Sunteți pe pagina 1din 10

Boli pulmonare interstitiale

 Grup heterogen de afecţiuni inflamatorii difuze ale tractului respirator inferior


 îngroşarea interstiţiului peretelui alveolar
 lezarea CR mici şi vaselor sanguine

Clasificare
 Cu etiologie necunoscută
o fibroza pulmonară idiopatică (FPI)
o sarcoidoza
o afectarea interstiţială din bolile ţesutului conjunctiv/vasculite
o hemosideroza pulmonară idiopatică
o sindroame hipereozinofilice
o proteinoza alveolară

 Cu etiologie cunoscută
o Prin inhalare de pulberi = pneumoconioze
 silicoza
 azbestoza
 antracoza
 berilioza
o Prin inhalare de substanţe organice = pneumonii de hipersensibilitate
 plămânul de fermier
 pneumonita prin aparate de umidifiere/climatizare
 plămânul crescătorului de păsări
o Induse de medicamente cu risc de pneumonie intersitiala cu risc de fibroza
pulmonara:
 amiodarona
 metotrexat
 nitrofurantoina
 bleomicina
o Induse prin alţi agenţi
 radiaţii (pneumonita radică)
 sechele ale infecţiilor pulmonare (bacteriene, virale, mycobacteriene,
Legionella, mycoplasma, paraziţi)
Pneumonii de hipersensibilitate
 Incidenta variabila: in Europa 0.3 - 0.9 la 100 000 locuitori; in New Mexico: 30 la
100 000 locuitori, in India cea mai frecventa boala pulmonara interstitiala (47.3% din
cazuri).
 frecvent caracter de boală profesională/hobby
 mai frecvente la nefumători sau foşti fumători

Etiologie
 microorganisme: bacterii şi fungi
 produse animale: pene, dejecte
 izocianaţi, anhidride acide, metacrilat - rar
 Beriliu, cobalt, zinc- rar

Plămânul de fermier (1932, Campbell)


 expunere: fân, cereale contaminate
 agent etiologic: Micropolyspora faeni, Termoactinomyces vulgaris şi candidus,
Aspergillus fumigatus

Plămânul crescătorilor de păsări


 Cea mai cunoscuta; pana la 65% din total
 porumbei, papagali, canari, curcani, pui, raţe, gaste
 expunere: pene, dejecte
 agent incriminat = proteine animale, pene

Pneumonita prin aparate de umidifiere şi climatizare


 expunere: instalaţii de umidifiere, aparate de aer condiţionat
 agent etiologic: Termoactinomyces vulgaris şi candidus, bacterii termotolerante,
protozoare, specii de Penicillium, Naegleria Gruberi

Alte pneumonii de hipersensibilitate


 pneumonita morarilor
 pneumonita prin detergenţi
 pneumonita de cheresteaplămânul blănarului
 plămânul laborantului
 bagassoza (melasa din trestie de zahar)
 suberoza (dopuri de pluta); Mucor spp. si alte mucegaiuri
 pneumonita de vara (specii de Trychosporum)
 pneumonita de pilota (pene, puf)
 pneumonita de piscina
 pneumonita tipografilor de biblii
 pneumonita de jacuzzi/instrumente de suflat (M. immunogenum, M. avium complex,
M. chelonae, M. fortuitum, M. abscessus)

Patogenie

A. Sensibilizare si formare memorie imunologica: La primul conact cu patogenul nu apare RI. Se


formeaza memoria imunologica. Ag etiologic patrunde in CR, preluat de CPA, prezentat
limfocitului si in mod normal ar trb sa se produca memorie imunologica cu toleranta.
B. Inflamatie acuta/ subacuta: La al doilea contact cu Ag, daca nu s-a produs toleranta, si s-a
produs RI si se asociaza peste acest RI si factori adjuvanti de mediu/ai gazdei, se produce o
reactie inflamatorie acuta/subacuta = r. de hipersensibilitate de tip III Arthus, cu neutrofile, cu
formare de complexe imune. Se produce inflamatie acuta/ subacuta, care este reversibila la
oprirea expunerii.
C. Inflamatie cronica: Din r. de hipersensibilitate de tip III se trece catre r. de hipersensibilitate
de tip IV cu formare de granulom = inflamatie granulomatoasa. Se poate intampla direct, la
expuneri repetate de cantitati mici de Ag. In momentul in care apare inflamatia granulomatoasa
nu mai exista vindecare, boala evolueaza cu fibroza care este ireversibila.

Patogenie – forma acută/subacuta

Recunoastere prin CPA=DC 

 activare LB

 transformare in plasmocit

 sinteza de Ac care se leaga de


Ag complexe imune

 CI recruteaza neutrofile
subendotelial

 inflamatie la nivel pulmonar

 rol al atc. circulanţi şi CI cu recrutare PMN

Patogenie – forma cronică


 imunitate specifică mediată celular prin LTDH
 factori imunoreglatori şi imunogenetici
 proprietăţi biologice ale materialului inhalat
 rol minor al atc. circulanţi

 Imunitate specifică mediată celular


LT CD4 atg.- specifice migrează în plămân sub acţiunea RANTES

IL2, interferon, IL-12


stimulare macrofage

acumulare şi activare LTCD8 şi macrofage


MIF, MAF, MCF, IL1, TNF

SLIDE 24 formare granulom


- Declansata de LTDH=LTCD4 atg-specifice care migrează în plămân sub acţiunea
RANTES unde secreta IL2, g interferon, IL-12 si stimuleaza macrofagele.
- Din macrofage se elibereaza MIF, MAF, MCF, IL1, TNF alfa
- Se acumuleaza activare LTCD8 şi macrofage care se adauga si se formeaza granuloma

1. Expunere la doza joasa de Ag


2. Recunoastere de CPA = DC
3. LTDH activeaza macrofagul
4. Macrofagul face:
- Fibroza
- prin faptul ca nu poate elimina Ag se transforma
in cellule epiteloide si gigante  Granulom

LT activeaza LB  plasmocit

Factori imunoreglatori şi epigenetici


 deficit al LT reglatorii şi al macrofagelor supresoare
 Proteazomi cu GM mica
 Proteine transportoare asociate cu procesarea antigenului (TAP1)
 miRNA: stimulare IL-8 (neutrofilie), g interferon, NF-kB (inflamatie)

Proprietăţi biologice ale materialului inhalat


 imunoadjuvanţi ce stim. imunitatea celulară şi sinteza de atc.
 activare prin mec. neimunologice macrofag şi calea alternă a complementului

Rol minor al atc. circulanţi


 majoritatea celor expuşi devin sensibilizaţi = dezvoltă atc. dar o minoritate evoluează
către formare de granuloame şi boală clinică
 mec. Arthus prin CI depuse pulmonar poate fi incriminat în stadiile iniţiale ale bolii

Tablou clinic
Forma acută
 febră - până la 39,50C, frisoane, cefalee, mialgii (r de hipersensib tip III)
 tuse, durere toracică, dispnee cu tahipnee
 raluri crepitante bazal bilateral, tahicardie, rar ronflante şi wheezing
 fiecare episod debutează la 4-8 ore de la expunerea la o doză mare de antigen şi
dispare de obicei în 24 de ore, rar în zile/săptămâni pentru formele severe
 legătura cauzală între expunerea la agentul incriminat şi simptome este uşor de
recunoscut

Forma subacută
 debutează insidios, în câteva săptămâni
 poate persista după forma acută dacă se continuă expunerea la antigen
 tuse, dispnee, scădere ponderală
 tusea este iniţial seacă apoi productivă
 dispneea se accentuează progresiv şi poate apare cianoza (IR)

Forma cronică
 apare în continuarea formelor subacută sau acută sau direct prin expunere
prelungită la doze mici de antigen
 nu se cunoaşte procentajul de cronicizare al formelor subacute şi acute
 fatigabilitate şi scădere ponderală
 dispnee instalată progresiv
 diminuarea murmurului vezicular, uneori expir prelungit
 în evoluţie - hipoxie, hipertensiune pulmonară şi mai rar suferinţa cordului drept

Examinări paraclinice
 în boala acută leucocitoză fără eozinofilie şi VSH crescut ocazional
 în boala cronică hipergamaglobulinemie cu titruri scăzute de FR şi AAN -
autoanticorpi
 complementul - normal sau crescut
Probe funcţionale respiratorii
 în forma acută - pattern restrictiv reversibil şi hipoxemie
 în forma cronică - pattern restrictiv ireversibil + obstructie sec. bronşiolitei obliterante
 se poate asocia HRB (hiperreactivitate bronsica)
 scaderea DLCO se coreleaza cu scaderea tolerantei la efort
 scaderea DLCO si a FVC in timp sunt factori de prognostic sever

Daca avem pattern restrictiv cu fibroza pulmonara, pentru evaluarea parenchimului pulmonar
folosim bodypletismografia urmarind factorul de transfer alveolo-capilar, care se face cu
monoxid de carbon (DLCO). Acest factor scade prin fibroza pulmonara (se lezeaza mb alveolo-
capilara care se ingroasa prin depunere de colagen). Scaderea lui se coreleaza cu scaderea
tolerantei la efort.
In timp daca scade factorul de transfer (scade difuzibilitatea si scade si capacitatea vitala FVC)
 IRC  transplant pulmonar.

Radiografia pulmonară - forma acută


 infiltrat micronodular bilateral ce lasă libere vârfurile şi bazele
 mai rar infiltrat segmentar

Radiografia pulmonară - forma cronică


 pattern fibrotic liniar cu accentuare către periferie
 diminuarea volumului pulmonar îndeosebi în lobii superiori

In forma foarte severa:


 plămân în “fagure de miere” - septuri fibroase foarte groase si disparitia
parenchimului pulmonar
 hipertensiune pulmonară, mărirea cordului drept

CT şi HRCT
 “gold-standard” de diagnostic imagistic
 diferenţiază îndeosebi de FPI (fibroza pulmonara idiopatica
HRCT - criterii
 distribuţia centrală a leziunilor cu respectarea bazelor
 frecvenţa crescută a micronodulilor – corespondentul granuloamelor
 predominenţa aspectului “în sticlă mată”
 rar “plămân în fagure de miere”

HRCT – criteriu major – heterogenitatea leziunilor („headcheese” sign sau „atenuare in


mozaic”)
 Alternanta zone de parenchim normal, cu zone reticulare sau fibroase (atenuare crescuta)
si zone de hiperinflatie (atenuare scazuta)

LBA ( lavaj bronho-alveolar) – arata inflamatia alveolara cu multe limfocite


 alveolită limfocitară cu creşterea CD8 (in sarcoidoza cresc CD4)
 PMN crescute în expunerea recentă sau continuă (dat r de hipersensib de tip III/IV)

Biopsia pulmonară
 nu este patognomonică dar este obligatorie pt. excluderea altor boli
 vizualizam granulomul cu cellule gigante multinucleate, cu multe limfocite, cu focare
de fibroza, formare de neovase
 infiltrat inflamator perilimfocitar
 zone in care este distrus parenchimul pulmonar prin actiunea neutrofilelor

Diagnostic
 “high index of suspicion”
o pneumonii recurente cu etiologie incertă
o anomalii Rx inexplicabile
o boală restrictivă sau fibrotică “idiopatică”
 corelaţia dintre:
o anamneză şi ex. obiectiv
o confirmarea sensibilizării - dg. imunologic
o aspectul HRCT – gold standard
o LBA cu creşterea limfocitelor CD8

Anamneza
 expunere profesională/de mediu
 relaţia temporală expunere - simptome
 Identifica antigenul in 30-60% cazuri

Diagnostic imunologic
 dozarea atc. precipitanţi IgG şi IgA – prin r de precipitare
 testare intradermică - edem şi eritem la 4-6 ore
 Teste de provocare
o cu extracte alergenice
o la locul expunerii
 la 4-6 ore de la provocare apar simptomele, pattern restrictiv reversibil (spirometrie)
şi inflitrat micronodular (radiografie) cu maxim la 8 ore şi dispariţie în 24 ore

Diagnostic diferential :
Cel mai des cu:
- sarcoidoza
- expunerile ocupationale: silicoza, berilioza etc
- pneumonie interstitiala cu trasaturi autoimune
- pneumonie interstitiala care insosteste evolutia artritei reumatoide
- pneumonia interstitiala din scleroza sistemica

Cel mai important cu:


- fibroza pulmonara idiopatica
- pneumonia interstitiala nespecifica idiopatica

Diagnosticul diferential se face prin biopsie pulmonara


Tratament
 evitarea expunerii la agentul incriminat
 forma acută uşoară şi moderată - fără tratament
 forma acută severă - prednison 1mg/kg/zi 7-14 zile ±plasmafereza
 forma subacută - prednison 1mg/kg/zi 7-14 zile cu scădere progresivă în 2-6
săptămâni
 NU se rec. corticoterapie inhalatorie - spre deosebire de sarcoidoza
 forma cronică = evaluarea reversibilităţii - prednison 1mg/kg/zi 4-6 săptămâni cu
scădere lentă
 Imunosupresoare: micofenolat mofetil, azatioprina
 Medicatie antifibrotica: pirfenidona, nintedanib

Profilaxie
 PPE, sisteme de ventilatie la locul de munca
 Evitarea expunerii

Prognostic
 vindecare în formele acută şi subacută dacă se opreşte expunerea la agentul cauzal
 Progresia fibrozei in forma cronica cu IRC si deces