali
anti-muşchi neted, anti-actină
Complexe imune circulante depuse în ţesuturi / activare
complement / inflamaţie / leziune tisulară
 Hepatita autoimună
Evoluţie:
- remisiuni / exacerbări uşoare, spontane
- severă 20% cazuri
Semne de prognostic nefavorabil:
- leziuni histologice agresive: necroză în punţi / colaps
multilobular la prezentarea iniţială
- AST > 10 ori n
- hiper-gamma-G marcată
- BT crescută după 2 săpt. de tratament
 Hepatita autoimună - tratament
1. Corticoterapia:
Prednison 60 mg/zi (iniţial)
20 mg/zi (întreţinere)
sau
Prednison 30 mg/zi (iniţial), apoi
10 mg/zi (întreţinere)
plus
Azathioprină 50 mg/zi
18 luni
Rata recăderilor: 50% , chiar după ameliorare histologică
 Hepatita autoimună - tratament

2. Transplantul hepatic – în formele cu:

- evoluţie spre ciroză
- complicaţii prin decompensare hepatică
Notă: nu apar recurenţe ale H autoimune pe ficat
transplantat
BOLNAVUL ICTERIC
ICTER = pigmentare galbenă a pielii şi sclerelor şi BT = 2 – 2,5 mg/dl

CAROTENEMIA = pigmentare galbenă a pielii fără icter scleral

BILIRUBINĂ în urină

+ Hiperbilirubinemie - Hiperbilirubinemie
conjugată neconjugată
50% BT = BD 80 – 85% BT = BI
Manifestări clinice:

 ICTER OBSTRUCTIV = verdin: ciroza biliară

colangita sclerozantă
HC gravă
obstrucţia malignă
HEPATITIC: rubin

HEMOLITIC: flavin
 Semne de însoţire:
 Durere epigastrică / hipocondrul drept: litiază coledociană
colangită
colecistită
 Hepatomegalie dureroasă: inflamaţie hepatică ac.
tumoră hepatică
 Splenomegalie: HT portală: HC activă
H alcoolică gravă
H acută virală
Ciroză hepatică
Limfadenopatie + scădere ponderală:
- tumoră pancreatică cu obstrucţie v. splenică
- limfom metastatic diseminat
 Veziculă biliară palpabilă: obstrucţie biliară malignă
 Excoriaţii: colestază
obstrucţie biliară distală de grad înalt
 Diagnostic de laborator:

HIPERBILIRUBINEMIA INDIRECTĂ (neconjugată)

 Anemia hemolitică autoimună / microangiopată

 Eritropoieză ineficientă
 Resorbţia unui hematom voluminos
 Sdr. Gilbert (deficit glucuronil-transferază hepatică)
Notă: Apariţia HBI se corelează cu stres fizic
febră
infecţie
interv. chirurgicală
etanol
 HIPERBILIRUBINEMIA DIRECTĂ (conjugată)

 Fără anomalii enzimatice hepatice: - sarcină

- septicemie
- interv. chirurgicale recente

 Izolată: - sdr. Rotor

- sdr. Dubin-Johnson
- sdr. ce colestază intrahepatică recurentă benignă

 Cu creşterea aminotransferazelor:
- hepatite toxice / virale / ischemice

 Cu creşterea F alcaline, 5-nucleotidazei şi/sau GG-transpeptidazei:

- colestază intrahepatică
- obstrucţie extrahepatică
 PIERDEREA FUNCŢIEI HEPATOCITARE

C. CIROZA CARDIACĂ
Tablou de:
a) Insuficienţă cardiacă dreaptă
b) Hepatomegalie
- dură, dureroasă
- iniţial pulsatilă în insuficienţa tricuspidiană
- cu reflux hepato-jugular
c) Edeme periferice, ascită – prin disfuncţie cardiacă
preexistentă / agravate de boala hepatică supraadăugată
 TABLOUL BIOLOGIC
- Creşterea bilirubinei totale / conjugată şi neconjugată
- Creştere moderstă FA
- Transaminaze uşor crescute: AST
(tranzitor mult crescute în formele de şoc!)
- Alungirea TQ

EVOLUŢIA
a) Severitatea insuficienţei cardiace
b) Encefalopatie cronică
c) Sângerarea varicelor esofagiene: rar

TRATAMENT
- Controlul funcţiei cardiace stabilizează boala hepatică