PREECLAMPSIA

SI
HIPERTENSIUNEA IN SARCINA

Curs MMF
Dr. Anca Panaitescu
Documente relevante

The Fetal Medicine

Foundation
 Afectiunile hipertensive in sarcina

1. Hipertensiunea (HTA) cronică (HC)

2. Hipertensiunea gestațională (HG)

3. Preeclampsia (PE) de novo sau supraadaugata HC

4. Hipertensiunea de halat alb

ISSHP, 2014

1. Preeclamspie - Eclamspie

2. Hipertensiunea cronica

3. HTA cronica cu PE supraadaugata

4. Hipertensiunea gestationala

5. HTA postpartum
ACOG, 2012
 Cuprins curs MMF

1. PREECLAMPSIE
• Definitie, diagnostic, patogeneza
• Predictie si preventie
• Conduita

2. HTA GESTATIONALA
• Definitie, diagnostic
• Conduita

3. HTA CRONICA
• Definitie, diagnostic
• Conduita
PREECLAMPSIA
 Definiția preeclampsiei

ACOG NICE ISSHP 2014

Hipertensiunea arterială cu
proteinurie (≥300mg) diagnosticată
după 20 SG și înainte de 2 S
postpartum.
În absența proteinuriei, debut HTA
plus una dintre următoarele:
• Trombocite <100000/μl, C serică
> 1,1 sau X 2 N în absența
patologiei renale
• Transaminaze X 2 N
• EPA
• Simptome vizuale /cerebrale
Hipertensiune arterială nou Hipertensiune arterială nou
debutată după 20 SG cu debutată după 20 SG plus una
proteinurie semnificativă. dintre următoarele:
• Proteinurie
• Disfunctie de organ:
insuficiență renală, afectare
hepatică, complicații
neurologice și/sau
hematologice
• Disfuncție uteroplacentară
(RCIU)

Definiția Preeclampsiei comform American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) și International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP)
 PREECLAMPSIA

• sindrom multisistemic care apare in a doua jumatate a sarcinii.

• hipertensiune si proteinurie sau disfunctie a organelor materne.

• Hipertensiunea
TAS ≥ 140 mm Hg si/sau TAD ≥90 mmHg depistata la ≥ 2 determinari
efectuate la un interval de cel putin 4 ore diferenta dupa saptamana
gestationala 20 la o femeie anterior normotensiva.
* HTA severa > 160/110 mmHg persistenta > 10 min – urgenta hipertensiva,
impune tratament antihipertensiv

• Proteinuria este definita ca prezenta a ≥ 300 mg de proteine in urina colectata in

24 de ore sau raport proteine/creatinina in urina ≥30 mg/mmol sau doua
determinari de cel putin ++ la analiza cu stick din sumarul de urina (jetul de
la mijlocul urinarii) sau din urina obtinuta prin sondaj vezical.
 PREECLAMPSIA

Afectarea organelor materne este definita prin aparitia de novo a cel putin
uneia dintre urmatoarele manifestari:

• Insuficienta renala – creatinina serica ≥ 1.3 mg/dL.

• Disfunctie hepatica – valori crescute ale transaminazelor serice (≥ 2
valoarea superioara a intervalului normal) si/sau durere severa persistenta
neresponsiva la medicatie in abdomenul superior.
• Complicatii neurologice - eclampsie, accident vascular cerebral, confuzie,
hiperreflexie asociata cu clonus, cefalee severa acompaniata de
hiperreflexie, cecitate sau scotoame vizuale persistente.
• Complicatii hematologice - trombocite < 150,000/dL, coagulare
intravasculara diseminata (CID) sau hemoliza.
 PE - date generale

PE complica 1-5% din sarcini. Prevalenta depinde de caracteristicile demografice ale

populatiei investigate.

Sarcini vii unice

n=10,098

Afectiuni hipertensive si/ sau RCIU

n = 614

Hipertensiune cronica N = 38 (0.38%)

Hipertensiune gestationala N = 224 (2.22%)
Preeclampsia N = 112 (1.11%)
Restrictie de crestere izolata N = 240 (2.38%)

PE - date generale Romania

Statistica Spitalului Clinic Filantropia, Bucuresti

Panaitescu et al. Hypertensive disorders in pregnanacy – Maedica, 2019

 Clasificarea PE – 1. Severitate

ISSHP: nu clasifica severitatea, toate cazurile de PE sunt potential severe

ACOG: PE cu caracteristici de severitate crescuta
Clasificare – 2. Early vs. Late PE
 Clasificare – 3. Pre-term vs. Term

< 32 sapt – riscul neonatal cel mai mare, NP

< 34 sapt. – early

< 37 sapt – preterm

> 37 sapt – term PE

SPREE study – Tan et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018 doi: 10.1002/uog.19039
 Early vs. late Preeclampsia

670,120 singleton births Early PE Late PE No PE

Washington State 2000 – (2,374) (17,890) (649,856)
2008
Maternal death 42.1 11.2 4.2
/ 100,000 births n=1 n=2 n=29
Preeclampsia: 3%
Early <34 w: 0.3% Severe morbidity 12.2 5.5 3.0
Late >34 w: 2.7% / 100 births n=289 n=985 n=19,262

Lisonkova S, Sabr Y, Mayer C, Young C, Skoll A, Joseph KS. Maternal morbidity associated with early-onset and late-onset preeclampsia.
Obstet Gynecol 2014;124:771-81.
 PE - date generale
Romania
VG la nastere Greutate la nastere (g) Rata de Cez. (%)
PE < 37 s (52.7%)
< 32 s (n=15) 912.2 86.7
32-37 s (n=44) 1,714.7 93.2
PE > 37 s (47.3%)
> 37 s (n=53) 2,879.2 73.6

PE > 37s
PE < 37s

Statistica Spitalului Clinic Filantropia, Bucuresti

Table 2. Characteristics of deliveries with preeclampsia: g – grams, w – weeks, CS – caesarean section.
 PE - date generale
Romania

Maternal age Nuliparous GA at birth Apgar Apgar Birth weight C-section rate
(years) (%) (weeks) 1' 5' (grams) (%)
Pre-existing HTN
(n=38) 32.2 52.6 38.0 8.2 8.8 3,164.0 76.3
Preeclampsia
(n=112) 31.1 78.5 35.4 7.4 8.2 2,158.6 83.1

Gestational HTN 30.6 70.9 38.5 8.4 8.9 3,227.8 53.2

(n=224)
Isolated FGR
(n=240) 29.9 71.3 37.8 8.1 8.7 2,407.2 74.17

All deliveries
(n=10,098) 29.6 60.6 38.8 8.5 9.0 3,253.1 46.5

Table 1. Characteristics of deliveries complicated by hypertensive disorders or isolated fetal growth restriction; HTN – hypertension,
FGR – fetal growth restriction, GA – gestational age, CS – caesarean section.

Statisitca Spitalului Clinic Filantropia, Bucuresti

Panaitescu et al. Hypertensive disorders in pregnanacy in Romania – Maedica, 2019
 PE - date generale
Romania

Îngrijiri legate de
făt/ distocii, 18% Complicații ale
lauziei, 29%
Alte tulburari ale
sarcinii, 2%

Hipertensiune,
edeme, Complicații ale
proteinurie, 16% travaliului/ nașterii,
35%

Complicatii ale lauziei Complicatii ale travaliului/nasterii

Hipertensiune, edeme, proteinurie Alte tulburari ale sarcinii

Cauze de mortalitate maternă în România OMS 2017

1 din 6 decese materne cauzate de afectiuni hipertensive / preeclampsie
 PE – complicatii materne

• PE este o cauza majora de moarte si handicap matern sau perinatal

( > 50,000 de decese materne anual)

• Complicatiile cele mai severe ale PE:

• eclampsia (convulsii sau coma la o femeie cu PE),
• HIC sau AVC – TAS > 160 mmHg,
• CID
• sindr. HELLP (hemoliza, transaminaze crescute, trombocitopenie).

Alte complicatii severe - edemul cerebral, cecitatea, IRA, insuficienta

hepatica, EPA.
 PE – complicatii fetale

• PE ~ hipoperfuzie placentara – restrictie de crestere si a oxigenarii fetale

• Numeroase cazuri de PE impune NP pentru indicatii materne si/sau fetale –

riscurilor NN aditionale asociate prematuritatii - decesul neonatal, hemoragia
intracraniana, dificultati respiratorii si de hranire, icter, retinopatie, spitalizare
prelungita.

• PE / E sunt implicate in aproximativ

• 25% din cazurile de moarte fetala intrauterina si deces neonatal
• si in 15% din cazurile de restrictie de crestere.

• Riscul complicatiilor pentru mama si pentu fat/nou-nascut este semnificativ mai

mare in PE aparuta inainte de termen
 The Fetal Medicine
PE - Implicatii
Foundation
Riscul matern pe termen lung

100
cu PE
Frecventa cumulativa a HTA (%)

90
HTA cronica
80
Boala cardiaca ischemica
70
Boala arteriala periferica
60
Mortalitate cardiovasculara
50
Accident vascular cerebral
40
Diabet
30
Microalbuminurie
20 fara PE
10 Mortalitate globala

0
1 5 10 15 20 25 1 2 3 4
Urmarire (ani)
Risc relativ cardiovascular dupa o sarcina cu PE
Sibai et al. Am J Obstet Gynecol 1986;155:1011
Belamy 2007; McDonald 2008; Brown 2013; Feig 2013, Panaitescu, 2017
 Patogeneza - Sarcina normala

Uterine
Arcuate
Radiale
Bazale
Spiralate

Miometru Decidua

In sarcina, blastocistul se implanteaza in endometrul matern.

Stratul exterior al blastocistului se transforma in trofoblast, care se diferentiaza in citotrofoblast,
ce va da nastere vililor corionici cu rol de transport al nutrientilor si oxigenului intre mama si fat
si, sincitiotrofoblast, care invadeaza si transforma aa. spiralate.
 Procesul de placentatie

Procesul de placentatie normala:

• prima faza a invaziei trofoblastice implica arterele spiralate din decidua materna
(endomiometrul) si debuteaza la 8 saptamani de sarcina

• a doua faza implica arterele spiralate din treimea interna a miometrului si se

produce intre 14-18 saptamani gestationale.
 Patogeneza

Sarcina normala:

PREECLAMPSIE
 Patogeneza

Invazia trofoblastica alterata a

Diminuarea perfuziei placentare → stres oxidativ → eliberarea unor arterelor spiralate materne
factori de origine trofoblastica ce patrund in circulatia materna si
cauzeaza leziuni endoteliale la nivelul rinichilor, ficatului, creierului
si placentei + raspuns inflamator exagerat;
Hipoxie placentara
Afectarea endoteliala si inflamatia se traduc clinic in manifestari
observate adesea in PE. Eliberarea factorilor trofoblastici in
circulatia materna
Factorii de origine placentara eliberati ca raspuns la stres includ
proteine anti-angiogenice ca sFLT-1, care este crescut in PE, pe
cand nivelul circulator al factorului de crestere placentara (PLGF), o
proteina pro-angiogenica, este redus in PE. Activare si alterare plachetara si
endoteliala
Dezechilibrul balantei angiogenice induce inflamatie vasculara
materna si disfunctie endoteliala generalizata.
Manifestari clinice de preeclampsie

sFLT- 1 ↑
PLGF ↓
Patogeneza
 Patogeneza

Factori materni Disfunctie placentara curba de crestere fetala

pulsatilitate a. uterine
PLGF, PAPP-A

Preeclampsie
Caracteristici materne

Factori placentari
(disfunctie placentara) Preeclampsie
 Patogeneza late PE

• Spre deosebire de PE aparuta inainte de termen, care este caracterizata de

placentatie anormala, in PE la termen, placentatia este de obicei normala.

• La femeile cu afectiuni cronice, cum ar fi hipertensiunea cronica, disfunctia

endoteliala este prezenta inca dinainte de sarcina.

• In aceste cazuri, PE poate aparea in absenta sau cu un grad minim de alterare

placentara; afectarea endoteliala pre-existenta este exacerbata suplimentar de
modificarile fiziologice induse de sarcina, sarcina normala purtand un grad redus de
inflamatie sistemica.
 Preventia Preeclampsiei

Incidenta PE NU este redusa prin:

- repaus la pat,
- restrictia activitatii fizice
- modificarea alimentatiei, inclusiv restrictia de sare, suplimentarea cu
magneziu, zinc, acid folic, vitaminele C, D si E sau ulei de peste.

Suplimentarea cu calciu pentru femeile cu o dieta saraca in calciu poate

reduce la jumatate riscul de aparitie al PE. Date preliminare sugereaza
ca administrarea de pravastatina poate fi benefica la gravidele cu risc
crescut pentru PE.

Aspirina in doza mica

 The Fetal Medicine Preventia Preeclampsiei
Foundation
Aspirina in doza mica

Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data

Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA. Lancet 2007; 369:1791

• Meta-analysis of individual patient data from 32,217 women in 31 RCTs

Antiplatelet agents vs. Control
• Relative risk of developing preeclampsia: 0.90 (95% CI 0.84-0.97)
• Relative risk of delivery before 34 weeks: 0.90 (95% CI 0.83-0.98)
• Relative risk of serious adverse outcome: 0.90 (95% CI 0.85-0.96)

Reducere MODERATA a riscului de aparitie a PE, NP < 34 s

 The Fetal Medicine Preventia Preeclampsiei
Foundation
Aspirina in doza mica

Preeclampsie
< 16 s (n=1,479) 0.47 (0.36-0.62)
> 16 s (n=10,673) 0.78 (0.61-0.99)
0 .2 .4 .6 .8 1 1.2 1.6 2.0
PE > 37 s
Restrictie de crestere fetala (37/283 vs 32/273) 0.98 (0.4-2.3)
< 16 s (n=1,064) 0.46 (0.33-0.64)
PE < 37 s 0.11 (0.04-0.3)
> 16 s (n=7,196) 0.98 (0.88-1.08) (2/283 vs 43/273)
0 .4 .8 1 1.4 1.8

0 .2 .4 .6 .8 1 1.2 1.6 2.0

Mortalitate perinatala
< 16 s (n=1,308)
> 16 s (n=9,557)
0 .2 .4
Risk ratio (95% CI)
0.41 (0.19-0.92)
Roberge et al., 2012
0.93 (0.73-1.19)
.6 .8 1 1.2 1.4

Bujold et al., 2010; Roberge et al., 2013

 The Fetal Medicine Preventia Preeclampsiei
Foundation
Studiul ASPRE

Design-ul studiului
DOZA: 150 mg / zi Rezistenta la aspirina: 30% la 81mg vs. 5% la 160 mg
Caron et al: J Obstet Gynaecol Can 2009;31:1022-7
START: 12 sapt.

STOP: 36 spt. Evitarea potentiala a HIC NN

CAND: Seara RCT aspirin 100 mg vs placebo morning, afternoon, night

Aspirin at night: lower incidence of PE, FGR, PTB or IUD
Ayala DE, Ucieda R, Hermida RC: Chronobiol Int 2013; 30:260-279

OUTCOME: PE < 37 sapt.

POPULATIA DE STUDIU: High-risk prin algoritmul FMF aplicat in trim I

 The Fetal Medicine Prevention of preeclampsia
Foundation
RCT: aspirina vs placebo

26,941 screening trim I PE

High-risk pt. PE <37s 2,971 (11%) 253 Excluse pt risc de CI la aspirina

47 Hipersensibilitate la aspirina
17 Ulcer, discrazii sanguine
Excluse n = 332 (11%)
10 Participare la alte studii
2 Avort inainte de RCT
Eligible pt. studiu 2,641 3 Terminarea sarcinii dupa RCT

Declina n = 865 (33%)

Randomizate n=1,776

878 aspirina 898 placebo

Retragere consimtamant 152 (8.6%)

Pierdute 4 (0.2%) Complianta:
86% din gravide >80% din tablete
798 analizate 822 analizate 95% din gravide >50% din tablete
 The Fetal Medicine Prevention of preeclampsia
Foundation
RCT: aspirina vs placebo

26,941 screening pentru PE 100

Rata de preventie (%)

90
95%
Risc crescut pentru PE <37w 80
70 89% 82% 62%
2,971 (11%) 60
50
Eligibile pt. studiu 2,641 40
30 38%
20
Aspirina 798 Placebo 822 10 18%
11%
0
DOZA: 150 mg/d <32w <34w <37w >37w
START:12 s
STOP: 36 s
CAND: Seara
Rolnik DL, Wright D, Poon L, et al. Aspirin versus placebo in pregnancies at
high risk of preterm preeclampsia. N Engl J Med 2017;377:613-22.
 The Fetal Medicine Preventia preeclampsiei
Foundation

Efectul factorilor materni

Varsta materna <30 ani

>30 ani

IMC <25 Kg/m2

>25 Kg/m2
Origine rasiala African
Caucazian
Fumatoare Da
Nu
Poon et al. ASPRE trial: effect of aspirin in
Istoric familial de PE Da prevention of preterm preeclampsia in subgroups
Nu of women according to their characteristics and
medical and obstetrical history. Am J Obstet
Istoric obstetrical Primipara Gynecol 2017; 217: 585.e1-585.e5.
Multipara fara PE
Multip cu PE
Hipertensiune cronica * Da
Nu
Toata populatia
0.02 0.05 0.1 0.2 0.5 1.0 2 5 10
* 5 / 49 vs. 5 / 61
Aspirina vs. placebo OR (95% CI)
 Preventia PE
Studiul ASPRE

Studiu ASPRE (Screening-ul Combinat Multimarker si Tratamentul Randomizat cu

Aspirina pentru Preventia Bazata pe Evidente Stiintifice a Preeclampsiei) a fost un
studiu multicentric international. In cadrul studiului s-a efectuat screening pentru PE
cu debut inainte de termen (PE<37 s) la aproximativ 27,000 de femei la 11-13
saptamani gestationale folosind algoritmul FMF care combina factorii materni si
biomarkeri.

Gravidele eligibile (n=1,620) cu un risc estimat de a dezvolta PE inainte de termen

>1 in 100 si care au acceptat participarea au fost alocate randomizat sa primeasca
fie aspirina (150 mg/zi) fie placebo de la 11-14 saptamani de sarcina pana la 36 de
saptamani. Participantelor li s-a recomandat sa ia tabletele seara, si nu ziua, pentru
ca exista date care sugereaza ca administrarea la acest moment este mai eficienta in
a reduce riscul de aparitie al PE.

Utilizarea aspirinei a redus cu 62% incidenta PE <37 de saptamani gestationale si

cu 82% incidenta PE <34 saptamani.
 Preventia Preeclampsiei
Studiul ASPRE

Analiza secundara a datelor studiului ASPRE a arata ca:

• Efectul benefic al aspirinei depinde de complianta la tratament si ca, scaderea
incidentei PE<37 s este de 75% la gravidele cu o aderenta la tratament ≥90% si
de doar 40% la cele cu complianta <90%.

• In prezenta hipertensiunii cronice aspirina nu pare sa fie eficienta pentru

preventia PE aparute inainte de termen.

• Daca gravidele cu hipertensiune cronica sunt excluse din analiza, si daca sunt
considerate doar cazurile la care aderenta la tratament este ≥90%, aspirina
poate reduce incidenta PE care apare inainte de termen cu 95%.
 The Fetal Medicine Meta-analiza
Foundation

Preventia preeclamspiei

RR, Random, 95%IC RR, Random, 95%IC

PE > 37 s 0.92 [0.70, 1.21] PE < 37 s 0.62 [0.45, 0.87]

≤16s, <100mg 0.59 [0.29, 1.19]
PE < 37 s 0.62 [0.45, 0.87]
≤16s, ≥100mg 0.33 [0.19, 0.57]

0.01 0.1 1 10 100 >16s, <100mg 1.00 [0.80, 1.25]

Aspirina Control >16s, ≥100mg 0.88 [0.54, 1.43]

Meta-analiza 16 studii: 18,907 participanti 0.01 0.1 1 10 100

Aspirina Control
Roberge S, Bujold E, Nicolaides K. Aspirin for the prevention of preterm and term preeclampsia: systematic review and
metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2017;pii: S0002-9378(17)32326-8.
 The Fetal Medicine
Meta-analiza
Foundation
Aspirina si decolarea de placenta

RR, Random, 95% IC

<100 mg, ≤16s 1.11 (0.52, 2.36)

<100 mg, >16s 1.32 (0.73, 2.39)

≥100 mg, ≤16s 0.62 (0.31, 1.26)

Roberge S, Bujold E, Nicolaides KH. Meta-analysis on the effect of
aspirin use for prevention of preeclampsia on placental abruption and
antepartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2018; pii: S0002-
≥100 mg, >16s 2.08 (0.86, 5.06) 9378(17)32812-0

Subgroup difference
p=0.04

0.001 0.1 1 10 1000

Aspirina Control
Meta-analiza 20 studii: 12,585 participanti
 Predictia Preeclampsiei
Metoda de screening FMF
Abordarea FMF a screening-ului pentru PE implica
utilizarea teoremei Bayes-iene care combina riscul a
priori provenit din caracteristicile materne si istoricul
medical cu rezultatele diverselor combinatii de parametri
Risc obisnuit
biofizici si biochimici obtinuti la anumite momente in
timpul sarcinii. 2-3%

Aceasta abordare porneste de la presupunerea ca, daca

sarcina ar continua indefinit, toate gravidele ar dezvolta
Risc scazut
PE si ca, pentru orice gravida, aparitia PE la o varsta
gestationala prestabilita depinde de competitia dintre
1%
momentul la care survine nasterea inainte, sau dupa
aparitia PE.
Risc crescut
Efectul variabilelor din istoricul si caracteristicile materne
si al biomarkerilor este de a modifica distributia medie a 30%
varstei gestationale la nasterea cu PE astfel incat:
• In sarcinile cu risc scazut distributia varstei 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80
gestationale este deplasata la dreapta, ceea ce Varsta gestationala la nastere cu PE (s)
presupune ca la cele mai multe sarcini din aceasta
categorie nasterea va surveni, de fapt, inainte de
aparitia PE.
• In sarcinile cu risc crescut distributia este deplasata
la stanga si, cu cat varsta gestationala este mai mica,
cu atat riscul de PE este mai mare.
 11-13 saptamani
Predictia Preeclampsiei

Factori de risc materni

Risc a priori: • Varsta: fiecare 10 an > 30 ani
• Caracteristicile materne • Greutate: fiecare 10 kg > 70 kg
• Antecedente medicale/obstetricale • Origine rasiala
Afro-Caribian
Sud Asia
• Masurarea biomarkari • Istoric obstetrical
• Exprimare ca MoM Prima sarcina
Preeclampsie in antecedente
• Modificare risc a priori
• Istoric familial de PE
• Conceptie prin IVF
Estimare risc a posteriori
• Hipertensiune cronica
• Diabetes mellitus
• Autoimune: LES / SAAF
 Efectul factorilor materni

Risc crescut Risc scazut

Varsta (cu fiecare 5 ani peste 35)
Inaltime (cu fiecare 10 cm)
Greutate (cu fiecare 10 kg)
Afro-Caraibiana
Sud-Asiatica
Fertilizare in vitro
Hipertensiune cronica
Diabet zaharat
Lupus / sindrom anti-fosfolipidic
Istoric familial de PE
Multipara fara PE
Multipara cu PE

-10 -5 0 5 10

Efectul asupra VG medii la nasterea cu PE (s)

 Tensiunea arteriala medie

Tensiunea arteriala trebuie masurata cu aparate automate validate si care sunt calibrate la
intervale regulate. Sfigmomanometrele cu mercur trebuie evitate din cauza lipsei de siguranta
si performantei clinice nesigure.

Determinarile trebuie facute de catre cadre medicale care au primit instruire adecvata pentru
folosirea acestor aparate.

Gravida trebuie sa fie asezata pe un scaun, cu ambele talpi sprijinite relaxat pe podea. In
pozitia ‘picior peste picior’, masuratorile TAM pot fi fals crescute.

Ambele brate trebuie sprijinite pe suporturi speciale plasate la nivelul inimii. Daca bratele sunt
asezate sub nivelul atriului drept, TAM este supra-estimata, iar daca bratele sunt asezate
deasupra nivelului inimii, TAM este sub-estimat. Daca bratele sunt tinute sus, de catre
pacient, TAM este supra-estimata.

Mansetele de uz adult, normala (22-32 cm) sau mare (33-42 cm), trebuie utilizate in functie
de circumferinta bratului pacientei. Daca manseta este prea larga, TAM este sub-estimata si
daca este prea mica, TAM este supra-estimata.

Dupa un repaus de cinci minute, se fac doua determinari pentru fiecare brat (patru in total) si
media acestora este calculata si utilizata in formula de calcul a riscului.
 TAM la 12 s la cazurile care vor dezvolta PE
0.2

TAM (Log10 MoM)

0.1
Predictia preeclampsiei

Determinarea tensiunii arteriale medii (TAM)

0.0
Pentru predictia PE, masuratoarea TAM este mai utila decat masuratoarea
tensiunii arteriale sistolice si diastolice. TAM este definita ca tensiunea
arteriala medie intr-un singur ciclu cardiac si este calculata prin formula
urmatoare:
TAM = 2/3 tensiunea arteriala diastolica + 1/3 tensiunea arteriala sistolica. -0.1

24 27 30 33 36 39 42
In sarcina normala, TAM depinde de factorii materni, cel mai important de VG la nasterea cu PE (s)
greutatea materna si de istoricul de hipertensiune cronica. Astfel ca, pentru
utilizarea adecvata in screening, aceste covariabile trebuie luate in 0.10 32 s
considerare prin standardizarea masuratorilor TAM in multipli fata de valorile
mediane normale (MoM). 36 s

TAM (Log10 MoM)

In sarcinile care dezvolta PE, TAM este crescuta si separarea valorilor 22 s
MoM fata de normal este mai mare pentru PE care impune nasterea mai
devreme decat mai tarziu. Asadar, performanta screening-ului este 0.05
12 s
superioara pentru PE inainte de termen fata de cea la termen.

Panta liniei de regresie a MoM TAM cu varsta gestationala la nasterea cu

PE creste in functie de varsta gestationala la care se efectueaza screening-
ul. Asadar, performanta screening-ului este mai buna cu cresterea varstei
gestationale la momentul screening-ului. 0.0

24 27 30 33 36 39 42
VG la nasterea cu PE (s)
Predictia preeclampsiei
Indicele de pulsatilitate al arterelor uterine (IPUT)

IPUT poate fi masurat prin abord ecografic transabdominal sau transvaginal.

Pentru abordul transabdominal in primul trimestru este necesara obtinerea unei

sectiuni sagitale a uterului in care sa se vizualizeze canalul cervical si orificiul cervical
intern. Sonda ecografica va fi baleiata usor catre dreapta sau stanga si modul
Doppler color va fi activat pentru a identifica fiecare dintre cele doua artere uterine
lateral de col si uter, la nivelul orificiului cervical intern.
• In trimestrele doi si trei, arterele uterine pot fi identificate folosind modul Doppler
color la nivelul incrucisarii acestora cu arterele iliace externe.

Pentru abordul transvaginal, examinarea se face cu vezica urinara goala, iar

gravida este asezata in pozitia de litotomie dorsala. Sonda ecografica este introdusa
in vagin si plasata pe rand in fundul vaginal stang si drept. Arterele uterine pot fi
identificate folosind modul Doppler color la nivelul orificiului cervical intern.
Aspectul undelor din stanga demonstreaza un flux
Dupa identificarea fiecarei artere uterine, va fi activat modul Doppler pulsatil cu o sanguin tele-diastolic bun (sageata alba). In
fereastra de esantionare de 2 mm care sa acopere in intregime vasul investigat. Este dreapta, aspectul undelor demonstreaza rezistenta
important ca unghiul de insonanta sa fie mai mic de 30º si viteza sistolica maxima crescuta cu notch proto-diastolic (sageata galbena)
mai mare ca 60 cm/s pentru a ne asigura de faptul ca examinarea provine de la si flux tele-diastolic redus (sageata alba).
arterele uterine si nu de la cele arcuate. Dupa obtinerea a trei unde cu aspect similar,
IP va fi masurat si se va calcula media IP in cele doua vase.

Indicele de pulsatilitate = (Viteza sistolica maxima – viteza sistolica minima)/ Viteza

medie
 IPUT la 12 s la cazurile care vor dezvolta PE
0.5

IP artere uterine (Log10 MoM)

Indicele de pulsatilitate al arterelor uterine
(IPUT)
0.0

In sarcinile normale, IPUT reflecta impedanta scazuta a fluxului de sange

ca urmare a transformarii arterelor spiralate din vase inguste cu rezistenta
crescuta in canale dilatate cu rezistenta scazuta. In sarcinile cu alterare
placentara si la risc pentru PE, IPUT este crescut.

La sarcina normala IPUT scade cu varsta gestationala (VG) si greutatea

materna si este mai crescut la femeile de origine Afro-caraibiana fata de -0.5
cele Caucaziene. Astfel ca, pentru utilizarea adecvata in screening, aceste
24 27 30 33 36 39 42
covariabile trebuie luate in considerare prin standardizarea masuratorilor
VG la nasterea cu PE (s)
IPUT in multipli fata de valorile mediane normale (MoM).
0.5

IP artere uterine (Log10 MoM)

In sarcinile care dezvolta PE, IPUT este crescut si separarea valorilor
0.4
MoM fata de normal este mai mare pentru PE care impune nasterea mai 22 s
devreme decat mai tarziu. Asadar, performanta screening-ului este 32 s
superioara pentru PE inainte de termen fata de cea la termen. 0.3
12 s

Panta liniei de regresie a MoM IPUT cu varsta gestationala la nasterea cu 0.2

PE creste in functie de varsta gestationala la care se efectueaza screening-
ul. Totusi, liniile de regresie intersecteaza valoarea 0 log MoM la
0.1
aproximativ 40 de saptamani gestationale si acest marker are valoare
discriminatorie minima sau absenta pentru PE la termen. Asadar,
performanta screening-ului este mai buna cu cresterea varstei gestationale 0.0
la momentul screening-ului dar performanta pentru screening-ul pentru PE
24 27 30 33 36 39 42
la termen este slaba, indiferent de varsta gestationala.
VG la nasterea cu PE (s))
 1.0 12 s 22 s 32 s 36 s

Predictia preeclampsiei 0.5

PLGF seric (Log10 MoM)

Factorul de crestere placentara (PLGF)
0.0
PLGF este sintetizat in placenta si are functie potenta
angiogenica. La sarcinile care dezvolta PE, nivelul seric al PLGF
este scazut, aceasta scadere fiind considerata rezultatul hipoxiei -0.5
placentare.

In sarcina nromala nivelul seric al PLGF depinde de factorii -1.0

materni si de instrumentul folosit pentru analiza. Astfel ca, pentru
utilizarea adecvata in screening, aceste covariabile trebuie luate
in considerare prin standardizarea masuratorilor PLGF in multipli -1.5
fata de valorile mediane normale (MoM). 24 30 36 42 24 30 36 42 24 30 36 42 24 30 36 42
VG la nasterea cu PE (s)
In sarcinile care dezvolta PE nivelul seric al PLGF este scazut
si separarea valorilor MoM fata de normal este mai mare pentru
PE care impune nasterea mai devreme decat mai tarziu. Asadar,
performanta screening-ului este superioara pentru PE aparuta
inainte de termen fata de cea la termen.

Panta liniei de regresie a MoM PLGF cu varsta gestationala la

nasterea cu PE creste in functie de varsta gestationala la care se
efectueaza screening-ul. Asadar, performanta screening-ului
este mai buna cu cresterea varstei gestationale la momentul
screening-ului.
 1.5 12 s 22 s 32 s 36 s
Predictia preeclampsiei

Fms-like tirozin kinaza-1 solubila serica (sFLT-1) 1.0

sFLT-1 seric (Log10 MoM)

sFLT-1 este un factor anti-angiogenic al carui rol este
considerat central in patogeneza PE. sFLT-1 exogen 0.5
administrat sobolanului gravid induce hipertensiune,
proteinurie si endotelioza glomerulara.
0.0
In sarcina normala nivelul seric de sFLT-1 depinde de
factorii materni si de instrumentul folosit pentru analiza. Astfel
ca, pentru utilizarea adecvata in screening, aceste covariabile -0.5
trebuie luate in considerare prin standardizarea masuratorilor
sFLT-1 in multipli fata de valorile mediane normale (MoM).
-1.0
In sarcinile cu un diagnostic cert de PE nivelul seric al 24 30 36 42 24 30 36 42 24 30 36 42 24 30 36 42
sFLT-1 este crescut si aceasta crestere precede aparitia PE VG la nasterea cu PE (s)
cu aproximativ 5 saptamani. Determinarea nivelului seric al
sFLT-1 la 11-13 saptamani gestationale nu aduce o
imbunatatire suplimentara a predictiei pentru PE fata de
utilizarea doar a factorilor materni. Determinarea la 22 de
saptamani este utila pentru predictia PE aparute <32
saptamani (banda albastra), determinarea la 32 de
saptamani este utila pentru predictia PE <37 de saptamani
(banda albastra) si determinarea la 36 de saptamani este
utila pentru predictia PE la termen, aparute la ≥37 de
saptamani (banda albastra).
Predictia preeclampsiei
Fezabilitatea screening-ului combinat

Anamneza si inregistrarea istoricului matern si masurarea tensiunii arteriale reprezinta parte

elementara a ingrijirii prenatale.

Masurarea TAM necesita aderenta la un protocol, dar poate fi efectuata de catre orice
personal medical dupa instruire minimala iar aparatele nu sunt costisitoare si determinarea
dureaza doar cateva minute.

Masurarea IPUT necesita instruire adecvata a operatorilor si verificarea prin auditare a

rezultatelor obtinute. Totusi, determinarea dureaza cateva minute si poate fi efectuata de
acelasi operator si cu acelasi echipament utilizat pentru efectuarea ecografiei de rutina.

Masurarea concentratiei serice a PLGF si sFLT-1 poate fi efectuata folosind instrumentele

utilizate pentru determinarea ß-hCG si PAPP-A, markerii folositi pe scara larga pentru
screening-ul pentru sindromul Down, dar aduce un cost suplimentar inevitabil.

In cele din urma, alegerea testului utilizat pentru screening-ul pentru PE va depinde nu
numai de performanta dar si de fezabilitatea implementarii si de consideratiile de ordin
economic.
 100 Rata de screen-pozitiv 10%
90

80

Rata de detective, trim I (%)

Performanta screening-ului 70

60
Screening-ul la 11-13 saptamani
50
Obiectivul screening-ului pentru PE la 11-13 saptamani este
identificarea cazurile care beneficiaza de administrarea 40
profilactica a aspirinei pentru a reduce cu mai mult de 60% riscul
30
de aparitie al PE <37 de saptamani.
20
Screening-ul combinat printr-un algoritm ce utilizeaza factorii
materni, TAM, IPUT si PLGF depisteaza 90% din cazurile de PE 10
precoce (<34 de saptamani), 75% din cazurile de PE aparute 0
inainte de termen (<37 de saptamani) si 45% din cazurile de PE
PE <34s PE <37s PE >37s
la termen (≥37 de saptamani) cu o rata de screen-pozitiv de
10%.
• Includerea PAPP-A si sFLT-1 ne imbunatateste performanta
screening-ului.
Rata de detectie
Metoda de screening
Abordarea traditionala de identificare a gravidelor la risc pentru PE <34 s PE <37 s PE >37 s
PE, care ar beneficia de aspirina, se bazeaza pe factorii materni. 58% 50% 38%
Factori materni
Institutul National pentru Sanatate si Excelenta Clinica din Marea
Britanie (NICE) recomanda identificarea gravidelor la risc pe Factori materni plus:
baza a 10 factori din istoricul si caracteristicile materne; aceasta TAM 65% 60% 43%
metoda permite identificarea a doar aproximativ 40% din cazurile
de PE <37 de saptamani si 35% din cazurile de PE aparute la TAM, IPUT 80% 70% 44%
termen. Colegiul American al Obstetricienilor si Ginecologilor TAM, PLGF 85% 73% 47%
(ACOG) recomanda utilizarea aspirinei la femeile la care anterior
≥2 sarcini au fost complicate de PE sau care au avut o nastere TAM, IPUT, PLGF 90% 75% 47%
prematura iatrogena <34 saptamani din cauza PE; aceasta
metoda identifica 5% din cazurile de PE <37 de saptamani si
doar 2% din cazurile de PE la termen.
 Rata de screen-pozitiv 10%
100

90

Performanta screening-ului 80

Rata de detective trim II (%)

70
Screening-ul la 20-24 de saptamani
60
Obiectivul screening-ului pentru PE la 20-24 de saptamani este sa
50
estimeze riscul specific al pacientei de a dezvolta PE si, pe baza
acestui risc, sa defineasca conduita ulterioara in sarcina, inclusiv 40
momentul nasterii si tipul si continutul vizitelor ulterioare. Aceasta
abordare ar putea reduce riscul complicatiilor perinatale la gravidele 30
care dezvolta PE prin facilitarea deciziei privind momentul si locul 20
optim pentru nastere.
10
La sarcinile care dezolta PE valorile TAM, IPUT si sFLT-1 in
0
trimestrul al doilea sunt crescute iar PLGF este scazut. Pentru toti
parametrii, deviatia fata de normal este invers proportional cu varsta PE <34s PE <37s PE >37s
gestationala la care nasterea devine necesara pentru indicatii
materne sau/si fetale si deci, performanta screening-ului este mai Rata de detectie
Metoda de screening
buna pentru PE inainte de termen fata de cea la termen. PE <34 s PE <37 s PE >37
Factori materni 52% 47% 36%
Screening-ul combinat prin utilizarea factorilor materni, TAM, IPUT, Factori materni plus:
PLGF si sFLT-1 depisteaza toate cazurile de PE precoce (<34 TAM 72% 60% 44%
saptamani) pentru o rata de screen-pozitiv de 10%. Adaugarea sFLT- 44%
TAM, IPUT 96% 80%
1 creste rata de detectie pentru PE precoce, dar nu si pentru PE ≥34 44%
TAM, PLGF 94% 75%
de saptamani. Screening-ul prin factori materni, TAM, IPUT si PLGF
TAM, sFLT-1 77% 65% 44%
depisteaza aproximativ 75% din cazurile de PE care vor aparea
TAM, IPUT, PLGF 94% 85% 45%
inainte de termen (<37 saptamani) si 45% din cazurile de PE la
termen (≥37 saptamani). TAM, IPUT, PLGF, sFLT-1 100% 85% 45%
 Rata de screen-pozitiv 5%
100

90
Performanta screening-ului 80

Rata de detective (%)

Screening-ul la 30-34 de saptamani 70

60
Obiectivul screening-ului pentru PE la 30-34 de saptamani
50
este sa estimeze riscul specific al pacientei de a dezvolta PE
si, pe baza acestui risc, sa defineasca conduita ulterioara in 40
sarcina, inclusiv momentul nasterii si tipul si continutul 30
vizitelor ulterioare. Aceasta abordare ar putea reduce riscul
complicatiilor perinatale la gravidele care dezvolta PE prin 20

facilitarea deciziei privind momentul si locul optim pentru 10

nastere.
0
PE <37s PE >37s
La sarcinile care dezolta PE valorile TAM, IPUT si sFLT-
1sunt crescute iar PLGF este scazut. Pentru toti parametrii,
deviatia fata de normal este invers proportional cu varsta
Rata de detectie
gestationala la care nasterea devine necesara pentru indicatii Metoda de screening
PE <37 s PE >37 s
materne sau/si fetale si deci, performanta screening-ului este
Factori materni 34% 30%
mai buna pentru PE inainte de termen fata de cea la termen. factori materni plus:
TAM 79% 39%
Screening-ul combinat prin factori materni, TAM, IPUT, TAM, IPUT 79% 40%
PLGF si sFLT-1 depisteaza aproape toate cazurile de PE TAM, PLGF 93% 46%
inainte de teremen (<37 saptamani) dar doar 55% din cele la TAM, sFLT-1 91% 45%
termen (≥37 saptamani), cu o rata de screen-pozitiv de 5%. TAM, PLGF, sFLT-1 97% 54%
• Parametrii importanti la aceasta varsta sunt TAM, PLGF si TAM, IPUT, PLGF, sFLT-1 98% 55%
sFLT-1, fara niciun beneficiu suplimentar prin adaugarea
IPUT.
 100 Rata de screen-pozitiv 10%

Rata de detectie pentru PE la termen (%)

Performanta screening-ului 90

80
Screening-ul la 35-37 de saptamani
70

Obiectivul screening-ului pentru PE la 35-37 de saptamani este 60

sa estimeze riscul specific al pacientei de a dezvolta PE si, pe 50
baza acestui risc, sa defineasca conduita ulterioara in sarcina,
40
inclusiv momentul nasterii si tipul si continutul vizitelor ulterioare.
Aceasta abordare ar putea reduce riscul complicatiilor perinatale la 30
gravidele care dezvolta PE prin facilitarea deciziei privind
20
momentul si locul optim pentru nastere.
10
La sarcinile care dezvolta PE valorile TAM, IPUT si sFLT-1 sunt 0
crescute si PLGF este scazut. 12 s 22 s 32 s 36 s

Screening-ul combinat prin factori materni, TAM, PLGF si sFLT-

Metoda de screening Rata de detectie
1 detecteaza 85% din cazurile de PE la termen (≥37 saptamani)
Factori materni 35%
cu o rata de screen-pozitiv de 10%.
Factori materni plus:
• Parametrii importanti la aceasta varsta sunt TAM, PLGF si sFLT- TAM 64%
1, fara niciun beneficiu suplimentar prin adaugarea IPUT. TAM, IPUT 65%
TAM, PLGF 75%
Rata de detectie a PE la termen, pentru o rata de screen-pozitiv TAM, sFLT-1 81%
de 10%, a crescut de la aproximativ 45% cu testul combinat la 12 TAM, PLGF, sFLT-1 82%
si 22 de saptamani la proximativ 65% la screening-ul la 32 de TAM, IPUT, PLGF, sFLT-1 84%
saptamani si 85% la screening-ul la 36 de saptamani.
Stratificarea conduitei in sarcina
La 11-13 saptamani gestationale

Screening-ul intregii populatii printr-un algoritm ce combina factorii Evaluarea riscului de PE la 12 s

materni, TAM, IPUT si PLGF poate fi efectuat si pe baza riscului de
PE calculat, sarcinile pot fi stratificate in:
• Grup cu risc crescut (risc de PE <37 de saptamani ≥1 in 100). Risc crescut Risc scazut
Acest grup constituie aproximativ 10% din total si contine 75% din
cazurile care vor dezvolta PE <37 de saptamani. Administrarea de
aspirina (150 mg/zi) seara, la culcare, de la 12 la 36 de saptamani
Aspirina intre 12-
reduce riscul de PE cu aproximativ 60%. Gravidele trebuie sa fie
36 s
incurajate sa ia tratamentul cu regularitate deoarece in grupul cu
complianta ≥90% reducerea riscului de PE este mai mare de 75%.
Re-evaluarea riscului de PE la
• Grupul cu risc scazut (risc de PE <37 saptamani <1 in 100).
Acest grup care constituie 90% din populatie poate fi asigurat ca 22 s
aparitia PE este foarte putin probabila, dar necesita re-evaluarea
riscului la 22 de saptamani.
Stratificarea conduitei in sarcina
Evaluarea riscului de PE la 22 s
La 20-24 de saptamani gestationale

Screening-ul intregii populatii poate fi efectuat prin combinarea factorilor

Risc crescut Risc intermediar Risc scazut
materni, TAM, IPUT, PLGF si sFLt-1 si pe baza acestui risc sarcinile pot fi
stratificate in diferite cai de conduita incluzand re-evaluarea riscului si
monitorizare la diferite varste gestationale. Obiectivul ar fi de a maximiza
detectia PE la un cost cat mai mic fata de cel necesar pentru proportia Urmarire la 24-31 s
populatiei care necesita evalure suplimentara sau monitorizare intensiva.
• Grupul cu risc crescut (risc de PE <32 de saptamani ≥1 in 100). Acest
grup constituie aproximativ 1% din total si contine 95% din cazurile care Re-evaluarea riscului de PE la 32 s
vor dezvolta PE <32 de saptamani. Aceste sarcini necesita monitorizare
prin detreminarea frecventa a tensiunii arteriale si proteinuriei in sumarul
de urina intre 24 si 31 de saptamani. Evaluarea intesniva se poate impune
Risc crescut Risc scazut
pentru cazurile cu manifestari ecografice de restrictie de crestere fetala la
ecografia de la 22 de saptamani si pentru cele care dezvolta hipertensiune.
• Grupul cu risc scazut (risc de PE <36 de saptamani <1 in 300). Acest
grup, care constituie >80% din total, poate fi asigurat ca riscul de aparitie al Urmarire la 32-35 s
PE <36 de saptamani este foarte redus, dar este necesara re-evaluarea la
36 de saptamani.
• Grupul cu risc intermediar (cu risc cuprins intre cel crescut si cel scazut Re-evaluarea riscului de PE la 36 s
de mai sus). Acest grup, impreuna cu gravidele provenite din grupul cu risc
crescut la care nasterea nu a survenit pana la 32 de saptamani constituie
<20% din total si contine 90% din cazurile care dezvolta PE intre 32 si 35
de saptamani. Aceste sarcini necesita re-evaluare la 32 de saptamani
gestationale.
Stratificarea conduitei in sarcina Evaluarea riscului de PE la 22 s

La 32 de saptamani gestationale Risc crescut Risc intermediar Risc scazut

Screening-ul la aceasta varsta gestationala este adresat grupului cu risc
crescut si risc intermediar identificate la scrining-ul efectuat la 20-24 de
saptamani. Aceasta populatie reprezinta <20% din total. Urmarire la 24-31 s

Screening se poate efectua prin combinarea factorilor materni, TAM, IPUT,

PLGF si sFLT-1 si pe baza riscului de PE populatia poate fi stratificata in doua Re-evaluarea riscului de PE la 32 s
cai:
• Grupul cu risc crescut (risc de PE <36 de saptamani ≥1 in 100). Acest
grup constituie aproximativ 3% din populatia totala si contine 90% din
Risc crescut Risc scazut
cazurile care dezvolta PE intre 32 si 36 de saptamani. Aceste sarcini
necesita monitorizare frecventa prin determinarea tensiunii arteriale si a
proteinelor in sumarul de urina la 32-35 de saptamani. Evaluarea intesniva
se poate impune pentru cazurile cu manifestari ecografice de restrictie de Urmarire la 32-35 s
crestere fetala si pentru cele care dezvolta hipertensiune.
• Grupul cu risc scazut (risc de PE <36 de saptamani <1 in 100). Acest
grup constituie >80% din cazurile evaluate la 32 de saptamani si poate fi Re-evaluarea riscului de PE la 36 s
asigurat ca este foarte putin probabila aparitia PE, insa necesita re-
evaluare la 36 de saptamani.
Stratificarea conduitei in sarcina

La 36 de saptamani gestationale Evaluarea riscului de PE la 36 s

Screening-ul intregii populatii poate fi efectuat printr-o combinatie a factorilor
materni, TAM, PLG si sFLT-1 si pe baza riscului calculat pentru aparitia PE,
sarcinile pot fi stratificate in urmatoarele cai de conduita:
• Grupul cu risc crescut (risc de aparitie a PE <40 de saptamani ≥1 in Risc crescut Risc intermediar Risc scazut
100). Acest grup constituie aproximativ 20% din total si contine >90% din
cazurile de PE care apar <40 de saptamani. Aceste sarcini necesita
monitorizare frecventa prin determinarea tensiunii arteriale si a proteinelor
in sumarul de urina la 36-39 de saptamani. Evaluarea intesniva se poate
impune pentru cazurile cu manifestari ecografice de restrictie de crestere Urmarire la 36-39 s
fetala la ecografia de la 36 de saptamani si pentru cele care dezvolta
hipertensiune.
• Grupul cu risc scazut (risc de PE <42 de saptamani de <1 in 200). Acest
grup, care contine aproximativ 40% din total are probabilitatea >99.9% de a
Re-evaluare la 40 s pentru plan nastere Asteapta nasterea
nu dezvolta PE si, in absenta altor indicatii obstetricale, poate fi monitorizat
expectativ, asteptandu-se declansarea spontana a travaliului.
• Grupul de risc intermediar (cu risc cuprins intre cel crescut si cel scazut
descrise anterior). Acest grup, impreuna cu gravidele provenite din grupul
cu risc crescut care nu au nascut pana la 40 de saptamani constituie
aproximativ 60% din total si contine aproape toate cazurile de PE aparute
>40 de saptamani. Aceste sarcini necesita re-evaluare la 40 de saptamani
pentru a stabili cel mai bun moment pentru nastere.
 Concluzii predictie si preventie PE

Screening-ul combinat printr-un algoritm ce utilizeaza factorii materni, TAM, IPUT si

PLGF, efectuatl la 11-13 saptamani de sarcina, depisteaza 90% din cazurile de PE
precoce (<34 de saptamani), 75% din cazurile de PE aparute inainte de termen (<37
de saptamani).

Administrarea profilactica a aspirinei, 150 mg, de la 12-36 sapt. reduce cu 82%

riscul de PE < 34 saptamani si mai mult de 60% riscul de aparitie al PE <37 de
saptamani.
 Raportul sFLT-1/PLGF

N = 500 (stabilire); 550 (validare)

VG: 32s (26 – 36)
High-risk PE
• HTA debutat recent
• Exacerbarea HTA
• Proteinurie recent aparuta
• Altele
- durere epigastrica
- cefalee
- edeme
- tulburari vizuale
- trombocitopenie
- transaminase crescute
- restrictie de crestere fetala
- flux anormal in Aa. uterine
 Conduita PE - generalitati
1. Oricand dg. TA>140/90 mmHg se impune testarea proteinuriei, hemograma,
fct hepatica, renala pt. stabilirea incadrarii diagnostice

2. PE este o afectiune evolutiva – o data pus diagnosticul, PE nu se vindeca

decat prin nastere, ACOG si ISSHP recomanda urmarirea in regim de
internare a tuturor cazurilor dg cu PE

3. Diagnosticul de PE – risc de MFIU, DPPNI, alterare materna / fetala,

obligatoriu evaluare fetala eco si CTG

4. Tratamentul HTA este obligatoriu cand TA > 160 sau/si TAD > 100 mmHg
(urgenta hipertensiva)

Medicamente disponibile in Ro ca prima linie pt urgentele hipertensive in

sarcina:
- Nifedipina 10 mg eliberare rapida (a nu se confunda cu 20 mg eliberare lenta
ideala in tratamentul cronic); RA – cefalee, flushing, edem
- Ebrantil (urapidil) – anti-adrenergic periferic, injectabil, safe, fara reactii
adverse importante. 10
- MgSO4 – pentru PE severa

• Nifedipina poate creste toxicitatea MgSo4

 Conduita – momentul nasterii

5. PE peste 37 s – se indica nasterea dupa stabilizarea materna

6. PE intre 34 – 37s – expectativa

7. PE < 34s – transfer catre o unitate de nivel III si expertiza in MMF

- atentie: controlul TA la transfer (tratament anti-HTA)

Urmatoarele pot fi considerate criterii de nastere:

a. Inabilitatea de a controla valorile tensionale in ciuda ttm anti-HTA maximal
b. Saturatie O2 < 90 % sau EPA neresponsive la diuretice
c. Deteriorare progresiva a fct. hepatice, renale, hemoliza sau a
trombocitopenie
d. inrautatirea simptomelor neurologice sau eclampsia
e. Flux tele-diastolic inversat pe a. ombilicala, CTG anormal sau MFIU
f. DPPNI
 Definitii

Hipertensiunea gestațională:
• TA sistolică ≥ 140 sau diastolica ≥90 mm Hg pentru prima dată în sarcină
• Fără proteinurie
• TA revine la normal înainte de 12 săptămâni după naștere

• 25% din cazuri vor evolua catre PE

• Nasterea in absenta PE pana la 40 de saptamani, ideal 38-39 s, studiul
HYpiTTAt
Hipertensiunea pre-existenta sarcinii
 Hipertensiunea cronica
Studiu de cohorta international

109,932 sarcini unice la 11-13 s 6 6

• studiu de screening

Incidenta HTA cronica (%)

Incidenta HTA cronica (%)

• prospectiv 5 5
• fara anomalii fetale 4 4

3 3
HTA cronica: 1,417 (1.3%)
2 2

1 1

Incidenta relativa HTA cronica: 0 0

15 20 25 30 35 40 45 40 60 80 100 120
Caucasian 1
Varsta materna (ani) Greutate (kg)
Afro Caribian 3
Sud-Asia 2 Panaitescu AM, Syngelaki A, Prodan N, Akolekar R, Nicolaides KH. Chronic hypertension and adverse
pregnancy outcomes: a cohort study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Apr 23. doi:
10.1002/uog.17493.

HTA cronica / pre-existenta sarcinii – cunoscuta pre-sarcina sau > 140/90 mmHg < 20 sapt.
 Hipertensiunea cronica
Statistica Spitalului Filantropia 2015-2018

Sarcini vii unice

n=10,098

Afectiuni hipertensive si/ sau RCIU

n = 614

Hipertensiune cronica N = 38 (0.38%)

Hipertensiune gestationala N = 224 (2.22%)
Preeclampsia N = 112 (1.11%)
Restrictie de crestere izolata N = 240 (2.38%)
 HTA cronica in sarcina
Riscuri asociate

Moarte fetala intrauterina 2.38 (1.51-3.75)

Preeclampsie <37s 6.23 (4.83-8.04)
37s 5.34 (4.44-6.43)
Restrictie de crestere intrauterina <5 2.35 (1.97-2.81)
<10 2.17 (1.88-2.50)
Macrosomie >95 0.63 (0.52-0.76)
>90 0.63 (0.50-0.81)

Diabet gestational 1.57 (1.23-2.00)

Nastere prematura spontana 1.06 (0.80-1.41)
iatrogenica 3.73 (3.07-4.53)

Operatie cezariana urgenta 0.97 (0.83-1.14)

electiva 1.79 (1.52-2.11)

0.4 1 5 10
Rata de probabilitate, 95% IC
Panaitescu AM, Syngelaki A, Prodan N, Akolekar R, Nicolaides KH. Chronic hypertension and adverse
pregnancy outcomes: a cohort study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Apr 23. doi:
10.1002/uog.17493.
 HTA cronica in sarcina
Riscul de preeclampsie

20 22% x10
18
Preeclampsia in HTA cronica
16
Incidenta PE (%)

14 x10
<37s 6.2 (4.8 - 8.0)
12
10
8 x15 37s 5.3 (4.4 - 6.4)
6
4
1 5 10
2
2% RR, 95% IC
0
Toate <37s >37s

Panaitescu AM, Syngelaki A, Prodan N, Akolekar R, Nicolaides KH. Chronic hypertension and adverse
pregnancy outcomes: a cohort study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Apr 23. doi:
10.1002/uog.17493.

Dupa eliminarea variabilelor care pot influenta rata de PE, la gravidele cu

HTA cronica - un risc de 5-6 x mai mare de PE
 HTA cronica in sarcina
Riscul de RCIU

5000
Greutate la nastere
95th
4000
Greutate la nastere (grame)

50th < centila 5 2.35 (1.97-2.81)

5th
3000 < centila 10 2.17 (1.88-2.50)

2000
1 2 3
RR, 95% IC
1000

0
Rata crescuta de restrictie de crestere asociata
24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 HTA cronic:
Varsta gestationala (sapt.)

Greutate < centila 5: • Incidenta crescuta a PE (22% vs. 2.3%)

HTA cronica 12% vs. normotensive 6%
• HTA cronica per se si / sau tratment
 HTA cronica in sarcina
Biomarkerii la 11-13 s

1.0 -

In PE din HTA cronica, functia placentara este mai buna decat in PE pop. generala
Panaitescu AM, Akolekar R, Kametas N, Syngelaki A, Nicolaides KH. Impaired placentation in women with chronic hypertension who develop pre-eclampsia.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Oct;50(4):496-500. doi: 10.1002/uog.17517.
 Conditia materna inainte de sarcina
Rezultatul sarcinii

Factori materni Disfunctie placentara

vasculari, metabolici, inflamatori, curba de crestere fetala
imuni pulsatilitate a. uterine
PLGF, PAPP-A

Preeclampsie
Tensiune arteriala materna

Factori placentari
disfunctie placentara Preeclampsie
 Preventia preeclampsiei
Efectul factorilor materni

Varsta materna <30 ani

>30 ani

IMC <25 Kg/m2

>25 Kg/m2
Origine rasiala African
Caucazian
Fumatoare Da
Nu
Poon et al. ASPRE trial: effect of aspirin in
Istoric familial de PE Da prevention of preterm preeclampsia in subgroups
Nu of women according to their characteristics and
medical and obstetrical history. Am J Obstet
Istoric obstetrical Primipara Gynecol 2017; 217: 585.e1-585.e5.
Multipara fara PE
Multip cu PE
Hipertensiune cronica * Da
Nu
Toata populatia
0.02 0.05 0.1 0.2 0.5 1.0 2 5 10
* 5 / 49 vs. 5 / 61
Aspirina vs. placebo OR (95% CI)
 HTA cronica in sarcina
Controlul HTA < 11-13 s

In HTA cronica: controlul adecvat al TA in primul trimestru reduce riscul complicatiilor?

Studiul CHIPS Meta-analiza a studiilor care ofera informatii

despre controlul HTA cronica < 11 s

RCT gravide cu HTA cronic sau HTA 6 studii

gestational:
controlul TA 24 s (medie 14-33): Arias et al. 1979
TAD ~ 85 mmHg vs. TAD 100 Sibai et al. 1984
• Scade severitatea TA Sibai et al 1990
• Nu modifica incidenta PE sau SGA Weiz et al. 1984
Butters et al. 1993
Magee LA, von Dadelszen P, et al.
Kahhale et al. 1985
CHIPS trial N Engl J Med 2015; 372:
407.

Panaitescu AM, Roberge S, Nicolaides KH. Chronic hypertension: effect of blood pressure
control on pregnancy outcome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018; 1:1-7.
 HTA cronica in sarcina
Controlul HTA < 11-13 s

Riscul de PE. Comparatie (forest plot) intre grupul tratat fata de grupul netratat
Panaitescu AM, Roberge S, Nicolaides KH. Chronic hypertension: effect of blood pressure control on pregnancy outcome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018; 1:1-7. doi:
10.1080/14767058.2017.1390742.
 HTA cronica in sarcina
Controlul HTA < 11-13 s

Riscul de SGA. Comparatie (forest plot) intre grupul tratat fata de grupul netratat
Panaitescu AM, Roberge S, Nicolaides KH. Chronic hypertension: effect of blood pressure control on pregnancy outcome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018; 1:1-7. doi:
10.1080/14767058.2017.1390742.
 HTA cronica in sarcina
Reducerea complicatiilor

HTA cronic: nastere vs. management expectativ

HYPITAT - I : 39 (38 - 40) w

Prognostic matern imbunatatit: RR 0.7, 95% CI 0.6-0.9
Prognosticul neonatal normal: RR 0·8, 95% CI 0.5-1.3
Koopmans et al. Lancet 2009;374:979.

HYPITAT - II : 36 (35 – 37) w

Fara imbunatatirea prognosticului materen: RR 0·4, 95% CI 0·1-1·1
Detresa respiratorie: RR 3·3, 95% CI 1·4-8·2
Broekhuijsen et al. Lancet 2015;385:2492.
 Conduita HC - generalitati

1. Mentinerea valorilor TA sub trat. chronic in jur de 135 / 85 mmHg, nu sub

120/80 mmHg
2. Evaluare frecventa pt PE
3. Nasterea la 38-39s