INSUFICIENTA CARDIACA

Insuficienta cardiaca (IC) este definita ca incapacitatea inimii de a asigura

debitul circulator necesar acoperirii nevoilor metabolice tisulare sau acestea se
realizeaza numai in conditiile unei presiuni de umplere crescute la nivelul cordului.
Factorii care determina aparitia si agravarea insuficientei cardiace sunt factori
cauzali si factori precipitanti.
Factorii cauzali sunt greu de indepartat si sunt bolile care determina in timp
disfunctia cardiaca, precum:
- suprasolicitarea fizica a cordului (stenoze valvulare, cresteri tensionale,
insuficiente valvulare, sunturi cardiace, sunturi extracardiace),
- scaderea eficientei contractiei (infarctul miocardic, cardiomiopatiile),
- impiedicarea umplerii cardiace (cardiomiopatii restrictive, pericardite constrictive
sau exudative, mixom atrial, tahiaritmii cu frecvente mari).
Factorii precipitanti (declansatori) pot fi identificati si corectati si pot fi
cardiaci si extracardiaci.
Factori cardiaci sunt: inflamatii (endocardite, miocardite), medicamente care scad
contractia inimii (inotrop negative), ischemia miocardica, tulburarile de ritm sau de
conducere, leziuni mecanice acute.
Factorii extracardiaci sunt: cresterea tensiunii arteriale sistemice sau pulmonare,
cresterea volemiei, sindroame hiperkinetice (febra, anemie, tireotoxicoza),
necomplianta pacientului.
Principala functie a inimii este cea de pompa si se exprima prin debitul cardiac.
Debitul cardiac este determinat de patru parametri principali:
- frecventa cardiaca,
- presarcina (sarcina din fata inimii),
- postsarcina (sarcina din spatele inimii),
 - contractilitatea.
Insuficienta cardiaca rezulta din actiunea negativa a factorilor cauzali asupra
unuia sau mai multor parametri enumerati mai sus.
Aceasta determina activarea mecanismelor compensatorii:
- cardiac se produce hipertrofie (ingrosare) si dilatare,
- volumul sanguin circulant creste prin retentie hidrosalina,
- are loc redistributia debitului cardiac catre organele vitale (creier, cord,
rinichi), se produc modificari ale metabolismului tisular determinate de
hipoxia cronica (cresterea extractiei de oxigen, metabolism anaerob).
Toate aceste reactii adaptative sunt generate de activarea sistemului
nervos simpatic, sistemului renina-angiotensina-aldosteron si a altor
sisteme neuroendocrine.
Alterarea contractilitatii determina disfunctie sistolica, adica scaderea
fortei de contractie a miocardului (de exemplu in cardiomiopatii).
Scaderea compliantei ventriculare, adica a relaxarii cordului in diastola,
duce la disfunctie diastolica (de exemplu cardiomiopatii restrictive,
pericardite). De cele mai multe ori disfunctia este mixta, sistolica si
diastolica.

Tabloul clinic
Din punct de vedere clinic trebuie diferentiata insuficienta cardiaca stanga si dreapta.

INSUFICIENTA CARDIACA STANGA- afectarea inimii stangi.

 Simptomul dominant este dispneea (lipsa de aer). Accentuarea dispneii se
coreleaza cu progresia IC, de aceea este unanim acceptata clasificarea NYHA (New
York Heart Association) a dispneii cardiace:
clasa I - dispnee la eforturi mari,
clasa II - dispnee la eforturi medii,
clasa III - dispnee la eforturi mici,
clasa IV - dispnee de repaus.
Dispneea de repaus poate fi permanenta (in IC severa) sau paroxistica, precum intr-
un puseu hipertensiv sau in infarctul miocardic acut.
Ortopneea este pozitia sezanda pe care o adopta pacientul pentru a-i usura respiratia.
Astmul cardiac este o forma de dispnee paroxistica asociata cu spasm bronsic.
Dispneea apare in expir si se insoteste de suieratura (wheezing).
Edemul pulmonar acut este forma cea mai severa de dispnee. Pacientul este agitat,
palid, cu transpiratii reci, anxios, are ortopnee, polipnee (respiratii frecvente), tuse
cu expectoratie spumoasa, alba sau rozie.
Tusea este alt simptom frecvent in IC stanga, considerata ca echivalent al dispneii.
Apare la eforturi sau noaptea, este seaca, rar mucoasa sau hemoptoica.
Hemoptizia (eliminare prin tuse si expectoratie a unei cantitati de sange) apare prin
ruperea unor anastomoze intre circulatia venoasa bronsica si pulmonara ca urmare a
hipertensiunii pulmonare sau prin ruptura capilarelor pulmonare in alveole.
Astenia (oboseala) se datoreaza scaderii debitului cardiac cu perfuzie musculara
insuficienta.
La examenul inimii se constata frecventa cardiaca crescuta (tahicardie), inima este
de dimensiuni crescute. La ascultarea inimii apar sufluri (de insuficienta mitrala
functionala prin dilatare ventriculara) sau zgomote anormale (zgomot 3). Tensiunea
arteriala este scazuta, pulsul este mic, iar in formele severe se remarca pulsul
alternant (puls amplu urmat de puls scazut).

INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA

Simptomele se datoreaza in special afectarii cordului drept, cu consecinte asupra
circulatiei sistemice, respectiv cu supra incarcarea teritoriul supracardiac drept
avand urmatoarea simptomatologie :
Edeme declive- la nivel retromaleolar, urcand progresiv o data cu agravarea
insuficientei, gambier, chiar la nivelul intregului membru inferior.
Hepatomegalie-datorata supraincarcarii in acest teritoriu-aceasta este de obicei
dureroasa. Daca insuficienta progreseaza apare ascita.
Inapetenta, greturi si varsaturi datorita congestiei teritoriului splanhnic
Dar pot sa apara si tusea, hemoptizia, astenia
Simptomele sunt mai putin evidente decat in IC stanga si sunt determinate de staza
venoasa sistemica: hepatalgii (dureri la ficat), balonari, greturi, anorexie (lipsa poftei
de mancare).
La examenul fizic, bolnavul este cianotic , transpirat, cu edeme (prin retentie
hidrosalina). Mai pot fi prezente: astenia, oliguria (reducerea diurezei sub 700 ml
pe 24 ore), dispneea, simptome care apar in fazele avansate.

Insuficienta cardiaca globala

Asociaza simptomele si modificarile obiective ale ambelor forme. Majoritatea
afectiunilor cardiace afecteaza intai cordul stang, incat apar initial manifestari de IC
stanga, ulterior decompenseaza si cordul drept.

Examenele paraclinice sunt indicate de medic:

- radiografia toracica (arata marirea inimii si staza pulmonara),
 - electrocardiografia (ofera informatii legate de cauza IC),
- ecocardiografia ( foarte utila permite aprecierea dimensiunilor cavitatilor,
contractilitatea, fractia de ejectia a VS, cuantifica insuficienta mitrala,
determina presiunile din cavitati sau din artera pulmonara, apreciaza
functia diastolica prin eco Doppler).
- Uneori se pot efectua explorari izotopice, cateterismul cardiac si
angiocardiografia.

Complicatiile sunt multiple:

- insuficienta functionala a unor organe (rinichi, ficat, creier), tromboze, si
necroze (cerebral, coronar, mezenteric);
- tromboze cavitare sau venoase, cu embolii sistemice sau pulmonare;
- ciroza hepatica de cauza cardiaca;
- infectii bronhopulmonare;
- aritmii si moarte subita;
- casexie de cauza cardiaca;
- tulburari electrolitice.
Tratamentul
1. Dieta si activitatea - Pacientii trebuie mentinuti pe o restrictie moderata
de sare. In insuficienta cardiaca severa se recomanda limitarea activitatii fizice dar
la bolnavii cu insuficienta cardiaca usoara sau moderata exercitiile fizice progresive
diminua simptomele si creste capacitatea de efort.
2. Tratamentul diuretic -la bolnavii cu IC congestiva moderata sau severa. Se
recomanda diuretice tiazidice (hidroclorotiazida). La pacientii cu IC severa se pot
folosi si diuretice de ansa (furosemid, bumetanida) care au actiune rapida.
Spironolactona, triamterenul si amiloridul, diuretice ce economisesc potasiul, sunt
adesea utile in combinatie cu diureticele de ansa si tiazidele.
 3. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IEC) - au devenit
componente de baza in tratamentul standard al insuficientei cardiace. Efectele
benefice sunt vasodilatatia si inhibarea activitatii neuroendocrine crescute. Dintre
IEC pot fi folositi: captoprilul, enalaprilul, perindoprilul. Limitele administrarii IEC
sunt hipotensiunea arteriala sau insuficienta renala. Agentii care economisesc
potasiul trebuie opriti inaintea inceperii terapiei cu IEC.
4. Digitala - trebuie utilizata indeosebi la bolnavii cu IC simptomatica (sub
tratament cu diuretice si IEC) sau la cei cu fibrilatie atriala.
Alte medicamente utile sunt : beta blocantele (carvedilol), blocanti ai canalelor de
calciu (amlodipina), vasodilatatoarele, nitratii, tratamentul anticoagulant, sau
antiarirtmic.
Fiecare din aceaste medicamente au indicatii clare si vor fi administrate sub stricta
supraveghere medicala.

ELECTROCARDIOGRAFIE (EKG)
Este o metodă de investigaţie care se ocupă cu studiul fenomenelor bioelectrice
pe care le produce inima în cursul activităţii sale. Captarea curenţilor se face cu doi
electrozi plasaţi în două puncte diferite ale inimii sau chiar la distanţă de inimă.
Cei zece electrozi se fixeaza in felul urmator:

a) montarea electrozilor pe membre:

- rosu pentru mana dreapta.
- galben pentru mana stanga.
- negru pentru piciorul drept.
- verde pentru piciorul stang.

b) montarea electrozilor precordiali:

V1(ROSU) - spatiul IV intercostal, pe marginea dreapta a sternului;
V2(GALBEN) - spatiul IV intercostal, pe marginea stanga a sternului;
V3(VERDE) - intre V2 si V4;
V4(MARO) - spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara;
V5(NEGRU) - la intersectia de la orizontala dusa din V4 si linia axilara anterioara
stanga;
V6(MOV) - la intersectia de la orizontala dusa din V4 si linia axilara mijlocie
stanga.

Electrozii sunt piese metalice rotunde, ovale sau dreptunghiulare, care se fixează
pe membre sau torace prin benzi de cauciuc şi sunt legaţi de aparat prin conductori
electrici.
In mod obişnuit se folosesc următoarele derivaţii:
- Derivaţiile standard sau bipolare se obţin conectând cei doi poli ai
galvanometrului cu doi electrozi situaţi pe regiuni echidistante de inimă: antebraţul
drept, stâng şi piciorul stâng. Cele trei derivaţii standard sunt:
- D1 - antebraţul drept - antebraţul stâng
- D2 - antebraţul drept - gamba stângă
- D3 - antebraţul stâng - gamba stângă.
- Derivaţiile unipolare ale membrelor se obţin conectând polul pozitiv al
galvanometrului cu un electrod aşezat pe rând pe fiecare din cele trei membre
(electrod explorator), polul negativ fiind conectat cu un electrod aşezatcât mai
departe de inimă şi numit electrod indiferent:
- aVR- derivaţia unipolara a braţului drept
- aVL- derivaţia unipolară a braţului stâng
- aVF - derivaţia unipolară a piciorului stâng
Litera "a" simbolizează conducerea amplificată, V este un simbol care desemnează
derivaţiile unipolare ale membrelor,iar literele R (right = dreapta), L (left —
stânga) şi F (foot = picior) reprezintă prescurtările unor cuvinte de origine engleză
care arată locul unde se aplică electrodul explorator .
- Derivaţiile precordiale sunt derivaţii unipolare care înregistrează diferenţele
de potenţial din regiunile miocardice situat sub electrodul explorator. Amplitudinea
deflexiunilor este mai mare decât în derivaţiile membrelor, deoarece electrodul
explorator este aşezat mai aproape de inimă.
Punctele de explorare sunt în număr de şase, iar derivaţiile primesc ca simbol
litera V:
- V1 - extremitatea internă a celui de al IV-lea spaţiu intercostal drept;
- V2 - extremitatea internă a celui de al IV-lea spaţiu intercostal stâng;
- V3 - la jumătatea distanţei dintre V2 şi V4;
- V4 - în spaţiul al V-lea intercostal, pe linia medio-claviculară stângă;
- V5 - în spaţiul al V-lea intercostal, pe linia axilară anterioară;
- V6 - în spaţiul al V-lea intercostal, pe linia axilară mijlocie.
V1 şi V2 explorează ventriculul drept, V3 şi V4 septul interventricular, iar V5
şi V6 ventriculul stâng.
Electroziisunt fixaţi de torace cu o curea.
Pentru efectuarea electrocardiogramei, asistenta medicală trebuie să
pregătească bolnavul şi aparatul. Bolnavul se află în decubit dorsal, relaxat fizic şi
psihic. Temperatura camerei să fie de cca 20°. Tegumentele vor fi degresate cu
alcool, iar electrozii puşi în contact cu membrele pe regiuni nepăroase, prin
intermediul unor fâşii de pânză udate cu soluţie salină (clorură de bicarbonat de
sodiu).Aparatul se pune în contact cu sursa de curent, se controlează funcţionarea,
se fixează electrozii şi se procedează la înregistrare.După examen se retrag
electrozii şi se curăţă. Pentru fiecare bolnav se notează numele, vârsta,
profesia,diagnosticul clinic, dacă a luat medicamente care pot influenţa ECG
(digitală, chinidină).

Interpretarea unei electrocardiograme este o problemă dificilă, care-l priveşte

pe medic. Totuşi, unele noţiuni elementare trebuie să le posede şi asistenta.
Electrocardiograma normală prezintă o serie de deflexiuni (unde),segmente şi
intervale.
= Deflexiunile se numesc unde : P, QRS şi T.
= Segmentele sunt porţiuni de traseu cuprinse întreunde: PQ şi ST, iar
=intervalele sunt porţiuni de traseu ce cuprind unde şi segmente P-Q şi
Q-T.

Unda P reprezintă procesul de activare atrială. Are o formă rotunjită şi obişnuit

este pozitivă. Durează 0,08" -0,11" şi are o amplitudine de 1 - 2,5 mm.
Intervalul P-Q sau P-R (după cum complexul ventricular începe cu Q sau R)
corespunde activării atriale şi timpului de conducere atrio-ventricular. Durează
0,12" -0,21". E mai scurt în tahicardie şi mai lung în bradicardie.
Complexul QRS reprezintă activarea ventriculară. Prima deflexiune pozitivă se
desemnează cu R(unda R), iar prima deflexiune negativă cu Q(unda Q). Când
complexul Q.R.S. este alcătuit din mai multe deflexiuni, undele pozitive care
urmează undei R se notează R\ R", iar undele negative care urmează undei R se
notează cu S, S', S". Durata complexului este de 0,6 - 0,11".Când se depăşesc
aceste valori, există o tulburare de conducere.

Segmentul ST şi unda T reprezintă procesul de repolarizare ventriculară.

Segmentul ST este de obicei izoelectric şi rar denivelat deasupra sau dedesubtul
liniei izoelectrice.Unda T corespunde retragerii undei de excitaţie din ventriculi.
Este rotunjită şi de obicei pozitivă .Segmentul ST şi unda T constituie faza
terminală a ventriculogramei.

Sfârşitul undei T marchează sfârşitul sistolei ventriculare, iar intervalul T-P

reprezintă diastola electrică. Unda U este normală – sub 1 mm amplitudine, vizibilă
în V2 – V3.
 Eletrocardiograma este o metodă grafică precisă şi simplă care reflectă fidel
activitatea miocardului, permiţându-ne chiar localizarea leziunii.
In practică este foarte utilă pentru diagnosticul tulburărilor de ritm,
tulburărilor de conducere (blocuri de ramură), hipertrofiilor ventriculare,
cardiopatiilor ischemice coronariene, intoxicaţiei cu unele droguri (Chinidina,
Digitală).