Sunteți pe pagina 1din 32

Fiziopatologie

Sem 2 LP
HIPOGLICEMIA
Neuronul – insulinodependent

- nu exista rezerve de glicogen --> neuronii sunt dependenti de glucoza circulanta


- hipoglicemie – tes. nervos e primul afectat

Sindrom hipoglicemic – semne + simptome , nu e boala, trebuie diagnosticata cauza.

Hipoglicemie – valori ale glicemiei < 45-50 mg/dl (2,5 – 2,8 mmol/L) – limita nu e foarte clara:

- toleranta la hipoglicemie e variabila


- in sindromul hipoglicemic conteaza ca val. glicemiei sa fie scazuta intr-un context de semne
si simptome care se centreaza in triada Whipple

Diagnosticul hipoglicemiei – triada Whipple

1. valori scazute ele glicemiei


2. simptome caracteristice
a) simptome de neuroglicopenie
 deprivarea SNC de glucoza
- modificari de comportament
- confuzie
- fatigabilitate
- convulsii
- pierderea constientei
→ necorectat : exitus
! o val. normala a G in lipsa simptomatologiei nu exclude diagnosticul
b) simptome neurogene
 raspunsul SNV la hipoglicemie
i. adrenergic
- palpitatii
- tremor
- anxietate
ii. colinergic
- hiperhidroza
- foame
- parestezii
3. disparitia simptomatologiei odata cu corectarea hipoglicemiei

Diagnostic concludent:

 o valoare scazuta a G
 in cursul unei simptomatologii caracteristice
 daca corectarea hipoglicemiei amelioreaza simptomele
 FPG
 TTGO – “curba de tip plat” , nerecomandat
 alte teste

2
METABOLISMUL INTERMEDIAR LIPIDIC
Lipidele – 20-30% din ratia calorica

Digestie – lipaze, hidroliza

 lipaza gastrica
- pe lipidele emulsionate
 lipaza pancreatica + lipaza intestinala
- si pe lipidele neemulsionate

Transformate in compusi absorbabili:

 TG --> acizi grasi + glicerol


 AG < 12 C pot fi absorbiti in plasma
 AG > 12 C se reesterifica in interiorul enterocitului --> se resintetizeaza TG -->
chilomicroni , absorbtie pe cale limfatica
 colesterol liber
- in coaja amfifila a CM
 colesterol esterificat
- in miezul hidrofob al CM
 fosfolipide
- in coaja amfifila a CM
+ apoproteine

O parte din lipide pot ajunge in scaun .

*scaun steatoreic – de obicei insuficienta secretorie enzimatica (ex: insuficienta pancreatica)

3
Mobilitatea electroforetica

- molecule amfipatice ---> sarcina electrica ↑


- forta de frecare – in functie de dimensiunea moleculei

HDL

- banda α
- molecula mica, Ff ↓ , masa ↓
- parte proteica importanta + molecula amfipatica ---> forta electrica ↑

CM

- origine
- molecula mare, Ff ↑ , masa ↑
- molecule hidrofobe

Electroforeza proteinelor se face rar. Pentru determinarea lor in practica se foloseste o metoda de
calcul.

Colesterolul total se dozeaza + TG – daca nu sunt normale se face lipidograma.

SCREENING DISLIPIDEMII
National Cholesterol Education Program

Adult Treatment Panel

Lipidograma : a jeun, 9-12 h dupa post alimentar

Cum se poate estima nivelul LDL la lipidograma a jeun?

Lipidograman a jeun exclude particulele lipoproteice ale circuitului exogen din calcul si astfel, LDL se
poate estima prin diferenta dintre colesterolul total masurat si colesterolul continut in celelalte
particule lipoproteice ale circuitului endogen, adica HDL si VLDL. De asemenea, conform continutului
TG/Col din VLDL, colesterolul din VLDL se poate aproxima prin raportul TG/5

Formula Friedewald

LDL-col = Col-T – ( HDL-col + VLDL-col)

 Col-T – masurat direct


 HDL-col – masurat direct
 VLDL-col – TG/Col = 5:1 ---> VLDL-col = TG/5

4
Contraindicatii formula:

o TG > 400 mg/dL


- formula nu e aplicabila – nu se mai pastreaza raportul pentru VLDL
- pacientii au nevoie de ultracentrifugare
o disβlipoproteinemie - TG↓
- dislipidemie primara
- serul pastrat la frigider are un aspect diferit
- benzile preβ , β sunt late, conflueaza si formeaza apoi o singura banda

Cand nu putem aplica formula : ultracentrifugare – masurare directa , la valoarea obtinuta adaugam
10 mg/dL ---> nivelul actual al LDL

5
Ghidul ATP3

Obiectiv principal
- atingerea si mentinerea unui nivel al LDL-colesterol corespunzator clasei de risc
cardiovascular aterosclerotic al pacientului

Nivelul LDL ideal se calculeaza in functie de clasa de risc cardiovacular in care se claseaza pacientul.

Nivelul LDL al unui pacient poate fi estimat cu ajutorul formulei FRIEDEWALD.

LDL-col = Col-T – ( HDL-col + VLDL-col)

 Col-T – masurat direct


 HDL-col – masurat direct
 VLDL-col – TG/Col = 5:1 ---> VLDL-col = TG/5

Contraindicatii formula:

o TG > 400 mg/dL


- formula nu e aplicabila – nu se mai pastreaza raportul pentru VLDL
- pacientii au nevoie de ultracentrifugare
o TG↓-disβlipoproteinemie
- dislipidemie primara
- serul pastrat la frigider are un aspect diferit
- benzile preβ , β sunt late, conflueaza si formeaza apoi o singura banda

Cand nu putem aplica formula : ultracentrifugare – masurare directa , la valoarea obtinuta adaugam
10 mg/dL ---> nivelul actual al LDL

Obiectiv secundar
- atingerea si mentinerea unor nivele non-HDL colesterol corespunzatoare clasei de risc in
care se afla pacientul (cand TG sunt 200-499 mg/dL)

Nivelul non-HDL ideal = nivelul LDL ideal + 30 mg/dL.

Nivelul non-HDL al unui pacient se calculeaza astfel:

Non-HDL-col = (VLDL + LDL-col) = ColT – HDL-col

Tinta principala devin TG daca TG ≥ 500 mg/dL

- risc iminent de pancreatita acuta, obiectivyl primar devine scaderea TG


- regim scazut in grasimi (≤15 % din ratia calorica)
- medicatie – fibrati / acid nicotini
- dupa ce TG au scazut sub acest risc revenim la obiectivul primar ATP3 – scaderea LDL-col

6
Cand un pacient are doar un nivel HDL-col ↓ (< 40 mg/dL)

- obiectiv primar : atingerea si mentinerea unui nivel LDL corespunzator clasei de risc in care
se afla pacientul
- dieta pentru scaderea greutatii + activitate fizica crescuta (daca este prezent sindromul
metabolic)
- al 2-lea obiectiv : atingerea si mentinerea unor nivele non-HDL colesterol corespunzatoare
clasei de risc in care se afla pacientul (daca TG ≥ 200 mg/dL)
- TG < 200 mg/dL ( cu sau fara HDL ↓ ) la un pacient cu risc inalt (BCI sau echivalenti BCI) --->
se poate adauga acid nicotinic/ fibrat pentru scaderea TG

7
CLASIFICAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR ATEROSCLEROTIC

Definitie : pe termen scurt (10 ani) care este riscul unui pacient de a avea ateroscleroza cu sau fara
manifestari clinice

Categorii de factori de risc:

 Factori de risc majori, independenti


 Factori de risc legati de stilul de viata
- obezitate (BMI ≥ 30)
- inactivitate fizica
- dieta aterogena
 Factori de risc nou-aparuti
- Lipoproteina (a)
- Homocisteina
- Factori protrombotici
- Factori proinflamatori
- Toleranta alterata la glucoza
- Ateroscleroza subclinica

EVALUAREA RISCULUI – estimare suma algebrica

factori majori de risc CV pozitivi + factori majori de risc CV negativi (protectie)

Factori majori de risc CV pozitivi:

 fumatul
- nu conteaza ce/cat timp fumeaza
- este inclus si fumatul secundar
- pacientii fosti fumatori :
- < 5 ani --> fumator
- > 5 ani --> nefumator
Pentru alte boli riscul nu dispare dupa inlaturare fumatului (ex: cancerul
bronhopulmonar)
 HTA
- sistolica > 140 mmHg sau diastolica > 90 mmHg sau sistolica + diastolica >
- sau daca ia tratament si are valori controlate
 nivelul HDL-colesterol < 40 mg/dL
 varsta
- barbati ≥ 45
- femei ≥ 55 (varsta instalarii menopauzei)
menopauza precoce : < 40 ani
 antecedente heredocolaterale
- aparitia unei afectiuni CV aterosclerotice manifestata clinic (ex: IMA, disectie aorta,
arteriopatie periferica, moarte etc.) la :
- B ruda gr I < 55 ani
- F ruda gr I < 65 ani

8
Echivalenti de risc coronarian

- risc de evenimente coronariene majore echivalent cu al pacientilor cu boala coronariana


ischemica deja diagnosticata
- riscul de BCI grava pe termen scurt (10 ani) > 20 %
- situatie de incadrare in clasa de risc cea mai inalta indiferent de calcul
- BCI grava = IMA, decesul de cauza coronariana

Echivalenti de risc coronarian :

 Diabetul zaharat
 Alte forme clinice (manifeste) de ateroscleroza
 boala carotidiana simptomatica
 anevrismul de aorta abdominala
 boala arteriala periferica (arteriopatia obliteranta)
 Factori de risc multipli ce confera un risc de BCI (sau echivalent), pe termen scurt
(10 ani) >20%

Factori de risc CV negativi:

 nivel HDL-colesterol ≥ 60 mg/dL

CLASELE DE RISC CARDIOVASCULAR ATEROSCLEROTIC

1) cel mai inalt risc - > 20 %


- cel mai inalt risc de a face o manifestare aterosclerotica in urmatorii 10 ani
- pacienti care au deja un echivalent de risc coronarian
- + cei cu DZ
2) risc intermediar - 10 – 20 %
- risc intermediar de a face o manifestare clinica aterosclerotica in urmatorii 10 ani
- suma algebrica (FR pozitivi + FR negativi) ≥ 2
3) risc mic - < 10 %
- risc scazut de a face o manifestare clinica aterosclerotica in urmatorii 10 ani
- suma algebrica (FR pozitivi + FR negativi) = 0/1

9
Nivelele tinta ale LDL-Col, non-HDL-col si nivelele la care se initiaza masurile de
schimbare a stilului de viata si terapia farmacologica, corespunzatoare fiecarei
categorii de risc

Nivelul LDL-col la Nivelul LDL-Col la care se Tinta non-HDL-


Categoria de risc Tinta care se initiaza initiaza terapia col (mg/dL)
LDL masuri de medicamentoasa
(mg/dL) schimbare a
stilului de viata
BCI sau echivaneti ≥ 130
BCI < 100 ≥ 100 (100-129 terapia < 130
( >20 % ) <100 TLC sunt farmacologica e
risc inalt recomandate optionala)
Factori de risc risc 10-20%
multipli (2+) ≥ 130
( ≤ 20 %) < 130 ≥ 130 < 160
risc intermediar risc < 10%
≥ 160
1.1 factori de risc ≥ 190
(<10 %) < 160 ≥ 160 (160-189 terapia < 190
risc scazut farmacologica e
optionala)

LDL-colesterol (mg/dL)
< 100 optim
100 – 129 aproape optim
130 – 159 interval de granita
160 – 189 cresut
≥ 190 foarte crescul

Colesterol total (mg/dL)


< 200 optim
200 – 239 interval de granita
> 240 crescut

HDL colesterol (mg/dL)


< 40 scazut – rau
≥ 60 crescut – benefic
40 – 60 nivel indiferent

Trigliceride (mg/dL)
< 150 normal
150 – 250 granita
200 – 500 mare
≥ 500 foarte mare

10
CLASELE DE RISC CARDIOVASCULAR ATEROSCLEROTIC

 Boala coronariana ischemica sau echivalenti de risc coronarieni

- cel mai inalt risc de a face o manifestare aterosclerotica in urmatorii 10 ani (>20%)
- tinta LDL < 100 mg/dL
- nivelul LDL de la care trebuie initiate masuri de schimbare a stilului de viata ≥ 100 mg/dL
- nivelul LDL de la care se initiaza tratamentul farmacologic ≥ 130 mg/dL

 Nivelul initial al LDL ≥ 130 mg/dL


- intensificarea masurilor de TLC
- control maximal al altor factori de risc
- se va initia terapia farmacologica simultan cu TLC
 Niveul initial (sau sub tratament) al LDL 100-129 mg/dL
- terapie farmacologica de reducere a LDL
- initierea sau intensificarea masurilor de TLC
- initierea sau intensificarea terapiei farmacologice
- tratamentul sindromului metabolic
- controlul greutatii corporale si cresterea activitatii fizice
- tratamentul medicamentos al altor factori de risc lipidici
- nivele crescute de TG sau nivele scazute de HDL
- fibrati sau acid nicotinic
 Nivelul initial al LDL < 100 mg/dL
- nu e necesara scaderea in continuare a nivelului LDL
- masurile de TLC sunt recomandate
- tratamentul altor factori de risc lipidici – TG crescute, HDL scazut

 Pacienti cu factori de risc multipli (≥ 2) – risc pe 10 ani 10-20%

- risc intermediar de a face o manifestare clinica aterosclerotica in urmatorii 10 ani (10-20%)


- suma algebrica (FR pozitivi + FR negativi) ≥ 2
- tinta LDL < 130 mg/dL
- nivelul LDL de la care trebuie initiate masuri de schimbare a stilului de viata ≥ 130 mg/dL
- nivelul LDL de la care se initiaza tratamentul farmacologic ≥ 130 mg/dL

11
- scopul : reducerea riscului pe termen scurt si lung
- Initierea imediata a masurilor de schimbare a stilului de viata daca LDL-C este  130 mg/dL
- Terapie medicamentoasa daca LDL-C este  130 mg/dL dupa 3 luni de masuri de schimbare a
stilului de viata

 Pacienti cu factori de risc multipli (≥ 2) – risc pe 10 ani < 10%

- risc intermediar de a face o manifestare clinica aterosclerotica in urmatorii 10 ani (< 10%)
- suma algebrica (FR pozitivi + FR negativi) ≥ 2
- tinta LDL < 130 mg/dL
- Scopul: reducerea riscului pe termen lung
- Initierea masurilor de schimbare a stilului de viata daca LDL-C  130 mg/dL
- Terapie medicamentoasa daca LDL-C 160 mg/dL dupa 3 luni de masuri de schimbare a
stilului de viata

 Pacienti cu 0-1 factori de risc

- risc scazut de a face o manifestare clinica aterosclerotica in urmatorii 10 ani (10 %)


- suma algebrica (FR pozitivi + FR negativi) = 0/1
- tinta LDL < 160 mg/dL
- Scopul: reducerea riscului pe termen lung
- Initierea masurilor de modificare a stilului de viata daca LDL-C 160 mg/dL
- Daca LDL-C 190 mg/dL dupa 3 luni de masuri de schimbare a stilului de viata se ia in
considerare terapia medicamentoasa
- Daca LDL-C 160–189 mg/dL dupa 3 luni de masuri de schimbare a stilului de viata, terapia
medicamentoasa este optionala
- Factori care recomanda instituirea terapiei medicamentoase
- existenta unui singur factor de risc sever
- factori de risc multipli legati de stilul de viata sau potentiali (daca sunt
masurati)

12
MASURI TERAPEUTICE
A. Terapia de schimbare a stilului de viata (TLC)
B. Tratament farmacologic– medicamente hipolipemiante

Se incepe cu TLC, tratamentul farmacologic nu se urmeaza izolat, doar impreuna cu TLC.

A. Terapia de schimbare a stilului de viata (TLC)


TLC – 3 etape:

 controlul greutatii corporale


 combaterea sedentarismului
 dieta

1. Controlul greutatii corporale

- atingerea si mentinerea greutatii ideale


- masuri de combatere a supraponderlitatii
- scaderea cu 7% din greutatea actuala – ameliorarea profilului glicemic si a profilului lipidic al
TG

2. Combaterea sedentarismului

- TG si HDL (↑)

3. Dieta

La pacientii sanatosi:

- Chol din dieta trebuie sa fie < 300 mg/zi


- Grasimile saturate trebuie sa fie < 10%

La pacientii cu dislipidemii:

- Chol din dieta trebuie sa fie < 200 mg/zi


- Grasimile saturate trebuie sa fie < 7% din totalul caloriilor

Optiuni terapeutice pt scaderea LDL:

 aport suplimentar de fibre (legume predominant) ---> 10-25 g/zi


 folosirea sterolilor/ stanolilor vegetali ---> 2 g/zi
- estrogeni vegetali, exercita efecte benefice pe etabolismul lipidic – catina, salvie
 grasimi polinesaturate > 10 % din aport
 grasimi mononesaturate > 20 % din aport

13
Ratia alimentara

Nutrient Cantitate recomandata


grasimi saturate < 7% din totalul caloric
grasimi polinesaturate 10 %
grasimi mononesaturate 20 %
grasimi totale 25-35 %
carbohidrati 50-60 %
fibre 20-30 g/zi
proteine 15 %
colesterol < 200 mg/zi
calorii totale - mentinerea greutatii actuale
- slabire

TLC etape

1. prima vizita – initierea TLC


- reducerea aportului de grasimi saturate si colesterol
- activitate fizica moderata
- se considera recomandarea unui nutritionist
2. a 2-a vizita – dupa 6 sapt – evaluarea raspunsului LDL, daca nu s-a atins valoarea LDL ideala --->
se intensifica masurile de reducere a LDL
- reducerea aportului de grasimi saturate si colesterol
- se considera adaugarea de steroli/ stanoli vegetali
- se creste consumul de fibre
- se considera recomandarea unui nutritionist
3. a 3-a vizita – dupa 6 sapt – evaluarea raspunsului LDL, daca nu s-a atins valoarea LDL ideala --->
se considera introducerea tratamentului farmacologic
- se initiaza tratamentul pentru sindromul merabolic
- intensificarea managementului greutatii corporale si combaterea sedentarismului
- se considera recomandarea unui nutritionist
4. vizite regulate – 4-6 luni – monitorizarea aderentei la TLC

14
B. Tratament farmacologic– medicamente hipolipemiante

1. Statinele

- inhibitori de HMG-CoA-reductaza : blocheaza sinteza endogena de colesterol


→ reduc LDL-col cu 18-55 %
→ reduc TG cu 7-30 %
→ cresc HDL-col cu 5-15 %

Efecte secundare majore:


- miopatia
- cresterea enzimelor hepatice --> necesita monitorizare TGO, TGP
Contraindicatii:
- absolute: afectiuni hepatice
- relative: asocierea cu alte medicamente
Beneficii:
- reduc incidenta evenimentelor coronariene acute
- reduc mortalitatea prin BCI
- reduc necesitatea procedurilor de revascularizatie coronariana
- reduc incidenta AVC
- reduc mortalitatea generala
Reprezentanti: Atorvastatin, Rostuvastatin etc.

2. Sechestrantii de acizi biliari

→ reduc LDL-col 15-30 %


→ cresc HDL-col 3-5 %
→ pot creste TG

Efecte secundare:
- disconfort gastro-intestinal, constipatie
- scad rata de absorbtie a altor medicamente
Contraindicatii:
- disβlipoproteinemia
- hiperTG (in special > 400 mg/dL)
Beneficii:
- reduc incidenta evenimentelor coronariene acute
- reduc mortalitatea prin BCI
Reprezentanti: Cholestyramin, Colestipol, Colesevelam

3. Acidul nicotinic

→ reduce LDL-col 5-25 %


→ reduce TG 20-50 %

15
→ creste HDL-col 15-35 %

Efecte secundare:
- flushing cutaneo-mucos
- hiperglicemie
- hiperuricemie
- disconfortul tractului gastro-intestinal superior
- hepatotoxicitate
Contraindicatii:
- absolute: huta, afectiuni hepatice
- relative: diabet, hiperuricemie, ulcer peptic
Beneficii:
- reduc incidenta evenimentelor coronariene acute
- posibila reducere a mortalitatii generale

4. Fibratii

→ reduc LDL-col 5-20 % (cu TG normale)


→ pot creste LDL-col (cu TG crescute)
→ scad TG 20-50%
→ cresc HDL-col 10-20 %

Efecte secundare:
- dispepsie
- litiaza biliara
- miopatie
Contraindicatii:
- boala renala, boala hepatica severa
Beneficii:
- reduc progresia leziunilor coronariene
- reduc incidenta evenimentelor coronariene majore
Reprezentanti: Gemfibrozil, Fenofibrat, Clofibrat

16
Ghidul ATP 3 – update

Daca pacientul cu DZ are FR cardiovascular/ o manifestare CV aterosclerotica:

→ DA
LDL < 70 → NU
→MNT (medical nutrition therapy) – dieta personalizata
+ medicatie

Daca pacientul cu DZ nu are alte manifestari clinice:

LDL < 100 (clasic) monitorizare la 1 an


LDL 100-129 MNT
LDL > 130 MNT + medicatie

Daca pacientul cu DZ are > 40 ani, fara manifestari CV dar cu cel putin 1 FR CV

- se da statina pentru scaderea LDL cu 30% indiferent de valoarea sa


- se urmareste pacientul la 3-6 luni
- daca se ajunge la tinta LDL: monitorizare la 1 an
(! statinele sunt CI in sarcina)

Factori de risc majori care modifica tinta LDL

fumatul stil de viata


- nu conteaza ce/cat timp - obezitate (BMI≥30)
fumeaza - sedentarism
- este inclus si fumatul - dieta bogata in lipide
secundar
- pacientii fosti fumatori : lipoproteina (a)
< 5 ani --> fumator
> 5 ani --> nefumator homocisteina
HTA
- sistolica > 140 mmHg sau factori protrombotici
diastolica > 90 mmHg sau
sistolica + diastolica > factori proinflamatori
- sau daca ia tratament si
are valori controlate GB modificata

nivelul HDL-colesterol < 40 mg/dL ateroscleroza subclinica


varsta
- barbati ≥ 45

17
- femei ≥ 55 (varsta
instalarii menopauzei)
antecedente heredocolaterale
- aparitia unei afectiuni CV
aterosclerotice
manifestata clinic (ex:
IMA, disectie aorta,
arteriopatie periferica,
moarte etc.) la :
B ruda gr I < 55 ani
F ruda gr I < 65 ani

18
SINDROM METABOLIC

Sinonime: sindromul de rezistenta la insulina, sindromul X (metabolic), sindromul dismetabolic,


sindromul metabolic multiplu.

CAUZE:

- supraponeral , obezitate
- sedentarism
- diete cu carbohidrati > 60%
- genetice

OBIECTIVE TERAPEUTICE:

 inlaturarea factorilor determinanti


- supraponderalitatea, obezitatea
- sedentarismul
 tratamentul factorilor de risc lipidici sau non-lipidici
- HTA
- statusul protrombotic
- dislipidemia aterogena (triada LDL↑, TG↑, HDL↓)

DEFINITIE: 1 criteriu major + 2 criterii minore

Criteriu major = obezitatea abdominala

 BMI > 30
sau
 Circumferinta taliei:
Europeni: B ≥ 94 cm , F ≥ 80 cm
SUA: B ≥ 102 cm , F ≥ 88 cm

Criterii minore:

 Hipertrigliceridemie ≥ 150 mg/dL (1.7 mmol/L)

sau trat. specific pentru acest tip de dislipidemie

 HDL-Col scazut < 40 mg/dL (1.03 mmol/L) in cazul barbatilor

< 50 mg/dL (1.29 mmol/L) in cazul femeilor

sau trat. specific pentru acest tip de dislipidemie

 HTA, definita ca TAS ≥ 130 mmHg sau TAD ≥ 85 mmHg

sau trat. (HTA diagnosticata in antecedente)

 Glicemie bazala crescuta ≥ 100 mg/dL (5.6 mmol/L),

sau DZ 2 deja diagnosticat

La pacientii cu GB ≥ 100 mg/dL (5.6 mmol/L) exista recomandarea de TTGO, dar nu e necesara
pentru dg. prezentei SM

19
ATP 4

Ghidul ATP 4
(2013)

20
pacient cu boala CV
aterosclerotica

DA varsta > 21 ani terapie cu statine

varsta < 75 ani terapie cu statine de inalta intensitate

varsta > 75 ani terapie cu statine de intensitate moderata

Terapie de inalta intensitate – ajustam doza de statine ca sa scadem LDL initial cu 50%

Terapie de intensitate moderata – ajustam doza de statine ca sa scadem LDL initial cu 30-50%

+ monitorizare aderenta la stilul de viata si medicatie

NU

nivel LDL ≥ 190 mg/dL

DA terapie cu statine de inalta intensitate

(daca au CI terapie cu statine de intensitate moderata)

NU

Diabet
LDL 70-189 mg/dL
varsta 40-75 ani

DA terapie cu statine de intensitate moderata

daca scorul de risc CV aterosclerotic pe 10 ani (ecuatia de cocorta) ≥ 7,5

terapie cu statine de inalta intensitate

Ecuata de cohorta – calculeaza riscul CV aterosclerotic pe 10 ani estimativ, automat introducand


date ale pacientului (nu exista o formula) < 5 % / 5-7 % / > 7,5 %

NU

Diabet
LDL < 70 mg/dL
21
varsta<40 ani sau >70 ani
Fara diabet
LDL 70-189 mg/dL
fara terapie cu statine

scor risc CV aterosclerotic pe 10 ani < 5% se considera factori


aditionali in vederea unei
varsta <40 ani sau >70 ani + LDL < 190 mg/dL decizii a tratamentului

scor risc CV aterosclerotic pe 10 ani ≥ 7,5%

(statine de intensitate inalta / moerata)

scor risc CV aterosclerotic pe 10 ani 5-7%

(statine de intensitate moderata)

Discutie cu pacientul legata de instalarea terapiei cu statine

1. Beneficii de reducere a riscului CV aterosclerotic


2. Potentiale reactii adverse si interactiunile medicamentoase
3. Stil de viata pentru sanatatea inimii
4. Managementul altor FR
5. Preferintele pacientului
6. Daca decizia este neclara se considera:
- LDL ≥ 160 mg/dL
- istoric familial de boli CV premature
- FR legati de stilul de viata
- scor abdominal, scor CAC, scor ABI sau hs-CRP ≥ 2 mg/L
NU pentru statine schimbarea aderentei la stilul de viata

managementul altor FR

monitorizarea aderentei

DA pentru statine incurajarea schimbarii stilului de viata

initierea terapiei cu statine cu o anumita intensitate

managementul altor FR

monitorizarea aderentei

22
Au fost identificate 4 grupe ce beneficiaza de tratament cu statine – beneficul adus de reducerea
riscului aparitiei bolii CV aterosclerotice > potentialul aparitiei reactiilor adverse

1. Pacienti cu boala CV aterosclerotica manifesta clinic


2. Pacienti cu LDL ≥ 190 mg/dL si varsta ≥ 21 ani
3. Pacienti cu varsta 40-75 ani, DZ, LDL 70-189 mg/dL
4. Pacienti fara boala CV aterosclerotica manifesta clinic + varsta 40-75 ani + LDL 70-189 mg/dL
+ scor risc CV aterosclerotic pe 10 ani ≥ 7,5%

23
Terapia cu statine – boala CV aterosclerotica clinic manifesta

Fara terapie curenta cu statine


Evaluare + tratare
Evaluare initiala
 TG ≥500 mg/dL
 lipidograma
 LDL ≥190 mg/dL
 transaminaze
 transaminaze ≥ 3x N
 enzime CK
 evaluarea altor cauze secundare

varsta ≤ 75 ani, fara alte CI, conditii de interactiuni medicamentoase, toleranta la statine

terapie cu statine de inalta intensitate + terapia stilului de viata

varsta > 75 ani, cu conditii de interactiuni medicamentoase, toleranta la statine

terapie cu statine de intensitate moderata + terapia stilului de viata

monitorizarea tratamentului cu statine

24
Terapia cu statine – pacienti cu risc inermediar (< 7,5%)
Evaluare:

 istoric familial de boala CV prematura + sau risc crescut boala CV aterosclerotica


LDL ≥ 160 mg/dL
 nivelul proteinei C reactive de inalta sensibilitate hs-CRP ≥ 2.0 mg/L
 index de calcifiere arteriala (scor CAC) scor CAC ≥ 300 unitati Agaston
 index glezna-brat (ABI) < 0.9

Initierea terapiei cu statine necesita in continuare discutia cu pacientul

Risc crescut de boala CV aterosclerotica:

o boala coronariana
o boala cerebrovasculara
o boala arteriala periferica
o anevrism de aorta abdominala
o DZ
o boala renala cronica
o riscul CV aterosclerotic pe 10 ani ≥ 7,5% prin ecuatia de cohorta

25
Terapia cu statine – pacienti cu risc crescut
Tratament:

 A – aspirina/ antiagregante plachetare


 B – controlul tensiunii arteriale
 C – controlul nivelului Chol + incetarea fumatului
 D – dieta, controlul greutatii + controlul DZ si al glicemiei
 E – exercitii

Screening

 Pacienti cu DZ
→ lipidograma la 1 an
 Pacienti cu valori mici ale lipidelor
- LDL < 100 mg/dL
- HDL > 50 mg/dL
- TG < 150 mg/dL
→ lipidograma din 2 in 2 ani

Recomandari tratament si tinte – dislipidemie, profilul lipidic


 terapia cu statine ar trebui adaugata la terapia stilului de viata, indiferent de profilul lipidic
- boala CV
- fara boala CV, > 40 ani + cel putin 1 FR CV
 la pacientii cu risc scazut (fara boala CV, <40 ani)
- considerare terapie cu statine adaugata terapiei stilului de viata daca LDL ramane
<100 mg/dL
- terapie la cei cu FR CV multipli
 la pacientii fara boala CV
- tinta LDL < 100 mg/dL
 la pacietii cu boala CV
- tinta LDL < 70 mg/dL cu optiunea de terapie cu statine de inalta intensitate
 daca tinta LDL nu este atinsa prin terapia cu statine de intensitate maxima tolerata
- tinta terapeutica alternativa: reducerea LDL cu 30-40% fata de valoarea initiala
 Nivelul TG <150 mg/dL, HDL >40 mg/dl (B) , >50 mg/dL (F)
- dar nivelul LDL ramane tinta tratamentului
 terapia combinata nu aduce alte beneficii cardiovasculare peste monoterapie si nu e in
general recomandata
 statinele sunt CI in sarcina

26
Recomandari control FR
 HbA1C < 7%
 Tensiunea arteriala < 140/80 mmHg
 LDL < 100 mg/dL

Tratamentul cu statine pa pacienti cu insuficienta cardiaca + hemodializa - FIBRATI

 terapie cu fibrati + evaluare la 3 luni


 dupa ce s-a atins tinta LDL, evaluare la 6 luni
- evaluarea functiei renale: nivelul creatininei, eGFR (rata de filtrare glomerulara)
- daca eGFR ≤ 30 mL/min/ 1,73 m2 terapia cu fenofibrat se intrerupe

Nivelul ApoB 100


Dislipidemie secundara cu TG ↑, HDL ↓, LDL normal – nu excludem un risc CV, deoarece sunt
prezente molecule LDL mici si dense (foarte aterosclerotice). Nivelul lor se afla raportand Chol si
ApoB100

Pacienti cu risc crescut ApoB100 < 80 mg/dL


Pacienti cu risc intermediar ApoB100 < 90 mg/dL

27
COAGULAREA

Sd hemoragipar – e important sa cunoastem cauza deoarece tratamentul este etiologic

Sd trombembolice

- diagnosticul principal se face clinic


- avem cateva teste de laborator dar sunt nespecifice
- exista teste de trombofilie ---> riscul genetic de a face manifestari trombembolice
neasteptate

Diferente intre sindroamele hemoragipare – hemostaza primara si hemostaza secundara

- originea hemoragiei – indici semiologici ---> etapa afectata


- este importanta faza care e afectata + factorul/ defectul caitativ, cantitativ etc.

Diferente legate de manifestarile clinice in patologia hemostazei primare si secundare


Manifestare Defecte ale hemostazei I Defecte ale hemostazei II
(defecte ale plachetelor) (defecte ale proteinelor plasmatice)
Debutul sangerarii imediat intarziat (ore / zile)
dupa traumatism
Zone de sangerare tegument, mucoase, nas, profund (articulatii, muschi,
gastrointestinal, tract genitourinar retroperitoneu)
Semne fizice petesii, echimoze hematoame, hemartroza
Transmitere genetica autozomal dominant autozomal recesiv sau X-linkat
Raspunsul la terapie imediat, masurile locale sunt raspund mai greu, necesita masuri
eficiente sistemice + terapie sustinuta

Tulburarile hemoragipare – se fac teste de screening si pentru hemostaza I si II indiferent de indicii


clinici!

28
Explorarea HEMOSTAZEI PRIMARE

COMPONENTA PLACHETARA COMPONENTA VASCULARA


Evaluare cantitativa Evaluare calitativa
Numararea placutelor ADEZIVITATE
sangvine
N: 26-60 %
hipoadezivitate Test de sangerare
N: 165 000-450 000 / mm3 Boala von Willebrand
Sindromul Bernard-Soulier
hiperadezivitate
trombocitopenie AGREGABILITATE
N: 10-15 sec
hipoagregabilitate Test al fragilitatii capilare
trombocitoza Trombastenia Glanzmann
hiperagregabilitate

Teste de SCREENING:

1. Timpul de sangerare – TS
2. Numararea placutelor sangvine

De ce se utilizeaza aceste teste?

Cele mai frecvente afectiuni pot fi diagnosticate pe baza acestor teste (ex: trombocitopenie). Pentru
afectiunile mai rare sunt necesare teste suplimentare pe care le facem daca testele de screening nu
sunt concludente. Ulterior facem diagnosticul etiologic al patologiei (trebuie identificata cauza) :

o frotiu de maduva
o aprecierea volumului splenic – prin orice mijloc (clinic, ecografie, CT)

1. Timpul de
sangerare
(TS)

29
Metode de determinare:

a) TS Duke
b) Metoda Ivy

TS = timpul necesar opririi hemoragiei printr-o leziune standardizata – lansete sau ace cu opritor la
nivelul degetului 3/4. Leziunea standardizata necesita pentru oprirea hemoragiei doar hemostaza
primara (dop plachetar).

TS se efectueaza in mai multe moduri, recomandat este timpul care anuleaza impactul
vasoconstrictiei si face ca hemostaza primara sa depinda exclusiv de placutele sangvine (nu cautam
si anomaliile de perete vascular)

a) TS Duke

- tamponare cu hartia de filtru pana hartia e uscata


- TS valori:
N: 2-4 min
P: > 5-10 min

b) Metoda Ivy

- se masoara tensiunea arteriala a pacientului – pe brat montam manseta


tensiometrului ---> umflare pana la o presiune intre TAs si TAd – se impiedica
intoarcerea venoasa si vasoconstrictia
- pe antebrat se fac 2 leziuni paralele cu un stilet
- valoarea patologica a TS > 8-10 min

2. Numararea placutelor sangvine

Relatia intre TS-nr placutelor sangvine – relatie de invers proportionalitate

NrP:

- N: 165 000 – 450 000 / mm3


- Trombocitoza
- Trombocitopenie

Schema:

 NrP scazut de la limita inferioara fiziologica


(165.000) pana la 80.000 pl/mm3 – TS nu
se modifica
 < 80.000 P , TS ↑ proportional cu ↓ NrP
La aplicarea unui traumatism minor poate
avea loc o sangerare grava.
 NrP=50 000 pl/mm3 – valoare critica – risc
de hemoragie spontana fara traumatism (ex: intracerebrala ---> deces)

EXPLORARE

30
Mecanisme ale trmbocitopeniilor:

 scaderea productiei medulare de plachete sangvine


 distructia excesiva de plachete circulante
 sechestrare exagerata la nivel splenic

Cum se diferentiaza intre cele 3 mecanisme ale trombocitopeniilor?

- daca ecografia abdominala este normala si rezultatul punctiei este normal ---> mecanismul
trombocitopeniei este prin distructie excesiva de plachete circulante
- daca ecografia abdominala este normala si rezultatul punctiei indica o anomalie medulara
---> mecanismul este prin scaderea productiei medulare
- daca ecografia abdominala releva splenomegalie si rezultatul punctiei este normal --->
mecanismul este prin sechestrarea exagerata la nivel splenic

Pacient cu TS ↑si trombocitopenie ---> investigam mecanismele trombocitopenice

Pacient cu TS ↑si NrP normal ---> investigam defectele plachetare calitative

De ce nu cautam anomalii de perete vascular?

Nu depinde TS de calitatea peretelui vascular (TS realizat prin metoda stabilita de conventia
internationala)

Indiferent de cum arata pacientul, facem toate testele pentru hemostaza primara si secundara. In
functie de rezultatele testelor de screening, putem face alte teste suplimentare pentru a diagnostica
exact cauza sindromului hemoragipar.

Alte teste:

 Adezivitatea
- N : 26-60%
- Hipoadezivitate (Boala von Willebrand, Sindromul Bernard-Soulir)
- Hiperadezivitate
 Agregabilitatea
- N : 10-15 sec
- Hipoagregabilitate (Trombastenia Glanzmann)
- Hiperagregabilitate

 Testul fragilitatii capilar


- determina tendinta hemoragica a pacientului
- este utilizat pentru identificarea trombocitopeniilor

Explorarea HEMOSTAZEI SECUNDARE

31
Teste de SCREENING:

1. Timpul de coagulare (TC) aPTT


- test de coagulabilitate pe calea intrinseca
2. Timpul de protrombina (QUICK) PT
- evaluare globala a coagularii pe care extrinseca
3. Timpul de trombina (TT)
4. Fibrinogenemia

Relatia intre testele de laborator si sindroamele hemostatice secundare


aPTT ↑ fara sangerari clinice F XII, HMWK, PK
sangerari mici, rare F XI
sangerari mari, frecvente F VIII, IX
PT ↑ deficienta de F VII
deficienta de vitamina K (precoce)
ingestie de Warfarina
PT ↑ + aPTT ↑ deficienta de F II, V, X
deficienta de vitamina K (tardiv)
ingestie de Warfarina
TT ↑ sangerari mici, rare afibrinogenemie
sangerari mari, frecvente disfibrinogenemie
inhibitori heparin-like, administrare de heparina
PT ↑ +/- aPTT↑ care nu se sindroame inhibitorii specifice sau nespecifice
corecteaza prin administrare de
plasma
cheag solubil in 5 M uree deficienta de F XIII

cheag lizat rapid α2 plasmin inhibitor

Diagnostic diferential al tipului de HEMOFILIE – corectia aPTT in prezenta unor derivati de sange
Plasma
Plasma proaspata adsorbita Ser vechi
Tipul de hemofilie proaspata Cefalina
(VIII, XI) (IX, XI)
(VIII, IX, XI)
HEMOFILIA DE TIP A (deficit
↑ ↑ N N
de F VIII)
HEMOFILIA DE TIP B (deficit
↑ N ↑ N
de F IX)
HEMOFILIA DE TIP C (deficit
↑ ↑ ↑ N
de F XI)
CAUZE PLACHETARE ALE
N N N ↑
TULB DE COAGULARE
ANTICOAGULANTI
N N N N
CIRCULANTI

32