CEC MÉDECINE DE FAMILLE

LES TROUBLES
ANXIEUX

1 Dr Sahar Ellouze
Pr Jihen Aloulou
Service de Psychiatrie B
CHU Hédi Chaker Sfax
 INTRODUCTION /DEFINITION
QU'EST-CE QUE L'ANXIÉTÉ ?
 Une peur sans objet (Janet)

 Un sentiment d'inquiétude et d'insécurité

indéfinissable. (Guyotat)
 Elle est inhérente à l'expérience humaine et
participe au développement de la personnalité
(faire face, fuir…)
 Anxiété ≠ la peur: une réponse émotionnelle
et physiologique à une menace extérieure
identifiée.
2
 INTRODUCTION /DEFINITION

 ANXIÉTÉ NORMALE/PATHOLOGIQUE:

Durée

Anxiété
pathologique
Souffrance
Intensité Répercussions
++ 3
 INTRODUCTION /DEFINITION

L’anxiété pathologique est au centre de tous les

troubles anxieux mais elle se manifeste d’une
manière distincte dans chacun d’eux.

4
 INTRODUCTION /DEFINITION

 Les Troubles anxieux sont fréquents

 Comorbidités fréquentes:

 un autre trouble anxieux

 un trouble dépressif

 une consommation de substances.

o Sous diagnostiqués et sous traités

5
CLASSIFICATION

Troubles anxieux

Les névroses
(Psychiatrie classique)

6
 CLASSIFICATION
b- Les classifications actuelles (DSM 5) : LES
TROUBLES ANXIEUX :

 Trouble panique
 Agoraphobie
 Trouble anxiété sociale
 Phobie spécifique
 Trouble anxiété généralisée

7
 Dans le DSM 5,il est individualisé dans le
chapitre TOC et apparentés, tout en rappelant la
parenté qu’il garde avec les troubles anxieux.

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EPIDEMIOLOGIE

Prévalences Prévalences en
Sexe
en France Tunisie

Trouble Panique 1%-1.5% 1.3% H=F

Trouble Anxiété
5% 7.6% 2F/1H
Généralisée

Phobie sociale 4.7% 2F/1H

9
 THEORIES DE L'ANXIETE

 Interaction complexe de facteurs génétiques,

biologiques, cognitifs, développementaux…

 Diverses théories ont été avancées pour expliquer

le rôle joué par ces facteurs dans l’apparition des
troubles.

10
 THEORIES DE L'ANXIETE

La théorie expérientielle :

 Elle postule que la peur peut naître d’une première

expérience, comme une situation embarrassante,
une agression physique ou sexuelle ou le fait d’être
témoin d’un acte violent.

 Les expériences subséquentes de nature analogue

ont pour effet de renforcer la peur.
11
 THEORIES DE L'ANXIETE

La théorie cognitive :
 L’individu croit ou prévoit qu’une situation donnée
prendra une tournure embarrassante ou
dangereuse.

 Un tel phénomène peut être lié à la présence de

parents surprotecteurs qui mettent
continuellement la personne en garde contre
d’éventuels problèmes.
12
 THEORIES DE L'ANXIETE

La théorie biologique :

 L’amygdale, sert à signaler la présence d’une menace

et déclenche une réaction de peur ou d’anxiété.

 Elle emmagasine aussi des souvenirs émotionnels et

peut intervenir dans l’apparition de troubles anxieux.

 Lien entre les neurotransmetteurs, comme la

sérotonine et la norépinéphrine, et l’apparition et
l’évolution de troubles anxieux. 13
Amygdale

14
 THEORIES DE L'ANXIETE

Une théorie génétique :

 Les enfants d’adultes atteints de troubles
anxieux sont beaucoup plus à risque que
l’ensemble de la population.

15
LES DIFFERENTS TYPES DE TROUBLES
ANXIEUX

LE TROUBLE PANIQUE

16
DÉFINITION

TROUBLE
PANIQUE

ATTAQUES DE ANXIETE
PANIQUE ANTICIPATOIRE
(crises aigues (peur d’avoir peur)
d’anxiété)
17
18
L’ATTAQUE DE PANIQUE (CRISE AIGUE D’ANXIÉTÉ):

 Crainte ou malaise intense

 Au moins quatre symptômes/13:

 Symptômes physiques

 Symptômes psychiques

 Réponses comportementales

19
L’ATTAQUE DE PANIQUE:
1. palpitations, ou accélération du rythme cardiaque
2. transpiration
3. tremblements ou secousses musculaires
4. sensations de « souffle coupé » ou impression d'étouffement
5. sensation d'étranglement
6. douleur ou gêne thoracique
7. nausée ou gêne abdominale
8. sensation de vertige, d'instabilité, de tête vide ou impression
d'évanouissement
9. frissons ou bouffées de chaleur
10. paresthésies (sensations d'engourdissement ou de picotements)
11. déréalisation (sentiments d'irréalité) ou dépersonnalisation
(être détaché de soi)
12. peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou
13. peur de mourir 20
21
L’ATTAQUE DE PANIQUE:
Réponses comportementales :
 Souvent intégrées au tableau clinique.

 Agitation désordonnée ou, parfois, une fuite

immédiate d'un lieu considéré comme anxiogène
vers une " zone de sécurité ".
 Sidération

 La demande d'aide à un proche, voire à des

étrangers

22
L’ATTAQUE DE PANIQUE:
 Début brutal, inopiné.
 Pas de facteur déclencheur le plus souvent.

 Atteint l'acmé en moins de 10 minutes.

 Est résolutive, elle se calme habituellement en 10

mn, rarement 30 mn.
 Sensation de soulagement et, une asthénie
intense avec un sommeil récupérateur.
 Est une urgence médico-psychologique.

23
ANXIÉTÉ ANTICIPATOIRE (PEUR D’AVOIR PEUR)

 (1) Crainte persistante ou préoccupations à

propos de la survenue d’une nouvelle attaque de
panique ou bien de ses conséquences (perdre le
contrôle, avoir une crise cardiaque,« devenir fou »).

 (2) Un réaménagement comportemental en

rapport avec les attaques de panique (par ex.,
comportements destinés à éviter la survenue de
nouvelles attaques de paniques).
24
25
COMPLICATIONS :

 Dépression et tentatives de suicide

 Abus d’alcool

 Agoraphobie

26
TRAITEMENT

 Psychothérapie: Thérapies comportementales et

cognitives +++

 Chimiothérapie

27
 TRAITEMENT
Psychothérapie
 Psychothérapie de soutien

 Psychoéducation

 Relaxation et bonne hygiène de vie

 Thérapie cognitive: modifier le vécu de

catastrophe et les affects négatifs souvent liées
aux attaques de panique
 Thérapie comportementale

La technique d'immersion (exposition).

Il faut repérer les choses qui font peur et faire
face jusqu'à ce que son anxiété se calme 28
 TRAITEMENT
Chimiothérapie
Traitement de la crise aiguë d’anxiété (attaque de
panique) :
 Les benzodiazépines: la voie orale et sub-
linguale est préférable à la voie IM. (Lysanxia*,
Temesta*)
 Traitement de courte durée
 Relaxation et réassurance du malade

29
 TRAITEMENT
Traitement préventif:
 Les antidépresseurs ISRS :

 Paroxétine (Deroxat* )
 Sertraline (Zoloft*)
 Escitalopram (seroplex*)
o Les antidépresseurs tricycliques : Clomipramine
(Anafranil*)
o Il faut toujours commencer par des doses faibles

30
L’AGORAPHOBIE

Agora (du grec): place publique

33
 AGORAPHOBIE
Peur ou anxiété marquées en rapport avec deux (ou plus)
des situations suivantes:

1-L’utilisation des transports publics (ex., bus, voitures,

trains, bateaux).

2-Etre dans des espaces ouverts (ex., parkings, grandes

surfaces, ponts).

3-Etre dans des endroits clos (ex., magasin, théâtre,

cinéma).

4-Etre dans une foule ou dans une file d’attente.

34
5-Se trouver seul en dehors de son domicile.
 AGORAPHOBIE

 Crainte ou évitement de ces situations à cause de

l’idée qu’il est difficile de s’en échapper en cas de
survenue de symptômes à type de panique ou
d’autre symptômes embarrassants ou
handicapants.
 Les situations agoraphobiques sont activement
évitées, nécessitent la présence d’un
accompagnement ou sont subies avec une anxiété
35
intense.
 AGORAPHOBIE
Pronostic
 L'agoraphobie peut régresser spontanément

 Sous traitement, l'évolution est fluctuante.

 Parfois recours à l'alcool.

 Retentissement sur la vie socio-familiale (le

conjoint s'occupe de plusieurs secteurs de la vie du
malade).
36
 AGORAPHOBIE
Traitement
 Psychothérapie de soutien

 Thérapie comportementale: la thérapie

d'immersion.

 On conseille aux malades des « tactiques de faire

face » à l'anxiété.

37
LE TROUBLE ANXIETE SOCIALE

« L ’enfer, c’est les autres. »

JEAN-PAUL SARTRE

39
LE TROUBLE ANXIETE SOCIALE
 Peur ou anxiété marquées d’être scruté par les autres
 Ces situations comprennent:
• Les interactions sociales (avoir une conversation,
rencontrer des inconnus)
• Etre observé (manger ou boire en public)
• Avoir à produire une performance en public (faire un
exposé).

40
 LE TROUBLE ANXIETE SOCIALE

 Le sujet craint d’avoir des comportements ou des

signes d’anxiété qui vont susciter un jugement
négatif des autres (ex., être humilié ou embarrassé,
être rejeté par les autres).

 Conduites d’évitement

41
LE TROUBLE ANXIETE SOCIALE

 L’anticipation anxieuse est prédominante et

renforce la stratégie d’évitement.

 Handicap social: sévère.

 Altération des capacités adaptatives du sujet.

 Les patients consultent pour les complications

liées à la phobie sociale : dépression, alcoolisme,
problèmes affectifs (isolement, solitude) ou
professionnels. 42
43
LE TROUBLE ANXIETE SOCIALE
TRAITEMENT

a- Thérapie comportementale :
- Thérapie d'immersion : exposition

Parfois des exagérations paradoxales des craintes

liées à la performance diminue l'anxiété

b- Affirmation de soi

44
 LE TROUBLE ANXIETE SOCIALE
TRAITEMENT
b- Chimiothérapie
 Les ISRS : Paroxétine (Deroxat*)

 ISRS-NA : Venlafaxine (Effexor*)

 Les β bloquants (Avlocardyl*): situations de

performance : une seule prise, une heure ou plus
avant la situation sociale, permet de diminuer les
symptômes de l'anxiété (tremblement, sueur,
tachycardie)
 Benzodiazépines : Alprazolam (Xanax*)

45
LA PHOBIE SPECIFIQUE

47
 LA PHOBIE SPECIFIQUE

- Peur persistante et intense, à caractère irraisonné ou

bien excessive
- Déclenchée par la présence ou l'anticipation de la
confrontation à un objet ou une situation spécifique
n’ayant pas un caractère menaçant (avion, hauteur,
animal, voir du sang, avoir une injection).
- A la rencontre de l'objet spécifique, le malade présente
une crise aiguë d'anxiété.
- Peu handicapante, peu de demande de soins. 48
 LA PHOBIE SPECIFIQUE
Epidémiologie, et traitement
 Age de survenue : Enfance

 Très fréquente, peu handicapante

 L'apprentissage joue un rôle dans la genèse de

ces phobies.

 Traitement: thérapie d'immersion.

49
LE TROUBLE ANXIETE
GENERALISEE

50
 LE TROUBLE ANXIETE
GENERALISEE

 Angoisse flottante chronique et généralisée :

- L’anxiété ne survient pas uniquement dans une

situation déterminée (angoisse flottante)

- L’angoisse est présente la plupart du temps

(depuis au moins 6 mois selon le DSM)

51
 LE TROUBLE ANXIETE
GENERALISEE

Symptômes psychiques:
 Non spécifiques, sans rapport avec un facteur de
stress.
 Sentiment d'insécurité permanent ou attente
d'une menace imprécise.
 Ces patients " craignent et attendent le pire ",
majorant le moindre souci, en permanence
préoccupés.
 Ils réagissent de façon excessive ou sursautent au
moindre stimulus environnemental (sonnerie de
téléphone, claquement de porte).
52
53
 LE TROUBLE ANXIETE
GENERALISEE

Le DSM-5 exige l'association à l'anxiété de trois

symptômes sur une liste de six :
 Agitation

 Fatigabilité

 Difficultés de concentration ou trous de mémoire

 Irritabilité

 Tension musculaire

 Perturbation du sommeil

54
 LE TROUBLE ANXIETE
GENERALISEE

Pronostic
Le trouble dure plusieurs années.
Il apparaît dès l'arrêt du traitement.

55
 LE TROUBLE ANXIETE
GENERALISEE
Traitement
 Chimiothérapie :
- Les ISRS : Paroxétine (DEROXAT*), Sertraline
(ZOLOFT*), Escitalopram (SEROPLEX*).
- Les ISRS-NA : Venlafaxine (EFFEXOR*)
- Les benzodiazépines: traitement ponctuel
 Thérapie comportementale: peu efficace
 Relaxation et bonne hygiène de vie (sport, arrêt de
l’alcool et du tabac) 56
DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS

58
TROUBLE PANIQUE

 Des causes organiques : causes cardio-

vasculaires (infarctus, arythmie), respiratoire
(asthme, embolie pulmonaire), endocriniennes
(phéochromocytome, hyperthyroïdie).

 Certains médicaments: extraits thyroïdiens,

antispasmodiques, et paradoxalement, les
anxiolytiques et les antidépresseurs utilisés dans
le traitement du trouble panique.

59
L’AGORAPHOBIE

Des conduites d'évitement:

 la schizophrénie, la paranoïa

 phobies sociales, phobies spécifiques

 T.O.C, états de stress post traumatique

60
LE TROUBLE ANXIETE SOCIALE
 Le trac
 La timidité

 La personnalité évitante.

61
TROUBLE ANXIÉTÉ SOCIALE

Anxiété bénigne Anxiété

pathologique
Anxiété liée à une Trac trouble anxiété
situation précise sociale

Anxiété généralisée Timidité Personnalité

à plusieurs évitante
situations

62
LE TROUBLE DE L’ADAPTATION :

 Symptomes cliniquement significatifs dans les

registres émotionnels (anxiété, tristesse et
irritabilité) et comportementaux en reaction à un
ou plusieurs facteurs de stress venant déborder
les capacités d’adaptation du sujet.
 Le trouble de l’adaptation est transitoire.

 Il apparaît rapidement (au plus tard trois mois)

après un événement stressant clairement
identifiable et cesse dans les six mois qui suivent
sa disparition.

63
LES ÉTATS DÉPRESSIFS :

 Des ruminations ainsi que des signes

physiques de l’anxiété sont souvent très
présents dans le contexte d’un état
dépressif.

 Il existe alors d’autres symptômes plus

spécifiques de la dépression qu’il faudrait
rechercher. 64
TROUBLES LIÉS AU TRAUMATISME ET AU STRESS

L’ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE

 Traumatisme +++

 Un événement catastrophique, hors du commun qui

provoquerait des symptômes évidents chez la
plupart des individus.

65
 L’ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE

 Les évènements sont directement vécus: combats

militaires, agression physique ou sexuelle, enlèvement,
prise d’otage, catastrophe naturelle ou criminelle, accident
de voiture, annonce d’une maladie mettant en jeu le
pronostic vital.

 Les évènements traumatiques dont le sujet est

témoin : assister à une blessure grave, mort non naturelle
d’une autre personne, agression violente, accident, viol,
guerre….ou bien voir de façon inattendue un cadavre ou
66
des morceaux de corps.
 L’ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE

 Syndrome de répétition+++: souvenirs répétitifs, rêves ou

cauchemars répétitifs, flash back entrainant un sentiment de
détresse.
 Des conduites d'évitement (pensées, de sentiments,
d'activités ou de situations ayant un rapport avec le
traumatisme.)
 Des signes persistants d'hyperactivité neurovégétative
(des réactions exagérées de sursaut, une hyper irritabilité et
accès de colère fréquents et des difficultés de concentration).
 Durée des symptômes > un mois.
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 L’ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE

 Traitement précoce: encourager à parler de l'expérience

traumatisante.

 Antidépresseur ISRS (Deroxat* , Zoloft*)

 Psychothérapie : de type cognitivo-comportemental

centrée sur le trauma

 L’EMDR (Eye Movement Desensitization and

Reprocessing).
68
L’ETAT DE STRESS AIGU

Evénement grave traumatisant.

+
Symptômes de l’ESPT

+
Symptômes « dissociatifs » (déréalisation,
dépersonnalisation, obscurcissement de la
conscience, amnésie)

69
 L’ETAT DE STRESS AIGU

 Trouble transitoire apparaît dans le mois qui suit le

traumatisme psychique: trouble psychotraumatique
précoce.
 Il disparaît habituellement en quelques heures ou en
quelques jours (durée entre quelques heures et 28
jours)
 Il prélude, souvent, à l’installation d’un ESPT.
70
 Intérêt de la prévention
CONCLUSION

 L'anxiété est une émotion banale et normale ayant

une valeur adaptative.

 L'anxiété devient un trouble si elle est intense,

durable et ayant un retentissement socio
professionnel.

 Un diagnostic précoce des troubles anxieux

permet d’éviter les complications et d’instaurer un
traitement adéquat. 71