Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ,,Nicolae Testemițeanu,,

Catedra Urgențe Medicale

Referat

Tema:Fracturi si luxatii a femurului.

Clasificare.Asistenta de urgenta la
etapa de prespital si DMU.

A realizat:Șinchevici Octavian
 FRACTURILE FEMURULUI

Fracturile extremităţii proximale (cap, col, masiv trohante- rian).

Fracturile capului femural

Mecanismul de producere Luxaţia de femur provoacă fractura capului prin

smulgerea împreună cu ligamentul rotund şi a unei porţiuni osoase din cap.
Unii autori nu evidenţiază separat aceste fracturi, menţionând că ele ,,complică
luxaţia de şold”, adică sunt un element al unei luxa- ţii complicate.

Simptomatologie Semne probabile: durere şi impotenţă funcţională.

Încercarea de a mobiliza membrul traumatizatacutizează brusc durerile,aces-
tea devenind insuportabile. Drept semn de certitudine serveşte examenul
radiografia, ce evidenţiază fragmentul articular detaşat şi spaţiul articular
mărit. Uneori, când fragmentul osos este mic, pentru precizarea diagnosticului
e necesară RMN sau tomografia computerizată(CT).

Fracturile colului femural

Factorii ce condiţionează importanţa acestor fracturi: frecvenţa sporită,

îndeosebi la vârstnici; varietatea formelor anatomice; gravitatea
prognosticului vital şi funcţional; dificultăţile de tratament; frecvenţa şi
gravitatea sechelelor tardive (necroză avascula- ră, coxartroză, pseudoartroză,
infecţii); specificul vascularizaţiei acestei regiuni.

Mecanismul de producere Fractura se obţine prin cădere directă pe şold. În

momentul căderii se produce o răsucire bruscă a membrului. Femurul cedea-
ză la nuvelul colului, capul lui fiind fixat în cotil. Unii autori sus- ţin că cedează,
mai întâi, corticala superioară a colului, impactându-se în spongia capului, apoi,
dacă forţa de fracturare continuă să acţioneze, cedează şi corticala inferioară.
Procesul traumatic mai des finalizează cu fracturarea întregului col.

Clasificarea anatomo-topografică (Delbert) :

Subcapitale; mediocervicale; cervicotrohanteriene (bazale, bazicervicale).

Clasificarea clinico-radiografică Garden

Rezultă din aspectul radiologic al liniilor trabeculare, din evantaiul de susţinere
al lui Delbert în imaginea radiologică anteroposterioară. Schimbarea
postfracturară a liniilor trabeculare formează anumite unghiuri ce sumează 4
tipuri de dislocare.

Garden I – fracturi incomplete. Corticala superioară se fractu- rează,

impactându-se în capul femural, iar corticala inferioară ră- mâne întreagă.
Traveele osoase formează un unghi în valgus. Sunt considerate relativ stabile,
cu prognostic favorabil pentru regene- rare. Hematomul fracturar este păstrat
între fragmentele compresa- te. În acelaşi timp, cortexul nefracturat asigură
vascularizarea fragmentului proximal.

Garden II – fracturi complete fără dislocare. Traveele osoase îşi păstrează

direcţia normală. Din acest motiv,uneori sunt greu de diagnosticat şi necesită
examinări suplimentare. Vascularizaţia fragmentului proximal este realizată
prin sistemele vasculare reti- nacular şi acetabular. Prognosticul pentru
regenerare este favora- bil.

Garden III – fracturi complete cu angulaţia traveelor în varus, la care se mai

speră că fragmentul proximal s-ar nutri prin vasele sinoviei parţial rămase
întregi, deoarece deplasarea la acest grad de fractură nu este totală.
Hematomul postfracturar este dizolvat în lichidul sinovial. Acestea ne fac să fim
rezervaţi în declararea prognosticului de regenerare.

Garden IV –fracturi cu dislocare totală, unde sinovia este dis- trusă împreună
cu sistemele vasculare retinacular şi endostal. Tra- veele osoase apar normale
sau paralele, însă lungimea colului este scurtată. Speranţele de regenerare se
pierd pe fundalul unei vascularizaţii compromise total şi cu un hematom
postfracturar spălat de lichidul sinovial.

Clasificarea biomecanică (Pawels)

Imparte fracturile colului femural după unghiul format de traiectul fracturii cu

axul orizontal în 3 tipuri: cu unghi de până la 30º; cu unghi între 30º şi 50º; cu
unghiîntre 50º şi 70º. Această clasificare este importantă, deoarece, în funcţie
de unghiul format cu axul orizontal, la nivelul fracturii predomină forţele de
compactare sau cele de dezangrenare. Cu cât unghiul format este mai
avansat,cu atât fractura este mai instabilă.

Simptomatologie

Semne probabile: durere în regiunea coxofemurală, accentuată la mobilizarea

membrului; impotenţă funcţională prin imposibilitatea bolnavului de a- şi târî
piciorul pe planul patului, cu excepţia fracturilor angrenate în valgus, când
bolnavul poate chiar şisă meargă.

Semne de certitudine: abducţia membrului inferior; scurtarea aparentă a

membrului inferior; rotaţia externă a piciorului pe planul patului; întreruperea
liniei suprasimfizare (Peter), care uneşte vâr- furile celor două trohantere mari
şi trece pe marginea superioară a simfizei pubiene; imposibilitatea ridicării
membrului întins de pe planul pa- tului; semnul Laugier, care constă în
bombarea triunghiului Scar- pa prin orientarea anterioară a colului femural;
întreruperea liniei Roser-Nelaton, care uneşte spina iliacă an- terosuperioară,
vârful marelui trohanter cu tuberozitatea ischiadică; radiografia.

Fracturile masivului trohanterian

Mecanismul de producere este direct, prin cădere pe torhan- ter. Mai rar
poate fi sesizată smulgerea de către muşchii pelviotro- hanterieni a unei
porţiuni din marele trohanter, explicându-se ast- fel şi acţiunea unui mecanism
indirect.

Clasificarea Evans a fracturilor trohanteriene se ba- zează pe principiul

stabilităţii sau instabilităţii fracturii. În baza acestui principiu, Evans împarte
fracturile trohanteriene în două tipuri principale.

Tipul I: 1) fracturi fără deplasare, cu linia de fractură oblică de jos în sus la

nivelul regiunii trohanteriene;suntfracturi stabile;

2) fracturi cu deplasare, reductibile; sunt stabile datorită men- ţinerii

integrităţii corticalei interne;

3) fracturi cu deplasare, ireductibile; sunt instabile din cauza pierderii

rezistenţei corticalei interne;

4) fracturi cominutive; instabile, deoarece corticalele sunt fragmentate.

 Tipul II:fracturi cu oblicitatea liniei de fractură inversă tipu- lui I. Sunt
instabile.

Simptomatologie Semne probabile: durere intensă în regiunea trohanteriană;

impotenţă funcţională. Semne veridice: scurtarea membrului; abducţia
coapsei; rotaţia externă a piciorului; deformarea bazei coapsei în crosă cu
convexitate externă; mobilitate patologică la palpare;crepitaţii osoase.
Radiografiaîn 2 proiecţii va completa diagnosticul.

Fracturile diafizei femurale

Mecanismul de producere este direct. Traumatismul se poate asocia şi cu alte

leziuni. Majoritatea traumatismelor rezultă din accidente de circulaţie de
intensitate mare.

Clasificarea Müller. În funcţie de gradul de stabilitate ori intabilitate, Müller

clasifică aceste fracturi în trei tipuri.

Tipul I: fractură tansversală.

Tipul II: a) fractură oblică sau spiroidală, cu fragment intermediar ,,aripă de

fluture”localizat lateral; b) fractură oblică sau spiroidală, cu fragment
intermediar ,,aripă de fluture” localizat medial.

Tipul III: a) fracturi cu cominuţie minoră; b) fracturi cu cominuţie majoră.

Simptomatologie

Semne probabile:

1) durere spontană şi la palpare;

2) impotenţă funcţională totală prin imposibilitatea transmite- rii mişcărilor
distal de locul fracturat.

Semne de certitudine:

1) deformare marcată a coapsei cu rotaţie externă a segmentu- lui distal;

2) scurtarea membrului inferior;

3) crepitaţii osoase;
4) mobilitate patologică. Radiografia în 2 proiecţii va precizadiagnosticul în
detalii.tensitate mare.

Fracturile femurului distal

Mecanismulde producere Fractura, de obicei, este provocată de un
mecanism indirect, printr-o forţă care acţionează cu o severă deplasare
în valgus sau varus, cu o componentă de compresiune axială şi rotaţie.
Mult mai rar poate fi depistat un mecanism direct, cum ar fi strivirea
seg- mentului cu roata unui camion sau cu alte obiecte.
Clasificarea fracturilor supracondiliene:
fără deplasare;
cu dislocare;
cu impactare;
cominutive.

Clasificarea fracturilor condililor femurali

Sagitale,cu saufără deplasarea unui condil;
bicondiliene;
coronale,cu deplasare;
combinate(sagitale şi coronale).
Simptomatologie
Semne probabile: durere, tumefiere locală, impotenţă funcţio- nală
totală, cu imposibilitatea transmiterii mişcărilor porţiunii dis- talea
membrului.
Semne de certitudine: deformaţia în varus sau valgus a membrului;
îngroşare anteroposterioară cu dispariţia contururilor clare ale
genunchiului; mişcări patologice; crepitaţie osoasă; hemartroză
pronunţată; rotaţieexternă semnificativă a gambei.

Asistenta de urgenta la etapa de prespital

Scopul este combaterea şocului traumatic prin suprimarea durerii, imobilizarea

provizorie a focarului de fractură şi prevenirea complicaţiilor (hemoragii,
secţionarea nervilor etc.). Elementul fundamental este imobilizarea. Aceasta
constă în menţinerea în repaus absolut, prin diferite mijloace, a osului
fracturat, în felul acesta atenuându-se suferinţa bolnavului. Principii de
imobilizare provizorie a fracturilor:

 Atelele improvizate şi cele speciale vor fi căptuşite cu vată sau alte

materiale moi pentru a nu leza pielea sau pentru a nu mări durerea;
 În atele se vor fixa cele două articulaţii vecine regiunii fracturate;
 Manevrele de imobilizare vor fi efectuate cu multă blândeţe;
 Extremitatea segmentului fracturat (degetele de la picior) va fi lăsată
descoperită;
 Atelele se fixează cu faşă, circular, suficient de strâns, dar fără să
împiedice circulaţia.

1. Imobilizarea provizorie în fracturile deschise

Într-o fractură deschisă, pe lângă asigurarea imobilizării, trebuie luate măsuri

care se adresează rănii. Dacă există o hemoragie, se încearcă oprirea ei şi apoi
se face pansamentul rănii, după care se execută imobilizarea. Protocolul de
imobilizare:

 Se palpează regiunea dureroasă, se analizează aspectul plăgii, conţinutul

şi natura impurităţilor.
 Se caută cu blândeţe semnele de certitudine.
 În cazul unei hemoragii mari se aplică garoul (vezi „Acordarea primului
ajutor în hemoragii”).
 În hemoragiile mici se face pansamentul plăgii cu un bandaj compresiv.
 Se administrează calmante pentru combaterea durerii şi prevenirea
şocului traumatic.
 Se şterge plaga cu o soluţie de alcool iodat şi se efectuează pansamentul
plăgii.
 Se efectuează reducerea fracturii cu o uşoară tracţiune în axul
membrului, cu multă blândeţe, pentru a-i reda forma apropiată de cea
normală.
 Se imobilizează, prin ataşarea atelelor (în prealabil pregătite: căptuşite
cu vată sau alte materiale moi) deasupra şi dedesubtul fracturii, fixând
cele două articulaţii vecine locului de fractură cu ajutorul feşei.
 Se lasă descoperite zona pansamentului şi extremitatea segmentului
fracturat pentru a putea obseva apariţia unor eventuale modificări de
culoare sau aspect.
  Se acoperă accidentatul, după efectuarea imobilizării, se aşază pe targă
în decubit dorsal sau în poziţie semişezândă (fractura de coastă) sau în
poziţie şezândă (fractura de mandibulă, maxilar sau antebraţ) sau în
decubit ventral pe un plan dur (fractura de coloana vertebrală).
 Se fixează accidentatul pe targă cu ajutorul feselor.
 Se transportă accidentatul la o unitate medicală cu profil chirurgical,
supraveghindu-se starea generală, pulsul şi tensiunea arterială
(obligatoriu, transportul se face în primele 6 ore de la accident).

Imobilizarea provizorie în fracturile închise

Se realizează în același mod ca la fracturile deschise, exceptând procedeele de

efectuare a hemostazei, de efectuare a toaletei plăgii şi pansamentului. Primul
ajutor în fracturi are câteva particularităţi, în funcţie de osul fracturat:
Tehnici de imobilizari

 Fracturile membrului inferior

Fracturile femurului se pot situa în orice parte a osului, ca şi la humerus.

Totuşi, la bătrâni şi în special la femei, se întâlnesc deseori fracturi ale colului
(gâtului) femural sau, cu alte cuvinte, fracturi de şold. În fractura de col
femural, întreg membrul inferior nu poate fi mişcat şi stă răsucit, de cele mai
multe ori în afară, în aşa fel încât marginea externă a piciorului nu e în contact
cu solul(figura 5).

Fig. 5.
Fracturile colului femural: A – devierea în rotaţie a labei piciorului B – poziţia în
rotaţie a întregului membru inferior     Membrul inferior este scurtat. Fractura
de col femural se imobilizează ca orice fractură, iar în lipsa oricărui mijloc de
imobilizare vom pune de o parte şi de alta a piciorului câte un obiect de sprijin,
ca să nu se producă mişcarea de răsucire. În cazul fracturilor situate în mijlocul
diafizei femurale sau deasupra genunchiului (în treimea inferioară a diafizei),
vom întâlni toate semnele descrise după care fractura se recunoaşte uşor.
Pentru imobilizarea fracturilor de femur există dispozitive special executate.
Cele mai obişnuite sunt alcătuite din mai multe atele de lemn, articulate, dintre
care cea exterioară se întinde din axilă (subţioară) până la călcâi, iar cea internă
de la călcâi până la rădăcina coapsei. Acest dispozitiv se fixează prin chingi de
torace, bazin şi membrul inferior (figura 6). În lipsa acestui dispozitiv, vom
utiliza orice alt mijloc, cu condiţia să imobilizeze şi şoldul, şi genunchiul.

Fig. 6. Imobilizarea fracturilor colului femoral

Fracturile de femur se pot imobiliza cu atela Cramer,sau Diterichs

Asistenta de urgenta in DMU

Anamneza. Este importantă şi medico-legal, respectiv juridic, fiind

necesar obţinerea datelor în legătură cu persoana care a adus pacientul
la spital (nume, adresă, act de identitate), felul accidentului (de muncă,
rutier, heteroagresiune, etc.), locul şi ora producerii accidentului,
calitatea accidentatului ca participant la traficul rutier (la volan sau
pasager), consumul de băuturi alcoolice anterior accidentului, afecţiuni
preexistente şi medicaţie administrată, felul transportului, starea de
conştienţă, pierderea conştienţei în momentul accidentului, amnezia
perilezională. - Semne clinice subiective şi obiective. Dintre semnele
subiective, apar frecvent durerea, precum şi impotenţa funcţională,
însoţită de mişcările anormale ale coapsei, relatată de pacient. Trebuie
consemnate starea de conştienţă, respira ţia, pulsul, tensiunea arterială.
Pentru membrul traumatizat, trebuie verificată imobilizarea provizorie,
prezenţa unui eventual garou, existenţa plăgilor, mişcările degetelor,
sensibilitatea, pulsul.

Diagnostic paraclinic.

- Laborator. De importanţă deosebită este alcoolemia pentru

accidentele rutiere, de muncă şi prin auto- sau heteroagresiune. Se va
recolta sânge pentru hemoleucogramă, glicemie, uree, coagulogramă,
grup sanguin. - Imagistică Radiografia coapsei în totalitate (cu o
articulaţie deasupra şi una dedesubt) în doua incidente (F+P).

Vor dobândi indicaţie chirurgicală fracturile de femur, chiar dacă sunt

fără deplasare, din motivele mai sus expuse. Intervenţia chirurgicală
trebuie practicată în ziua prezentării la spital, cu o eventuală
reechilibrare volemică prealabilă. Atunci când pacientul necesită
intervenţii pe vasele mari sau revascularizări ale membrelor, va fi cerut
consultul unui chirurg vascular, care va fi solicitat să participe la
intervenţia chirurgicală.Indicaţia operatorie va fi stabilită de medicul
ortoped în funcţie de fractură, complexitatea traumatismului şi starea
biologică a pacientului. Pentru aceasta, medicul operator se poate
consulta (în vederea aflării opiniei legată de oportunitatea intervenţiei)
cu medicul anestezist şi reanimator, precum şi cu colegii de alte
specialităţi chirurgicale (când accidentatul prezintă leziuni asociate de
competenţa acestora), dar decizia finală privind momentul şi
oportunitatea intervenţiei trebuie să aparţină specialistului care
urmează să intervină chirurgical. Pregătirea pacientului preoperator
conform procedeului de îngrijiri al compartimentului şi clinicii. Dacă
starea generală şi fracturile o permit, igienizarea pacientului se va face în
DMU. Dacă starea generală sau fracturile nu permit acest lucru,
igienizarea se va face pe secţia ATI, sau la Blocul Operator, după caz,
uneori sub anestezie, atunci când manevrele sunt dureroase.
Reechilibrarea volemică şi hidro-electrolitică va fi începută în DMU şi
continuată până la stabilizare, fie în secţia de ATI, fie în sala de operaţie,
după caz. Recoltarea sângelui pentru analize, prinderea unei linii
venoase (sau două, după caz) cu montarea perfuziei, montarea sondei
urinare şi intubaţia (când se impune de urgenţă) va fi făcută în DMU. La
fel şi manevrele de resuscitare cardio-respiratorie. Ecografia şi
electrocardiograma se vor efectua la DMU. Pentru radiografii, pacientul
va fi transportat de brancardieri cu targa la Radiologie,CT, asistat de
medicul sau cadrul mediu de la DMU.Foaia de observaţie va fi întocmită
de un medic de gardă, care va cere pacientului (sau aparţinătorului,
când bolnavul este comatos sau în stare de ebrietate avansată) să
semneze de accepţiune a intervenţiei chirurgicale, a investigaţiilor şi a
tratamentului. Se vor face consulturile de specialitate, în funcţie de
asocierile lezionale. După investigare, pacientul va fi transportat de
brancardieri la sala de operaţie, respectiv la ATI sau în Compartimentul
de Ortopedie şi Traumatologie.
 Luxatiile soldului
Mecanismul de producere

Luxaţia femurului apare în urma acţiunii indirecte a unui

mecanism. Lovitura vine peste picior cu membrul în extensie şi se
transmite prin genunchi la capul femural sau prin patelă şi femur.
Mai rar traumatismul poate veni din spate cu membrul inferior
poziţionat şi flectat în genunchi. În momentul traumatizării, femu-
rul este surprins în atitudini diferite faţă de cotiloid. Poziţia lui de-
termină tipul luxaţiei. Când traumatismul ,,prinde” femurul în po-
ziţie de adducţie, capul trece peste marginea posterioară a cotilu-
lui. În cazul unei adducţii moderate, capul femurului poate ieşi în
posterior din cotil doar dacă fracturează marginea lui posterioară,
rezultând de aici fractura-luxaţie posterioară. Şi invers, poziţia de
abducţie produce luxaţii anterioare. Astfel, într-o abducţie
pronunţată, forţată de traumatism, femurul trece peste peretele
anterior al cotiloidului, cauzând o luxaţie anterioară, iar o poziţie
medie a capului femural poate fractura cotilul concomitent cu îm-
pingerea lui în bazin, din care rezultă o luxaţie centrală. În afara
acestor direcţii de deplasare, numite şi tipice, capul femurului se
poate deplasa în orice altă direcţie, cauzând o luxaţie netipică.De
obicei, luxaţiile femurului sunt tipice, cele netipice fiind depistate
mult mai rar. În timpul luxaţiei sunt rupte consecutiv ligamentul
rotund sau ultimul se va smulge, fracturând o porţiune de cap, si-
novia cu reţelele vasculare, capsula articulară şi muşchii periarti-
culari. Această complexitate traumatică explică de ce necroza ca-
pului femural este una din complicaţiile tardive ale luxaţiei de fe-
mur.

Clasificare

1. Luxaţii posterioare:

înaltă (iliacă) – capul femural ascende înapoia cotilului în fosa

iliacă externă; joasă (ischiadică) – capul femural vine în contact cu
spina ischiadică

2. Luxaţii anterioare:

înaltă (pubiană) – capul pubian este situat înaintea ramurii

orizontale a pubisului; joasă (obturatorie) – capul femural este
situat înaintea gău- rii obturatorii.
 3. Luxaţii atipice (suprapubiană, supracotiloidiană, perineală,
subischiadică).

Simptomatologie

Semne probabile: dureri vii şi impotenţă funcţională totală. Semne

decertitudine: atitudinevicioasă a membrului. În luxaţia anterioară
înaltă: rectitudine, rotaţie externă şi ab- ducţie accentuată. Capul
femural se palpează sub arcada femurală, membrul este scurtat cu
cca 2–3 cm, iar mişcările de adducţie şi rotaţie internă sunt
imposibile. În luxaţia anterioară joasă membrul este în flexie
accentuată, abducţie şi rotaţie externă cu genunchiul proiectat în
afară. Mem- brul inferior este alungit, iar mişcările sunt rigide. În
luxaţia posterioară înaltă capul femurului se deplasează în fosa
iliacă externă, provocând o scurtare a membrului cu cca 6–7 cm
pe contul deplasării lui proximale. Alunecarea capului înapoia
crestei iliace plasează membrul într-o rotaţie internă, adducţie şi o
uşoară flexie. În luxaţia posterioară joasă membrul este în flexie,
rotaţie in- ternă şi adducţie. Genunchiul atinge coapsa opusă.
Capul femural se palpează deasupra ischionului, iar scurtarea
atinge 3–4 cm. În luxaţiile netipice de femur, poziţia vicioasă a
membrului diferă de la caz la caz şi depinde de direcţia de
deplasare a capului femural. Pentru elucidarea tipului luxaţiei şi
prezenţei unei fracturi de cotil asociate este obligatorie radiografia
oaselor bazinului, completată cu o incidenţă ¾ postero-externă
sau ¾ postero-inter- nă. Pentru fracturile acetabulului cu luxaţia
centrală a femurului, este necesară o imagine radiografică cu
capul femural rotat intern cu 15 grade.

Tratamentul

Constă în reducerea de urgenţă a luxaţiei sub anestezie gene-

rală. Dacă luxaţia nu poate fi redusă sub anestezie generală, în-
seamnă că în calea capului femural există un obstacol şi este
nece- sară reducerea lui sângerândă. În cazul fracturilor-luxaţii,
după re- ducerea luxaţiei se va interveni chirurgical, dacă
fragmentele osoase vor rămâne deplasate sau dacă capul femural
nu-şi va menţine poziţia redusă. Operaţia,în acest caz,are drept
scop reducerea fragmentelor şi osteosinteza lor, obţinându-se
totodată aducerea în scop profilactic a unei surse vasculare noi
spre cap. În acest scop se foloseşte grefonul osos vascularizat pe
pedicul muscular, recol- tat din regiunea trohanteriană. Luxaţiile,
care pot fi reduse închis, au un prognostic funcţional mai favorabil.
Metodele recomandate pentru reducerea luxaţiilor: anterioare –
cele propuse de Allis, Bigelow, Stimson, Geanelidze; posterioare
– cele propuse de Allis, Bigelow, Stimson, Kohler, Kefer.