Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sem 2 LP
HIPOGLICEMIA
Neuronul – insulinodependent
Hipoglicemie – valori ale glicemiei < 45-50 mg/dl (2,5 – 2,8 mmol/L) – limita nu e foarte clara:
Diagnostic concludent:
o valoare scazuta a G
in cursul unei simptomatologii caracteristice
daca corectarea hipoglicemiei amelioreaza simptomele
FPG
TTGO – “curba de tip plat” , nerecomandat
alte teste
2
METABOLISMUL INTERMEDIAR LIPIDIC
Lipidele – 20-30% din ratia calorica
lipaza gastrica
- pe lipidele emulsionate
lipaza pancreatica + lipaza intestinala
- si pe lipidele neemulsionate
3
Mobilitatea electroforetica
HDL
- banda α
- molecula mica, Ff ↓ , masa ↓
- parte proteica importanta + molecula amfipatica ---> forta electrica ↑
CM
- origine
- molecula mare, Ff ↑ , masa ↑
- molecule hidrofobe
Electroforeza proteinelor se face rar. Pentru determinarea lor in practica se foloseste o metoda de
calcul.
SCREENING DISLIPIDEMII
National Cholesterol Education Program
Lipidograman a jeun exclude particulele lipoproteice ale circuitului exogen din calcul si astfel, LDL se
poate estima prin diferenta dintre colesterolul total masurat si colesterolul continut in celelalte
particule lipoproteice ale circuitului endogen, adica HDL si VLDL. De asemenea, conform continutului
TG/Col din VLDL, colesterolul din VLDL se poate aproxima prin raportul TG/5
Formula Friedewald
4
Contraindicatii formula:
Cand nu putem aplica formula : ultracentrifugare – masurare directa , la valoarea obtinuta adaugam
10 mg/dL ---> nivelul actual al LDL
5
Ghidul ATP3
Obiectiv principal
- atingerea si mentinerea unui nivel al LDL-colesterol corespunzator clasei de risc
cardiovascular aterosclerotic al pacientului
Nivelul LDL ideal se calculeaza in functie de clasa de risc cardiovacular in care se claseaza pacientul.
Contraindicatii formula:
Cand nu putem aplica formula : ultracentrifugare – masurare directa , la valoarea obtinuta adaugam
10 mg/dL ---> nivelul actual al LDL
Obiectiv secundar
- atingerea si mentinerea unor nivele non-HDL colesterol corespunzatoare clasei de risc in
care se afla pacientul (cand TG sunt 200-499 mg/dL)
6
Cand un pacient are doar un nivel HDL-col ↓ (< 40 mg/dL)
- obiectiv primar : atingerea si mentinerea unui nivel LDL corespunzator clasei de risc in care
se afla pacientul
- dieta pentru scaderea greutatii + activitate fizica crescuta (daca este prezent sindromul
metabolic)
- al 2-lea obiectiv : atingerea si mentinerea unor nivele non-HDL colesterol corespunzatoare
clasei de risc in care se afla pacientul (daca TG ≥ 200 mg/dL)
- TG < 200 mg/dL ( cu sau fara HDL ↓ ) la un pacient cu risc inalt (BCI sau echivalenti BCI) --->
se poate adauga acid nicotinic/ fibrat pentru scaderea TG
7
CLASIFICAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR ATEROSCLEROTIC
Definitie : pe termen scurt (10 ani) care este riscul unui pacient de a avea ateroscleroza cu sau fara
manifestari clinice
fumatul
- nu conteaza ce/cat timp fumeaza
- este inclus si fumatul secundar
- pacientii fosti fumatori :
- < 5 ani --> fumator
- > 5 ani --> nefumator
Pentru alte boli riscul nu dispare dupa inlaturare fumatului (ex: cancerul
bronhopulmonar)
HTA
- sistolica > 140 mmHg sau diastolica > 90 mmHg sau sistolica + diastolica >
- sau daca ia tratament si are valori controlate
nivelul HDL-colesterol < 40 mg/dL
varsta
- barbati ≥ 45
- femei ≥ 55 (varsta instalarii menopauzei)
menopauza precoce : < 40 ani
antecedente heredocolaterale
- aparitia unei afectiuni CV aterosclerotice manifestata clinic (ex: IMA, disectie aorta,
arteriopatie periferica, moarte etc.) la :
- B ruda gr I < 55 ani
- F ruda gr I < 65 ani
8
Echivalenti de risc coronarian
Diabetul zaharat
Alte forme clinice (manifeste) de ateroscleroza
boala carotidiana simptomatica
anevrismul de aorta abdominala
boala arteriala periferica (arteriopatia obliteranta)
Factori de risc multipli ce confera un risc de BCI (sau echivalent), pe termen scurt
(10 ani) >20%
9
Nivelele tinta ale LDL-Col, non-HDL-col si nivelele la care se initiaza masurile de
schimbare a stilului de viata si terapia farmacologica, corespunzatoare fiecarei
categorii de risc
LDL-colesterol (mg/dL)
< 100 optim
100 – 129 aproape optim
130 – 159 interval de granita
160 – 189 cresut
≥ 190 foarte crescul
Trigliceride (mg/dL)
< 150 normal
150 – 250 granita
200 – 500 mare
≥ 500 foarte mare
10
CLASELE DE RISC CARDIOVASCULAR ATEROSCLEROTIC
- cel mai inalt risc de a face o manifestare aterosclerotica in urmatorii 10 ani (>20%)
- tinta LDL < 100 mg/dL
- nivelul LDL de la care trebuie initiate masuri de schimbare a stilului de viata ≥ 100 mg/dL
- nivelul LDL de la care se initiaza tratamentul farmacologic ≥ 130 mg/dL
11
- scopul : reducerea riscului pe termen scurt si lung
- Initierea imediata a masurilor de schimbare a stilului de viata daca LDL-C este 130 mg/dL
- Terapie medicamentoasa daca LDL-C este 130 mg/dL dupa 3 luni de masuri de schimbare a
stilului de viata
- risc intermediar de a face o manifestare clinica aterosclerotica in urmatorii 10 ani (< 10%)
- suma algebrica (FR pozitivi + FR negativi) ≥ 2
- tinta LDL < 130 mg/dL
- Scopul: reducerea riscului pe termen lung
- Initierea masurilor de schimbare a stilului de viata daca LDL-C 130 mg/dL
- Terapie medicamentoasa daca LDL-C 160 mg/dL dupa 3 luni de masuri de schimbare a
stilului de viata
12
MASURI TERAPEUTICE
A. Terapia de schimbare a stilului de viata (TLC)
B. Tratament farmacologic– medicamente hipolipemiante
2. Combaterea sedentarismului
- TG si HDL (↑)
3. Dieta
La pacientii sanatosi:
La pacientii cu dislipidemii:
13
Ratia alimentara
TLC etape
14
B. Tratament farmacologic– medicamente hipolipemiante
1. Statinele
Efecte secundare:
- disconfort gastro-intestinal, constipatie
- scad rata de absorbtie a altor medicamente
Contraindicatii:
- disβlipoproteinemia
- hiperTG (in special > 400 mg/dL)
Beneficii:
- reduc incidenta evenimentelor coronariene acute
- reduc mortalitatea prin BCI
Reprezentanti: Cholestyramin, Colestipol, Colesevelam
3. Acidul nicotinic
15
→ creste HDL-col 15-35 %
Efecte secundare:
- flushing cutaneo-mucos
- hiperglicemie
- hiperuricemie
- disconfortul tractului gastro-intestinal superior
- hepatotoxicitate
Contraindicatii:
- absolute: huta, afectiuni hepatice
- relative: diabet, hiperuricemie, ulcer peptic
Beneficii:
- reduc incidenta evenimentelor coronariene acute
- posibila reducere a mortalitatii generale
4. Fibratii
Efecte secundare:
- dispepsie
- litiaza biliara
- miopatie
Contraindicatii:
- boala renala, boala hepatica severa
Beneficii:
- reduc progresia leziunilor coronariene
- reduc incidenta evenimentelor coronariene majore
Reprezentanti: Gemfibrozil, Fenofibrat, Clofibrat
16
Ghidul ATP 3 – update
→ DA
LDL < 70 → NU
→MNT (medical nutrition therapy) – dieta personalizata
+ medicatie
Daca pacientul cu DZ are > 40 ani, fara manifestari CV dar cu cel putin 1 FR CV
17
- femei ≥ 55 (varsta
instalarii menopauzei)
antecedente heredocolaterale
- aparitia unei afectiuni CV
aterosclerotice
manifestata clinic (ex:
IMA, disectie aorta,
arteriopatie periferica,
moarte etc.) la :
B ruda gr I < 55 ani
F ruda gr I < 65 ani
18
SINDROM METABOLIC
CAUZE:
- supraponeral , obezitate
- sedentarism
- diete cu carbohidrati > 60%
- genetice
OBIECTIVE TERAPEUTICE:
BMI > 30
sau
Circumferinta taliei:
Europeni: B ≥ 94 cm , F ≥ 80 cm
SUA: B ≥ 102 cm , F ≥ 88 cm
Criterii minore:
La pacientii cu GB ≥ 100 mg/dL (5.6 mmol/L) exista recomandarea de TTGO, dar nu e necesara
pentru dg. prezentei SM
19
ATP 4
Ghidul ATP 4
(2013)
20
pacient cu boala CV
aterosclerotica
Terapie de inalta intensitate – ajustam doza de statine ca sa scadem LDL initial cu 50%
Terapie de intensitate moderata – ajustam doza de statine ca sa scadem LDL initial cu 30-50%
NU
NU
Diabet
LDL 70-189 mg/dL
varsta 40-75 ani
NU
Diabet
LDL < 70 mg/dL
21
varsta<40 ani sau >70 ani
Fara diabet
LDL 70-189 mg/dL
fara terapie cu statine
managementul altor FR
monitorizarea aderentei
managementul altor FR
monitorizarea aderentei
22
Au fost identificate 4 grupe ce beneficiaza de tratament cu statine – beneficul adus de reducerea
riscului aparitiei bolii CV aterosclerotice > potentialul aparitiei reactiilor adverse
23
Terapia cu statine – boala CV aterosclerotica clinic manifesta
varsta ≤ 75 ani, fara alte CI, conditii de interactiuni medicamentoase, toleranta la statine
24
Terapia cu statine – pacienti cu risc inermediar (< 7,5%)
Evaluare:
o boala coronariana
o boala cerebrovasculara
o boala arteriala periferica
o anevrism de aorta abdominala
o DZ
o boala renala cronica
o riscul CV aterosclerotic pe 10 ani ≥ 7,5% prin ecuatia de cohorta
25
Terapia cu statine – pacienti cu risc crescut
Tratament:
Screening
Pacienti cu DZ
→ lipidograma la 1 an
Pacienti cu valori mici ale lipidelor
- LDL < 100 mg/dL
- HDL > 50 mg/dL
- TG < 150 mg/dL
→ lipidograma din 2 in 2 ani
26
Recomandari control FR
HbA1C < 7%
Tensiunea arteriala < 140/80 mmHg
LDL < 100 mg/dL
27
COAGULAREA
Sd trombembolice
28
Explorarea HEMOSTAZEI PRIMARE
Teste de SCREENING:
1. Timpul de sangerare – TS
2. Numararea placutelor sangvine
Cele mai frecvente afectiuni pot fi diagnosticate pe baza acestor teste (ex: trombocitopenie). Pentru
afectiunile mai rare sunt necesare teste suplimentare pe care le facem daca testele de screening nu
sunt concludente. Ulterior facem diagnosticul etiologic al patologiei (trebuie identificata cauza) :
o frotiu de maduva
o aprecierea volumului splenic – prin orice mijloc (clinic, ecografie, CT)
1. Timpul de
sangerare
(TS)
29
Metode de determinare:
a) TS Duke
b) Metoda Ivy
TS = timpul necesar opririi hemoragiei printr-o leziune standardizata – lansete sau ace cu opritor la
nivelul degetului 3/4. Leziunea standardizata necesita pentru oprirea hemoragiei doar hemostaza
primara (dop plachetar).
TS se efectueaza in mai multe moduri, recomandat este timpul care anuleaza impactul
vasoconstrictiei si face ca hemostaza primara sa depinda exclusiv de placutele sangvine (nu cautam
si anomaliile de perete vascular)
a) TS Duke
b) Metoda Ivy
NrP:
Schema:
EXPLORARE
30
Mecanisme ale trmbocitopeniilor:
- daca ecografia abdominala este normala si rezultatul punctiei este normal ---> mecanismul
trombocitopeniei este prin distructie excesiva de plachete circulante
- daca ecografia abdominala este normala si rezultatul punctiei indica o anomalie medulara
---> mecanismul este prin scaderea productiei medulare
- daca ecografia abdominala releva splenomegalie si rezultatul punctiei este normal --->
mecanismul este prin sechestrarea exagerata la nivel splenic
Nu depinde TS de calitatea peretelui vascular (TS realizat prin metoda stabilita de conventia
internationala)
Indiferent de cum arata pacientul, facem toate testele pentru hemostaza primara si secundara. In
functie de rezultatele testelor de screening, putem face alte teste suplimentare pentru a diagnostica
exact cauza sindromului hemoragipar.
Alte teste:
Adezivitatea
- N : 26-60%
- Hipoadezivitate (Boala von Willebrand, Sindromul Bernard-Soulir)
- Hiperadezivitate
Agregabilitatea
- N : 10-15 sec
- Hipoagregabilitate (Trombastenia Glanzmann)
- Hiperagregabilitate
31
Teste de SCREENING:
Diagnostic diferential al tipului de HEMOFILIE – corectia aPTT in prezenta unor derivati de sange
Plasma
Plasma proaspata adsorbita Ser vechi
Tipul de hemofilie proaspata Cefalina
(VIII, XI) (IX, XI)
(VIII, IX, XI)
HEMOFILIA DE TIP A (deficit
↑ ↑ N N
de F VIII)
HEMOFILIA DE TIP B (deficit
↑ N ↑ N
de F IX)
HEMOFILIA DE TIP C (deficit
↑ ↑ ↑ N
de F XI)
CAUZE PLACHETARE ALE
N N N ↑
TULB DE COAGULARE
ANTICOAGULANTI
N N N N
CIRCULANTI
32