FACULTE DE MEDECINE DE SFAX

CEC de médecine de famille

Année universitaire 2019-2020

LA SCHIZOPHRENIE

Dr Sana OMRI
Service de psychiatrie "C"
CHU Hédi CHAKER- Sfax

Sommaire
Objectifs éducationnels ………….
Document de base………………
Evaluations……………………….
 LA SCHIZOPHRENIE

Objectifs éducationnels :

1. Définir la schizophrénie.
2. Etablir le diagnostic positif de la schizophrénie, à partir des données
anamnestiques et cliniques.
3. Décrire les modalités de début de la schizophrénie.
4. Décrire les modalités de début de la schizophrénie
5. Identifier les diagnostics différentiels de la schizophrénie à partir des données
anamnestiques et cliniques.
6. Planifier la prise en charge médicamenteuse et sociale de la schizophrénie.
7. Préciser les principaux effets indésirables d’un traitement antipsychotique
8. Préciser les éléments de surveillance clinique et biologique d’un antipsychotique
au long cours.
 LA SCHIZOPHRENIE

1/ DEFINITION :
Schizophrénie est une psychose chronique caractérisé par des symptômes
psychotiques (hallucinations et/ou délire et/ou comportement grossièrement
désorganisé), qui altèrent le fonctionnement et qui incluent des perturbations dans le
domaine des sentiments, de la pensée et du comportement. Ces perturbations
aboutissent à une désorganisation profonde de la personnalité et à une atteinte des
fonctions supérieures.

2/ EPIDEMIOLOGIE

■ Prévalence ≈ 0.5 à 1 % de la population

■ Début : adolescence ++ ; rare > 35 ans

■ Evolution ± déficitaire

3/ ETIOPATHOGENIE MULTIFACTORIELLE

1- Facteur génétique : bien établi ; modalités de transmission mal connues

2- Facteur biologique : perturbation du système dopaminergique +++
3- Facteurs familiaux : nombreux troubles intrafamiliaux incriminés
- père démissionnaire ou absent, voire exclu ;
- mère anxieuse, interventionniste et hyperprotectrice ou bien indifférente ou
froide, rejetante et agressive ;
- troubles de la communication : messages contradictoires, déroutants : par
exemple l’ordre « Sois spontané ! ».
4- Facteurs sociaux : Certains évènements ont fréquemment un rôle précipitant :
échec, deuil, surmenage, isolement social, invasion pubertaire.
4/ DESCRIPTION CLINIQUE
Aucun symptôme n’est pathognomonique de la schizophrénie. La symptomatologie
très variée et elle s’organise essentiellement autour du syndrome dissociatif et du
syndrome délirant.
4.1- Le syndrome dissociatif associe :
1- Troubles du cours de la pensée (et du langage)
2- Troubles affectifs (et instinctuels)
3- Troubles du comportement psychomoteur et relationnel
4.1.1- Troubles du cours de la pensée ( et du langage) qui se manifestent par :
► Pensée floue et désordonnée
► Association des idées est perturbée ➔ incohérence totale
► Difficulté d’attention et de concentration ;
► Barrages : arrêts brusques du discours, sans marquer de gêne, ± reprise après
quelques secondes;
► Fading mental : baisse progressive du débit verbal et de l’intensité de la voix
jusqu’à l’arrêt
► Langage perturbé : pas de plaisir à communiquer
► Mutisme
► Réponses à côté
► Echolalie
► Impulsions verbales
► Néologisme
4.1.2- Troubles affectifs (et instinctuels) :
*Souvent, il existe un fond d’indifférence et de froideur qui peut être entrecoupé de
manifestations discordantes brusques, impulsives (colère, angoisse…) ;
*Rires ou larmes immotivés
*Perte de l’élan vital (athymie)
4.1.3- Troubles du comportement psychomoteur et relationnel:
► Négativisme : raidissement à l’approche d’autrui, regard fuyant, refus de
la main tendue
► Apragmatisme (activités globales diminuées, voire abolies) ± négligence
corporelle (incurie) et tendance à rester allongé (clinophilie) ;
► Repli ; hétéro-agressivité ; inadaptation familiale, professionnelle et
sociale…
► Catatonie : Catalepsie (inertie, perte de l’initiative motrice, pauvreté du
mouvement, raideur) ± actes impulsifs.
4.2- Syndrome délirant :
Classiquement considéré comme secondaire à la dissociation, il s’accompagne
souvent de profondes modifications de la perception de soi-même et du monde
extérieur.
Il s’agit en général d’idées délirantes floues mal systématisées. Classiquement le
terme de «paranoïde »fait référence à cette absence de structure et de systématisation
Le thème est souvent la persécution (ensorcellement, empoisonnement, de
possession...) ou la mégalomanie. D’autres thèmes peuvent se rencontrer ; jalousie,
mystique, messianique, somatiques, influence, référence.
Les hallucinations constituent le mécanisme le plus fréquent dans la schizophrénie,
mais tous les mécanismes délirants peuvent être observés (intuitions, interprétation,
productions imaginaires).
5-FORMES SELON LE DEBUT :
Le début de la schizophrénie peut être rapide ou insidieux
5.1- Formes à début brutal :
1- Bouffée délirante : début en quelques jours voire même quelques jours
2- Dépression (atypique, au sens classique)
3- Tentative de suicide apparemment immotivée
4- Acte médico-légal (vol sans intérêt, agression absurde, automutilation).
5.2- Formes à début progressif :
► fléchissement progressif des activités, désintérêt affectif, hostilité envers la
famille, tendance exagérée à la rêverie
► symptômes pseudo-névrotiques, d’allure hystérique, avec des conduites
alimentaires anormales, ou obsessionnelle, avec rituels accomplis avec froideur
et absence de lutte intérieure anxieuse
► Dépersonnalisation
► dysmorphophobies (préoccupations anormales concernant l’esthétique du corps)
► anomalies dans les intérêts:
- intérêt pour l’astrologie, la religion, la magie ;
- échecs scolaires ou professionnels inattendus ;
- renoncement à des activités auparavant très investies (sport, musique, sorties) ;
- tendance à l’isolement, à l’apragmatisme et à la clinophilie avec hostilité et colères
inhabituelles
6.FORMES SELON LA PRODUCTIVITE +++ :
Le tableau clinique de la schizophrénie peut être marqué par la prédominance d’une
symptomatologie productive (positive) ou d’une symptomatologie négative. La
distinction entre ces deux formes a un intérêt pronostic ; en effet, les formes positives
sont de meilleures pronostics que celles négatives.
7- DIAGNOSTIC POSITIF
Les critères diagnostic du DSM-5 :
A- Deux ou plus des symptômes suivants sont présents pendant une partie
significative du temps sur une période d’un mois (ou moins quand elles
répondent favorablement au traitement). Au moins l'un des symptômes doit être
1, 2 ou 3 :
1. Idées délirantes
2. Hallucinations
3. Discours désorganisé (déraillements fréquents ou incohérences)
4. Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
5. Symptômes négatifs (réduction de l'expression émotionnelle, aboulie)
B- dysfonctionnement social/des activités ;
C- durée : au moins 6 mois [phase prodromique + phase active (≥ 1 mois) + phase
résiduelle];
D- exclusion d’un trouble schizoaffectif et d’un trouble de l’humeur ;
E- exclusion d’une affection médicale générale/due à une substance ;

8- DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

1-Pathologie organique: neurologique (tumeur cérébrale) ou endocrinienne

(dysthyroïdie).
2- Cause toxique: cannabis, alcool

3- un état (anxieux) névrotique grave (dysmorphophobie ; éreutophobie ; conduites

théâtrales hystériformes, etc.).
4- une « crise d’originalité juvénile » +++ à l’adolescence (opposition, transgression
des interdits parentaux, excentricité dans la tenue, engouement pour des courants
politiques, idéologiques ou religieux en vogue).
5- Troubles de l’humeur (troubles dépressifs et bipolaires) : symptômes thymiques
sans dissociation.
6- Psychose paranoïaque (trouble délirant) : elle se caractérise de la schizophrénie
par l’absence de noyau dissociatif.
9- EVOLUTION DE LA SCHIZOPHRENIE :
►L’évolution vers une guérison totale est possible mais reste toutefois assez rare.
► L’évolution déficitaire est rare actuellement et s’observe dans les formes
désorganisées et catatoniques.
► L’évolution habituelle observée actuellement, sous l’effet des thérapeutiques
modernes, se fait vers des formes résiduelles après plusieurs années d’évolution.
► Surmortalité (suicide ++ ; négligence)
10- CONDUITE THERAPEUTIQUE
10.1- L’hospitalisation
■ Souvent nécessaire
■ Sans le consentement du sujet
► Hospitalisation d’office (HO)
► Hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT)
■ Indications classiques :
*Sujet violent, hostile avec refus de prendre le traitement ambulatoire
*Un état dépressif sévère avec idées ou tentative de suicide
■ Inconvénients de l’hospitalisation :
1- rejet et stigmatisation sociale après un séjour en psychiatrie ;
2- désinsertion scolaire ou professionnelle ;
3- difficultés ultérieures de réinsertion ;
4- risque de réhospitalisation ultérieure à chaque accident éventuel ;
5- attitudes régressives, passivité et perte de tout sens de l’initiative.
➔ Bien peser les avantages et les inconvénients possibles !!!

10.2 - Pharmacothérapie :
10.2.1- Les antipsychotiques (AP)
■ Mécanisme d’action principal des AP: l’action antagoniste des récepteurs
dopaminergiques D2 est commune à tous les AP, qu’ils soient de 1ère ou de 2ème
génération
■ On distingue : les AP de première génération : neuroleptique (NLP)
les AP de nouvelle génération : antipsychotique atypique (APA)
10.2.1.1 Les neuroleptiques :
■ Selon les effets thérapeutiques on distingue:
- NLP à effet sédatif : ex: chlorpromazine (largactil)
- NLP à effet antiproductif (incisif), antidélirant et/ou antihallucinatoire: ex
halopéridol (haldol)
- NLP à effet désinhibiteur ou stimulant en fonction de la dose prescrite : ex
sulpiride (dogmatil)
■ Délai d’action des NLP :
1- NLP à effet sédatif : quelques heures

2- NLP à effet antiproductif ≈ 1 mois

3- Effet désinhibiteur : > 3 mois

■ Indications :
Les formes productives (délire, hallucinations, agitation, comportement auto ou
hétéroagressif): sont traité par un NLP incisif
Ex NLP incisifs : Haldol : 10 à 60 mg/j (1 mg = 10 gttes)
Moditen (fluphénazine) : 100 à 300 mg/j
Piportil : 20 à 40 mg/j
Les formes négatives (pauvreté du discours, repli, apragmatisme) : sont traités par
NLP spécifiquement désinhibiteur ou un NLP incisif à faible posologie
Ex NLP à visée désinhibitrice : Amisulpride (solian) : 100 mg/j
Sulpiride (Dogmatil) : 100 à 200 mg/j
Piportil : ≤ 10 mg/j
Agitation anxieuse et/ou insomnie: traité par un NLP sédatif
Ex : Nozinan : 50 à 300 mg/j ;
Largactil : 50 à 300 mg/j ;
 ■ Voie d’administration :
Intramusculaire (IM) au début (en cas de refus ou de difficultés à prendre les
médicaments par la voie orale (VO)) puis VO (gouttes, comprimé).
❖ Dans les cas de mauvaise observance du traitement après le passage à la voie
orale, on peut recourir à un neuroleptique à action prolongée (NAP) pourra être
indiqué dans un second temps

Ex : Haldol décanoas
Piportil L4
Modécate
Dose moyenne des NAP ≈ 3 à 4 ml
Durée d’action des NAP ≈ 3 à 4 semaines
Pour éviter le risque de syndrome malin avec les NAP on préconise de commencer
par la même molécule par voie orale pendant 15 j +++
(ex: halopéridol (Haldol) gouttes pendant 15 j puis passage à des injections
mensuelles d’Haldol décanoas)
10.2.1.2-Les antipsychotiques atypiques (APA)
► Avantages : ils sont mieux tolérés sur le plan neurologique que les NLP classiques
et seraient actifs aussi bien sur les symptômes positifs que négatifs.
► Inconvénients majeurs : coût élevé, effets indésirables métaboliques qui
augmentent le risque cardio-vasculaire ➔ nécessité d’une surveillance clinique
et biologique
► Indications actuelles : ils sont indiqués d’emblée en particulier chez l’adulte jeune
ou en cas d’inefficacité et/ou d’intolérance des NLP classiques.
Ex : Olanzapine (Vaincor, Olanza)
Rispéridone (Raxidone)
Amisulpride (Zolen, Solarid)
 Aripiprazole (Abilify)
Clozapine (Leponex)
10.2.1.3 Principaux effets indésirables des antipsychotiques :
► le syndrome extra pyramidal qui est particulièrement fréquent avec les
neuroleptiques classiques mais qui peut se voir aussi avec les APA
► le syndrome métabolique qui est fréquent avec les APA mais qui peut se voir
aussi avec les NLP classiques
► allongement du QT à l’ECG
► syndrome malin des NLP (SMN): réaction rare et fatale qui peut se voir avec les
NLP classiques et les APA.
*Le tableau clinique du SMN associe : troubles de la conscience, hyperthermie
(38- 39°), dysfonctionnement du système nerveux autonome et rigidité musculaire.
*Les explorations biologiques du SMN : hyperleucocytose et augmentation de
la créatine phosphokinase [CPK]
*le NLP doit être interrompu dès l’apparition des premiers symptômes, en
particulier dès l’élévation de la température
*La prise en charge se fait dans un milieu de soins intensifs
10.2.1.4-Surveillance clinique et biologique des NLP et APA
► Poids et IMC : Tous les 3 mois
►Périmètre abdominal :1 fois / an
►Glycémie à jeun : 1 fois / an
►Bilan lipidique : 1 fois / an
►ECG : 1 fois / an
10.2.2- Correcteurs
Antiparkinsonien : pour traiter ou prévenir les effets extrapyramidaux
(Akineton LP, Artane)
Hept-a-myl : pour traiter ou prévenir l’hypotension orthostatique
10.2.3- stabilisateur de l’humeur
Lithium, Carbamazépine, Acide Valproïque
►Indication :
- les sujets qui présentent à la fois des symptômes de schizophrénie et de troubles
de l'humeur (trouble schizo-affectif) ➔ action thymorégulatrice
- les schizophrènes qui demeurent agressifs malgré la mise sous neuroleptique à
dose efficace ➔ action agressivolytique
10.2.4- Antidépresseurs
►Indication : Dépression majeure chez le schizophrène
Une couverture neuroleptique est indispensable lorsqu’un antidépresseur est
prescrit chez un schizophrène +++
10.2.5- Les anxiolytiques BZD
Témesta Lexomil Tranxène
►Indications Ils sont utiles en cas d’anxiété et de troubles du sommeil et peuvent
souvent remplacer le neuroleptique sédatif dans les formes de moyenne sévérité :

10.3- Soutien psychothérapique et mesures de réinsertion

1- Soutien centré sur les problèmes concrets et l’observance médicamenteuse
2- Toujours essayer de nouer avec la famille du patient une bonne relation et tenir
compte de son avis
3- Solliciter une aide sociale pour le malade
4- Conseiller une mise sous tutelle
 EVALUATION
QROC :
1/Décrire brièvement deux formes à début progressif de la schizophrénie

2/ Enumérez trois inconvénients possibles d’une hospitalisation en psychiatrie.

3/Enumérez les effets thérapeutiques possibles des neuroleptiques.

QCM :

1-Les formes productives (positives) de schizophrénie se caractérisent par tous les

éléments suivants, sauf un. Lequel ?
A/ Replis autistique

B/ Désorganisation de la pensée

C/ Délire floride

D/ Evolution par poussée

E/ Syndrome dissociatif

2-Parmi les troubles suivants du cours et du contenu de la pensée, le(s) quel(s) est
(sont) observé(s) dans de la schizophrénie :

A/ enchainement très rapide de la pensée

B/ envahissement de l’esprit par une idée prévalente

C/suspension du discours en apparence immotivée

D/pensée floue et désordonnée

E/idée prévalente d’incurabilité

3- devant un tableau délirant évoluant depuis plusieurs années, quels sont les
éléments qui orientent vers le diagnostic de schizophrénie sont :
A/début avant 30 ans

B/ exigence de signes dissociatifs

C/ délire de persécution

D/ délire vraisemblable

E/fonctionnement social adapté

Réponse QROC :

1/* fléchissement progressif des activités, désintérêt affectif, hostilité envers la

famille, tendance exagérée à la rêverie ;

* symptômes pseudo-névrotiques, d’allure hystérique, avec des conduites

alimentaires anormales, ou obsessionnelle, avec rituels accomplis avec froideur

2/- rejet et stigmatisation sociale après un séjour en psychiatrie ;

- désinsertion scolaire ou professionnelle ;

- difficultés ultérieures de réinsertion

3- - Effet sédatif

Effet antiproductif (incisif), antidélirant et/ou antihallucinatoire

Effet désinhibiteur ou stimulant en fonction de la dose prescrite: ex sulpiride

(dogmatil)

Réponses QCM :

1/A

2/C, D
3/A, B