Fracturile - Principii generale

Prof. Dr. Catalin Cirstoiu

Entorsa = un traumatism aricular la fel ca luxatia ce presupune lezarea de tendoane, de capsula,

ale muschilor, semne de inflamatie care apar si in luxatie. Entorsa e o leziune traumatica a
aparatului capsulo-ligamentar si a tesuturilor moi periarticulare prin tensionarea lor de o forta
mecanica care prin valoarea sa > rezistenta;
-frecventa la adulti, rar la copii (ligamentul este elastic)
-apare frecvent la articulatia gleznei, genunchiului, pumnului,degetelor.

Luxatia= structurile osoase care compun articulatia nu isi mai pastreaza continuitatea
Glezna = art tibio-astragalo-peroniera. E f greu sa iasa astragalul din art – f greu sa existe
luxatie.
Nu exista fisura, ori e fractura,ori nu e.

Scheletul mainii:
Carpienele asezate pe 2 randuri:
- Proximal (lat→med): scaphoid, semilunar, pyramidal, pisiform
- II: trapez, trapezoid, osul mare, osul cu carlig
Pe fata ant a scafoidului exista tuberculul scafoidului, pe care se insera retinaculul flexorilor s m.
scurt abd al policelui; fata lat prezinta santul art.radiale.
Canalul carpian = traiect osteofibros traversat de n.median, delimitat:
- Post: oase carpiene
- Lat: tuberculii scafoidului si trapezului
- Med: pisiform, carligul hamatumului
Toate formeaza santul carpian, transformat in canal de retinaculul flexorilor.

Os lung:
-cartilaj de crestere in zona epifizo-metafizara care asigura cresterea in lungime
-osul creste in grosime prin periost (circumferential)
Os=organ viu, are vascularizatie → hematom post-fractura.
Retele vasculare ale osului:
1. Centrala: situate in canalul medular, data de a.centrala nutritiva
2. Periostala, periferica, data de arteriolele musculare care se insera pe os
Intre cele 2 exista mereu anastomoze
3. Retele speciale: nutritive-intra prin oase: prin fovea capitis femoris (depresiune in capul
femural care corespunde foveei acetabulare); exista pe femur o gaura nutritiva in santul
adductori=a nutritiva pentru femur

Exista oase cu vascularizatie de tip terminal:

1. Cap femural: 4/5 vasc de a.circumflexa post care merge posterior de col si adera la
capsula!!→ fractura de col femural rupe reteaua → necroza avasculara
2. Scafoidul → in fractura scafoidului (batausi care dau cu pumnul) → necroza

Diafiza=os compact : corticala + canal medular

Epifiza = os spongios

Roluri oase:
1. Depozit mineral fosfocalcic – in ele se face turnover-ul
2. Protective (cutia toracica,pelvis)
3. Turnover vitamin D
4. Hematopoieza: in canalul medular exista maduva osoasa rosie hematogena la copii; la
adult se fibrozeaza si mai exista doar in stern, creasta iliaca, creasta tibiei.
5. Endocrine: secreta hormoni: ADIPONECTINA – intervine in metabolismul lipidic ( toata
pop mediteraneana are adiponectina crescuta → protetie osteoporoza. Osteoporoza
dependenta de alimentatie, incidenta razelor de soare si in sudul Europei are frecventa
crescuta si crescuta spre nord.

Muschiul cvadriceps femoral:

-are 4 fasc:
1. M drept femural: o tendon direct:SIAI
2. M. vast lateral
3. Vast medial
4. Vast intermediar: Origine pe fata anterioara a diafizei femurale; peste el vine muschiul
drept femural
Insertie: tend celor 4 fasc se unesc → tend unic=cvadricipital al muschiului cvadriceps care se
insera pe baza + marginile rotulei si se continua inferior cu tendonul rotulian pana la insertia de
pe tuberozitatea tibiei. ← MECANISMUL EXTENSOR AL GENUNCHIULUI
FRACTURA
Definitie = intrerupere a continuitatii osoase, o solutie de continuitate in structura unui os ca
urmare a unui traumatism
Conditia : forta exterioara sa depaseasca rezistenta mecanica a osului, dar oasele se pot rupe si
din senin →fractura pe os patologic:
- Tumora benigna/ maligna (primitive osoase, metastaze)
- Osteoporoza:– de obicei se pune diagnosticul dupa fractura de epifiza distala de
radius, col femural
- frecvente la femei dupa menopauza
-femeile cu cifoza pot suferi microfracturi si vertebra se taseaza si
apare o scadere de inaltime
-se identifica prin osteotomodensitometrie
-la barbati e clar patologica! (idiopatica nu exista la barbate)
- Genetic → tesut osos de proasta calitate:
o Osteogoeneza imperfecta: ex boala oaselor de sticla
o Producere de colagen de proasta calitate = colagenoze
o Boli de tesut conjunctiv care duc la alterarea oaselor
- Boala degenerativa
- Infectii: osteomielite, osteite acute, TBC

Mecanism:
I. Deformare plastica a osului (osul se deformeaza, dar poate reveni la normal)
II. Depaseste gradul de eleasticitate → fractura (frecventa la adulti, copii au elasticitate
osoasa mare)
Fractura la copil:
- Daca incurbam o nuia verde, ea nu se rupe imediat si daca cedeaza, cedeaza in
convexitate = FRACTURA IN LEMN VERDE
- La copii vorbim de fracturi incomplete, pentru ca se rupe o corticala
- E de ajuns sa se faca o incurbare in sens opus pentru reducere
- Vorbim de fracture complete cand ambele corticale sunt rupte

• Direct : soc direct (bara de protectie, gloante, schije): focarul de fractura apare la locul actiunii
traumatismului
• Indirect : fractura nu are legatura cu locul de actiune al traumatizmului
1. torsiune (schi) : ex fractura prin torsiune exagerata in axul tibiei/axul
femurului→fractura cu traiect spiroid (S)
2. flexie: ex hiperflexia gambei pe picior (tibia flecteaza pe astragal)→fracturi de astragal
3. compresie (coloana)
4. tractiune,smulgere (patela): ex de smulgere: contractia violenta a muchiului
cvadriceps → fractura parcelara a rotulei

Clasificare
a. Dupa starea invelisului de parti moi al membrului sau centurii:fracture inchise/deschise
b. Dupa sediu : extraarticulare (diafizare, metafizare, epifizare) / articulare
c. Deplasarea fragmentelor: Agentul traumatic + contractura musculara pot produce:
o Angulatie: ex femur in 1/3 medie
o Decalaj=deplasare rotationala in sensuri diferite ale celor 2 fragmente
Fragmentul proximal de obicei se roteaza extern (musculatura de sus: fesier
mare, rotatori externi ai soldului!).
Fragmentul distal de obicei se roteaza intern (adductori).
o Ad longitudinem (incalecare/distractie)
o Translatie = deplasare laterala
d. Dupa structura osului fracturat:
• pe os sanatos : • traumatism mediu dar repetat (fracturi de oboseala)
• pe os patologic : traumatism minim

Fracturi inchise: nu exista leziuni ale tegumentului

Fracturi deschise:
Mai grave, risc de sepsis (germenii se cantoneaza osos)→stare dormanta (senzaie de
calmitate);formeaza un biofilm care ii izoleaza de structura osoasa astfel incat antibioticele
penetreaza greu
-germenii cantoneaza sip e materialul de osteosinteza.
- Primitive
- Secundare prin manipulare iatrogena/ prin fractura inchisa
Hematomul postfractional: contine elementele tinere ale osificarii
Fracturile deschise pot fi:
->Tip I : E mica, contaminare minima, plaga cutanata < 1cm
->Tip II: E medie, contaminare moderata, plaga > 2cm (fara leziuni importante de parti moi,
avulsii sau lambouri devitalizate)
->Tip IIIa: E mare, contaminare importanta, laceratii extinse parti moi/lambouri devitalizate
(acoperite adecvata a osului cu tesuturi moi)
->Tip IIIb: E mare, contaminare masiva, pierdere importanta de parti moi cu smulgere de periost
si expunerea osului
->Tip IIIc: Fractura deschisa asociata cu o leziune arteriala ce necesita sutura.

Diagnostic clinic
Diagnostic de la uşă:
- Fracturi de sold (fracturi de col femural/regiune trohanteriana): rotatie externa +
adductie+ scurtare de mebru)
- luxatie scapula-humerala/fr de col humeral :pozitie umila, umar cazut, sustine
cotul:
- Mana in sus: luxatie scapula-humerala inf=luxatie erecta

Simptome si semne de probabilitate (comune cu simptomatologia din entorse, luxatii, contuzii)

• deformarea regiunii (prin hematom, deplasarea fragm)
• tumefactie
• echimoza tardiva
• durerea in punct fix
• impotenta fuctionala partiala
 Scurtare fragm (apare si in luxatii)

Semne de certitudine = patognomonice, se cauta cu grija:

 intreruperea continuitatii osoase (radius, creasta tibiei)
 mobilitatea anormala: miscari anormale in focar (nu si in fr incomplete)
 crepitatiile osoase
 netransmiterea miscarilor (spre ex incerc sa dau prono-supinatie fragmentului)
Diagnostic imagistic
RMN – pe densitatii de apa, tesuturi moi
CT ← vertebre, cotil, calcaneu, platou/pilon tibial
- Ptr anumite fracturi: ->acetabulul se exploreaza greu radiologic
- In fracturile de platou tibial!, astragal, pumn + RX obligatoriu 2 incidente
(AP+sagital). Rx corecta prinde articulatiile subiacenta si supraiacenta
Angiografia = obligat in suspiciunea de sdr de ischemie periferica acuta (lez art II fr); se
injecteaza substanta de contrast.
echografia doppler , angiografie → complicatii

RADIOLOGIA
Ne uitam la corticala pentru a depista fractura
Conditii :
• incidente : fata + profil ± oblice ± axiale
• intreg segmentul + articulatiile supra- si subiacenta
• ± radiografii comparative

Tratament: Ortopedic/Chirurgical/Functional
Componente :
• reducerea fracturii daca e deplasata pentru a restabili contiguitatea osoasa
anatomica
• imobilizarea = stabilizam reducerea
• recuperarea functionala

Orthopedic: reducem + stabilizam prin aparat gipsat

Chirurgical: utilizam pentru refacerea contiguitatii un mijloc de osteosinteza
E gresit sa consideram tratam ortopedic doar in fractura fara deplasare si pe cel chirurgical in
cele cu deplasare.
Tratamentul ortopedic
Reducerea
 In fractura inchisa : se fac manevre ce refac drumul invers al deplasarii fragmentelor
(primul gest = tractiunea axiala)
ex: ptr incalecare → tractiune in ax
 metode : manuala / instrumentala (tractiunea transscheletica)
 scopuri : favorizarea consolidarii, prevenirea complicatiilor, functional, estetic
 Se practica sub anestezie : locala / regional, generala : i.v. / IOT, peridurala / rahidiana

Tractiunea transscheletica
Mijloace : brose Kirschner +potcoava
Scopuri : • neutralizeaza contractiile musculare
• aliniaza fragmentele
• reface lungimea segmentului

Imobilizarea
1. Tractiunea continua (Bohler)
2. Aparat gipsat de atarnare (Caldwell)
3. Aparat gipsat + brose Kirschner (Bohler)
4. Aparate gipsate
• circulare / despicate
• principii :
- nu constrictive
- nu compresive
- cuprind articulatiile supra- si subiacenta
- articulatiile imobilizate in pozitii functionale
 Complicatii :
- compresiuni nervoase/vasculare
- leziuni de decubit(escare)
- redori articulare
 Contraindicatii :
- Diabet
- Arterite
- flictene / dermopatii
Tratamentul chirurgical
Reducerea
1. IINCHISA: tractiune pe masa ortopedica

2. DESCHISA
• indicatii : fracturi ce nu se pot reduce inchis, fracturi deschise
• avantaje : reducere anatomica, osteoplastie
• dezavantaje: risc infectie crescut, deperiostare →devascularizare→risc intarziere in
consolidare / pseudartroza, sangerare
Fixarea interna (osteosinteza)
1. Suruburi
2. Placi insurubate
3. Surub dinamic + placa (DHS/ DKS)
4. Hobanaj
5. Tije centromedulare rigide :
• implantare : ± alezaj
± zavorare dinamica/ statica
• tipuri : Kuntscher – Grosse Kempf, cui Gamma, retronail
6. Tije centromedulare elastice: Ender / Haketal / Zieckler

* Tijele pentru femur se introduc prin foseta trohanteriana = osteosinteza cu focar inchis.
Placa: oasele sunt la vedere, plaga e deschisa=osteosinteza cu focar deshis.
Pe colul peroneului trece n.sciatic popliteu extern.

*DHS = dynamic hip screw= mijloc de osteosinteza

DKS = dynamic knee screw
I punct fix = capul femural cu structura densa, al II-lea=placa montata pe diafiza la corticala prin
suruburi.
Avantaje: surubul culiseaza la fiecare pas in plaga si asigura niste tasari, microcompactari in
focarul de fractura

*Hobanaj: fractura de rotula, fractura de olecran

*Sistem nou de osteosinteza cu brose =2 sarme paralele rigide mai groase si pe ele infasuram o
sarma in 8
Avantaje: transferul fortei de tractiune in forta de compresiune → il punem pe pacient sa miste
articulatia (flexie-ext) pentru a grabi vindecarea.
Complicatii :
 o infectia (0.5 – 1.5%)
o deplasarea secundara
o degradarea montajului
o intarzierea in consolidare/ pseudartroza

Fixarea externa
Indicatii :
• fracturi deschise (grd. II-III G.A.)
• fracturi inchise (pelvis)
• fracturi cominutive (± fixare mixta)
• fracturi vechi
• fixare secventiala

Tehnici : rigide / elastice

Fixatoare externe
= filete care intra in focarul prox si distal iar solidarizarea se face printr-un tutore extern.
-monoplan – monocadru
-biplan-bicadru
→pentru fracturi deschise (NU! folosim osteosinteza cu metal intr-o fractura cu leziuni
tegumentare/musculare pentru ca favorizeaza sepsisul)
Ex: hemicadru, circulare, cadru, triunghiulare

Vindecarea fracturilor
• Calus ← calum = ingrosare (lat.)
Calusul =faza fizologica; = t de neoformatie care asigura vindecarea unei fracturi In prima etapa
sunt activati osteoclastii → Rx unei fracturi dupa 3 zile e mai evidenta tocmai datorita activarii
primitive a osteoclastelor care fac liza si practic pregatesc capetele osoase pentru a forma
tesutul de neoformatie

• Etapele consolidarii (Hunter) :

I Etapa de uniune :
a) faza de inflamatie
b) formarea calusului moale, fibros: dintr-o matrice proteica secretata de osteoblasti
(colagen, Gag…) ulterior prin afluxul de sange din vasele de neoformatie ajung saruri
minerale care impregneaza
c) formarea calusului dur: impregnate mineral = hipertrofic, mai mare, ulterior e supus
remodelarii
 II Etapa de modelaj-remodelaj: in cazul membrului superior dureaza aproximativ 2-3 luni;
pentru membrul inferior dureaza aproximativ 3-6 luni
• calus periostic / endostic / primar angiogen

Complicatii
1. Generale :
• socul (traumatic/hemoragic)
• boala trombo-embolica veno-pulmonara prin imobilizare
• embolia grasoasa→junghi toracic, dispnee intense + petesii aparute instantaneu pe torace.
 Insuficienta respiratorie acuta
 Decompensare DZ latent
 Tulb urinare
 Soc hipovolemic, anemii, soc traumatic apar imediat
 Tromb distal→ TEP; la toate fracturile membrului pelvin se face profilaxie antitrombotica cu
heparina fractionata (clexan, flaxiparin), nu cu aspirina 75mg.
 Cele la distanta sunt date de imobilizarea prelungita: escara, atrofie musculara, tulburari
preexistente agravate, bronhopneumonie de imobilizare prin stagnarea secretiilor.

2. Complicatii locale imediate

Daca e fractura inchisa → fractura deschisa
Contuzia partilor moi
• piele si tesut subcutanat : flictene, necroza, edem, decolare Moré-Lavallée
• muschi : contuzii, delabrari, necroze, rupturi, delacerari
 Lez tendinoase
Leziuni vasculare:
→sdr de ischemie periferica daca vasul e lezat complet → facem agiografie
F rar pot fi lezate a.femurala, a radial,a.brahiala,a.poplitee din fosa poplitee in fracturi
supracondiliene de femur cu traiect oblic, cu fragment care se deplaseaza post →poate intepa
a.politee
• Ex. : a. axilara, a. poplitee, a. epigastrica
• leziunea intimei → tromboza extensiva
• investigatii : Echo Doppler, angiografie
• tratament : sutura/grefa- dupa stabilizarea focarului de fractura

Leziuni neurologice:
n.sciatic popliteu extern
 n.ulnar-fractura de olecran
*n.radial – fracura de humerus (spiroida); n.trece dinspre post spre ant in santul de
torsiune al n.radial; PAREZA→ mana in gat de lebada, NU face flexia dorsala a pumnului,
NU realizeaza abductia policelui!! Pareza de radial poate fi tranzitorie pt ca miscarile de
reducere pot duce la o elongatie. Electromiografic exista raspuns la stimuli pe traiectul
nervos.
• mecanism : contuzie, elongatie,compresiune
• tipul leziunii AP :
Neuropraxie: lez reversibila nervoasa care nu produce lezarea axonilor, ci
doar o elongatie a nervului
Axonotmesis: lezati axonii
Neurotmesis:lezare complete

3. Complicatii locale tardive:

Calus care sa inglobeze extreme osoase asa cum sunt ele incalecate=CALOS VICIOS
Intarziere in consolidare: poate arata un teren vascular prost, DZ, pacient cu neuropatii (nu
exista un aport de minerale suficient, colagen de calitate).
Pseudartroza = falsa miscare in fostul focar de fractura; exista mobilitate anormala,
dureroasa dupa termenul de vindecare.
-atrofica/hipotrofica:oase osteolitice
-hipertrofica, hipervasculara

Sindromul de compartiment
= complicatie locala de temut, poate pune in pericol membrul si viata; specifica gambei si
antebratului
Compartiment= spatiu inextensibil ce contine muschi,artere,vene,nervi
Traumatismul genereaza in compartiment un hematom postfractural → edematiere → exsudat
crescut→ creste presiunea intracompartimentala=elem obiectiv → apare o compresie a
muschilor edematiati pe vasa nervorum-> ischemia nervilor cu partestezii->sufera ischemie +
afectare arteriala.

Edemul e voluminos, rece, cu parestezii, cu puls prezent in primele etape. Daca nu exista puls →
prea tarziu pentru salvarea membrului(diagnostic diferential cu sindromul de ischemie acuta
periferica in care poate exista puls in fazele incipiente prin reumplerea din sistemul venos).
Tratam: fasciotomii largite prin deschiderea compartimentului in care se izoleaza fiecare grupa
musculara; muschii sunt 40-50% necrozati → compartimentul se lasa deschis si zilnic se fac
necrectomii; apoi apar necroze tegum →lambouri musculo-teg de acoperire!

Fiziopatologie
Def : cresterea presiunii intr-un spatiu osteofascial inextensibil care reduce perfuzia capilara sub
un nivel necesar viabilitatii tisulare
2 mecanisme: ↑continutul intr-un spatiu inextensbil (hemoragie, edem posttraum.)
↓ dimensiunile spatiului (pansament/ap.gipsat compresiv)

Compartiment inextensibil: Ex. : - loja ant. antebrat (Volkmann) , loje musculare gamba, picior
• conditia : fascii/membrana interosoasa indemne

↑ continutul spatiului inextensibil /↓ dimensiunile spatiului → ↑ presiunea

intracomparimentala. → ↓ flux capilar se deschid sunturi A-V → ischemie → permeab.
Capilara→ extravazare lichide → ↑ continutul spatiului->apare compresia vasa nervorum cu
afectarea functionala a nervilor->parestezii si afectarea tardiva a circulatiei arteriale→ necroza
diseminata → mioscleroza → rectractie

Diagnostic clinic:
o durere (intens. si durata disproportionate fata de leziune)
o induratie segment afectat
o hipoestezie, parestezii, pareze
Instrumental : manometru Whitesides

Tratament chirurgical
Decompresiunea: precoce ( 6 - 12h ), larga, multipla
Metoda : fasciotomii

Complicatii locale precoce = Infectia

• Diagnostic : clinic+biochimic+bacteriologic
• Tratament :
chirurgical – reluarea precoce
antibioterapie
cresterea capacitatii imunitare

Complicatii locale tardive

1. Calusul vicios: reducere neataomica sau deplasare sub gips
2. Tulburari de crestere cu decolarea cartilajului de crestere
3. Necroza osoasa (in fracturi de astragal, scaphoid, col femural)
4. Redoare articulara
5. Osteita postfractura
6. Intarzierea in consolidare
7. Pseudartroza
Cauze : • reducere deficitara (interpozitie)
• mobilitate in focar
• iatrogene : devascularizare os
Forme : • stransa/flotanta (pierdere de substanta)
• atrofica/hipertrofica
• axata/dezaxata
• pseudartroza supurata
Tratament :
o Chirurgical:
• avivarea fragmentelor : decorticare, dezoperculare
• fixare compresiva
• osteoplastie : autogrefare
o Metoda “ascensorului” – Ilizarov