Les troubles bipolaires

Pr Ag. LOBNA ARIBI

Service Psychiatrie « B » Sfax
CEC de Médecine de Famille
2020/2021
Emil Kreapelin : psychiatre allemand,
né en 1856 et décédé en 1926.
Psychose maniacodépressive

■ Depuis les années 1980 ( DSM IV)

Psychose maniacodépressive Troubles bipolaires

1/ Définir les troubles bipolaires. Objectifs

2/ Citer la classification des troubles bipolaires selon le

DSM-5.

3/ Reconnaître, sur des éléments cliniques, un épisode

maniaque.
4/ Citer les facteurs prédictifs de bipolarité devant un
épisode dépressif majeur.

5/ Décrire l’évolution et le pronostic des troubles bipolaires.

6/ Faire le diagnostic différentiel des troubles bipolaires.

7/ Planifier le traitement d’un trouble bipolaire.

INTRODUCTION
GENERALITES
 Introduction- Généralités
◼ Trouble bipolaire ( TBP) :
- Trouble fondamental de l’humeur
- L’un des troubles les plus fréquemment rencontrés
en pratique psychiatrique.

- Des changements importants concernant la classification et les critères

de diagnostic de ce trouble ont été rapportés dans la classification DSM-5
(nouvelle classification parue en France en Mai 2015).

- Des progrès sur les plans cliniques, étiopathogéniques

et thérapeutiques.
- Pronostic : amélioré par « les thymorégulateurs » +++.
 Introduction- Généralités
◼ Trouble bipolaire ( TBP) :
- C’est une affection sévère :

◼ Risque suicidaire:
•30 fois plus important que la population générale

◼ Sujet jeune
•retard diagnostic = 10 ans

◼ Retentissementsocio-familial et professionnel considérable.

 Introduction- Généralités
◼ Trouble bipolaire ( TBP) :
 Introduction- Généralités
◼ Les TBP sont définis, selon le DSM-5 , par un
trouble fondamental de l’humeur caractérisé par
la survenue
● d’un ou plusieurs épisodes maniaques
± EDM

● ou par l’association : E. hypomaniaques +EDM

 Introduction- Généralités
◼ Données épidémiologiques :
- Prévalence : TBP I  1% ,
- Formes atténuées : 3 à 5%.
- Sex-ratio = 1.
- Début : avant l’âge de 25 ans.

◼ Etiopathogénie :
- Les TBP sont en partie héréditaires.
- Des hypothèses d’un dérèglement hormonal et des
perturbations chronobiologiques ont été évoquées.
 ETUDE CLINIQUE
DES EPISODES THYMIQUES
 Etude clinique des épisodes thymiques

A/ L’épisode maniaque :
a) L’exaltation de l’humeur

b) L’excitation psychique

c) L’excitation motrice

d) Syndrome somatique

e) L’altération du fonctionnement social, familial et

professionnel
 Etude clinique des épisodes thymiques

A/ L’épisode maniaque :
1/ Forme typique :
a) L’exaltation de l’humeur
● Euphorie, gaieté exagérée, sentiment de bien- être et de bonheur.
● Tonalité affective : instable, fluctuante
● Euphorie peut être remplacée par l’irritabilité, la colère

● Vision positive de soi+++

● Vision positive de l’avenir +++

● Vision positive du monde +++

 Etude clinique des épisodes thymiques
A/ L’épisode maniaque :

● Vision positive de soi: surestimation de soi, mégalomanie :

◼ le sujet s’attribue toutes les qualités (intelligence, charme, beauté,
séduction,..),
◼ tous les dons (créativité,…),
◼ voire des diplômes et fonctions qu’il ne possède pas (doctorat,
missions spéciales,…).
● Vision positive de l’avenir: optimisme démesuré;
◼ il a plein de projets, est prêt à tout réussir

● Vision positive du monde: le monde semble plein d’opportunités

(tout est facile)
◼ Contact avec les gens : facile voire familier.
◼ Rencontres et contacts sociaux +++
◼ Dépenses excessives
 Etude clinique des épisodes thymiques

A/ L’épisode maniaque :
b) L’excitation psychique :
◼ Accélération des processus intellectuels (tachypsychie) : logorrhée,
fuite des idées → incohérence du discours :

◼ Productions subdélirantes : thèmes de grandeur et de toute

puissance.
◼ Dispersion de l’attention et distractibilité.

◼ Délire congruent à l’humeur euphorique : mégalomaniaque, de

grandeur, de richesse, de toute puissance….

◼ Non congruent à l’humeur : des thèmes d’influence, de

persécution de pensées imposées.
 Etude clinique des épisodes thymiques

c) L’excitation motrice :
◼ Hyperactivité motrice, gesticulations, éclats de rire,
chants, instabilité motrice,…
Agitation : incessante, sans fatigabilité, inefficace, stérile,
désordonnée fureur maniaque.

◼ Désinhibition instinctuelle +hypersexualité.

◼ Actes médico-légaux :
● Agression
● outrage ou attentat à la pudeur ( exhibitionnisme, viol,
coprolalie, ….. ).
 Etude clinique des épisodes thymiques

d)Le syndrome somatique :

◼ Conséquent à l’insomnie rebelle, l’hyperactivité
motrice et psychique.
◼ Amaigrissement, malgré une hyperphagie
◼ Tachycardie
◼ Hypertension artérielle
◼ Sueurs…

Épuisement somatique
 Etude clinique des épisodes thymiques

e) L’altération du fonctionnement social, familial et

professionnel : +++

Hospitalisation
 Etude clinique des épisodes thymiques

2/ Formes cliniques
a)Formes frustes ou accès hypomaniaques

b)Formes suraiguës

c)Formes délirantes

d)Formes confuses
 Etude clinique des épisodes thymiques
2/ Formes cliniques
a)Formes frustes ou accès hypomaniaques
◼ Variante atténuée de la manie
◼ Mêmes critères cliniques
◼ Moins sévères
◼ Durée plus courte (4j)
◼ Plus fréquentes (ttt)

◼ Pas d’altération majeur du fonctionnement

◼ Pas de caractéristiques psychotiques
◼ Pas d’hospitalisation
 Etude clinique des épisodes thymiques
2/ Formes cliniques
a)Formes frustes ou accès hypomaniaques
Selon le le DSM- 5: L’hypomanie ≈ la manie
Cependant,
♦ Sévérité de l’épisode : n’est pas suffisante pour
entraîner une altération marquée du fonctionnement
professionnel ou des activités sociales, ou des relations
interpersonnelles , ou pour nécessiter l’hospitalisation,
♦ Pas de caractéristiques psychotiques ( délire et
hallucinations )
♦ Durée de l’épisode est nettement plus courte.
 Etude clinique des épisodes thymiques
2/ Formes cliniques
b) Formes suraiguës:
◼ Beaucoup plus rares
◼ Altération de l’état général,
◼ Agitation intense, voire un état de fureur maniaque, avec
violence extrême.
 Etude clinique des épisodes thymiques
2/ Formes cliniques
c)Formes délirantes
◼ La présence d’un délire peut égarer le clinicien.
◼ Ce délire est généralement congruent à l’humeur
euphorique: délire mégalomaniaque,de grandeur,de
richesse,de toute puissance….
◼ Il est parfois non congruent à l’humeur, avec des
thèmes d’influence, de pensées imposées…
 Etude clinique des épisodes thymiques
2/ Formes cliniques
d) Formes confuses
◼ Elles ne sont pas rares chez le sujet âgé.
3/ Spécifications selon le DSM-5 :
◼ L’intensité :
légère,
moyenne,
ou sévère

◼ Spécifications :
* Avec caractéristiques psychotiques congruents à l’humeur
* Avec caractéristiques psychotiques non congruents à l’humeur
* Avec caractéristiques catatoniques
* Avec début lors du péripartum : épisode thymique survenant
pendant la grossesse ou dans les 4 semaines suivant
l’accouchement.
3/ Spécifications selon le DSM-5 :

◼ Spécifications :
* Avec souffrance anxieuse
* Avec cycle rapide :
* Avec caractère saisonnier :
* Avec caractéristiques mixtes : au moins trois symptômes parmi
les suivants, sont présents pendant la majorité de la journée :

1. Dysphorie ou humeur triste,

2. Anhédonie,
3. Ralentissement psychomoteur,
4. Fatigue marquée,
5. Sentiment de culpabilité inapproprié,
6. Idées suicidaires.
 Etude clinique des épisodes thymiques
B/ Episodes dépressifs majeurs :
Dépression Manie
Humeur Dépressive Exaltée
Pessimisme Hyperhédonie
Douleur morale Euphorie
Émoussement Hypersyntonie
Inhibition Expansivité
Culpabilité Mégalomanie

Psychisme Bradypsychie Tachypsychie

Monoidéisme Fuite des idées
Pauvreté de la pensée Richesse associative

Motricité Ralentissement Excitation

Stupeur Agitation
Fatigue Infatiguabilité

somatique Perte de libido Hypersexualité

Anorexie Hyperphagie
Insomnie AVEC fatigue Insomnie SANS fatigue
 Etude clinique des épisodes thymiques
B/ Episodes dépressifs majeurs :
(= Mélancolie ou dépression endogène).

Caractéristiques prédictives d’évolution vers la

bipolarité : +++
□ ATCD d’hypomanie pharmacologiquement induite (un virage
hypomaniaque sous antidépresseurs).
 Début en post partum ;
 Début précoce < 25 ans ;
 Histoire familiale de bipolarité ;
 RPM avec ou sans hypersomnie ;
 Caractéristiques atypiques : hypersomnie, prise de poids,
hyperphagie,… (sujet jeune /femme++ ) ;
 Caractéristiques psychotiques (idées délirantes et hallucinations)
surtout chez le sujet jeune.
Traitement
anti
dépresseur
■ TBP III ( AKISKAL) :
Mélancolie franche et
épisode manique iatrogène
 Etude clinique des épisodes thymiques

Manie délirante
………………………………………………………………………
Manie

....................................................................................................................
Hypomanie
Euthymique………………………………………………………

………………………………………………………………………
Depression
……………………………………………………………………...
Mémancolie
Classification
Classification des troubles bipolaires : DSM-5
A / Le trouble bipolaire I: ( M+/-D)
un ou plusieurs épisodes maniaques avec ou sans épisodes
dépressifs majeurs.
Classification des troubles bipolaires : DSM-5
B / Le trouble bipolaire II: ( m+D)
un ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs accompagnés
par au moins un épisode hypomaniaque.
( L’existence d’un épisode maniaque exclut le diagnostic
de trouble bipolaire II).

Manie

Euthymie

Depression

Mélancolie
Classification des troubles bipolaires : DSM-5

C / Le trouble cyclothymique : ( m+d )

- Succession d’épisodes hypomaniaques et d’épisodes
sub-dépressifs (des symptômes dépressifs sont présents
sans que soient réunis les critères d'un Épisode
dépressif majeur) et ceci pendant au moins deux ans.
- Pas plus de 2 mois consécutifs sans symptômes
TBP I
M+D

TBP I
M

TBP I
M
 TBP II
m+D

Cyclothymie
m+d

???
Diagnostics
différentiels
Diagnostics différentiels :

A ) une cause organique :

• Parkinson, hypothyroïdie, maladie de système, démence,…

➔ troubles dépressifs

• Tumeur frontale, épilepsie, traumatisme crânien,

hyperthyroïdie, hypercorticisme,…➔ tr.maniaques .
 Diagnostics différentiels :

B ) une cause toxique ou iatrogène :

• Alcool, antihypertenseurs, anti-inflammatoires,
neuroleptiques,….➔ troubles dépressifs

• Alcool, cocaïne, héroïne, cannabis, amphétamines,

antidépresseurs, corticoïdes,…➔ tr. maniaques .
Diagnostics différentiels :
C ) une cause psychiatrique :

* Bouffée délirante aigue

Exaltation au premier plan,
Antécédents personnels ou familiaux d’épisodes thymiques,
Présence de symptômes inauguraux de type thymique.

* Excitation schizophrénique
Syndrome dissociatif

* Trouble schizo-affectif ( SCZ dysthymique ) .

Coexistence de troubles thymiques et schizophréniques,
Entre les accès: persistance de symptômes psychotiques et médiocre
qualité du fonctionnement.
Evolution / Pronostic
et
comorbidité
 Evolution / Pronostic et comorbidité :
A / Evolution :

◼ Evolution : chronique, rechutes fréquentes.

* Alternance d’épisodes maniaques et d’épisodes dépressifs.
* 10 à 20% : récurrences maniaques.

◼ Age de début :  25 ans.

◼ Forme de début : dépressive +++ ( 70% des cas ).

◼ Nombre des épisodes : variable

La récurrence +++ (90%)
◼ Durée moyenne des épisodes (sans traitement) :
- EDM : 6 à 12 mois
- Episode maniaque : 3 mois
 B/ Les formes évolutives :
✓ Les formes à cycles rapides :
 de 4 épisodes thymiques / an. * 15 % des TBP
* inaugurent la maladie : 20%
* Episode maniaque,
*Hypomaniaque
*ou épisode dépressif majeur

Les facteurs favorisant :

un traitement par les antidépresseurs,
une hypothyroïdie,
une maladie neurologique,…
◼ TBP à Cycles rapides: au moins 4 épisodes thymiques
en 12 mois

1 an
 B/ Les formes évolutives :
✓ Les formes saisonnières :

◼ caractérisées par l’existence d’une relation temporelle entre

l'apparition régulière d'épisodes thymiques (maniaques,
hypomaniaques, ou dépressifs majeurs)
et un moment particulier de l'année (par exemple, à l'automne ou
l'hiver)
◼ + des rémissions complètes qui se produisent également à une
période particulière de l’année (exemple résolution de la dépression
sous forme hypomaniaque voire maniaque pendant le printemps).

Ce modèle d'apparition et de rémission des épisodes doit avoir eu lieu

pendant au moins une période de 2 ans.
C/ Les complications :

■ Taux de mortalité 2 à 3 x plus élevé ./. Population générale

■ Risque suicidaire : 10 à 15 % en l’absence de traitement

■ Répercussions psychosociales : difficultés familiales,

professionnelles,…

■ Abus de substances + Dépendance.

■ Accidents, dépenses exagérées,………..

D/ Eléments de mauvais pronostic :
*Caractéristiques sémiologiques :
- Premiers accès dépressifs ;
- Présence de caractéristiques psychotiques
(particulièrement non congruents à l’humeur );
- Cycles rapides ;
- Troubles bipolaires II.
*Caractéristiques sociodémographiques et personnels :

- Sexe masculin ;
-Age de début précoce ;
- Mauvaise insertion socio-familiale prémorbide ;
- Niveau socio-économique modeste ;
- Comorbidité avec des conduites addictives ou une maladie
somatique ;
- Absence d’antécédents familiaux de bipolarité.
- Retard de diagnostic et de PEC thérapeutique.
E/ Comorbidité : +++
◼ Abus de substances ( alcool, stimulants ) ;
◼ Troubles anxieux ( attaques de paniques, TOC, phobie
sociale,…) ;
◼ Trouble de la personnalité,
◼ TCA, obésité, diabète, maladies cardiovasculaires,…

masquer la reconnaissance précoce de la

bipolarité, alourdir son pronostic, interférer avec la
réponse aux traitements ou compliquer son évolution.
Traitement
Traitement :

A ) L’hospitalisation : ( HDT - HO)

- Actes médicolégaux,
- Risques suicidaires ↑↑,
- Eléments psychotiques.
Traitement :
Thymorégulateurs
Lithium
Antiépileptiques
Antipsychotiques Atypiques

Pierre angulaire
 B ) Traitement curatif :
1) Episode maniaque :
➢ Dans la pratique, le schéma thérapeutique classique :
Neuroleptique incisif ( exp : 15mg/jour d’Haldol*) en IM
 Neuroleptique sédatif ( Largactil*, Nozinan*).
◼ Relais voie orale après 7 à 10 jours en doublant la dose
◼ + TR
➢ Autre schéma thérapeutique : au début de cette prise en charge, si
le patient se montre coopérant et accepte le traitement per os,
un antipsychotique atypique peut être prescrit, type Olanzapine (Vaincor*),
Rispéridone (Risperdal*), Aripiprazole (Abilify*),…..

(TR + AP)

◼ Durée du traitement :  3 mois, avec  progressive des posologies.

 2 ) Episode dépressif :
C’est l’intensité dépressive qui va dicter le choix du traitement.
➢ Dépression d’intensité modérée → thymorégulateur seul.
➢ Dépression d’intensité moyenne à sévère → antidépresseur
+ thymorégulateur.
- ISRS +++ ( Déroxat*, Séroplex*, Prozac*,…).
- Eviter les tricycliques → risque de virage maniaque

-  associer des anxiolytiques, hypnotiques ou des neuroleptiques.

- Electrochocs( ECT) :
* Dépression agitée avec risque suicidaire ↑↑
* Cas résistants à la chimiothérapie.
C ) Traitement préventif :
Indiqué d’emblée dans le TBP- I
et à partir du 2 ème épisode dysthymique, dans le TBP-II.

Thymorégulateurs +++

( TERALITHE*, TEGRETOL*, DEPAMIDE*, DEPAKINE* , LAMICTAL* ).

➢ Avant traitement → bilan clinique et para-clinique adéquat et

ceci selon le thymorégulateur choisi.

➢ Thymorégulateur au long cours.

D) Stratégies psycho-éducatives :
Objectif: éviter les récidives et les hospitalisations.
 Information sur la maladie et le traitement
 Renforcement de l’observance thérapeutique
 Dépistage précoce des prodromes
 Identifier les fluctuations de l’humeur
 Traiter les comorbidités (addictions)
 Contrôle des facteurs de stress
 l’application de règles d’hygiène de vie (horaires stables,
respect du temps de sommeil…)
D) Stratégies psycho-éducatives :
▪ Eviter le surmenage
▪ Respecter les rythmes sociaux
▪ Suivi renforcé et vigilance lors des événements de vie
difficiles (décès, rupture sentimentale, perte d’emploi…)
▪ Psychothérapie de soutien au patient et à son
entourage.
 Conclusion:

▪ Le TBP représente une affection psychiatrique, assez

fréquente et à risques multiples ;

▪ La non reconnaissance de la bipolarité est un risque majeur ;

◼ L’impact financier et psychosocial de la maladie bipolaire est

en grande partie lié aux difficultés diagnostiques et aux
erreurs thérapeutiques
▪ Dans toutes les phases et formes cliniques du TBP, le
traitement doit comporter un thymorégulateur.

▪ L’usage des autres psychotropes ( neuroleptiques,

antidépresseurs, anxiolytiques,..) s’avère souvent
nécessaire.