LES ETATS CONFUSIONNELS

Pr Ag. Najla HALOUANI

Pr. Jihen ALOULOU
Service de Psychiatrie B CHU Hedi Chaker- Sfax

Sommaire
Objectifs éducationnels.................
Documents de base....................
Evaluation..................................
 LES ETATS CONFUSIONNELS

OBJECTIFS
1- Définir un état confusionnel.
2- Décrire les signes cliniques d'un état confusionnel.
3- Décrire les principales formes d'un état confusionnel.
4- Poser le diagnostic positif d'un état confusionnel (selon les critères cliniques du DSM
5).
5- Discuter les différents diagnostics différentiels.
6- Discuter le diagnostic différentiel entre un état confusionnel et un état démentiel.
7- Etablir le pronostic d'un état confusionnel
8- Enumérer les principes thérapeutiques de l'état confusionnel.

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I- Introduction :
La confusion mentale, encore appelée « delirium » dans la nosologie anglo-saxonne, est une psychose
aiguë le plus souvent d’origine organique (90 %).
C’est un syndrome et non une maladie, fréquemment rencontré en médecine générale, souvent méconnu
et sous diagnostiqué. C’est « la plus médicale des affections psychiatriques ». C’est une urgence
médicale et psychiatrique, à la fois diagnostique et thérapeutique.
Elle touche 10 à 15 % : patients hospitalisés en chirurgie générale, 15 à 20%: patients hospitalisés en
service de médecine, 30 % : patients hospitalisés en soins intensifs et 40 à 50 : en postopératoire (fracture
de la hanche.). De la précocité du diagnostic positif, étiologique et du traitement étiologique dépend le
pronostic.
II- Définition
Il s’agit d’un syndrome neurocomportemental aigu exprimant une dysfonction globale aiguë, transitoire
des activités supérieures. Il associe des désordres concomitants :
- des aptitudes cognitives avec troubles de la perception allant jusqu’à l’onirisme,
- de l'état de conscience,
- du comportement psychomoteur,
- des affects.
Classiquement, le début est brutal (quelques heures ou jours), l'évolution est brève, fluctuante, réversible,
avec une amélioration rapide (si le facteur causal est identifié et éliminé). Chacun de ces traits
caractéristiques peut varier.
Selon le DSM 5, le delirium est défini comme « Une perturbation de la conscience et une modification
du comportement cognitif qui s’installent en un temps court et tendent à avoir une évolution fluctuante
au cours de la journée».
Des anomalies de l’humeur, de la perception et du comportement sont des symptômes psychiatriques
fréquents, souvent associés à des symptômes neurologiques.
Parmi les facteurs prédisposants, on cite la vulnérabilité inhérente aux âges extrêmes (sujet âgé, enfant),
la fragilité cérébrale (accident vasculaire cérébral, démence, tumeur, alcoolisme chronique), antécédents
de delirium, les maladies générales (diabète, cancer,...), handicap sensoriel.

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III- Etude clinique :
La confusion mentale est un syndrome caractérisé, essentiellement, par une triade faite d’une altération
cognitive (intellectuelle), un onirisme et un syndrome physique. Le début est généralement brutal, mais,
peut également être progressif et peut parfois être précédé d’une phase prodromique.
1-Symptômes prodromiques :
La confusion mentale est le plus souvent d’installation rapide (en quelques jours), marquée par des
prodromes : anxiété, somnolence diurne, insomnie, hallucinations transitoires (surtout chez le sujet
alcoolique), cauchemars, agitation, modifications de l’humeur et du caractère constatées par l’entourage.
L’apparition de ces symptômes chez un patient à risque de confusion mentale doit inciter le clinicien à
surveiller le patient avec soin. En outre, les patients ayant des antécédents de confusion mentale referont
probablement un épisode dans les mêmes circonstances.
Progressivement, le malade s’achemine vers un état confusionnel confirmé.
2- Période d’état :
Le patient est plongé dans un trouble général et profond de la conscience qui caractérise l’état
confusionnel : altération de la synthèse mentale (obnubilation, désorientation, amnésie) et expérience
onirique.
2-1- Présentation du patient :
La présentation du malade confus témoigne du trouble global des fonctions mentales.
Le faciès est hébété, figé, avec une mimique inadaptée. Le regard est hagard, flou, lointain : «ils ont des
yeux et ils ne voient pas». On a l'impression que le malade est absent, retranché de la réalité.
Le comportement psychomoteur peut s'inscrire dans deux tableaux, avec parfois des passages
imprévisibles et rapides de l’un à l'autre. Le malade peut être apathique, somnolent, répondant
péniblement, lentement et maladroitement aux stimulations. Il est sans initiative et a besoin d'une
assistance pour les actes les plus élémentaires (manger, se laver, etc.) : c'est la forme stuporeuse. Il peut
aussi être en proie à une agitation stérile, est bruyant et en perpétuel état d'alerte. C'est dans cette forme
qu'est décrit l’onirisme. Le malade est incapable de faire la part entre des images internes et celles de
l'environnement. L’adhésion du malade au fait qu'il vit ce tableau cauchemardesque est complète, de
sorte qu'il peut tenter de s'échapper, se défenestrer ou avoir des gestes de défense dangereux pour lui ou
les autres. Une telle forme clinique de confusion correspond à l’état confuso-onirique.
2-2- Signes psychiques :

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- L’altération de la conscience et de l’attention : Il s'agit d'un symptôme-clé fait de la perturbation de la
conscience avec diminution de la capacité à focaliser, soutenir ou déplacer l’attention. C'est le symptôme
le plus fiable ayant un intérêt dans les formes atténuées et chez le sujet âgé. Elle fluctue dans la journée.
Parfois, le malade semble faire un effort et poser des questions pour se repérer ou reconnaître les autres
: c’est la perplexité anxieuse ou interrogative, très évocatrice quand elle est présente.
- Éveil : on retrouve deux modalités d’éveil anormal :
- Hyperactivité associée à une vigilance accrue. Forme hyperactive retrouvée dans le delirium dû au
sevrage d’une substance ou toxique. Elle peut s’associer à des signes végétatifs tels que rougeur, pâleur,
sueurs, tachycardie, mydriase, nausées, vomissements et hyperthermie.
- Hypoactivité associée à une vigilance diminuée. Les patients avec les symptômes d’hypoactivité sont
parfois classés comme déprimés, catatoniques ou déments.
On peut observer aussi des patients présentant un mélange de symptômes d’hypo- et d’hyperactivité
(forme mixte).
- Cognition : en plus d'une diminution de l’attention, les patients peuvent présenter une réduction
considérable des résultats cognitifs (symptôme d'hypoactivité) avec une réduction de la capacité à
résoudre les problèmes et une altération de la mémoire (atteinte de la mémoire de fixation (enregistrer),
atteinte de la mémoire d’évocation (retenir et remémorer), rappel des souvenirs anciens peut être
préservé. On trouve parfois une ecmnésie (hallucination de la mémoire : irruption dans la conscience de
souvenirs du passé ressentis et revécus comme actuels), ou une illusion déjà vu déjà vécu.
- Humeur : il y a souvent des anomalies de la régulation de l’humeur. Les symptômes les plus habituels
sont la colère et la peur injustifiée. Parfois, on trouve de l'apathie, de la tristesse ou de l'euphorie
Quelques patients passent rapidement de l’une de ces émotions à l’autre au cours de la même journée.
- Langage : il y a souvent des anomalies du langage. Le discours peut être décousu, inadapté ou
incohérent, et le patient peut avoir du mal à comprendre ce qu'on lui dit.
- Orientation : l'orientation dans le temps est habituellement perdue, même dans les formes légères.
L'orientation dans l’espace et la capacité à reconnaître les autres personnes (membres de la famille) sont
détériorées dans les cas sévères. On peut trouver une identification erronée de personnes étrangères
comme familières : fausses reconnaissances (médecin et infirmier pris pour membre de la famille ou
collègue). Un confus perd rarement la capacité de s’identifier. - Perception : Incapacité généralisée dans
le domaine de la discrimination sensorielle avec une absence d’intégration de leurs perceptions actuelles
à leurs expériences passées.

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Le confus peut présenter un Le délire onirique (ONEIROS = Rêve). Le délire onirique est assimilé à un
état de « Rêve éveillé immédiatement vécu et agi ».
-Les mécanismes du délire : sont principalement hallucinatoires. Les hallucinations sont surtout
visuelles, mais aussi, auditives, olfactives, cénesthésiques. Elles peuvent prendre un caractère simple
(tâche lumineuse, son…) ou un être complexes et élaborées (défilés d’images mobiles, enchaînement de
scènes comme dans un film. Les illusions visuelles et auditives sont fréquentes. Le plus souvent,
l’existence de l’onirisme oriente vers une étiologie toxique.
Les thèmes du délire : le contenu est désagréable, et terrifiant (visages monstrueux, flamme).
Les thèmes de zoopsies (visions d’animaux effrayants) sont classiques. Les thèmes professionnels sont
fréquents.
La réaction au délire : Le sujet n’est pas spectateur de ces visions hallucinatoires : il en est l’acteur ; il
les vit et les agit intensément, participant à son cauchemar, pouvant par exemple mimer une activité
professionnelle, se battre contre ses hallucinations, agresser ses adversaires (imaginaires), ou se
défenestre en fuyant (risque médico-légal).
L'onirisme n'est pas obligatoire au diagnostic et il constitue une source d’erreur diagnostique (avec les
autres troubles psychotiques).
- Perturbations du cycle veille- sommeil : Perturbation caractéristique avec une somnolence la journée.
Mais, le sommeil est presque toujours court et fragmenté. Parfois, le cycle entier veille-sommeil est
simplement inversé. Les symptômes confusionnels s'exacerbent parfois juste à l'heure du coucher : «
aggravation vespérale et nocturne ». De temps en temps, les cauchemars et les rêves se poursuivent
pendant la période d'éveil sous formes d'expériences hallucinatoires.
2-3- Syndrome psychique :
Il est constant, mais variable d’un patient à un autre (en fonction du terrain et de l’étiologie). Il impose
un examen général, neurologique et biologique complet.
- Le syndrome somatique général : les signes physiques montrent de façon constante une altération de
l’état général avec des signes de déshydratation et de dénutrition, en particulier de la fièvre ou
hypothermie, une oligurie, une langue saburrale, une anorexie, une constipation et des sueurs, un pouls
volontiers rapide, une pâleur ou à l’inverse bouffées vasomotrices,.
- Le syndrome neurologique : habituellement, la confusion mentale s’accompagne de symptômes
neurologiques, tels que dysphasie, tremblement, incoordination, incontinenceurinaire et des céphalées.
Des signes neurologiques focaux peuvent aussi faire partie du tableau clinique.

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- Le syndrome biologique : signes de déshydratation (hyperazotémie, hyperprotidémie, hématocrite
augmentée, troubles hydro-électrolytiques : anomalies glycémiques, acidocétose.
IV- Examen somatique
Evaluer l’état général : à la recherche d'une fièvre, ou une déshydratation
Signes neurologiques : céphalées, ROT vifs, hypertonie, voire convulsion, signes neurologiques focaux.

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V- Examens complémentaires
Les examens complémentaires d’un confus devraient inclure les examens de routine et des examens
complémentaires indiqués par la situation clinique.
Il faut systématiquement effectuer une glycémie capillaire et un ECG au même temps que l’examen.
En cas de signes de focalisation, il faut systématiquement effectuer une TDM cérébrale. En l'absence
d’une étiologie évidente, un EEG est indiqué à la recherche d'un état de mal parfois non convulsif.
En fonction de l’orientation diagnostique, des examens biologiques seront demandés : chimie sanguine
(ionogramme sanguin, glycémie, examens hépatiques et rénaux), NFS avec numération plaquettaire, VS,
gazométrie, bilan thyroïdien, calcémie, sérologie syphilitique,
ECBU, ECG, EEG, radiographie pulmonaire, recherche de substances psychoactives dans le sang et les
urines, hémocultures, ponction lombaire, TDM, IRM.
VI- Diagnostic positif
Il est basé sur l'interrogatoire (début aigu), l'examen clinique et les examens complémentaires (urgents
et d’orientation). Trois éléments sont importants : la fluctuation des troubles, l'aggravation vespérale, et
la perplexité anxieuse.
Critères diagnostiques du DSM 5 du delirium dû à une affection médicale générale :
A. Perturbation de la conscience (c'est-à-dire baisse d'une prise de conscience claire de l'environnement)
avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l'attention.

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B. Modification du fonctionnement cognitif (tel qu'un déficit de la mémoire, une désorientation, une
perturbation du langage) ou bien survenue d'une perturbation des perceptions qui n'est pas mieux
expliquée par une démence préexistante, stabilisée ou en évolution.
C. La perturbation s'installe en un temps court (habituellement qlq h ou qlq j) et tend à avoir une
évolution fluctuante tout au long de la journée.
D. Mise en évidence, d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique, ou les examens
complémentaires d'une perturbation due aux conséquences physiologiques directes d'une affection
médicale générale.
VII- Formes cliniques :
Classiquement, on distingue :
1- Formes symptomatiques :
1-1-Forme stuporeuse :
- Confusion mentale profonde.
- Au premier plan : Passivité, apathie, mutisme.
- Onirisme discret ou absent.
- En faveur d’une origine lésionnelle cérébrale.
1-2- Formes agitées :
- Au premier plan : Onirisme et agitation.
- Origine toxique +++
1-3- Formes mineures dégradées :
- Grande fluctuation, nombreux et longs moments de pleine vigilance.
- Pas d’anomalies apparentes
- Pas de délire.
- Symptômes discrets : déficit attentionnel, de l’orientation et de la mémoire.
- Peut passer inaperçue.
1-4- Formes suraiguës malignes :
- Devenues exceptionnelles.
- Profondeur du syndrome confusionnel.
- Syndrome somatique marqué.
- Evolution spontanément mortelle.
- Peut être en rapport avec une encéphalopathie.

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1-5- Forme hystériforme :
Plus fréquente au cours du post-partum.
2- Formes selon l’âge :
2-1- Enfant :
- Plus vulnérable, surtout aux infections et à la fièvre.
- Manifestations trompeuses, rendant le diagnostic difficile.
- Fréquence de l’onirisme.
2-2- Sujet âgé :
- Fréquente vue la vulnérabilité liée au vieillissement cérébral et aux tares.
- Au premier plan : désorientation temporo-spatiale et troubles de la conscience.
- L’onirisme est en règle absent.
VIII- Diagnostic différentiel :
La confusion mentale est un syndrome neurocomportemental aigu exprimant une dysfonction globale
aiguë des activités supérieures, en opposition aux dysfonctions supérieures globales chroniques
(démence) et aux dysfonctions aiguës focalisées (aphasie, amnésie, apraxie).
1- Démence

Etat confusionnel Etat démentiel

Début Aigu Habituellement insidieux
Niveau de conscience Fluctuant Normal
Perception Hallucinations fréquentes Hallucinations moins fréquentes
(onirisme)
Attitude +++ Perplexité Indifférence
Etat confusionnel Etat démentiel
Variations nycthémérales Importantes Absentes
Evolution Réversible Spontanément irréversible

2 - La bouffée délirante aigue (BDA) : Lorsque l'activité onirique est prédominante, le problème de
diagnostic différentiel se pose avec la BDA, surtout qu'une note confusionnelle y est présente.

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 Etat confusionnel BDA
Délire - Onirisme avec H◦ visuelles ++ - Délire polymorphe (H◦ auditives+++)
- vécu de dépersonnalisation
Conscience - DTS vraie - désintérêt pour les repères T S
- Perturbation profonde de la - pas de perturbation profonde
vigilance de la vigilance.
Attitude Perplexité anxieuse Pas de perplexité
Résolution de l'accès Amnésie de l'épisode morbide. Absence
Etiologie organique à rechercher toujours (90%) Absente le plus souvent.

3- Amnésies :
En particulier le syndrome de Korsakoff. Elles ne posent généralement pas de
problème diagnostique. Le comportement, les perceptions, les capacités d’attention et le
jugement y sont préservés. Il n'y a pas d’atteinte cognitive globale.
4- Aphasie sensorielle (aphasie de wernicke) :
Elle est souvent confondue au premier abord avec un delirium. L’écoute attentive du patient permet de
reconnaître l’abondance des paraphasies (ex: quand on lui montre un verre il dit boire, soif..). La
vigilance est normale. Il y a également des troubles de la compréhension et de l’expression du langage
parlé et écrit.
5-Devant une forme hypoactive :
5-1-Mélancolie stuporeuse :
Quand prédomine le tableau stuporeux, l’inhibition psychomotrice peut faire évoquer un état
de stupeur confusionnelle. Cependant dans la mélancolie, il n'y a pas de désorientation
tempro-spatiale. Un EEG peut être réalisé. Il montre dans la confusion un ralentissement
général de l’activité.
5-2- Catatonie.
6- Devant une forme hyperactive et agitée :
6-1- Schizophrénie productive : En général, les hallucinations et les idées délirantes des patients
schizophrènes sont constantes, moins fluctuantes et mieux organisées que celles des patients présentant

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un delirium. De plus, chez les patients schizophrènes, on ne retrouve pas habituellement de modifications
au niveau de la conscience ou de l’orientation.
6-2- Manie.
IX- Diagnostic étiologique
Il repose sur :
- L’interrogatoire de l’entourage qui précisera les circonstances d’apparition du trouble (traumatismes,
infection, intoxication, prise de médicament, exposition à un risque domestique), les antécédents
médicaux, les antécédents psychiatriques.
- L’examen clinique complet.
- Les examens complémentaires seront orientés par l’examen clinique et l’anamnèse (hémocultures, PL,
scanner, analyse toxicologique, gaz du sang…).
IX-1- Causes organiques
IX-1-1- Causes infectieuses :
Toutes les maladies infectieuses peuvent entraîner une confusion, en raison de la fièvre qui les
accompagne ou par l’action directe du germe responsable. Elles peuvent être virales, bactériennes ou
parasitaires.
Les infections bactériennes : la fièvre typhoïde (typhus), R.A.A., Brucellose, Tuberculose (localisations
méningées encéphaliques du BK)...
Les infections virales, par la localisation méningo-encéphalitique du virus, exemples : la rougeole, la
grippe, les oreillons, ...
Les infections parasitaires : Paludisme, Toxoplasmose, Rickettsiose, ...
Chez le sujet âgé, les plus fréquentes sont les pneumonies, les infections urinaires, les méningites, les
encéphalites, les septicémies…
IX-1-2- Causes iatrogènes:
Les médicaments ayant des propriétés anti-cholinergiques sont particulièrement pourvoyeuses d’état
confusionnel sur un terrain fragilisé comme le sujet âgé. Les médicaments les plus fréquemment associés
à un épisode confusionnel chez le sujet âgé sont les psychotropes, les anti-parkinsoniens, les anti-
arythmiques, les anti-convulsivants, les corticoïdes à fortes doses,
les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les anti-histaminiques (les anti-H2), les hypoglycémiants oraux,
les antibiotiques, les antalgiques, les médicaments cardiovasculaires (digitaliques, β-…), la
théophylline….

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IX-1-3- Causes cardiovasculaires :
Syndrome coronaire aigu, trouble du rythme ou de la conduction, embolie pulmonaire, état de choc.
IX-1-4-Causes neurologiques (non infectieuses) :
Accident vasculaire cérébral, hématome sous-dural, hémorragie méningée, épilepsie (per ou
postcritique), traumatisme crânien, encéphalopathie carentielle, tumeur cérébrale.
IX-1-5- Causes métaboliques et endocriniennes:
Diabète par hypoglycémie, acidocétose ou hyperosmolarité, dysthyroïdies, hypoglycémie,
hyponatrémie, hypernatrémie, déshydratation, hypercalcémie, hypoxie (anémie, insuffisance
respiratoire ou cardiaque), insuffisance rénale aiguë, encéphalopathie hépatique, tous les troubles
hydroéletrolytiques ..
IX-1-6- Causes toxiques :
- Alcool :
Par intoxication aiguë (ivresse aiguë) ou par intoxication chronique (dans le cadre des encéphalopathies
éthyliques par carence vitaminique ou en réaction à un sevrage brutal entraînant un délirium tremens).
Les manifestations somatiques (fièvre, hypertension avec évolution vers un collapsus en l'absence de
prise en charge, tremblements, agitation), et l'onirisme (thèmes professionnels ou zoopsies) sont
évocateurs d'un délirium tremens.
Une infection intercurrente, un arrêt brutal de l'intoxication éthylique ou une intervention chirurgicale
sont à rechercher systématiquement devant tout delirium tremens.
- Autres toxiques : Sont responsables de tableaux confusionnels les drogues psychostimulantes et
psychodysleptiques et les intoxications accidentelles (mercure, zinc, oxyde de carbone, insecticides, ...).
IX-1-6- Autres causes :
Douleurs aiguës, rétention aiguë d’urine, état sub-occlusif sur fécalome, fièvre isolée, traumatismes
ostéo-articulaires ou des parties molles, hospitalisation ou entrée en institution, facteurs
environnementaux dont la contention physique, privation ou surcharge sensorielle aiguë (visuelle ou
auditive), privation de sommeil, affections hématologiques (leucémies ...) ou cancers, collagénoses,
électrocution, coup de chaleur; irradiation thérapeutique.
IX-2- Causes psychiatriques
Rares, après avoir éliminé toutes les autres causes.
- Psychose puerpérale: qui peut se manifester par un état confuso-onirique.

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- Schizophrénie: des accès confuso-oniriques ou confuso-délirants peuvent inaugurer ou émailler un
processus schizophrénique.
- Confusion mentale primitive (ou psychogène).
- Confusion mentale post émotionnelle et réactionnelle : situations de stress intense, traumatismes
psychiques (deuil, guerre …).
- Il peut s’agir d’une forme confusionnelle d’un trouble de l’humeur (manie confuse).
X- Evolution et complications
Elle dépend de l’étiologie, fragilité du terrain (état somatique et psychique du sujet), durée de l'accès et
précocité du traitement.
La survenue d’un delirium est en soi de mauvais pronostic, à moyen et long termes. Le taux
de mortalité à 3 mois varie entre 23 et 33%. Il est possible que la mortalité à 1 an, atteigne
50%, principalement en raison de la gravité de l'affection médicale associée qui a entraîné le delirium.
Les symptômes durent habituellement aussi longtemps que les facteurs causaux sont présents.
L'évolution favorable est la plus fréquente. La guérison est rapide, progressive en général, avec un
parallélisme entre les signes physiques et psychiques.
Après l’identification et le traitement des facteurs causaux, les symptômes rétrocèdent habituellement
en 3 à 7 j (certains parlent de 10 à 12 j) sans séquelles et avec une amnésie totale de l’épisode critique
(amnésie lacunaire après la résolution).
On peut voir chez le sujet âgé une évolution prolongée mais favorable.
Dans tous les cas, l’amélioration concomitante de l’état mental et physique est d’une grande valeur
pronostique.
Parfois, après la disparition des troubles confusionnels, le patient peut rester sous l’influence de son
expérience onirique. Il est convaincu de la réalité de certaines scènes
vécues au cours de la confusion: ce sont les idées fixes post oniriques qui disparaissent généralement au
bout de quelques jours.
La discordance entre amélioration psychique et physique est un signe défavorable.
Si le syndrome physique persiste malgré la lucidité retrouvée, on peut craindre une rechute : ce sont des
formes à rechutes possibles sur des terrains fragiles (sujet âgé).
Si la confusion mentale persiste en dépit d’un équilibre physique retrouvé, le passage à la chronicité est
à craindre. Le problème de distinction avec une démence s'impose. Cette forme est rencontrée surtout
quand persiste le trouble cérébral sous jacent.

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Plus rarement, ces reliquats oniriques peuvent s'organiser en un délire chronique postonirique d'allure
schizophrénique ou paranoïaque.
L'évolution mortelle est exceptionnelle actuellement grâce au traitement. Elle peut survenir par
l'épuisement et les désordres métaboliques sévères du fait de la gravité de l’étiologie.
Outre les complications liées à l’étiologie, d'autres complications peuvent se voir : complications
traumatiques consécutives aux comportements de fuite et aux chutes, raptus anxieux, fugue, errance,
passage à l’acte suicidaire ou des actes médico-légaux auto ou hétéro-agressifs généralement secondaires
à l’onirisme, survenue d'un délire aigu (rare avec agitation intense, fièvre élevée, déshydratation,
hyperazotémie).
XI – TRAITEMENT :
A – Hospitalisation :
- dans un service de médecine ou de spécialité:si la confusion mentale est un symptôme.
- en psychiatrie: si le bilan étiologique est négatif.
B - Traitement symptomatique :
* Soins généraux : le patient doit être installé dans une chambre calme bien éclairée. Il faut éviter
l'obscurité totale la nuit. .
- la surveillance des constantes H/D par les infirmiers doit être faite de façon sécurisante pour le malade.
Il faut proscrire la contention.
* Réhydratation : vise le maintien de l'équilibre H/E, par hydratation orale ou en perfusion IV, les
quantités de liquide doivent être importantes pour compenser les pertes: 3 à 6 litres/j, sous différentes
formes: jus, eau, bouillons de légumes.
* Les psychotropes :
a) Les tranquilisants: souvent nécessaires à visée sédative, et ils agissent également sur le cycle
veille/sommeil.
L’efficacité des benzodiazépines a été prouvée dans le traitement des états confusionnels dus à
un sevrage d’alcool ou de benzodiazépines elles-mêmes.
En revanche, les benzodiazépines aggravent les états confusionnels d’autre origine
- Méprobamate (Equanil * 400mg) : 1 à 2 Ap en IM, 2 à 4/J
- Diazépam (Valium * 10 mg) : 1 à 2 Ap en IM 2 à 3 fois/J.
- Clorazépate (Tranxène* 20 mg ou 50 mg) : 1 à 2 Amp en IM 2 à 3/J.
b) Les neuroleptiques : sont nécessaires en cas de délire onirique et/ou de grande agitation: -

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 Halopéridol (Haldol* 5 mg) 1 Ap en IM le soir ou éventuellement 2 à 3/J
- Chlorpromazine (largactil* 25 mg) : 1 Amp en IM le soir ou éventuellement 2 à 3 fois/J. Les
doses doivent être adaptées au terrain (plus modérées chez le sujet âgé).
* La vitaminothérapie : indiquée en cas de carence vitaminique importante et doit être
systématique chez le patient éthylique, chez qui un delirium de sevrage peut se compliquer d'une
encéphalopathie carentielle (Korsakoff ou Gayet Wernicke).
- Vit B1 : 1g /J en IM - Vit B6 : 500 mg/J en IM ou IV -Vit PP: 500 mg/J en IM ou IV.
* La sismothérapie (électrochoc) : en cas d'agitation sévère réfractaire au traitement
chimiothérapique et dans les maladies psychiatriques engageant à court terme le pronostic vital ou
résistantes aux médicaments.
C - Traitement étiologique : variable suivant l'étiologie.

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 AUTOEVALUATION
« QCM »
Question n° 1 :
Dans la confusion mentale :
A – L’évolution favorable est la plus fréquente
B – L’évolution fatale est rare
C – Une amnésie lacunaire de l’épisode peut exister
D – Les rechutes sont systématiques.
ABC
Question n° 2 :
Dans la confusion mentale, le mode de début :
A – est le plus souvent brutal
B – des signes prodromiques peuvent survenir
C – il n’est jamais de type insidieux
D – les prodromes, lorsqu’ils existent, sont peu spécifiques
ABD
Question n° 3 :
Devant une confusion mentale :
A – l’hospitalisation est systématique
B – les neuroleptiques sont contre indiqués
C – la sismothérapie peut être indiquée
D – le traitement étiologique est indispensable
ACB
Question n° 4 :
L’amnésie est un symptôme rencontré dans les affections suivantes, sauf une. Laquelle ? :
A – Confusion mentale
B – hystérie
C – démence présénile
D – névrose obsessionnelle
D
Question n ° 5 :
Un délire onirique lors de la confusion mentale :
A – Les hallucinations sont essentiellement visuelles
B – Les thèmes de Zoopies et les thèmes professionnels sont fréquents
C – Est remarquablement fixe dans la journée
D – Entraîne une adhésion totale du malade
E – A souvent une tonalité agréable.
ABD
Question n° 6 :

La confusion mentale peut être distinguée d’un état démentiel par :

A – Un début brutal
B – Trouble de la vigilance
C – Recrudescence matinale de la symptomatologie
D – Troubles de la mémoire
E – Indifférence vis-à-vis des troubles

16
AB

AUTOEVALUATION
CAS CLINIQUE N 1
Monsieur L., agriculteur, âgé de 55 ans, est suivi pour une psychose maniaco-dépressive depuis
15 ans.
Il prend régulièrement un traitement par des sels de lithium. Il est amené à la consultation par
son épouse, alarmée par des troubles récents.
Il y a deux semaines, Monsieur L. a présenté des troubles digestifs avec une diarrhée importante.
Ces troubles ont rapidement retenti sur son état général. Il était très fatigué, son asthénie physique
et psychique l'empêchait de diriger les activités de l'exploitation.
Il devenait plus taciturne, mangeait de moins bon appétit. Sans être sévèrement déprimé, il se
disait inquiet de ne jamais en finir avec sa dépression.
Depuis 4 jours, les troubles sont devenus alarmants: il répond laborieusement aux questions de
l'entourage, qui le comprend d'ailleurs difficilement, du fait de l'apparition d'un bégaiement.
Il est devenu très somnolent. Anxieux, il marmonne pour lui seul et s'agace si on l'interroge.
Il déambule parfois dans la ferme. Réveillé par le bruit dans la nuit, son fils a retrouvé le patient
dans le grenier de leur ferme, dans une activité assez étrange: il était en train de mimer le
remplissage de bidons de lait en utilisant les pots de fleur vides.
Madame L. précise que, craignant une nouvelle dépression, elle a toujours bien donné le lithium
à son mari.
Mais elle se souvient aussi des explications que nous lui avions données lors de l'instauration et
de la surveillance du traitement par le lithium. Elle se demande si son mari « ne fait pas un
surdosage ».
Pendant l'entretien, Monsieur L. reste assis, la mimique préoccupée. Ses mains sont agitées de
tremblements. Il parle peu spontanément, répète en soupirant « ça va pas ... ah, ça va pas ». Il a
beaucoup de mal à répondre aux questions, il ne peut clairement fixer la date de début de ses
troubles.
Assez brusquement, il refuse de se laisser examiner. Il se lève, parcourt la pièce, va à la fenêtre,
prend des livres posés sur un élément de bibliothèque. Il veut quitter le bureau et s'irrite qu'on ne
le laisse pas sortir.
1- faites une analyse sémiologique

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Monsieur L. présente des troubles de la conscience avec distractibilité.
L'impossibilité de fixer les faits récents survenus depuis le début de l'épisode actuel témoigne
d'une désorientation temporelle.
Un début d'onirisme, à partir de l'épisode où le patient mime les actes de la vie quotidienne en
utilisant des objets impropres à cet effet.
2- Quel est le diagnostic retenu ?
Il s'agit d'une confusion mentale.
3- Quel est le diagnostic différentiel principal à éliminer?
La stupeur mélancolique: à évoquer chez ce patient présentant une pathologie endogène de
l'humeur, l'absence de troubles thymiques ne permet pas de retenir cette hypothèse.
4- Quel est le diagnostic étiologique et quels sont les arguments en faveur ?
Intoxication au lithium
Il existe des signes neurologiques évidents: tremblement, dysarthrie.
Notion d'un déficit hydrique non corrigé chez un patient suivant une lithiothérapie:
5- Quel est le bilan à faire en urgence pour le confirmer ?
La lithiémie en urgence confirme le diagnostic.

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 « CAS CLINIQUE N 2»

Médecin de garde aux urgences, vous êtes appelés à 3 h du matin par le service de cardiologie pour
Mr, M., patient âgé de 75 ans, hospitalisé dans le cadre d’un infarctus du myocarde.
Ce patient présente une altération globale des fonctions supérieures ayant débuté il y a 2 heures. Il ne
sait plus où il est, ni quelle est la date de ce jour. Son langage est incohérent, les réponses aux
questions posées sont inappropriées, les capacités de jugement altérées. Il existe une alternance
d’apathie et d’agitation chez ce patient obnubilé.. Mr M., est angoissé car il voit des monstres hurlants
dans sa chambre : « il doit se sauver d’ici peut être libéré ».
FC / 120/mn TA : 100/70mmhg T : 37,8° C
Sueurs, pli cutané.
Pas de raideur méningé ni de signes neurologiques de localisation.
Le fond d’œil est normal.
Il existe des contusions au niveau frontotemporal droit suite à une chute il y a 15 jours.
Sur le plan thérapeutique, il y a eu une augmentation du traitement benzodiazépine, il y a 36 heures, en
raison d’anxiété importante.

1. Quel syndrome évoquez-vous ? Sur quels argument ?

2. Quelles sont les étiologies probables de ce syndrome ?
3. Quels examens complémentaires prescrivez-vous ?
4. Quel est votre attitude thérapeutique ?

Réponses:

1. Syndrome confusionel. Les arguments en faveur :

 Début brutal
 Altération globale des fonctions supérieures
 Troubles majeurs de l’attention et des perceptions sensorielles
 Etat confuso-onirique avec hallucinations visuelles et auditives
 Désorientation temporospatiale
 Langage incohérent, trouble du jugement

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 Activité psychomotrice anormale avec recrudescence nocturne de l’agitation
 Inversion du cycle nycthéméral
 Signes végétatifs : sueurs, désydratation, hypotension, fébricule, tachycardie.
2. Les étiologies probables de ce syndrome :
 Iatrogène : Benzodiazépines ↑↑↑
 Hématome sous dural
3 . Les examens complémentaires à prescrire :
* Hémogramme
* Ionogramme sanguin, bilan rénal
* Glycémie, calcémie, bilan hépatique
* Bilan d’hémostase
* ECG
* Radio thorax F et P
* Scanner cérébral sans et avec injection
* Dosage sanguin des BZD dans le sang et les urines
4. Conduite thérapeutique :
* Isolement dans une chambre faiblement éclairé
* Enlever les objets dangereux
* Diminuer la posologie des BZD
* Correction des désordres hydroéléctrolytiques
* Prévention des chutes du lit
* Sédation neuroleptiques à faible dose si agitation importante
* Surveillance de l’efficacité et la tolérance.

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