Mecanismos moleculares de resistência à insulina na síndrome metabólica

INTRODUÇÃO

Após a descoberta da insulina por Banting e Best, em 1922(1), o diabetes foi considerado
uma doença causada exclusivamente pela deficiência da secreção desse hormônio. Dez
anos depois, Himsworth notou variações nas respostas de pacientes diabéticos à insulina
e sugeriu que a redução da sensibilidade à insulina, e não sua deficiência, constituía o
mecanismo fisiopatológico central em muitos diabéticos(2). Essa idéia permaneceu
desacreditada até o desenvolvimento do radioimunoensaio(3-5), que comprovou
definitivamente que pacientes com diabetes iniciado na vida adulta tinham, na realidade,
altos níveis de insulina circulante. Estudos posteriores(6-9) sedimentaram as bases para a
idéia de que a resistência à insulina é essencial para o desenvolvimento do diabetes do
tipo 2.

Clinicamente, a síndrome de resistência à insulina, também conhecida por síndrome X

ou síndrome metabólica, compreende um espectro de distúrbios, com a hiperglicemia
representando uma das características mais importantes do diagnóstico. Essas alterações
metabólicas incluem resistência à insulina com ou sem diabetes melito do tipo 2,
hipertensão arterial, obesidade (especialmente central ou androgênica), dislipidemia,
disfunção endotelial e doença cardiovascular acelerada, além da presença de partículas
pequenas e densas de LDL, hipercoagulabilidade, hiperuricemia e síndrome de ovários
policísticos (anovulação crônica e hiperandrogenismo)(9, 10). A anormalidade central
associada à síndrome metabólica parece ser a resistência dos tecidos periféricos à
insulina, a qual pode ser definida como um estado de resposta biológica subnormal aos
níveis circulantes de insulina.

A insulina é um hormônio polipeptídico anabólico produzido pelas células beta do

pâncreas, cuja síntese é ativada pelo aumento dos níveis circulantes de glicose e
aminoácidos após as refeições. A insulina age em vários tecidos periféricos, incluindo
músculo, fígado e tecido adiposo. Seus efeitos metabólicos imediatos incluem: aumento
da captação de glicose, principalmente nos tecidos muscular e adiposo, aumento da
síntese de proteínas, ácidos graxos e glicogênio, bem como bloqueio da produção
hepática de glicose (via diminuição da neoglicogênese e glicogenólise), da lipólise e da
proteólise. Além disso, a insulina tem efeitos tardios na expressão de genes e síntese
protéica, assim como na proliferação e na diferenciação celulares. Outras funções da
insulina incluem o aumento da produção de óxido nítrico no endotélio, a prevenção da
apoptose ou morte celular e a promoção da sobrevida celular.

Para que sejam compreendidos os mecanismos moleculares da resistência à insulina da

síndrome metabólica, é necessário inicialmente descrever como a insulina transmite seu
sinal no meio intracelular desde seu receptor até os efetores finais. A compreensão das
etapas moleculares da sinalização de insulina pode proporcionar novas abordagens
terapêuticas para estados de resistência à insulina, incluindo obesidade, diabetes melito
do tipo 2, hipertensão arterial e intolerância à glicose associada a diversas
endocrinopatias.

ETAPAS INICIAIS DA SINALIZAÇÃO INSULÍNICA

O receptor de insulina

A Figura 1 mostra um esquema simplificado das etapas de sinalização intracelular desde

a ligação da insulina a seu receptor até a ativação do transporte de glicose. Os eventos
que ocorrem após a ligação da insulina a seu receptor são altamente regulados e
específicos(11). A sinalização intracelular da insulina começa com sua ligação a um
receptor específico de membrana, uma proteína heterotetramérica com atividade
quinase, composta por duas subunidades alfa e duas subunidades beta, que atua como
uma enzima alostérica na qual a subunidade alfa inibe a atividade tirosina quinase da
subunidade beta. A ligação da insulina à subunidade alfa permite que a subunidade beta
adquira atividade quinase, levando à alteração conformacional e à autofosforilação do
receptor nas subunidades beta em múltiplos resíduos de tirosina (1158, 1162, 1163), o
que aumenta ainda mais sua atividade quinase(12-15).

Figura 1. Vias de sinalização da insulina.

Os substratos do receptor de insulina

Uma vez ativado, o receptor de insulina fosforila vários substratos protéicos em tirosina.
Atualmente, dez substratos do receptor de insulina já foram identificados. Quatro desses
pertencem à família dos substratos do receptor de insulina, as proteínas IRS(16). Outros
substratos incluem Shc, Gab-1, p60dok, Cbl, JAK2 e APS(11, 17-19). A fosforilação em
tirosina das proteínas IRS cria sítios de reconhecimento para moléculas contendo
domínios com homologia a Src 2 (SH2). Dentre elas destaca-se a fosfatidilinositol 3-
quinase (PI 3-quinase). As funções fisiológicas do IRS-1 e do IRS-2 foram
estabelecidas por meio da produção de camundongos sem os genes que codificam esses
substratos (camundongos "knockout" para IRS-1 e IRS-2). O camundongo que não
expressa IRS-1 apresenta resistência à insulina e retardo de crescimento, mas não é
hiperglicêmico(20). Foi sugerido que o IRS-2 poderia compensar parcialmente a ausência
de IRS-1, o que explicaria o fenótipo de resistência à insulina sem hiperglicemia do
camundongo "knockout" para IRS-1. O camundongo que não expressa o IRS-2 foi
gerado há alguns anos(21) e apresenta um fenótipo diferente do camundongo sem IRS-1:
hiperglicemia acentuada decorrente de diversas anormalidades na ação da insulina nos
tecidos periféricos e falência da atividade secretória das células beta acompanhada de
redução significativa da massa de células beta pancreáticas. Em contraste, camundongos
"knockout" para IRS-3 e IRS-4 têm crescimento e metabolismo de glicose quase
normais(22, 23).

Inibição da sinalização do receptor de insulina

O receptor de insulina, além de ser fosforilado em tirosina, também pode ser fosforilado
em serina, o que atenua a transmissão do sinal pela diminuição da capacidade do
receptor em se fosforilar em tirosina após estímulo com insulina(24). Essas fosforilações
inibitórias causam "feedback" negativo na sinalização insulínica e podem provocar
resistência à insulina(25). Estudos recentes indicam que a resistência à insulina induzida
pela obesidade pode ser decorrente da ativação seqüencial da proteína quinase C (PKC)
e da quinase inibidora do fator nuclear kB (IKkB); entretanto, os detalhes dessa via de
sinalização ainda não são claros(26, 27).

A ação da insulina também é atenuada por proteínas fosfatases de tirosina, que

catalisam a rápida desfosforilação do receptor de insulina e de seus substratos. Várias
proteínas fosfatases de tirosina foram identificadas; dentre elas, destaca-se a PTP1B.
Camundongos "knockout" para PTP1B têm aumento da fosforilação em tirosina do
receptor de insulina e das proteínas IRS no músculo; conseqüentemente, apresentam
aumento da sensibilidade à insulina(28). Além disso, camundongos PTP1B-/- também são
resistentes à obesidade induzida por dieta, sugerindo que o cérebro pode ser um
importante local de ação da insulina e implicando a PTP1B como alvo terapêutico
potencial no diabetes e na obesidade.

A PI 3-quinase e a proteína quinase B (PKB/Akt)

A PI 3-quinase é importante na regulação da mitogênese, na diferenciação celular e no

transporte de glicose estimulado pela insulina(29-32). Atualmente, essa é a única molécula
intracelular considerada essencial para o transporte de glicose(33). A PI 3-quinase foi
originalmente identificada como um dímero composto de uma subunidade catalítica
(p110) e uma subunidade regulatória (p85). A ligação dos sítios YMXM e YXXM (em
que Y = tirosina, M = metionina e X = qualquer aminoácido) fosforilados das proteínas
IRS ao domínio SH2 da subunidade p85 da PI 3-quinase ativa o domínio catalítico
associado da subunidade p110(34). A enzima catalisa a fosforilação dos fosfoinositídeos
na posição 3 do anel de inositol, produzindo fosfatidilinositol-3-fosfato,
fosfatidilinositol-3,4-difosfato e fosfatidilinositol-3,4,5-trifosfato(35). Este último produto
liga-se aos domínios PH ("pleckstrin homology") de diversas moléculas sinalizadoras,
alterando sua atividade e localização subcelulares(35). Além disso, a PI 3-quinase
também possui atividade serina-quinase; e como suas duas subunidades podem interagir
com outras proteínas sinalizadoras, estudos recentes sugerem que essa enzima pode ser
importante na ação da insulina independentemente da produção de fosfatidilinositol-
3,4,5-trifosfato(36).

O produto fosfatidilinositol-3,4,5-trifosfato gerado pela PI 3-quinase pode regular a

PDK-1 ("phosphoinositide-dependent kinase 1"), uma serina/treonina quinase que
fosforila e ativa outra serina/treonina quinase conhecida por Akt ou PKB(37). Akt possui
um domínio PH que interage diretamente com fosfatidilinositol-3,4,5-trifosfato,
promovendo o direcionamento da proteína para a membrana celular, bem como sua
atividade catalítica. Seus efeitos são dependentes da ativação de várias quinases
intracelulares envolvidas na transmissão do sinal de insulina até a captação de glicose, a
síntese de glicogênio e a síntese protéica. Além de fosforilar a Akt, há evidências de que
a PDK-1 seja capaz de, em resposta à insulina, fosforilar isoformas atípicas da PKC (z e
l) envolvidas na síntese protéica e no transporte de vesículas de GLUT4 para a
membrana celular para promover a captação de glicose(38-42). Isso demonstra que o
transporte de glicose pode ser mediado por diferentes vias de sinalização intracelular
(Akt e PKCz/l)); essa diversidade de sinalização pode abrir mecanismos compensatórios
em casos de mutações afetando a Akt ou isoformas da PKC.

Permanecem obscuros os mecanismos pelos quais as etapas iniciais de sinalização da

insulina convergem para as vesículas que contêm GLUT4, incitando seu transporte para
a membrana celular. No jejum, GLUT4 é continuamente reciclado entre a membrana
celular e os vários compartimentos intracelulares. Na presença do estímulo da insulina,
a taxa de exocitose das vesículas contendo GLUT4 aumenta intensamente, além de
ocorrer pequena redução da taxa de internalização. A exocitose estimulada pela insulina
é similar à exocitose de vesículas sinápticas(43, 44). As vesículas de GLUT4, em
particular, contêm as proteínas V-SNARE, VAMP2 e VAMP3, que fisicamente
interagem com seus pares t-SNARE (sintaxina 4 e SNAP23) na membrana celular
durante a translocação das vesículas de GLUT4. Apesar de essas interações serem
essenciais para a translocação do GLUT4, nenhuma dessas proteínas parece ser alvo da
insulina. No entanto, pode-se especular que alterações específicas dos complexos de
proteínas SNARE, que atuam paralelamente à via da PI 3-quinase, possam contribuir
para a resistência à insulina.

A via CAP/Cbl

Além da ativação da PI 3-quinase, outros sinais também podem ser necessários para que
a insulina estimule o transporte de glicose(11). Essa segunda via envolve a fosforilação
do protooncogene c-Cbl(45) e é aparentemente independente da ativação da PI 3-quinase.
Na maioria dos tecidos sensíveis à insulina, Cbl está associado com a proteína
adaptadora CAP ("Cbl-associated protein")(46). Após a fosforilação, o complexo Cbl-
CAP migra para a membrana celular e interage com a proteína adaptadora CrkII, que
também está constitutivamente associada com a proteína C3G(47, 48). A C3G é uma
proteína trocadora de nucleotídeos que catalisa a troca de GDP por GTP da proteína
TC10, ativando-a. Uma vez ativada, a TC10 desencadeia um segundo sinal para a
translocação da proteína GLUT4 para a membrana celular, em paralelo à ativação da via
da PI 3-quinase(48). Recentemente foi demonstrado que a insulina estimula agudamente a
fosforilação em tirosina de Cbl e sua associação com a CAP no tecido adiposo de
animais normais, e também que essa via pode participar do controle da adiposidade em
modelos animais de resistência à insulina(49).

Cascatas de fosforilação estimuladas pela insulina

Semelhante a outros fatores de crescimento, a insulina estimula a "mitogen-activated

protein" (MAP) quinase. Essa via inicia-se com a fosforilação das proteínas IRS e/ou
Shc, que interagem com a proteína Grb2(50). A Grb2 está constitutivamente associada à
SOS, proteína que troca GDP por GTP da Ras, ativando-a. A ativação da Ras requer a
participação da SHP2. Uma vez ativada, a Ras estimula a fosforilação em serina da
cascata da MAP quinase, o que estimula a proliferação e a diferenciação celulares(51). O
bloqueio farmacológico dessa via previne a ação da insulina no crescimento celular,
mas não tem efeito nas ações metabólicas do hormônio(52).

A insulina aumenta a síntese e bloqueia a degradação de proteínas por meio da ativação

da mTOR. Essa proteína controla a translação de proteínas diretamente por meio da
fosforilação da p70-ribossomal S6 quinase (p70rsk), a qual ativa a síntese ribossomal de
proteínas pela fosforilação da proteína S6(52). A mTOR também fosforila a PHAS1, que
aumenta a síntese protéica via aumento da translação de proteínas(53).

Diversos estudos têm demonstrado que a ativação da via da MAP quinase pela insulina
não está reduzida no diabetes do tipo 2 e em outros estados de resistência à insulina,
podendo até mesmo estar aumentada(54-56). Possivelmente assim a hiperinsulinemia
crônica, à qual os tecidos estão expostos nesses estados, exerceria efeitos deletérios
sobre o crescimento celular na vasculatura, resultando em doença cardiovascular.

Regulação da síntese de glicogênio

A insulina inibe a produção e a liberação de glicose no fígado por meio do bloqueio da

neoglicogênese e da glicogenólise (Fig. 2). A insulina estimula o acúmulo de glicogênio
pelo aumento do transporte de glicose no músculo e a síntese de glicogênio no fígado e
no músculo. Este último efeito é obtido via desfosforilação da glicogênio-sintetase.
Após estímulo com insulina, a Akt fosforila e inativa a GSK-3, o que diminui a taxa de
fosforilação da glicogênio-sintetase, aumentando sua atividade(57). A insulina também
ativa a proteína fosfatase 1, por um processo dependente da PI 3-quinase, que
desfosforila a glicogênio-sintetase diretamente(58). Na neoglicogênese, a insulina inibe
diretamente a transcrição de genes que codificam a fosfoenolpiruvato-carboxiquinase
(PEPCK), enzima- chave no controle desse processo. O hormônio também diminui a
taxa de transcrição do gene que codifica a frutose-1,6-bifosfatase e a glicose 6-fosfatase
e aumenta a transcrição de genes de enzimas glicolíticas, como a glicoquinase da
piruvato quinase(59, 60). As vias de sinalização que regulam a transcrição desses genes
permanecem desconhecidas, mas envolvem a Akt e fatores de transcrição da família
"forkhead" e o coativador do PPARy, PGC-1. A insulina também altera a quantidade de
ácidos graxos livres liberados da gordura visceral(61). O fluxo direto de ácidos graxos na
veia porta para o fígado modula a sensibilidade à insulina nesse órgão, regulando a
produção de glicose.
 Figura 2. Regulação do metabolismo de glicose no fígado.

Regulação da síntese e degradação de lipídios

A homeostase de lipídios em células de vertebrados é regulada por uma família de

fatores de transcrição designada "sterol regulatory element-binding proteins" (SREBP)
(Fig. 3). SREBPs ativam diretamente a expressão de aproximadamente 30 genes que se
dedicam à síntese e captação de colesterol, ácidos graxos, triglicérides e fosfolipídios,
assim como a de NADPH, um co-fator necessário para a síntese dessas moléculas(62-65).
No fígado, três SREBPs regulam a produção de lipídios. SREBP-1c aumenta
preferencialmente a transcrição de genes envolvidos na síntese de ácidos graxos, entre
eles a acetil-CoA carboxilase (ACC), que converte a acetil-CoA em malonil-CoA, e a
ácido graxo-sintetase (FAS), que converte a malonil-CoA em palmitato. Uma ação
clássica da insulina é estimular a síntese de ácidos graxos no fígado em períodos de
excesso de carboidratos. Várias evidências sugerem que esses efeitos da insulina são
mediados pelo aumento de SREBP-1c(66-68). "In vivo", a quantidade total de SREBP-1c
no fígado é reduzida pelo jejum, que suprime a secreção de insulina, e aumenta com a
realimentação(69, 70). De forma semelhante, os níveis de mRNA de SREBP-1c diminuem
em animais com diabetes induzido por estreptozotocina e aumentam após tratamento
com insulina. A hiperexpressão de SREBP-1c no fígado de animais transgênicos
previne a redução do mRNA das enzimas lipogênicas. Muitos indivíduos com
obesidade e resistência à insulina apresentam esteatose hepática. As evidências indicam
que a esteatose hepática da resistência à insulina é causada pelo acúmulo de SREBP-1c,
que está elevado em resposta aos altos níveis circulantes de insulina. De maneira
semelhante, os níveis de SREBP-1c estão elevados no fígado de camundongos ob/ob(70,
71)
. Apesar da presença de resistência à insulina nos tecidos periféricos, a insulina
continua a ativar a transcrição de SREBP-1c no fígado desses camundongos. O nível
elevado de SREBP-1c nuclear aumenta a expressão de genes lipogênicos, a síntese de
ácidos graxos e o acúmulo de triglicérides(71, 72). Em adipócitos a insulina também reduz
a lipólise por meio da inibição da lipase hormônio-sensível(73). Essa enzima é ativada
pela PKA (proteína quinase A). A insulina inibe a atividade da PKA, ativando a
fosfodiesterase AMP cíclico específica (PDE3B), que reduz os níveis de AMP cíclico
nos adipócitos(74). A ativação da PDE3B é dependente e distal à ativação de PI 3-quinase
e Akt pela insulina.
 Figura 3. Regulação do metabolismo lipídico no fígado.

O que causa resistência à insulina?

A resistência à insulina da obesidade e do diabetes do tipo 2 é caracterizada por

alterações em diversos pontos, com redução da concentração e da atividade quinase do
receptor, da concentração e da fosforilação do IRS-1 e -2, da atividade da PI 3-quinase,
da translocação dos transportadores de glicose (GLUTs) e da atividade das enzimas
intracelulares(11). Isso pode ocorrer em paralelo à manutenção da ativação normal da via
mitogênica, representada pela MAP quinase(54-56).

Fatores genéticos e adquiridos podem influenciar a sensibilidade à insulina. Defeitos

genéticos no receptor de insulina são relativamente raros, mas representam as formas
mais graves de resistência à insulina, e são exemplificados pelo leprechaunismo, pela
síndrome de Rabson Mendenhall e pela síndrome de resistência à insulina tipo A(6, 75).
Diferenças na apresentação clínica podem ser decorrentes da gravidade do defeito
genético, da capacidade dos receptores mutantes de formar híbridos com outros
receptores (como, por exemplo, o de IGF-1), e outros fatores de base, genéticos e
adquiridos, que modificam o estado de resistência à insulina. A síndrome de resistência
à insulina e o diabetes do tipo 2 são poligênicos e podem envolver polimorfismos em
vários genes que codificam as proteínas envolvidas nas vias de sinalização da insulina,
na secreção de insulina e no metabolismo intermediário(76).

Deleções selecionadas de componentes da sinalização de insulina "in vivo" usando

recombinação homóloga permitiram novas interpretações sobre a complexidade desses
mecanismos. Embora alguns defeitos únicos na via de sinalização da insulina possam
resultar em diabetes ("knockout" do receptor de insulina, do IRS-2 ou da Akt2), em
outros não se observa o mesmo resultado ("knockout" da subunidade p85 da PI 3-
quinase, do IRS-1 e do GLUT4). Além disso, "knoc-kout" de genes envolvidos em
"desligar" o sinal de insulina, como a PTP1B e a SHIP2, melhoram o diabetes em
roedores obesos(28, 77).
Combinações de "knockouts" foram produzidas para mimetizar o diabetes do tipo 2
poligênico, com deleções heterozigotas do receptor de insulina e do IRS-1(78), do
receptor de insulina, do IRS-1 e do IRS-2(79) e do IRS-1 e da glicoquinase(80). Em
algumas dessas combinações, houve clara evidência de epístase genética (interação
gene-gene). Por exemplo, embora o "knoc-kout" heterozigoto do receptor de insulina ou
do IRS-1 isolados não resultem em diabetes, o "knockout" duplo-heterozigoto leva 50%
dos camundongos a desenvolver diabetes. Esse achado marcante propiciou alguns
"insights" sobre o diabetes do tipo 2, no qual alterações únicas na expressão do receptor
de insulina ou do IRS-1 geram alterações modestas na capacidade de transmissão
intracelular do sinal, que, quando combinadas, podem levar à doença.

Um modelo genético que produziu um fenótipo intrigante com relação à homeostase de

glicose surgiu a partir dos "knockouts" das subunidades regulatórias p85a da PI 3-
quinase. Embora a PI 3-quinase seja central nas ações metabólicas da insulina, o
camundongo "knockout" heterozigoto para a p85a exibe aumento da sensibilidade à
insulina(81, 82). Além disso, quando essa mutação é produzida em conjunto com o duplo
"knoc-kout" heterozigoto receptor de insulina/IRS-1, ela protege contra o diabetes(83-85).
Essa surpreendente proteção parece ser decorrente de um fator único na via de
sinalização da insulina, na qual o balanço estequiométrico entre a p85a, a subunidade
catalítica p110 e as proteínas IRS é crítico para a transmissão do sinal.

A participação de tecidos específicos na patogênese da resistência à insulina e do

diabetes do tipo 2 tem sido explorada por meio da técnica de recombinação de DNA
Cre-lox para criar "knockouts" tecido-específicos do receptor de insulina(86-89) e do
GLUT4(90, 91). Apesar da ausência de diabetes em camundongos com "knockout" global
de GLUT4(92), "knockouts" tecido-específicos do GLUT4 no músculo(91) e no tecido
adiposo(90) resultaram em intolerância à glicose acentuada. Os "knockouts" tecido-
específicos do receptor de insulina também produziram resultados interessantes. Como
observado acima, apesar do conhecimento prévio de que a insulina estimula a captação
de glicose primariamente no músculo, camundongos com "knoc-kout" do receptor de
insulina no músculo apresentam tolerância à glicose normal(86). Isso ocorre, ao menos
parcialmente, como resultado do redirecionamento da captação de glicose para a
gordura, com subseqüente aumento da massa de tecido adiposo, dos ácidos graxos livres
circulantes e dos triglicérides(93). Camundongos com "knockout" adiposo-específico do
receptor de insulina também apresentam tolerância à glicose normal, enquanto o
"knockout" fígado-específico do receptor de insulina apresenta diminuição da tolerância
à glicose e redução do "clearance" de insulina, com acentuada hiperinsulinemia(89).
Talvez os resultados mais surpreendentes, entretanto, tenham surgido de estudos de
camundongos com "knockout" tecido-específicos do receptor de insulina na célula beta
e no sistema nervoso central(87). O primeiro exibe defeito acentuado na secreção de
insulina estimulada por glicose, semelhante ao observado no diabetes do tipo 2,
enquanto o último exibe aumento da ingesta alimentar, adiposidade discreta, resistência
à insulina e hipertrigliceridemia, assim como redução da fertilidade em decorrência de
hipogonadismo hipotalâmico. Em conjunto, esses achados sugerem uma hipótese
unificadora para o diabetes do tipo 2, na qual a resistência à insulina em órgãos-alvo
clássicos (fígado, músculo e tecido adiposo), combinada à resistência à insulina na
célula beta, no cérebro e em outros tecidos, pode resultar no diabetes do tipo 2.
RESISTÊNCIA À INSULINA RELACIONADA AO SEDENTARISMO

O sedentarismo é um fator que contribui para o desenvolvimento ou o aumento da

resistência à insulina. Foi demonstrado que a sensibilidade à insulina pode aumentar
com a atividade física, independentemente da redução do peso e de mudanças na
composição corporal, e que o principal efeito do exercício pode ser o aumento da
expressão de elementos intracelulares da via de sinalização da insulina, em particular
dos transportadores de glicose na musculatura esquelética(94-98). Indivíduos insulino-
resistentes filhos de portadores de diabetes do tipo 2 submetidos a seis semanas de
treinamento físico apresentaram melhora da sensibilidade à insulina, demonstrada por
aumento da captação de glicose e síntese de glicogênio no músculo(99). Além do efeito
do exercício sobre os transportadores de glicose, o aumento do fluxo sanguíneo pode
acarretar maior disponibilidade de insulina para os tecidos periféricos, contribuindo para
a melhora metabólica observada durante o treinamento físico(100, 101). Outro efeito não-
insulino-dependente do exercício é a liberação local de bradicinina, a qual estimula a
captação de glicose(102). Além da melhora da sensibilidade à insulina na musculatura, há
evidências de que a resistência à insulina no fígado também pode ser reduzida
(caracterizada pela redução da produção hepática de glicose), bem como pode ocorrer
aumento da captação de glicose pelos adipócitos após o exercício(103-105). Portanto,
aceita-se que o exercício físico pode melhorar a sensibilidade à insulina por meio de
efeitos no músculo, no fígado e no tecido adiposo(106).

RESISTÊNCIA À INSULINA RELACIONADA À OBESIDADE

O impacto negativo do aumento da quantidade de gordura corporal sobre a sensibilidade

à insulina pode ser claramente demonstrado na maioria dos indivíduos, assim como a
redução da resistência à insulina observada com a perda de peso e o exercício físico(107).
Inicialmente os ácidos graxos livres (AGL) foram implicados nesse processo, mas nos
últimos anos vários hormônios produzidos por adipócitos foram descritos, bem como o
papel que desempenham no desenvolvimento da resistência à insulina.

Ácidos graxos livres

O tecido adiposo desempenha papel fundamental na resistência à insulina. Os AGL

circulantes provenientes dos adipócitos por meio da lipólise estão elevados em muitos
estados de resistência à insulina e tem sido sugerida sua participação na resistência à
insulina do diabetes do tipo 2 e da obesidade pela inibição da captação de glicose, da
síntese de glicogênio e da oxidação de glicose, e também da maior produção hepática de
glicose(108). A presença de elevados níveis de AGL circulantes também está associada à
redução da fosforilação insulino-estimulada do IRS-1 em tirosina e de sua associação
com a PI 3-quinase(109). A ligação entre elevação de AGL e resistência à insulina pode
envolver o acúmulo de triglicérides e metabólitos derivados de ácidos graxos
(diacilglicerol, acetil-CoA e ceramidas) no músculo e fígado. Estudos inovadores com
ressonância magnética nuclear e radioisótopos (carbono-13 e fósforo-31) demonstraram
correlação muito estreita entre o conteúdo de triglicérides intramiocelular e resistência à
insulina em pacientes com obesidade e diabetes do tipo 2(110). Camundongos
transgênicos com hiperexpressão específica da lipoproteína-lipase no músculo ou fígado
exibiram aumento do conteúdo de triglicérides tecidual, que foi correlacionado com
redução da ação da insulina e ativação da PI 3-quinase associada ao IRS(111). A ativação
da PKC e/ou da quinase IkB e a fosforilação em serina do receptor de insulina e de seus
substratos podem ser importantes nesse processo(109).

Adipocinas

Além de servir como estoque de lipídios, a célula adiposa produz e secreta diversos
hormônios, chamados coletivamente de adipocinas, as quais podem influenciar
profundamente o metabolismo e o gasto energético. A expressão de fator de necrose
tumoral-alfa (TNF-a) está aumentada na gordura de roedores e de humanos obesos, e
pode promover a fosforilação do IRS-1 em serina, resultando em menor atividade
quinase do receptor de insulina e resistência à insulina(24, 112). Em roedores, anticorpos
anti-TNF-a melhoram significativamente a resistência à insulina(113), bem como a
ausência total do receptor de TNF-a(114-116). Em humanos, no entanto, a importância
desse mecanismo ainda é controversa, visto que estudos limitados com anticorpos anti-
TNF-a demonstraram pouco ou nenhum efeito sobre o estado de resistência à
insulina(117).

A leptina, um hormônio da família das citocinas, é produzida pelo tecido adiposo e age
em receptores no sistema nervoso central e em outros locais para inibir a ingesta
alimentar e promover o gasto energético(118, 119). O mecanismo molecular por meio do
qual a leptina e outros agentes anorexigênicos reduzem o apetite parece envolver a
inativação hipotalâmica da AMPK ("AMP-activated protein kinase") pela
hiperleptinemia gerada pela adiposidade excessiva, elevando os níveis locais de malonil
CoA e inibindo a fome(120). A resistência à insulina caracteriza estados de deficiência ou
resistência graves à leptina, como os camundongos ob/ob ou db/db, ou modelos
genéticos de diabetes lipoatrófico(121-123). Em alguns desses, a administração de leptina
exógena melhora a tolerância à glicose e a sensibilidade à insulina, independentemente
dos efeitos na ingesta alimentar, provavelmente afetando vias neuroendócrinas que
modulam a ação da insulina no fígado(70, 124), embora essa citocina possa também ter
efeitos diretos nos hepatócitos(125). Em humanos, a deficiência congênita de leptina ou
mutações em seu receptor ocorrem em casos extremamente raros e têm sido associadas
com obesidade grave, mas não com diabetes(126), porém os casos estudados são de
indivíduos jovens e ainda não é possível prever se eles irão desenvolver resistência à
insulina ou diabetes no futuro.

Adiponectina (também chamada Acrp30 ou adipoQ) é um peptídeo derivado de

adipócitos, que possui domínio colagenoso na sua porção aminoterminal e um domínio
globular homólogo ao fator do complemento C1q(127). Estudos recentes demonstraram
que a expressão de mRNA da adiponectina está reduzida em humanos obesos e
camundongos e em alguns modelos de diabetes lipoatrófico. O tratamento agudo de
camundongos com essa adipocina reduz a resistência à insulina, os níveis plasmáticos
de AGL e o conteúdo de triglicérides no músculo e no fígado, e aumenta a expressão de
genes envolvidos na oxidação de ácidos graxos e no gasto energético(128). Em
camundongos lipoatróficos, a resistência à insulina é revertida pela combinação de
doses fisiológicas de adiponectina e leptina, mas só parcialmente por essas adipocinas
isoladas(129). Em hepatócitos isolados, a adiponectina aumenta a capacidade da insulina
de suprimir a produção de glicose(130, 131). Uma pesquisa recente utilizando a técnica de
rastreamento do genoma em humanos mapeou um lócus para suscetibilidade ao diabetes
do tipo 2 e síndrome metabólica no cromossomo 3q27, em uma região próxima ao gene
da adiponectina(132).

A resistina, o hormônio peptídico secretado por adipócitos descoberto mais

recentemente, pertence a uma família de proteínas relacionadas conhecidas por RELMs
("resistin-like molecules") e FIZZ ("found in inflammatory zone"). Estudos iniciais
sugeriram que a resistina poderia causar resistência à insulina, já que foram
documentados elevados níveis circulantes e teciduais desse hormônio em camundongos
obesos, que eram reduzidos pela drogas antidiabéticas da classe das
tiazolidinedionas(133). Além disso, a administração de anticorpos anti-resistina reduziu a
glicemia e melhorou a ação da insulina em camundongos com obesidade induzida por
dieta. No entanto, estudos subseqüentes não confirmaram esses achados iniciais(134). O
papel potencial da resistina na síndrome de resistência à insulina ainda é incerto e
complicado, em decorrência das incertezas sobre a existência de um homólogo desse
hormônio em humanos(135).

PERSPECTIVAS

Resistência à insulina e diabetes do tipo 2 como processo inflamatório subclínico

Estudos transversais têm demonstrado que marcadores inflamatórios e de disfunção

endotelial podem predizer o desenvolvimento do diabetes e o ganho de peso em
adultos(136). As associações mais significativas com marcadores inflamatórios são
observadas com o índice de massa corporal, já que, como visto anteriormente, os
adipócitos, especialmente nos obesos, produzem grande variedade de citocinas pró-
inflamatórias, tais como leptina, TNF-a, IL-6, além de PAI-1.

Há mais de cem anos, Williamson e colaboradores demonstraram que o tratamento com

altas doses de salicilatos, incluindo salicilato sódico e aspirina, reduzia a intensidade da
glicosúria em pacientes diabéticos, e em 1957 Reid e colaboradores demonstraram que
o tratamento com aspirina por 10 a 14 dias melhorava os resultados dos testes de
tolerância à glicose oral em pacientes diabéticos(137). O mecanismo por meio do qual o
salicilato pode afetar a homeostase de gIicose permaneceu desconhecido até que foi
descoberto que essa droga inibe a atividade de uma serina-quinase conhecida por IkB
quinase-ß (IKK-ß)(138). Essa serina-quinase participa da via de transmissão do sinal de
TNF-a e IL-1, importantes no desenvolvimento do processo inflamatório, que cuImina
com a regulação de fatores de transcrição, como o NF-kB.

NF-kB corresponde a uma família de fatores de transcrição celulares envoIvidos na

expressão de uma grande variedade de genes que regulam a resposta inflamatória(139).
NF-kB permanece seqüestrado no citoplasma por proteínas inibitórias, as IkB, que são
fosforiladas por um complexo de quinases conhecidas por IKK. IKK é composto de 2
quinases, IKK-a e IKK-ß, as quais fosforilam IkB, desencadeando sua degradação e
permitindo, assim, a translocação do NF-kB para o núcleo. A atividade quinase de IKK
é estimulada pelo TNF-a e peIa hiperexpressão de MEKK1 e NIK; por outro lado, os
agentes antiinflamatórios aspirina e salicilato sódico inibem especificamente a IKK-ß,
evitando assim a ativação, pela NF-kB, de genes envolvidos na resposta inflamatória.
Para testar a hipótese de que a resistência à insulina pode envolver a ativação induzida
por lipídios de uma cascata de serina-quinases envolvendo a IKK-ß, foi estudada a
transmissão do sinal de insulina em ratos durante "clamp" euglicêmico-
hiperinsulinêmico após infusão de lipídios, precedida ou não de tratamento com
salicilato(26). A infusão de lipídios reduziu a captação de glicose estimulada por insulina
e a ativação da PI 3-quinase associada ao IRS-1 no músculo esquelético, mas o pré-
tratamento com salicilato evitou esses efeitos induzidos por lipídios. Para examinar o
mecanismo de ação do salicilato, foram estudados os efeitos da infusão de lipídios na
sinalização de insulina em camundongos "knockout" para IKK-ß. Ao contrário da
resposta observada no animal controle, o camundongo que não expressa IKK-ß não
apresentou a alteração na sinalização de insulina observada após a infusão de lipídios.
Adicionalmente, a aspirina pode aumentar a sensibilidade à insulina "protegendo" o
IRS-1 da fosforilação em serina promovida por diversas quinases, especialmente JNK e
IKK do IRS-1 em serina(140). Ou seja, altas doses de salicilatos e a inativação da IKK-ß
evitam a resistência à insulina induzida por lipídios no músculo esquelético, bloqueando
defeitos induzidos por lipídios na sinalização e na ação da insulina.

Em estados de resistência à insulina, mediadores como TNF-a e AGL levam à ativação

do IKK por meio de vias de sinalização intermediárias. Tal ativação, por sua vez,
aumenta indiretamente o número de resíduos de serina e treonina fosforilados no IRS-1,
transformando-o em uma proteína com ação inibitória sobre o sinal de insulina. Na
presença de salicilatos, a atividade do IKK é inibida, reduzindo a fosforilação do IRS-1
em serina e treonina e permitindo que esse substrato seja mais fosforilado em tirosina,
podendo se ligar e ativar a PI 3-quinase, iniciando vias de sinalização reguladoras do
metabolismo(141). Recentemente, foi investigado o efeito de altas doses de salicilatos na
resistência à insulina de animais obesos (camundongos ob/ob) e foi demonstrada
melhora acentuada da resistência a esse hormônio, associado à redução dos níveis de
AGL e triglicérides(27). Nesse mesmo estudo, o uso de outros antiinflamatórios que
inibem as cicloxigenases não alterou a sensibilidade à insulina, sugerindo que o efeito
não depende da inibição dessas enzimas. O efeito dos salicilatos parece ser
conseqüência da inibição da serina-quinase IKK-ß. Tais dados sugerem que pode
ocorrer um fenômeno inflamatório (provavelmente subclínico) na patogênese da
resistência à insulina, na obesidade e no diabetes do tipo 2, e a serina-quinase IKK-ß
aparece como uma molécula com grande potencial terapêutico para melhora da
sensibilidade à insulina.

Existem mais de cem resíduos de serina que podem ser fosforilados no IRS-1, e muitas
proteínas quinases fosforilam o IRS-1, incluindo JNK, PKCz, IKK-ß, mTOR, MAP
quinase e AMPK, embora a JNK tenha recebido mais atenção recentemente por ser
capaz de se associar ao IRS-1 e promover sua fosforilação no resíduo 307 de serina
(Ser307), tornando esse substrato mais refratário à associação com o receptor de insulina
e, conseqüentemente, reduzindo sua fosforilação em tirosina, o que pode contribuir para
a resistência à insulina durante situações de estresse fisiológico, como inflamação e
obesidade(142).

CONCLUSÕES
Houve um progresso científico considerável na compreensão dos mecanismos
moleculares de ação da insulina e nas alterações protéicas que levam à resistência à
insulina. No entanto, muitas lacunas não foram preenchidas. É necessário definir
algumas das etapas das vias de transmissão do sinal, elucidar os mecanismos de "cross-
talk" com outros hormônios, e determinar a suscetibilidade genética da resistência à
insulina e as interações entre os genes e o ambiente. Esses estudos provavelmente irão
propiciar uma abordagem terapêutica individualizada para os pacientes portadores da
síndrome de resistência à insulina, bem como fornecer medidas para sua prevenção.

REFERÊNCIAS

1. Banting FG, Best CH. Pancreatic extracts. 1922. J Lab Clin Med. 1990;115:254-72.

2. Himsworth HP. Diabetes mellitus: its differentiation into insulin-sensitive and

insulin-insensitive types. Lancet. 1936;1:117-21.

3. Berson SA, Yalow RS. Some current controversies in diabetes research. Diabetes.
1965;14:549-72.

4. Yalow RS, Berson SA. Plasma insulin concentrations in nondiabetic and early
diabetic subjects. Determinations by a new sensitive immuno-assay technique. Diabetes.
1960;9:254-60.

5. Yalow RS, Berson SA. Immunoassay of plasma insulin in man. Diabetes.

1961;10:339-44.

6. Kahn CR, Flier JS, Bar RS, et al. The syndromes of insulin resistance and acanthosis
nigricans. Insulin-receptor disorders in man. N Engl J Med. 1976;294:739-45.

7. Kolterman OG, Insel J, Saekow M, Olefsky JM. Mechanisms of insulin resistance in

human obesity: evidence for receptor and postreceptor defects. J Clin Invest.
1980;65:1272-84.

8. Olefsky J, Farquhar JW, Reaven G. Relationship between fasting plasma insulin level
and resistance to insulin-mediated glucose uptake in normal and diabetic subjects.
Diabetes. 1973;22:507-13.

9. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease (syndrome X): an expanded
definition. Annu Rev Med. 1993;44:121-31.

10. Reaven GM. Banting Lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease —
1988. Nutrition. 1997;13:65.

11. Pessin JE, Saltiel AR. Signaling pathways in insulin action: molecular targets of
insulin resistance. J Clin Invest. 2000;106:165-9.

12. Ebina Y, Ellis L, Jarnagin K, et al. The human insulin receptor cDNA: the structural
basis for hormone-activated transmembrane signaling. Cell. 1985;40:747-58.
13. White MF, Haring HU, Kasuga M, Kahn CR. Kinetic properties and sites of
autophosphorylation of the partially purified insulin receptor from hepatoma cells. J
Biol Chem. 1984;259:255-64.

14. White MF, Shoelson SE, Keutmann H, Kahn CR. A cascade of tyrosine
autophosphorylation in the beta-subunit activates the phosphotransferase of the insulin
receptor. J Biol Chem. 1988;263:2969-80.

15. Patti ME, Kahn CR. The insulin receptor — a critical link in glucose homeostasis
and insulin action. J Basic Clin Physiol Pharmacol. 1998;9:89-109.

16. White MF. The IRS-signaling system: a network of docking proteins that mediate
insulin action. Mol Cell Biochem. 1998;182:3-11.

17. Carvalheira JB, Siloto RM, Ignacchitti I, et al. Insulin modulates leptin-induced
STAT3 activation in rat hypothalamus [letter]. FEBS. 2001;500:119-24.

18. Rojas FA, Carvalho CR, Paez-Espinosa V, Saad MJ. Regulation of cardiac Jak-2 in
animal models of insulin resistance. IUBMB Life. 2000;49:501-9.

19. Velloso LA, Carvalho CR, Rojas FA, Folli F, Saad MJ. Insulin signaling in heart
involves insulin receptor substrates-1 and -2, activation of phosphatidylinositol 3-kinase
and the JAK 2-growth related pathway. Cardiovasc Res. 1998;40:96-102.

20. Araki E, Lipes MA, Patti ME, et al. Alternative pathway of insulin signaling in mice
with targeted disruption of the IRS-1 gene. Nature. 1994;372:186-90.

21. Withers DJ, Gutierrez JS, Towery H, et al. Disruption of IRS-2 causes type 2
diabetes in mice. Nature. 1998;391:900-4.

22. Liu SC, Wang Q, Lienhard GE, Keller SR. Insulin receptor substrate 3 is not
essential for growth or glucose homeostasis. J Biol Chem. 1999;274:18093-9.

23. Fantin VR, Wang Q, Lienhard GE, Keller SR. Mice lacking insulin receptor
substrate 4 exhibit mild defects in growth, reproduction, and glucose homeostasis. Am J
Physiol Endocrinol Metab. 2000;278:E127-E133.

24. Hotamisligil GS, Peraldi P, Budavari A, Ellis R, White MF, Spiegelman BM. IRS-
1-mediated inhibition of insulin receptor tyrosine kinase activity in TNF-alpha- and
obesity-induced insulin resistance. Science. 1996;271:665-8.

25. Carvalheira JB, Ribeiro EB, Araujo EP, et al. Selective impairment of insulin
signaling in the hypothalamus of obese Zucker rats. Diabetologia. 2003;46:1629-40.

26. Kim JK, Kim YJ, Fillmore JJ, et al. Prevention of fat-induced insulin resistance by
salicylate. J Clin Invest. 2001;108:437-46.
27. Yuan M, Konstantopoulos N, Lee J, et al. Reversal of obesity- and diet-induced
insulin resistance with salicylates or targeted disruption of Ikkbeta. Science.
2001;293:1673-7.

28. Elchebly M, Payette P, Michaliszyn E, et al. Increased insulin sensitivity and

obesity resistance in mice lacking the protein tyrosine phosphatase-1B gene. Science.
1999;283:1544-8.

29. Folli F, Saad MJ, Backer JM, Kahn CR. Insulin stimulation of phosphatidylinositol
3-kinase activity and association with insulin receptor substrate 1 in liver and muscle of
the intact rat. J Biol Chem. 1992;267:22171-7.

30. Saad MJ, Araki E, Miralpeix M, Rothenberg PL, White MF, Kahn CR. Regulation
of insulin receptor substrate-1 in liver and muscle of animal models of insulin
resistance. J Clin Invest. 1992;90:1839-49.

31. Saad MJ, Folli F, Kahn JA, Kahn CR. Modulation of insulin receptor, insulin
receptor substrate-1, and phosphatidylinositol 3-kinase in liver and muscle of
dexamethasone-treated rats. J Clin Invest. 1993;92:2065-72.

32. Shepherd PR, Nave BT, Siddle K. Insulin stimulation of glycogen synthesis and
glycogen synthase activity is blocked by wortmannin and rapamycin in 3T3-L1
adipocytes: evidence for the involvement of phosphoinositide 3-kinase and p70
ribosomal protein-S6 kinase. Biochem J. 1995;305:25-8.

33. Czech MP, Corvera S. Signaling mechanisms that regulate glucose transport. J Biol
Chem. 1999;274:1865-8.

34. Backer JM, Myers MG Jr, Shoelson SE, et al. Phosphatidylinositol 3"-kinase is
activated by association with IRS-1 during insulin stimulation. EMBO J. 1992;11:3469-
79.

35. Lietzke SE, Bose S, Cronin T, et al. Structural basis of 3-phosphoinositide

recognition by pleckstrin homology domains. Mol Cell. 2000;6:385-94.

36. Kessler A, Uphues I, Ouwens DM, Till M, Eckel J. Diversification of cardiac

insulin signaling involves the p85 alpha/beta subunits of phosphatidylinositol 3-kinase.
Am J Physiol Endocrinol Metab. 2001;280:E65-E74.

37. Alessi DR, James SR, Downes CP, et al. Characterization of a 3-phosphoinositide-
dependent protein kinase which phosphorylates and activates protein kinase Balpha.
Curr Biol. 1997;7:261-9.

38. Kim YB, Nikoulina SE, Ciaraldi TP, Henry RR, Kahn BB. Normal insulin-
dependent activation of Akt/protein kinase B, with diminished activation of
phosphoinositide 3-kinase, in muscle in type 2 diabetes. [see comments.]. J Clin Invest.
1999;104:733-41.
39. Kitamura T, Ogawa W, Sakaue H, et al. Requirement for activation of the serine-
threonine kinase Akt (protein kinase B) in insulin stimulation of protein synthesis but
not of glucose transport. Mol Cell Biol. 1998;18:3708-17.

40. Bandyopadhyay G, Standaert ML, Zhao L, et al. Activation of protein kinase C

(alpha, beta, and zeta) by insulin in 3T3/L1 cells. Transfection studies suggest a role for
PKC-zeta in glucose transport. J Biol Chem. 1997;272:2551-8.

41. Kohn AD, Summers SA, Birnbaum MJ, Roth RA. Expression of a constitutively
active Akt Ser/Thr kinase in 3T3-L1 adipocytes stimulates glucose uptake and glucose
transporter 4 translocation. J Biol Chem. 1996;271:31372-8.

42. Kotani K, Ogawa W, Matsumoto M, et al. Requirement of atypical protein kinase

clambda for insulin stimulation of glucose uptake but not for Akt activation in 3T3-L1
adipocytes. Mol Cell Biol. 1998;18:6971-82.

43. Pessin JE, Thurmond DC, Elmendorf JS, Coker KJ, Okada S. Molecular basis of
insulin-stimulated GLUT4 vesicle trafficking. J Biol Chem. 1999;274:2593-6.

44. Rea S, James DE. Moving GLUT4: the biogenesis and trafficking of GLUT4
storage vesicles. Diabetes. 1997;46:1667-77.

45. Ribon V, Saltiel AR. Insulin stimulates tyrosine phosphorylation of the proto-
oncogene product of c-Cbl in 3T3-L1 adipocytes. Biochem J. 1997;324(Pt 3):839-45.

46. Ribon V, Printen JA, Hoffman NG, Kay BK, Saltiel AR. A novel, multifuntional c-
Cbl binding protein in insulin receptor signaling in 3T3-L1 adipocytes. Mol Cell Biol.
1998;18:872-9.

47. Baumann CA, Ribon V, Kanzaki M, et al. CAP defines a second signaling pathway
required for insulin-stimulated glucose transport. Nature. 2000;407:202-7.

48. Chiang SH, Baumann CA, Kanzaki M, et al. Insulin-stimulated GLUT4

translocation requires the CAP-dependent activation of TC10. Nature. 2001;410:944-8.

49. Thirone AC, Carvalheira JB, Hirata AE, Velloso LA, Saad MJ. Regulation of Cbl-
associated protein/Cbl pathway in muscle and adipose tissues of two animal models of
insulin resistance. Endocrinology. 2004;145:281-93.

50. Paez-Espinosa EV, Rocha EM, Velloso LA, Boschero AC, Saad MJ. Insulin-
induced tyrosine phosphorylation of Shc in liver, muscle and adipose tissue of insulin
resistant rats. Mol Cell Endocrinol. 1999;156:121-9.

51. Boulton TG, Nye SH, Robbins DJ, et al. ERKs: a family of protein-serine/threonine
kinases that are activated and tyrosine phosphorylated in response to insulin and NGF.
Cell. 1991;65:663-75.
52. Lazar DF, Wiese RJ, Brady MJ, et al. Mitogen-activated protein kinase kinase
inhibition does not block the stimulation of glucose utilization by insulin. J Biol Chem.
1995;270:20801-7.

53. Miron M, Verdu J, Lachance PE, Birnbaum MJ, Lasko PF, Sonenberg N. The
translational inhibitor 4E-BP is an effector of PI(3)K/Akt signalling and cell growth in
Drosophila. Nat Cell Biol. 2001;3:596-601.

54. Cusi K, Maezono K, Osman A, et al. Insulin resistance differentially affects the PI
3-kinase- and MAP kinase-mediated signaling in human muscle. J Clin Invest.
2000;105:311-20.

55. Jiang ZY, Lin YW, Clemont A, et al. Characterization of selective resistance to
insulin signaling in the vasculature of obese Zucker (fa/fa) rats. J Clin Invest.
1999;104:447-57.

56. Zecchin HG, Bezerra RM, Carvalheira JB, et al. Insulin signaling pathways in aorta
and muscle from two animal models of insulin resistance — the obese middle-aged and
the spontaneously hypertensive rats. Diabetologia. 2003;46:479-91.

57. Cross DA, Alessi DR, Cohen P, Andjelkovich M, Hemmings BA. Inhibition of
glycogen synthase kinase-3 by insulin mediated by protein kinase B. Nature.
1995;378:785-9.

58. Brady MJ, Nairn AC, Saltiel AR. The regulation of glycogen synthase by protein
phosphatase 1 in 3T3-L1 adipocytes. Evidence for a potential role for DARPP-32 in
insulin action. J Biol Chem. 1997;272:29698-703.

59. Pilkis SJ, Granner DK. Molecular physiology of the regulation of hepatic
gluconeogenesis and glycolysis. Annu Rev Physiol. 1992;54:885-909.

60. Sutherland C, OBrien RM, Granner DK. New connections in the regulation of
PEPCK gene expression by insulin. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 1996;351:191-
9.

61. Bergman RN. New concepts in extracellular signaling for insulin action: the single
gateway hypothesis. Recent Prog Horm Res. 1997;52:359-85.

62. Brown MS, Goldstein JL. The SREBP pathway: regulation of cholesterol
metabolism by proteolysis of a membrane-bound transcription factor. Cell.
1997;89:331-40.

63. Edwards PA, Tabor D, Kast HR, Venkateswaran A. Regulation of gene expression
by SREBP and SCAP. Biochim Biophys Acta. 2000;1529:103-13.

64. Horton JD, Shimomura I. Sterol regulatory element-binding proteins: activators of

cholesterol and fatty acid biosynthesis. Curr Opin Lipidol. 1999;10:143-50.
65. Sakakura Y, Shimano H, Sone H, et al. Sterol regulatory element-binding proteins
induce an entire pathway of cholesterol synthesis. Biochem Biophys Res Commun.
2001;286:176-83.

66. Foretz M, Guichard C, Ferre P, Foufelle F. Sterol regulatory element binding

protein-1c is a major mediator of insulin action on the hepatic expression of glucokinase
and lipogenesis-related genes. Proc Natl Acad Sci USA. 1999;96:12737-42.

67. Foretz M, Pacot C, Dugail I, et al. ADD1/SREBP-1c is required in the activation of

hepatic lipogenic gene expression by glucose. Mol Cell Biol. 1999;19:3760-8.

68. Shimomura I, Bashmakov Y, Ikemoto S, Horton JD, Brown MS, Goldstein JL.
Insulin selectively increases SREBP-1c mRNA in the livers of rats with streptozotocin-
induced diabetes. Proc Natl Acad Sci USA. 1999;96:13656-61.

69. Horton JD, Bashmakov Y, Shimomura I, Shimano H. Regulation of sterol

regulatory element binding proteins in livers of fasted and refed mice. Proc Natl Acad
Sci USA. 1998;95:5987-92.

70. Shimomura I, Hammer RE, Ikemoto S, Brown MS, Goldstein JL. Leptin reverses
insulin resistance and diabetes mellitus in mice with congenital lipodystrophy. Nature.
1999;401:73-6.

71. Shimomura I, Bashmakov Y, Horton JD. Increased levels of nuclear SREBP-1c

associated with fatty livers in two mouse models of diabetes mellitus. J Biol Chem.
1999;274:30028-32.

72. Shimomura I, Matsuda M, Hammer RE, Bashmakov Y, Brown MS, Goldstein JL.
Decreased IRS-2 and increased SREBP-1c lead to mixed insulin resistance and
sensitivity in livers of lipodystrophic and ob/ob mice. Mol Cell. 2000;6:77-86.

73. Anthonsen MW, Ronnstrand L, Wernstedt C, Degerman E, Holm C. Identification

of novel phosphorylation sites in hormone-sensitive lipase that are phosphorylated in
response to isoproterenol and govern activation properties in vitro. J Biol Chem.
1998;273:215-21.

74. Kitamura T, Kitamura Y, Kuroda S, et al. Insulin-induced phosphorylation and

activation of cyclic nucleotide phosphodiesterase 3B by the serine-threonine kinase Akt
Mol Cell Biol. 1999;19:6286-96.

75. Taylor SI, Kadowaki T, Accili D, et al. Mutations in the insulin receptor gene in
genetic forms of insulin resistance. Recent Prog Horm Res. 1990;46:185-213.

76. Stern MP. Strategies and prospects for finding insulin resistance genes. J Clin
Invest. 2000;106:323-7.

77. Ogg S, Ruvkun G. The C. elegans PTEN homolog, DAF-18, acts in the insulin
receptor-like metabolic signaling pathway. Mol Cell. 1998;2:887-93.
78. Bruning JC, Winnay J, Bonner-Weir S, Taylor SI, Accili D, Kahn CR. Development
of a novel polygenic model of NIDDM in mice heterozygous for IR and IRS-1 null
alleles. Cell. 1997;88:561-72.

79. Kido Y, Burks DJ, Withers D, et al. Tissue-specific insulin resistance in mice with
mutations in the insulin receptor, IRS-1, and IRS-2. J Clin Invest. 2000;105:199-205.

80. Terauchi Y, Iwamoto K, Tamemoto H, et al. Development of non-insulin-dependent

diabetes mellitus in the double knockout mice with disruption of insulin receptor
substrate-1 and beta cell glucokinase genes. Genetic reconstitution of diabetes as a
polygenic disease. J Clin Invest. 1997;99:861-6.

81. Fruman DA, Mauvais-Jarvis F, Pollard DA, et al. Hypoglycaemia, liver necrosis and
perinatal death in mice lacking all isoforms of phosphoinositide 3-kinase p85 alpha. Nat
Genet. 2000;26:379-82.

82. Terauchi Y, Tsuji Y, Satoh S, et al. Increased insulin sensitivity and hypoglycaemia
in mice lacking the p85 alpha subunit of phosphoinositide 3-kinase. Nat Genet.
1999;21:230-5.

83. Chen D, Mauvais-Jarvis F, Bluher M, et al. p50alpha/p55alpha phosphoinositide 3-

kinase knockout mice exhibit enhanced insulin sensitivity. Mol Cell Biol. 2004;24:320-
9.

84. Mauvais-Jarvis F, Kulkarni RN, Kahn CR. Knockout models are useful tools to
dissect the pathophysiology and genetics of insulin resistance. Clin Endocrinol. (Oxf)
2002;57:1-9.

85. Mauvais-Jarvis F, Ueki K, Fruman DA, et al. Reduced expression of the murine
p85alpha subunit of phosphoinositide 3-kinase improves insulin signaling and
ameliorates diabetes. J Clin Invest. 2002;109:141-9.

86. Bruning JC, Michael MD, Winnay JN, et al (1998) A muscle-specific insulin
receptor knockout exhibits features of the metabolic syndrome of NIDDM without
altering glucose tolerance. Mol.Cell. 1998;2:559-69.

87. Bruning JC, Gautam D, Burks DJ, et al. Role of brain insulin receptor in control of
body weight and reproduction. Science. 2000;289:2122-5.

88. Kulkarni RN, Winnay JN, Daniels M, et al. Altered function of insulin receptor
substrate-1-deficient mouse islets and cultured beta-cell lines. J Clin Invest.
1999;104:R69-R75.

89. Michael MD, Kulkarni RN, Postic C, et al. Loss of insulin signaling in hepatocytes
leads to severe insulin resistance and progressive hepatic dysfunction. Mol Cell.
2000;6:87-97.
90. Abel ED, Peroni O, Kim JK, et al. Adipose-selective targeting of the GLUT4 gene
impairs insulin action in muscle and liver. Nature. 2001;409:729-33.

91. Zisman A, Peroni OD, Abel ED, et al. Targeted disruption of the glucose transporter
4 selectively in muscle causes insulin resistance and glucose intolerance. Nat Med.
2000;6:924-8.

92. Katz EB, Stenbit AE, Hatton K, DePinho R, Charron MJ. Cardiac and adipose tissue
abnormalities but not diabetes in mice deficient in GLUT4. Nature 1995;377:151-5.

93. Kim JK, Michael MD, Previs SF, et al. Redistribution of substrates to adipose tissue
promotes obesity in mice with selective insulin resistance in muscle. J Clin Invest.
2000;105:1791-7.

94. Wojtaszewski JF, Hansen BF, Gade, et al. Insulin signaling and insulin sensitivity
after exercise in human skeletal muscle. Diabetes. 2000;49:325-31.

95. Wojtaszewski JF, Higaki Y, Hirshman MF, et al. Exercise modulates postreceptor
insulin signaling and glucose transport in muscle-specific insulin receptor knockout
mice. J Clin Invest. 1999;104:1257-64.

96. Thorell A, Hirshman MF, Nygren J, et al. Exercise and insulin cause GLUT-4
translocation in human skeletal muscle. Am J Physiol. 1999;277:E733-E741.

97. Kennedy JW, Hirshman MF, Gervino EV, et al. Acute exercise induces GLUT4
translocation in skeletal muscle of normal human subjects and subjects with type 2
diabetes. Diabetes. 1999;48:1192-7.

98. Goodyear LJ, Kahn BB. Exercise, glucose transport, and insulin sensitivity. Annu
Rev Med. 1998;49:235-61.

99. Perseghin G, Price TB, Petersen KF, et al. Increased glucose transport-
phosphorylation and muscle glycogen synthesis after exercise training in insulin-
resistant subjects. N Engl J Med. 1996;335:1357-62.

100. DeFronzo RA, Sherwin RS, Kraemer N. Effect of physical training on insulin
action in obesity. Diabetes. 1987;36:1379-85.

101. Koivisto VA, Yki-Jarvinen H, DeFronzo RA. Physical training and insulin
sensitivity. Diabetes Metab Rev. 1986;1:445-81.

102. Taguchi T, Kishikawa H, Motoshima H, et al (2000) Involvement of bradykinin in

acute exercise-induced increase of glucose uptake and GLUT-4 translocation in skeletal
muscle: studies in normal and diabetic humans and rats. Metabolism. 2000;49:920-30.

103. Zinker BA, Mohr T, Kelly P, Namdaran K, Bracy DP, Wasserman DH. Exercise-
induced fall in insulin: mechanism of action at the liver and effects on muscle glucose
metabolism. Am J Physiol. 1994;266:E683-E689.
104. Begum N, Terjung RL, Tepperman HM, Tepperman J. Effect of acute exercise on
insulin generation of pyruvate dehydrogenase activator by rat liver and adipocyte
plasma membranes. Diabetes. 1986;35:785-90.

105. Zawalich W, Maturo S, Felig P. Influence of physical training on insulin release

and glucose utilization by islet cells and liver glucokinase activity in the rat. Am J
Physiol. 1982;243:E464-E469.

106. Goodyear LJ, Kahn BB. Exercise, glucose transport, and insulin sensitivity. Annu
Rev Med. 1998;49:235-61.

107. Goodyear LJ, Kahn BB. Exercise, glucose transport, and insulin sensitivity. Annu
Rev Med. 1998;49:235-61.

108. Bergman RN, Ader M. Free fatty acids and pathogenesis of type 2 diabetes
mellitus. Trends Endocrinol Metab. 2000;11:351-6.

109. Shulman GI. Cellular mechanisms of insulin resistance. J Clin Invest.

2000;106:171-6.

110. Hwang JH, Pan JW, Heydari S, Hetherington HP, Stein DT. Regional differences
in intramyocellular lipids in humans observed by in vivo 1H-MR spectroscopic
imaging. J Appl Physiol. 2001;90:1267-74.

111. Kim JK, Fillmore JJ, Chen Y, et al. Tissue-specific overexpression of lipoprotein
lipase causes tissue-specific insulin resistance. Proc Natl Acad Sci USA. 2001;98:7522-
7.

112. Hotamisligil GS, Shargill NS, Spiegelman BM. Adipose expression of tumor
necrosis factor-alpha: direct role in obesity-linked insulin resistance. Science.
1993;259:87-91.

113. Ventre J, Doebber T, Wu M, et al. Targeted disruption of the tumor necrosis

factor-alpha gene: metabolic consequences in obese and nonobese mice. Diabetes.
1997;46:1526-31.

114. Sethi JK, Xu H, Uysal KT, Wiesbrock SM, Scheja L, Hotamisligil GS.
Characterization of receptor-specific TNF-alpha functions in adipocyte cell lines
lacking type 1 and 2 TNF receptors [letter]. FEBS. 2000;469:77-82.

115. Uysal KT, Wiesbrock SM, Hotamisligil GS. Functional analysis of tumor necrosis
factor (TNF) receptors in TNF-alpha-mediated insulin resistance in genetic obesity.
Endocrinology. 1998;139:4832-8.

116. Uysal KT, Wiesbrock SM, Marino MW, Hotamisligil GS. Protection from obesity-
induced insulin resistance in mice lacking TNF-alpha function. Nature. 1997;389:610-4.
117. Ofei F, Hurel S, Newkirk J, Sopwith M, Taylor R. Effects of an engineered human
anti-TNF-alpha antibody (CDP571) on insulin sensitivity and glycemic control in
patients with NIDDM. Diabetes. 1996;45:881-5.

118. Friedman JM, Halaas JL. Leptin and the regulation of body weight in mammals.
Nature. 1998;395:763-70.

119. Halaas JL, Friedman JM. Leptin and its receptor. J Endocrinol. 1997;155:215-6.

120. Unger RH. The hyperleptinemia of obesity-regulator of caloric surpluses. Cell.

2004;117:145-6.

121. Asilmaz E, Cohen P, Miyazaki M, et al. Site and mechanism of leptin action in a
rodent form of congenital lipodystrophy. J Clin Invest. 2004;113:414-24.

122. Cohen P, Zhao C, Cai X, et al. Selective deletion of leptin receptor in neurons
leads to obesity. J Clin Invest. 2001;108:1113-21.

123. Lee G, Li C, Montez J, Halaas J, Darvishzadeh J, Friedman JM. Leptin receptor

mutations in 129 db3J/db3J mice and NIH facp/facp rats. Mamm Genome. 1997;8:445-
7.

124. Halaas JL, Gajiwala KS, Maffei M, et al. Weight-reducing effects of the plasma
protein encoded by the obese gene. Science. 1995;269:543-6.

125. Lee Y, Wang MY, Kakuma T, et al. Liporegulation in diet-induced obesity. The
antisteatotic role of hyperleptinemia. J Biol Chem. 2001;276:5629-35.

126. Montague CT, Farooqi IS, Whitehead JP, et al. Congenital leptin deficiency is
associated with severe early-onset obesity in humans. Nature. 1997;387:903-8.

127. Fruebis J, Tsao TS, Javorschi S, et al. Proteolytic cleavage product of 30-kDa
adipocyte complement-related protein increases fatty acid oxidation in muscle and
causes weight loss in mice. Proc Natl Acad Sci USA. 2001;98:2005-10.

128. Yamauchi T, Kamon J, Waki H, et al. The fat-derived hormone adiponectin

reverses insulin resistance associated with both lipoatrophy and obesity. Nat Med.
2001;7:941-6.

129. Yamauchi T, Kamon J, Waki H, et al. The fat-derived hormone adiponectin

reverses insulin resistance associated with both lipoatrophy and obesity. Nat Med.
2001;7:941-6.

130. Combs TP, Berg AH, Obici S, Scherer PE, Rossetti L. Endogenous glucose
production is inhibited by the adipose-derived protein Acrp30. J Clin Invest.
2001;108:1875-81.
131. Berg AH, Combs TP, Du X, Brownlee M, Scherer PE. The adipocyte-secreted
protein Acrp30 enhances hepatic insulin action. Nat Med. 2001;7:947-53.

132. Vionnet N, Hani E, Dupont S, et al. Genomewide search for type 2 diabetes-
susceptibility genes in French whites: evidence for a novel susceptibility locus for early-
onset diabetes on chromosome 3q27-qter and independent replication of a type 2-
diabetes locus on chromosome 1q21-q24. Am J Hum Genet. 2000;67:1470-80.

133. Steppan CM, Brown EJ, Wright CM, et al. A family of tissue-specific resistin-like
molecules. Proc Natl Acad Sci USA. 2001;98:502-6.

134. Nagaev I, Smith U. Insulin resistance and type 2 diabetes are not related to resistin
expression in human fat cells or skeletal muscle. Biochem Biophys Res Commun.
2001;285:561-4.

135. Smith U. Resistin—resistant to defining its role. Obes Res. 2002;10:61-2.

136. Duncan BB, Schmidt MI. Chronic activation of the innate immune system may
underlie the metabolic syndrome. São Paulo Med J. 2001;119:122-7.

137. Reid J, MacDougall AI, Andrews MM. Aspirin and diabetes mellitus. Br Med J.
1957;33:1071-4.

138. Yin MJ, Yamamoto Y, Gaynor RB. The anti-inflammatory agents aspirin and
salicylate inhibit the activity of I(kappa)B kinase-beta. Nature. 1998;396:77-80.

139. Baeuerle PA, Baltimore D. NF-kappa B: ten years after. Cell. 1996;87:13-20.

140. Gao Z, Zuberi A, Quon MJ, Dong Z, Ye J. Aspirin inhibits serine phosphorylation
of insulin receptor substrate 1 in tumor necrosis factor-treated cells through targeting
multiple serine kinases. J Biol Chem. 2003;278:24944-50.

141. Birnbaum MJ. Turning down insulin signaling. J Clin Invest. 2001;108:655-9.

142. Lee YH, Giraud J, Davis RJ, White MF. c-Jun N-terminal Kinase (JNK) mediates
feedback inhibition of the insulin signaling cascade. J Biol Chem. 2003;278:2896-902.

Henrique Gottardello Zecchin, José Barreto Campello Carvalheira,

Mario José Abdalla Saad