Sunteți pe pagina 1din 32

Farmacologie (farma=medicament) 

Farmacologia generala se subimpate in: 


- farmacocinetica (cinesis = miscare)  se ocupa cu studiul fenomenelor prin care substantele
medicamentoase se absorb, se transporta, se distribuie, se metabolizeaza si se excreta din orgamnism.
- farmacodinamica se ocupa cu studiul interactiunii dintre substantele medicamentoase si moleculele
materiei vii, interactiuni care determina declansarea unor procese fiziologice care determina efectul
farmacodinamic [utilizat pt tratarea sau prevenirea diverselor afectiuni].
- farmacotoxicologia se ocupa cu studiul reactiilor nedorite care apar la administrarea substantelor
medicamentoase in doze terapeutice uzuale. Din farmatoxicologie s-a desprins o disciplina aparte
denumita toxicologie clinica care se ocupa cu studiul manifestarilor si cu modalitatile de tratament in
situatia administratarii unor doze f mari de medicament sau a unor substante nemedicamentoase.  
- farmacografia se ocupa cu studiul regulilor de prescriere a medicamentelor, a retetelor ( la lp).
- farmagenetica (se ocupa cu studiul particularitatilor de reactie ale unor populatii la administrarea unor
anumite medicamente )
- farmacogenomica se ocupa cu sinteza unor medicamente pornind de la anumite caracteristici genetice
ale pacientilor

Farmacocinetica generala

Medicamentele ca orice substanta exogena pot sa patrunda in organism pe mai multe cai:
- prin administrare interna ( cele care se inghit )
- per os 
- administrarea injectabile
- administrare la nivelul cavitatii bucale 
- intrarectal,
- administrarea prin aerosoli
- administrare locala pe teg si mucoase . 
Pt a ajunge de la locul administrarii in organism medicamentul sufera un proces de absortie .Acest proces
presupune traversarea unor membrane biologice, traversare ce se poate face prin mai multe procese cum
sunt: difuziunea pasiva , filtrarea, transportul activ, difuziunea facilitata si pinocitoza.

Difuziunea pasiva presupune trecerea moleculelor de medicament prin membrane biologice in sensul
gradientului de c% fara consum energetic. Pt a putea traversa mb prin acest proces medicamentul trebuie
sa fie liposolubil [ medicamenul (med)trebuie sa aiba si un grad  de hidrosolubilitate fiindca altfel poate
ramane cantonat la nivelul membranei (mb) lipidice].

Filtrarea se face tot fara consum energetic, tot in sensul gradientului de c% , moleculele de med trec prin
porii aposi ai mb biologice (in general sunt molecule polare cu masa moleculara mica - pana in 100 D).

Transportul activ se face cu ajutorul unor structuri proteice denumite transportori impotriva gradientului
de c% si cu consum energetic. Acest transport activ este limitat  de anumiti factori : nr de transportori este
finit si daca se administreaza 2 med care folosesc acelasi transportor exista riscul ca absortia unuia sa fie
insuficient si acest proces de transport activ poate fi limitat de resursele energetice. Ex Na/K ATPaza-
dependenta.

Difuziunea facilitata este o forma aparte de transport activ realizat in sensul gradientului de  concentratie.

Pinocitoza consta in aparitia unei invaginatii ale mb celulare care inglobeaza substantele medicamentoase
. Aceasta invaginatie patrunde in interiorul celulei si elimina substantele medicamentoase - este un
mecanism rar intalnit si apare in primul rand la sugar, fiind o modalitate de absortia a Ac din laptele 
matern.
Absortia med presupune anumite particularitati in functie de calea de administare utilizata. Un
paramentru utilizat in farmacologie pt a putea sa apreciem fenomenul  de absortie este biodisponibilitate
(BD= Qx/Qivimnultit cu 100) . Qx este cantitatea de med disponibila la locul de actiune. Qiv este cant de
med care ajunge la locul de actiune dupa administrarea intravenoasa. Exceptie : nu exista fenomen de
absortie pt administrarea intravasculara sau intravenoasa.

Biodisponibilitata (BDiv = Qiv/Qiv inmultit cu 100 =1) totalitatea cantitatii de med ajunge la locul de
actiune. Ex Qper os/Qiv este intotdeauna mai mica de 1. Dupa administrarea orala med au o BD mai
mica de 1 datorita faptului ca o parte din med este distrusa de pHul acid gastric; unele nu se pot absorbi
prin mucoasa intestinala  fiindca au structura polara; iar in alte situatii med se absoarbe bine ( este
liposolubil) dar este metabolizat in proportie f mare la prima trecere prin ficat ( fenomenul de prim pasaj
hepatic -  ex.nitroglicerina se abs in 98-99 %  in intestin  dar se metabolizeaza in aceeasi proportie la prima
trecere prin ficat de aceea se administreaza perlingual).

Alt factor ce influenteaza BD este forma farmaceutica. Solutiile au o BD mai mare decat comprimatele sau
comprimatele micronizate au o BD  mai buna decat comprimatele clasice. BD dupa administrarea orala
este influentata de asocierea cu diserve alimente (ex. nu asociem tetraciclina cu produsele lactate sau
produse ce contin Fe bivalent sau Mg bivalent fiindca formeaza cu ei chelati inabsorbabili). In alte situatii
administrarea med imediat dupa masa este factor favorizant crescand absortia ac. acetilsalicilic sau a
aspirinei. Absortia med dupa administrarea interna pe care orala incepe pt med acide la nivel gastric
( aspirina) fiindca in mediu acid aceste med au o proportie f mare de forma nedisociata liposolubila care
se poate absorbi prin mucoasa gastrica . Marea majoritate a med se administreaza la nivelul intestinului
subtire si in prin rand la duoden si jejun proximal datorita suprafetei f mari de contact ( existenta
vilozitatilor)  si a vascularizatiei intense de la acest  nivel . Se absorb cu BD ridicata aici med liposolubile 
si in masura ceva mai mica med ce sunt baze si acizi slabi. Med foarte polare/ionice de tipul
aminoglicozidelor ( gentamincina sau streptominicina) , acestea nu se pot absorbi prin mucoasa
intestinala fiindca nu sunt liposolubile.

Se pot administra intern forme farmaceutice de tipul comprimatelor sau capsule care elibereaza
substantele medicamentoase continute, in diverse segmente ale intestinului subtire, lent, ceea ce face ca  c
% plasmatica a med sa ramana relativ constanta o perioada lunga de timp ( preparate de tip retard sau
Slow Releasing) . La unii pacienti nu se poate utiliza calea interna ( necooperanti, comatosi sau cu
afectiuni neurologice - la acestia se aplica administrarea injectabila a  substantelor med.

Administrarea injectabila poate fi intravenenoasa, intraarteriala, intramusculara, subcutanata,


intradermica , intrarahidiana, in seroase ( pleura si peritoneu, rar pericard), intraarticulara. In cazul
administrarii intravenoase nu exista fenomen de absortie dar se pot injecta  doar substante apoase . Nu se
injecteaza substante uleioase sau grasoase/suspensii( risc de embolii). Orice administrare trebuie sa
dureze min 1 minut. Pentru anumite med administrarea intravenoasa este recomandat ca administrarea
iv sa se face intr-un interval de timp cuprins  intre 15 si 30 min ( miofilinul, aminofilina - med utilizate in
tratamentul crizei de astm bronsic). Administrarea iv este de doua feluri:
- inbolus ( injectie iv in timp de 1-30 min) si 
- picatura cu picatura pe un interval de timp mai mare de 30 de min pana la 24 - 36 -48 ore. Permite
administrarea unor volume mari de lichide . Pt anumite med care au un timp de injumatatire scurt
administrarea in perfuzie permite mentinerea unor c% terapeutice active o perioada lunga de timp.

Administrarea intramusculara - pe acesta cale pot fi administrate volume f mici de solutie ( nu mai mult
de 5 ml). Absortia este rapide 10 -15 min. BD tine cont si de substanta medicamentoase dar este 80 -90 %. .
Intramuscular se pot administra si suspensii sau solutii uleioase . In aceste doua situatii med formeaza un
depozit microcristalin intramuscular din care substanta medicamentoase se elibereaza lent realizant
preparate de tip retard.
Administrarea pe cale sublingulala  - presupune administrarea unor comprimate sau solutii la nivelul
cavitatii bucale fara a inghiti (pt efect sistemic). Ex sunt nitroglicerina si astmopent?... Substantele
medicamentoase trebuie sa fie f liposolubile altfel nu se absorb. Acesta cale are doua avantaje: 
- efect rapid datorat vascularizatiei f bogata locala si 
- prezinta avantajul ca sangele dreneaza in VCS si ocoleste prima trecere hepatica.

Administrarea rectala  - se face sub forma de supozitoare sau sol/ suspensii administrate sub forme de
clisme. Din pacate absortia  este inegala si inconstanta motiv pt care dozele administrate trebuie sa fie cu
30-35% mai mare decat dozele administrare pe cale orala si deasemenea in acesta situatie medicamentele
administrate ocolesc partial (Venele hemoroidale superioare dreneaza in porta care trece prin ficat - vezi
Lp) prima trecere hepatica pt ca venele hemoroidale inf si mijlocii dreneaza in VCI si ocolesc ficatul.

Administrare prin inhalatie - aerosoli, gaze, vapori pt a obtine efecte locale sau sistemice. Pt aerosoli de
tipul beta2 stimulantelor selective consideram ca ( ele se utiliz pt a produce bronhodilatatie in Astm
Bronsic) efectul este local . Daca administram substante de tip anestezic gen segofuran ele strabat
membrana alveolo-capilara si vor ajunge in circulatia sistemica si de aici ajung in circulatia generala.

Administrarea locala a med - se pot administra pe tegument in zona afectata de regula pt efect local
( antimicotice ) si mai rar pt efect sistemic sau general. Administrarea pe mucosa conjunctivala , mucoasa
nazala a solutiilor sau comprimatelor cu efect local (la niv local - Cavitatea bucala, intravaginal) -(ex
administrarea de estroprogestative) au o BD mai buna decat in cazul administrarii interne.

Dupa absortia urmeaza fenomenul de distributie a medicamentelor. El este transportat prin sange la
tesuturi si organe unde va produce efect. Med sunt transportata in cea mai mare pare legate de proteine
plasmatice ( albumine si putine globuline) iar o mica parte calatoreste sub forma libera in sange.
Importanta din pct de vedere FD este forma libera fiindca doar ea strabate endotelui capilar si ajunge in
tesuturi. Unele medicamente administrare concomitent se pot lega de acelasi situs si atunci apare
competitie pt legare la situs iar unul din med va ramane in plasma sub forma libera in c% ridicata ceea ce
va creste riscul de aparitie a reactiilor adverse. Este important de stiu daca un med strabate bariera
hemato-encefalica si ajunge la creier. Este important daca el strabate bariera placenta sau trece in laptele
matern, med de acest tip pot influenta fatul si dezvoltarea nou nascutului. Observatie pe masura ce forma
libera se duce in tesuturi forma legata devine iar f libera.

Unele med se pot depozita in anumite tesuturi  si organe de ex anestezicele generale se depoziteaza la
nivelul tesutului adipos pt perioade f lungi de timp.

Un parametru farmacocinetic care ne furnizeaza date referitoare la distributia med in organism este
volumul aparent de distributie Vd. Exista mai multe med : unele au Vd de 3-5 L ( ele se distribuie doar la
nivelul patului vascular - ex. heparina - sange ), unele 10-12 L =Vd ( ele se distribuie in patul vascular si
pot strabate endoteliul - ajung in interstitiu dar nu strabat membrana celulara - nu ajung in celule =
aminoglicozidele) si med ce au Vd=40-42 se distribuie in toata apa din organism ( strabat endoteliul, in
interstitiu, in celule).
Exista med precum BIGITOXINA care au Vd - 500-600 L ( rezulta din formula de calcul). Med cu
asemenea Vd insemana ca formeaza depozite la nivelul organismului.

Eliminare med din organism se face in majoritatea cazurilor prin metabolism hepatic si/sau excretie
renala. Procesul de metabolizare a med se desfasoara in principal la nivel hepatic, in sange si mai putin la
nivelul mucoasei digestive. Procesul de metabolizare a med priveste in prin rand med f liposolubile care
pot patrunde in hepatocit, pot fi supuse procesului de metabolizare si pot fi transformate in molecule mai
polare ce se pot elimina pe cale renala. Metabolizarea hepatica se desfasoara in 2 etape:
-I- etapa se desfasoara procese de oxidare, reducere sau hidroliza in urma carora rezulta produsi mai
activi dpdv chimic dar mai putin activi dpdv farmacodinamic. Acesta etapa se desfasoara la nivel
reticuloendotelial sub actiunea enzimelor microzomiale.

-II- etapa - acesti produsi sunt supusi proceselor de conjugare: glucurono- sau sulfo- conjugare. Rezulta
compusi inactivi dpdv  farmacodinamic dar care sunt structuri polare si pot fi eliminate pe cale renala.

Exista si exceptii: unele med administrate intern sunt inactive farmacodinamic constituind prodroguri -
med care devin active in urma proceselor de metabolizare hep ( ex. marea maj a inhibitorilor enzima de
conversie si prednisonul- in urma transformarii devine prednisolon).

Principalele enzime ce metabolizeaza med apartin citocromului P450. La niv P450 se descriu 2
fenomene : 
- inductie enzimatica (presupune ca administrare anumitor med creste sinteza de enzime la nivelul cito
P450 aceste med fiind numite inductoare enzimatice - sunt barbituricele, fenitoina si carbamazepina.
Barbituricele sunt considerate si auto inductoare enzimatice fiindca prin cresterea cantitatii de enzime isi
cresc propria metabolizare). 
- Exista si med care inhida cantitatea de enzime la niv microsomial = inhibitie enzimatica este numit
fenomenul ( ex cimetidina, ranitidina, omeprazolul, metronidazolul etc).

Excretia urinara: cale de eliminare a med hidrosolubile existente ca atare in sange sau a med rezultate din
procesul de metabolizare hepatica. Filtreaza la nivel renal molecular medicamentele  cu masa moleculara
mica, libere in plasma si care nu sunt legate de proteinele plasmatice. Moleculele hidrosolubile prezente
in tubii renali sau in urina primara nu pot fi reabsorbite si se elimina pe cale urinara. 
Exista si med care se elimina prin fenomenul de excretie tubulara ( ex. penicilina G si probenecidul). Pt
eliminarea pe cale renala este nevoie ca functia renala sa fie intergra. Med care elimina in c% mare pe cale
renala  trebuiesc evitate la pacientul cu IR.Med liposolubile filtreaza la nivel renal dar sunt in cea mai
mare parte reabsorbite la nivelul tubilor renali de aceea aceste  med  se pot elimina pe cale renala numai
sub forma de metaboliti.  
Excretia renala poate fi influentata prin modificarea pHului urinar astfel incat  sa crestem proportia de
med sub forma ionizata ( care nu se reabsoarbe si se elimina )- ex alcalinizarea urinei creste proportia
formei ionizate pt med acide de tipul barbituricelor iar acidifierea urinei creste proportia de med bazice
precum benzodiazepinele sau amfetamina grabind evacuarea acestora. Aceste metode se utilizeaza in
intoxicatii cu barbiturice sau amfetamine. 
Exista si cai minore de eliminare a med  : saliva, laptele matern, respiratia si fanerele ( par si unghii).

Eliminarea la nivelul fanerelor are importanta terapeutica in cazul micozelor sau importanta toxicologica
( se poate doza arsenic sau heroinei la 2-4 sapt de consum cronic).

Eliminarea respiratorie pt alcoolul etilic ( aparatele utilizate de politie)

Eliminarea salivara: a fost denumita pt multe med - anticonvulsivante : etosuxinida, fenobarbital,


diazepan sau digoxina, fenitoinei. Trecerea in saliva a med este dependenta de liposolubilitatea
moleculelor de med la pHul salivar. C% salivara a med poate fi utilizata in urmarirea eficientei
tratamentului .

Se defineste timpul de injumatatire = T1/2 reprezinta intervalul de timp  in care c% plasmatica a unui
anumit med se reduce la 1/2.

Dupa modalitatea de eliminare din organism med se impart in 2 categorii: 


- med ce se elimina dupa o cinetica de ordinul 1 ( majoritatea ) insemna ca se elimina in unitatea de timp
o proportie constanta din med existent in organism si 
- cinetica de ordinul 0 ( se elimina o cantitate de med constanta in unitatea de timp). se elim dupa o
cinetica de ordinul 0 alcoolul  etilic - 15 ml pe ora.
In cazul cineticii de ordinul 1 med se considera eliminat in totalitate din organism dupa un interval de
timp egal cu 4 timpi de injumatatire.

Farmacodinamia Generala

Se ocupa cu studiul efectelor induse de medicamente si cu mecanismele care duc la aparitia acestor efecte.
Orice substanta medicamentoasa produce la nivel biologic ca urmare a interactiunii cu sistemul biologic
respectiv un efect farmacodinamic (fd).

Dupa mecanismul de aparitie a efectelor avem: 


- mecanisme nespecifice [sunt identice la nivelul tuturor organismelor vii / organe /sisteme biologice ( ex
- dezinfectentele)]  
- mecanisme specifice care constau in interactiunea dintre substanta medicamentoasa si o structura
biologice [de regula o structura proteica denumita farmacoreceptor ( el este preexistent in organism,
actioneaza in mod normal mediatori endogeni - A, NA, dopamina, etc)].

Pe structura macroreceptoare exista o zona de legare denumita situs receptor. Interactiunea dintre
substanta medicamentoasa si situsul receptor presupune o corespondenta stereochimica iar tipul de
legatura intre cele doua este de cele mai multe ori slaba [de tip hidrogen sau Van den Waals - care permit
desprinderea rapida a medicamentului de pe farmacoreceptorul respectiv].

Exista si exceptii in care legatura intre farmacoreceptor si medicament este de tip covalent, situatie in care
discutam in general despre efecte  toxice ireversibile.

Intre intensitatea efectului fd si doza de medicament administrata exista o legatura care se poate
reprezenta grafic ca o curba in care se observa relatia intre doza administrata si intensitatea efectului fd.

desen e = efect iar d=doza.

Efectul maxim este determinat de numarul de receptori farmacodinamici prezenti la nivelul sistemului
biologic respectiv.

desen 2

Interactiunea intre substanta medicamentoasa si situsul receptor se face dupa o corespondenta


geometrica. Interactiunea poate fi de doua feluri:
[Observatie - spunem ca o substanta medicamentoasa are afinitate pt receptor atunci cand poate
interactiona cu un anumit situs receptor]
- AGONISTE - interactioneaza cu farmacoreceptorul dar si actioneaza asupra receptorului respectiv
producand efectul farmacodinamic [ Ex - a (din desen) daca se fixeaza pe receptor  determina
vasoconstrictie]. 
- substantele au afinitate pt farmacoreceptor , se fixeaza pe situsul de legare dar nu activeaza receptorul ci
il blocheaza ele se numesc  ANTAGONISTE competitive. Se numesc asa fiindca daca crestem doza de
agonist administrat concomitent, agonistul va indeparta antagonistul de pe farmacoreceptor si va
determina efect.
Observatie  - a treia categorie se numesc AGONISTI - ANTAGONISTI sau agonisti partiali - ei au afinitate
pt farmacoreceptor , il activeaza, dar nu produc efect maximal .

desen a = agonistul iar b= antagonist competitiv, c = agonist partial.


Substantele de tip agonist partial deplaseaza curba log de doza-efect a agonistului deplin la stanga pt
doze mici si la dreapta pt doze mari. O parte din farmacoreceptori sunt ocupati de agonistul antagonist
care produc efect fd de intensitate mai mica care se va suma cu al agonistului deci pt doza mai mica
intensitatea este mai mare.

La dozele mari este nevoie de doze mari din a (din desen) pt a indeparta  prin mecanism competitiv c
(din desen) de pe situsul receptor si a produce efect farmacodinamic de intensitate maxima.

Deci spunem despre c ca are efect agonist la doze mici si antagonist la doze mari.

Intensitatea efect fd la nivelul sistemelor / aparatelor si organelor depinde nu numai de doza de


medicament administrata ci si nr de receptori ce exista la nivelul organului respectiv ( Ex la nivelul
tubului digestiv sunt multi receptori colinergici de tip muscalinic iar acestia se influenteaza usor prin
administrare de parasimpatomimetice/ parasimpatolitice si nu se influenteaza semnificativ prin
administrarea de A/NA).(Ex. la nivelul aparatului CV exista nivel mare de receptori adrenergici iar
simpatomimetice/simpatolitice influenteaza este mare, influenta parasimpatomimetice/litice este f mica
deoarece nr de receptori colinergici este mic).

Tipuri de receptori farmacologici


Dupa localizare sunt: 
- receptori membranari, 
- receptori intracitoplasmatici; 
- receptori nucleari
Dpdv morfofunctional receptorii fd se impart in 4 tipuri structurale: 
- receptori canale ionice; 
- receptori enzimatici;
- receptori cuplati cu proteinele G ; 
- receptori nucleari.

Receptorii canale ionice:


- sunt structuri transmembranare polipeptidice care strabat structura lipidica a membranei celulare de 4-5
ori si au in centru un canal ionic (poate fi un canal pt Na, K, Ca sau Cl etc) : Ex. receptorul colinergic
nicotinic care are in centrul sau un canal de Na sau Ex 2. receptorul GABAergic care are in centrul sau un
canal pt Cl a carui deschidere produce hiperpolarizare si stabilizare membranara.
- perioada de latenta intre fixarea agonistului pe receptorul de tip canal ionic si aparitia efectului este
foarte scurt  - un interval de zeci de milisecunde.

Receptorii enzimatici:
- sunt polipeptide constituite dintr-un situs receptor extracelular, o portiune transmembranara de mici
dimensiuni si o portiune intracitoplasmatica de dimensiuni relativ mari care produce modficarile
enzimatice responsabile de efectul fd. Ex. Recep pt insulina. 
- perioada de latenta (= durata de fixare a agonistului pe structura extracelulara a recep si aparitia
efectului) va determina un raspuns fd intr-un interval de timp de 1-2 minute.

Receptorii cuplati cu proteinele G:


- sunt receptori ce apartin familiei receptorilor "in serpentina" deoarece traverseaza membrana de 7 ori ;
portiunea initiala este extracelulara, iar portiunea terminala este intracelulara. La nivelul ansei 3 se
gaseste situsul receptor iar fixarea agonistului la nivelul situsul receptor face ca ansa 3 de la nivelul
portiunii intracitoplasmatice sa interactioneze cu proteinele G. 
- proteinele G interactioneaza cu guanozintrifosfat (GTP). Exista mai multe tipuri de proteina G in functie
de enzimele a carui functie o influenteaza:
1. proteinele G de tip GS (stim fct) sau 2.GI(inhiba) care modifica functia adenilatciclazei. 3. GQ
stimuleaza activitatea fosfolipazei C. lar la randul lor aceste enzime actioneaza asupra unor substante
intracitoplasmatice  care au functii metabolice importante la nivel celular.

Astfel adenilatciclaza catalizeaza transformare adenozintrifosfatului (ATP) in AMP ciclic (AMPc) care
ulterior este metabolizat de catre fosfoliesteraza in AMP.  AMPc este considerat un mesager secund care
activeaza procesele metabolice intracelulare si produc efect fd. Fosfolipaza C este o enzima membranara
care hidrolizeaza fosfatidilinozitoldifosfatul in inozitoltrifosfat si diacilglicerol. Inozitoltrifosfatul este un
alt mesager secund care determina eliberarea Ca din depozitele intracelulare cu activarea calmodulinei si
a altor proteinkinaze ceea ce produce efectul fd.

Latenta acestor receptori este de zeci de sec datorita etapelor de activare in cascada care constituie un
mecanism de amplificare a efectului.
Ex: recep adrenergici, recep muscarinici, receptorii serotoninergici, histaminergici etc

Receptorii nucleari:
- au o componenta intracitoplasmatica pe care se gaseste situsul receptor in momentul cuplarii cu
agonistul. Din proteina receptoare  se desprinde un fragment proteic, care va ramane din
farmacoreceptorul respectiv si agonistul se deplaseaza spre nucleu unde modifica transciptia [=sinteza de
ARN mesager] cu modificarea sintezei unor proteine la nivel citoplasmatic, proteine care vor determina
efect fd.
Ex hormonii steroidieni -glucocorticoizii, testosteronul. 
- latenta este de 2-4 ore [aceste mecanisme includ sinteza proteica  - sinteza proteica constituie un
mecanism de amplificare a efectului fd -  de aceea persista si dupa ce medicamentul nu mai este prezent
in plasma].

Intensitatea efectului fd depinde de factori fiziologici ( varsta, graviditate) si de factori patologici ( IR sau
insuficienta hepatica  - poate creste intensitatea de actiune a unui anumit medicament datorita faptului ca
metabolismul si eliminarea lui sunt mult diminuate). 
Efectul placebo apare in 10-20% la loturi martor iar echivaletul lui se numeste efect NOCEBO - apar
reactii adverse la un grup care primeste o substanta medicamentoasa inerta.
Pe parcursul tratamentului pt anumite substante medicamentoase (barbiturice, opioide) intensitatea
poate sa scada ca urmare a instalarii tolenratei. 
Toleranta necesita cresterea dozei de medicament pt a obtine acelasi efect ca si la inceputul tratamentului.

Farmacotoxicologia se ocupa cu studiul efectelor nedorite aparute pe parcursul administrarii


medicamentului in doze terapeutice uzuale . Aceste reactii adverse trebuiesc raportate prin sistemul de 
farmacovigilenta catre agentia nationala a medicamentelor. 
Dupa frecventa reactiilor adverse putem spune ca medicamentul produce reactii adverse: 
- frecvente daca apar la mai mult de 10% din cazuri, 
- ocazionale daca apar la 1-10% din pacienti, 
- rare atunci cand apar la mai putin de 1% din cazuri, 
- f rare cand apar 0,1% din cazuri si 
- necuantificabile ( 1 la 120.000/140.000 de cazuri).

Pentru a introduce in terapie un medicament nou este obligatorie analiza reactiilor adverse pe animale de
laborator dar datorita diferentelor de metabolism nu intotdeauna rezultatele de laborator ofera garantia
ca nu apar reactiiile adverse respective la om.
Astazi se defineste o intreaga patologie iatrogena provocata de administrarea medicamentului, reactiile
adverse aparute la administrarea medicamentului necesita doar intreruperea administrarii sau reducerea
dozei pt a face ca reactia adversa respectiva sa dispara. 
In functie de mecanismul de producere reactiile adverse pot fi:
- de tip toxic,
- tip idiosincrazic si 
- de tip alergic, 
OBS la ele se adaoga dependenta care este un tip particular de reactie toxica.

Reactiile adverse de tip  toxic : sunt  reactii dependente de doza cu atat mai intense cu cat doza este mai
mare. Parametrul dupa care se apreciaza toxicitatea unei substante medicamentoase este dl50 sau
dozaletala50 care provoaca moartea a 50% din animalele de laborator carora li se administreaza doza
respectiva.
Astazi in legislatia farmacologica internationala s-a definit un parametru numit indice terapeutic =
raportul intre dl50/de50 si trebuie sa fie mai mare de 10 pt a fi introdus medicamentul in circuitul
terapeutic. 
Glicozizii tonicardiaci ( digitoxina, digoxina, anatoxina) au indice  terapeutic cuprins intre 2,8 si 3,2...)
astazi pot fi introduse med cu IT<10 daca  apartin chimioterapicelor sau imunosupresoarelor (IT 3-6).

Tratamentul reactiilor adverse consta in intreruperea administrarii sau diminuarea dozei si in


administrarea unui tratament similar intoxicatiilor cu medicamentul respectiv daca sustinerea functiilor
vitale si grabirea eliminarii medicamentului ( vezi acidifierea/alcanizarea urinei).

Tipuri particulare de reactii adverse de tip toxic : 


1.reactii adverse de tip dismorfogen 
2.reactii adverse de tip teratogen
3.reactii adverse de tip mutagen 
3.reactii adverse de tip cancerigen

Reactiile dismorfogene constau in aparitia unor modificari morfologice la produsul de conceptie in


situatia in care mama primeste un medicament - ex.administrarea de tetraciclina care duce la eruptia
dentara cu modificari de smalt.
R adverse de tip teratogen - apartia la fel a modificarilor morfologice dar de mai  mare amploare :
focomelia indusa de talidomida.
R adverse de tip mutagen constau in producere de catre un medicament a unor mutatii genetice cu
afectarea fenotipului uneori dupa mai multe generatii - reglementarile  actuale nu permit introducerea in
terapeutica umana a medicamentelor mutagene cu exceptia a substantelor anticanceroase/
imunosupresive care sigur sunt mutagene.
R adverse de tip cancerigene - apar cancere sub actiunea medicamentului - se apreciaza pe culturi
celulare si animale de lab cu exceptia antineoplazicelor si imunosupresoarelor  care nu se introduc in
terapie.

R adverse de tip idiosincrazic:


Nu sunt dependente de doza . 
Tin de particularitatile genetice ale persoanei care primeste medicamentul respectiv: deficitul de glucozo-
6-fosfat-dehidrogezana ca duce la hemoragie masiva la administrarea  de chimidina, acid nalidipsic,
sulfamide, fenacetina.

R adverse de tip alergic sunt cele ce apar printr-un mecanism imun si presupun interactiunea anterioara
cu medicamentul cu min 7-14 zile . A doua conditie este ca manifestarea clinica sa raspunda la terapia
antialergica: antihistanimice H1 si glucocorticoizi.

Frecventa r adverse depinde nu doar de medicament ci tine de o reactivitate particulara a pacientului


(pacienti atopici) si mai depinde si de calea de administrare - calea iv sau im dezvolta mai frecvent alergie
decat administrarea percutan, pe mucoase, iar cele mai rare sunt cele adminitrate intern.
Dupa mecanismul de producere a reactiilor alergice se impart in :
1. anafilactic: reactii rapide ce apar dupa cuplarea Ag cu Ac (IgE) de pe suprafata mastocitelor si
bazofilelor. In momentul cuplarii se descarca substante autacoide de tipul histaminei, leucotrienelor,
prostaglandinelor, serotoninei care produc efectele clinice manifeste care pot varia de la eruptii cutanate
alergice pana la soc anafilactic.
Tratamentul socului anafilactic in care avem TA sistolica de 60-70 ml/Hg , avem edem laringobronsic si
bronhospasm cu hipersecretie este administrare de  A 1mgIV = un glucocorticoid adm IV ( hemisuccinat
de hidrocortizol) +/- antihistaminic H1 administrat IV. 
Atentie nu se administreaza cu aceeasi seringa antihistaminicul si hemisuccinatul fiindca PRECIPITA.

2.r alergice de tip citotoxic: se produc prin formarea de Ac (IgG si IgM) impotriva celulelor pe suprafata
carora s-a fixat medicamentelor care in aceasta situatie actioneaza ca o haptena. ex: anemiile hemolitice
autoimune care apar la administrarea de alfa-metil-Dopachimidina, kinina, sulfamide, aminofenazona.

3.r alergice prin complexe imune care presupun formarea unor complexe imune circulate formate din
medicamente=Ag si Ac de tip IgG sau IgM, complexe ce se fixeaza in peretii vaselor de  mici dimensiuni
cu activarea complementului si declansarea unor procese inflamatorii de tipul glomerulonefritelor,
vasculitelor, eritemului polimorf. Astfel de r adverse apar la barbiturice, fenitoina, penicilina si sulfamide.

4. r adverse mediate celular sau de tip intarziat apar dupa sensibilizarea limfT care elibereaza limfokine :
dermatita de contact care consta in aparitia unei substrat hiperemic urmata de aparitia veziculelor.

Dg r de hipersensibilitate de tip intarziat se poate face  prin :1. teste epicutane si 2. testele de transformare
limfoblastice (punerea in contact a limf pacientului cu substanta medicamentoasa respectiva si calcularea
nr de blasti dupa 72 de ore).

Generalitati: Dg reactiilor alergice presupe o anamneza buna inainte de administrarea medicamentului cu


potential alergenic regulat ( anestezice locale). 
Se recomanda ca inainte de inceperea tratamentului cu o substanta alergogena sa testam sensibilitatea
persoanei la  substanta  respectiva (teste intradermice). Alergia la penicilina este incrucisata. Exista azi
posibilitatea desensiibilizarii.

O categorie aparte de r de tip toxic este toxicomania si dependenta care apare la substantele
psihofarmacologice: euforizantele, sedativele, stimulantele psihomotorii, morfina, heroina, amfetaminele,
cafeina, nicotina. alcoolul etilic, hasisul si marijuana.
Exista 4 componente ale toxicomaniei si dependentei in forma completa: 1.dependenta psihica il
determina pe individ sa consume in mod repetat substanta respectiva ( pt a obtine un efect "benefic" desi
e constient ca nu ii face bine), 2.dependenta fizica se manifesta prin aparitia la intreruperea brusta a
medicamentului a sindromului de abstinenta ( dependent de substanta incriminata), 3.toleranta
reprezinta diminuarea progresiva a efectului odata cu repetarea administrarii si necesita cresterea dozei
pt a obtine efectul dorit la fel ca la inceputul consumului. 
Acest fenomen de toleranta poate fi de tip fd(dupa mecanismul de aparitie) si de tip farmacocinetic.
Toleranta de tip fd presupune un fenomen de down-regulation: receptorii pe care ar trebui sa actioneze
patrund in membrana celulei iar situsul nu mai este vizibil iar pt asta este nevoie de doze f mari ( opioide,
morfina). 
Toleranta de tip farmacocinetica este fenomenul de inductie enzimatica ce duce la metabolizarea mai
rapida a acestor medicamente (barbiturice si la fenitoina). 
A 4-a comp a toxicomaniei este pshiotoxicitatea : administrarea acestor substanta modifica modul de
comportare al persoanei respective si valorile morale si social acceptate( incepe sa fure/omoare....).

Tratamentul toxicomaniei implica un tratament medical si un tratament psihoterapeutic . In principiu se


inlocuieste o substanta ce induce toxicomania cu timp de injumatatire scurt ( heroida , morfina ) cu una
opioida cu timp lung ( metadona) fiindca sd de abstinenta are o intensitate invers proportionala cu
timpul de injumatatire a substantei care a provocat dependenta.

Sistemul nervos vegetativ alaturi de SN somatic controleaza functiile organismului uman. SNV are o
functie reglatoare de integrare/coordonare a activitatii viscerelor,  musculaturii netede care se gaseste in
tot organismul, a miocardului si a glandelor exocrine care sunt controlate autonom. SNV are doua
componenete: simpatic si parasimpatic.
Baza SN in general sunt neuronii si legatura interneuronala - sinapsa = legatura specifica intre 2 neuroni
(neuroneuronale) - sau intre neuron si organ efector (sinapsa neuroefectorie). Transmisia este realizata
prin neuromediatori/neurotransimtatori.

desen sinapsa cu butonul presinaptic si mb presinapsa (neuron sau organ receptor - muschi , glande etc).

Sinteza neurotransmitatorilor are loc in corpul neuronal unde are loc si depozitarea lui in vezicule de
depozit care au rolul de a stoca neurotransmitatorul si de al proteja de inactivare.

Cand se declaseaza un impuls nervos de cele mai multe ori are loc depolarizarea membranei prin influx
de ioni de Ca, Na. Veziculele se vor alipi de membrana presinaptica si are loc exocitoza lor prin care se
elibereaza neurotransmitator in fanta sinaptica. Neurotransmitatorul va actiona pe receptorii care sunt
localizati pe membrana postsinaptica (pot exista si receptori presinaptici si extrasinaptici). Deteminarea
efectului se realizeaza prin reducerea cantitatii sau disparitia neurotransmitatorului de pe receptor. Asta
se realizeaza fie prin degradarea enzimatica a neurotransmitorului (realizata fie
intraneuronal/intracitoplasmatic fie extraneuronal fie prin procesul de recaptare a neurotransmitatorului
in butonul presinaptic si odata ajuns aici, fie este degradat in citoplasma fie intra in veziculele de
depozit).

Particularitatile anatomice si functionale a SNsimpatic si SNparasimp. 


La nivelul SN somatic - componenta eferenta este de la centru la organul efector -  printr-un singur
neuron eferent (la muschiul striat). In SN somatic avem un singur neuron eferent care face legatura (este
aici jonctiunea neuromusculara (sinapsa intre neuron si muschi striat)). In SNV calea eferenta este
intrerupta de ggl.

Diferenta dintre PS si S consta si originea neuronului central:


- la PS neuronul central are originea in portiunea toracala sau lombara si face sinapsa la nivelul ggl ( PS
sau S) iar apoi urmeaza o a doua sinapsa cu organul efector ce poate fi viscer, miocard, muschi neted sau
glanda. In loc de ggl SNV poate face sinapsa la nivelul glandei MSR. Caracteristic pt domeniul PS este ca
exista o singura sinapsa cu un singur deutoneuron. La acest nivel avem a face cu doua categorii de
receptori si anume exista receptori muscarinici (M) si nicotinici (N). 
Receptorii M se afla la nivelul organelor efectoare deci  la nivelul sinapselor PS terminale sau
neuroefectorii intre neuron si organ efector . Receptorii N sunt la nivelul jonctiunilor neuromusculare, la
nivelul ggl vegetativi  S si PS si la nivelul glandei MSR. La toate aceste nivele respectivii recep M si N
functioneaza ca neurotransmitator (acetilcolina - sunt la domeniul parasimpatic)
- in domeniul S protoneuronul este la nivelul craniosacrat (cranio- 4 nervi cranieni implicati; si la nivel
sacrat fiindca aici sint radacinile nervilor). La nivel S sunt neuroni intercalari dar aici sinapsele se fac cu
mai multi deutoneuroni. De ce asta? fiindca SNsimp este pus sa actioneze in reactii cu un stres acut si
stimului central trebuie sa se imprastie rapid - sinapsele realizeaza difuzia stimulului nervos.
Parasimpaticul care are ca nerv efector nervul vag are rol in mentinerea homeostaziei - mai activ noaptea,
actioneaza pt calmarea organismului.

Receptorii M se numesc asa fiindca pe ei actioneaza ca agonist o ciuperca numita A.muscaria. Sunt de 5
tipuri de receptori de la M1 la M5  si sunt receptori de tip serpentina care sunt cuplati cu proteinele G si
in legatura cu sistemele mesagere secunde .  Astfel receptorii M1, M3, M5 sunt cuplati cu proteinele Gs si
determina stimularea adenilatciclazei cu crestrea c% de AMPc si cresterea efectului stimulator. M2, M4
sunt cuplati cu proteinele Gi de tip inhibitor si vor scadea adenilatciclaza cu scaderea AMPc .

Receptorii N sunt de 2 feluri: N musculari notati Nm si sunt localizati la nivelul jonctinunii


neuromusculare. Ceilalti sunt Nn - de la nodulus de la ggl deci sunt situati la nivelul ggl vegetativ
simpatic , parasimpatic si a MSR. 
Denumirea de nicotinici vine de la faptul ca efectele sunt similare cu administrarea de nicotina. Structural
difera de receptorii M fiindca ei sunt de tip canale ionice cu 5 subunitati transmembranare - in principal
canale de Na. Atat receptorii M cat si receptorii N se gasesc si la nivelul SNC.

Modalitati de influentare a domeniului vegetativ PS.


-avem substante agoniste ( parasipatomimetice)- sunt de doua tipuri de parasimpatomimetice - directe
( se fixeaza direct pe receptor) si indirecte ( nu se fixeaza direct pe receptor dar cresc disponibilul de
acetilcolina in fanta sinaptica si stimuleaza functia colinergica).
-avem substante antagoniste (blocante) - se fixeaza pe receptori dar nu ii actioneaza si impiedica fixarea
agonisului - antagoniste competitive. Se mai numesc parasimpatolitice (blocheaza receptorii M),
ganglioplegice (blocheaza receptorul Nn) si curarizantele( blocheaza receptorii Nm).

Efectele stimularii receptorilor colinergici

Efectele clinice ale stimularii unor receptori sunt dependenti de:


- prezenta unui receptor intr-un organ si 
- densitatea receptorilor in organul respectiv. 
Degeaba actionam cu acetilcolina pe un organ care nu are receptori colinergici.
Pe miocard nu exista recep pt alfa---- nu vor avea niciun efect.

Stimularea receptorilor M care se gasesc la nivelul sinapsei parasimpatice terminale ( in viscere, la nivel
miocardic exista recep de tip M2 care erau in legatura cu Gi deci efectele pe cord vor fi de tip inhibitorii).
Asa se explica clinic de ce scade forta de contractie , frecventa cardiaca si conducerea AV -pe muschii
netezi din CV sunt tot receptori M2 unde apare vasodilatatie. Actiunea finala va fi de scadere a TA. Pe
aparatul digestiv sunt receptori de tip M1 si M3 legati cu Gs - acetil colina va stimula contractiile
musculare longitudinale ceea ce va favoriza tranzitul intestinal si va aparea o relaxare a musculaturii
circulare - la sfinctere. 
Pe glandele digestive va stimula cresterea secrectiei gl salivare, gastrice, biliare, pancreatice, intestinale
(deci la secretia salivara va face sialoree). Cresterea secretiilor este complementara cu stimularea
tranzitului si favorizarii digestiei alimentelor.
Determina si stimularea muschilor netezi din bronhii unde avem M3 si avem bronhoconstrictie cu
hipersecretie traheobronsica - este stimulata musculatura veziculei biliare, a canalelor colecist, coledoc,
stimuleaza musculatura vezicii urinare cu relaxarea sfincterului vezical si favorizarea mictiunii. Este
contractata musculatura tractului genital. Toate fctiile pe musculatura neteda sunt stimulate.
Pe ochi face mioza fiindca contracta sfincterul circular al irisului, contracta muschiul ciliar si fixeaza
vederea pt aproape fiindca bombeaza crstalinul, favorizeaza drenarea umorii apoase ceea ce determina
scadere presiunii intraoculara. Este crescuta secretia lacrimala, secretia sudorala, secretia salivara. Pe SNC
efectele sunt de tip stimulator la doze mari insa.

Acetilcolina (AC) ca atare nu poate fi folosit ca medicament : nu este activa oral, este polara si nu se
absoarbe si este rapid degradata de acetilcolesteraza ( care o degradeaza atat la nivel sinaptic cat si
tisular). Sunt compusi sintetici ai AC cu diferite functii: metacolina care are o durata mai lunga de actiune
si poate fi folosit ca vasodilatator sau antiglautomatos. Betanecol este un medicament folosit in
stomatologie care se administreaza oral in tratamentul xerostomiei. Alte substante sunt reprezentate de
alcaloizii naturali : pilocarpina este un alcaloid natural extras dintr-o planta care stimuleaza in mod
selectiv in special receptorii M de la nivel ocular si la nivel glandular ( glande exocrine ). Deci rezultatele
clinice sunt hipersalivatie ( indicatie in xerostomie) hipersudoratie. Indicat in tratamentul glaucomului
(antiglaucomatos). Este insa toxic in doze mari datorita efectelor intense de stimulare a secretiei salivare;
poate fi folosit si in litiaza salivara  fiindca favorizeaza evacuarea microchistelor salivare.

Xerostomia este datorata insuficientei secretiei glandelor salivare. Cauzele sunt reducerea nr si functiei
glandelor salivare din diverse motive ( postoperatoriu, radioterapia zonelor unde se afla, functia se
reduce cu varsta - atrofie fiziologica; sau indusa medicamentos de medicamente care actioneaza prin
blocarea receptorilor M - parasimpatoliticele. Xerostomia se trateaza medicamentos numai daca exista o
rezerva functionala a glandelor salivare. Fie administram betanecrol fie cevimelina care este un stimulant
selectiv a receptorilor M1 si M3 la nivelul glandelor salivare administrate oral  in doze de 30mg/3ori pe
zi. Fie pilocarpila subcutan, iv de obicei oral de 3 ori pe zi inaintea meselor. 
La cei care nu mai au rezerve functionale se pot administra fluide orale substituiente salivei.

Parasimpaticele indirecte sunt medicamente anticolinesteraze. Acetilcolesteraza este o enzima care


degradeaza AC (acetilcolina).

Anticoliesterazicele sunt revesibile si ireversibile:


- cele reversibile inhiba si pot fi folosite ca medicamente: neostigmina ce se administreaza iv in terapia
miastemiei gravis (o boala caracterizata prin slabiciune musculara pana la atonia musculaturii striate).
Tot din acesta clasa mai sunt fiziostigmina utilizata ca antiglaucomatoasa.
- a doua clasa sunt cele ireversibile - si care au efect de f lunga durata fiind toxice - reprezentantii  sunt
compusii organofosforici: reprezentati de gazele toxice de lupta si insecticidele organofosforice (utilizate
pt combaterea  daunatorilor - malation sau paration). Intoxicatia cu ele este potential mortala.

Parasimpatoliticele respectiv medicamentele blocante antagoniste ale receptorilor M au ca reprezentant  


ATROPINA - este un alcaloid extras din atropabeladona (atropa = atrofos a fost un personaj asimilat cu
cineva care taie firul vietii). Deci atropina este otravitoare. Ca multe substante actiunea lor depinde si de
doza. O alta substanta naturala este scopolamina care este extrasa din alta planta (alcaoid natural) - cu
actiune parasimpatolitica si difera de prima prin actiunea pe SNC. De ce? atropina stimuleaza SNC iar a
doua are efect sedativ, deprimant a SNC. 
Actiunile atropinei sunt inverse actiunii AC pe recep M. Atropina este un blocant doar al recep M nu si al
recep N. Prin blocarea receptorilor M din TD are loc o relaxare a musculaturii longitudinale deci o
incetinire a tranzitului intestinal cu scaderea secretiei intestinale deci rezultatul va fi de constipatie. La
nivelul muschilor netezi viscerali apar efecte de relaxare - relaxarea vezicii biliare, vezica urinara, a
tractului genital - motiv pt care atropina si derivatii sunt utilizati ca antispastice ( in colici intestinale,
biliare, renale). 
La nivelul vezicii urinare relaxeaza musculatura vezicii dar contracta sfincterul vezical deci dificultati la
nivel mictional. La nivel bronsic - bronhodilatatie cu scadere secretiei traheobronsice, scade secretia
salivara deci induce xerostomie, scade secretia gastrica, biliara, pancreatica, intestinala, sudoripara,
lacrimala.
Pe ochi face midriaza prin paralizia muschiului circular al irisului, face circloplegie prin paralizia
muschilui  ciliar si fixeaza vederea pt distanta si blocheaza drenarea umorii apoase si poate favoriza
cresterea presiunii intraoculare. Pe aparatul CV  stimuleaza functia cardiaca si la doze mari dilata vasele
inimii. Indicatii: atropina in principal in sfera DG - antiulceros fiindca scade secretia gastrica, antispastic
in diferite colici intestinale, biliare, renale.
Se poate da  ca antisialogog ( medicament care scade secretia salivara - in boala Parkinson, pre si
intraoperator inaintea interventiilor din sfera faciala - se adm iv); este adjuvant al anesteziei generale
fiindca scade secretiile salivare traheobrosice si usureaza intubatia traheala. Este indicata si fiindca
blocheaza reflexele vagale cardioinhibitorii (previn socul vagal intraoperator). Poate fi indicat si ca
bronhodilatatoare in terapia astmului bronsic, in tratamentul bradicardiilor sau a blocurilor
atrioventriculare. Poate fi indicata si la cei cu incontinenta urinara.
Reactii adverse ale atropinei: uscaciunea gurii, fotofobie, cefalee, tulburari in vederea de aproape,
constipatie, retentie de urina si cresterea presiunii intraoculare. Datorita lor, in practica se pot folosi
medicamente precum pirenzepina care este un  blocant selectiv al M3 utilizat in tratamentul ulcerului
gastric si duodenal. 
Pt examenul fundului de ochi ( atropina are efect 5 zile) - se folosesc tropicamida care efect maxim 6-8 ore
dupa instilare intraoculara sau homatropina cu o durata de 12 ore. Scopolamina este utilizata in
tratamentul raului de miscare ca antivomitiv. 
Butilscopolamina ( derivat sintetic numit comercial scobutil ) este utilizat in colici renale, biliare ca
antispastic sau asociat in tratamentul ulcerelor gastrice si duodenale.

Sistemul adrenergic este o componenta a SNV ce cuprinde totalitatea sinapselor si a structurilor care
sintetizeaza si utilizeaza ca neurotransmitatori (NT) catecolaminele adica dopamina , NA si A.

Se subimparte in:
- domeniul adrenergic in care NT sunt NA si A si 
- in sistemul dopaminergic in care NT e dopanima.

Sinapsele adrenergice si dopaminergice se gasesc atat la nivelul SNC cat si in periferie. Prin stimularea
terminatiilor nervose simpatice se elibereaza in proportie de 80% NA si 20%A. 
La nivelul glandelor MSR care este dpdv filogenetic un ggl simpatic modificat, stimuli variati (ex stresul)
produc sinteza si descarcare de 80%A si 20%NA.
Sinteza catecolaminelor se face in citoplasma neuronilor adrenergici si in celulele din glanda MSR
pornind de la tirozina. Asupra acesteia actioneaza tirozinhidroxilaza cu formarea de
dihidroxifenilalanina (DOPA). 
Asupra acesteia actioneaza DOPA-decarboxilaza ceea ce duce la formarea de dopamina. Dopamina este
captata  in terminatiile nervoase simpatice si depozitata la nivelul granulelor de depozit. Dopamina sub
actiunea dopamin-betahidroxilazei se transforma in NA iar NA sub actiunea n-metiltransferazei primeste
un radical metil si se transforma in A.

In momentul declasarii unui implus nervos se produce depolarizarea mb presinaptice cu deschiderea


canalelor voltaj-dependente pt Ca de tip N ceea ce determina cresterea c% intracitoplasmatica a ionilor de
Ca fapt care determina descarcarea de catecolamina din granulele de depozit in citoplasma si apoi in
fanta sinaptica unde catecolaminele se fixeaza pe receptorii postsinaptici si pe membrana presinaptica.

Dupa actiune, catecolaminele pot urma 3 cai:


- o parte difuzeaza in spatiul extrasinaptic, ajung in plasma si reprezinta catecolaminele circulante
- cea mai mare parte sunt recaptate in butonul presinaptic si din citoplasma sunt recaptate prin
mecanisme specifice in granule
- metabolizarea care se produce extraneuronal si respectiv in citoplasmatic butonului presinaptic.
Metabolizarea extraneuronala se face sub actiunea catecolortometiltransferazei (COMT). Metabolizarea
intraneuronala la nivel citoplasmatic se face sub actiunea monoamidoxidazei (MAO). Rezultatul
metabolizarea catecolaminelor este acidul dihidroximandelic (vanililmandelic). Acidul vanililmandelic se
poate doza in urina pe 24h si daca depaseste 4mg ne putem gandi ca pacientul are feocromocitom
(tumora secretanta de MSR - pacientii au valori mari ale TA).
Receptorii adrenergici sunt receptori de tip in serpentina culati prin intermediul proteinelor G cu variate
proteine efectoare ale caror  actiuni sunt reglate prin intermediul acestor receptori. In functie de agonistii
si antagonistii utilizati pt definirea receptorilor adrenergici, acestia au fost impartiti in receptori de tip
alfa si beta. 
Receptorii alfa pot fi alfa1 si alfa 2. Receptorii de tip beta pot fi beta1 si beta2 si beta 3 si beta 4.
Dopamina actioneaza pe receptorii dopaminergici de tip D1 si D2.
Receptorii alfa1 sunt cuplati cu prot GQ care activeaza fosfolizapa C, enzima care hidrolizeaza
polifosfoinozitilele cu formarea inozitoltrifosfatul (IP3) si a diacilglicerol (DAG). Crestera cantitatii de IP3 
determina eliberarea de ioni de Ca din depozitele intracelulare cu cresterea c% intracitoplasmatice de Ca,
activarea calmodulinei cu aparitia efectelor FD (farmacodinamice).
Receptorii alfa 2 sunt cuplati cu Gi care inactiveaza adenilaciclaza cu scaderea c% intracelulare de AMPc
si cu efecte de tip inhibitor.
Receptorii beta  sunt cuplati cu prot Gs deci stimuleaza adenilatcilaza, cresc AMPc intracelular si vor
activa proteinkinaze care vor fosforila diverse substraturi proteice cu aparitia efectelor FD.
Receptorii D1 stimuleaza adenilaciclaza, cresc AMPc si pe musculatura neteda vasculara vor determina
vasodilatatie.
Receptorii D2 inhiba adenilatciclaza, scad cantitatea de AMPc si scar influxul de ioni de Ca si determina
efecte inhibitoare.
Agonistii sistemului adrenergic vor actiona cu selectivitate mai mare asupra unor clase de receptori si vor
avea efecte de intensitate mai mica asupra altor efectori adrenergici (exceptie face A care este singura
catecolamina ce actioneaza pe toti receptorii adrenergici). Raspunsul unui organ sau al unui sistem la
actiunea simpatomimeticelor sau simpatoliticelor depinde de numarul de receptori de tip adrenergic de
la nivelul structurii respective. Ex asupra cordului si vaselor, substantele de tip simpatomimetic au
influenta mare, dar acestea influenteaza putin TD).

In timpul administrarii de substante de tip simpatomimetic intensitatea raspunsului la aceste


medicamente scade in timp prin 3 mecamisme care definesc fenomenul de down-regulation:
- fosforilarea receptorilor adrenergici
- internalizarea receptorilor
- se realizeaza o sinteza in nr mai mic a receptorilor de tip adrenergic.

Agonistii receptorilor de tip alfa1 vor produce urmatoarele efecte: 


- vasoconstrictie in teritoriul cutanat, mucos si splahnic,
- contracta capsula splenica, 
- cresc motilitatea uterina, 
- stimuleaza contractiile sfincterului vezical si a prostatei determinand retentie de urina, 
- provoaca midriaza prin contractia muschiului radial al irisului si scade presiunea intraoculara. 
- la nivelul glandelor salivare stimuleaza receptorii alfa 1 ce exista  atat pe glandelor secretorii cat si cele
mioepiteliale determinand : cresterea sintezei de saliva si creste continutul in apa al salivei.
- stimularea celulelor mioepiteliale va creste secretia salivara. 
- stimularea receptorilor alfa1 mai produce cresterea sudoratiei la nivel palmar, piloerectie iar la nivel
metabolic creste glicogenoliza si gluconeogeneza.

Receptorii alfa 2 sunt situati predominant pe mb presinaptica iar stimularea lor determina  NA descarcata
in spatiul sinaptic (este un mecanism de feedback care inhiba descarcarea de NA in continuare din
butonul presinap).

Receptorii alfa2 de la nivelul SNC din zona periapeductale; stimularea lor are efecte inhibitorii asupra
simpaticului periferic si vor produce hipoTA si scaderea secretiei  salivare si depresie. Exista receptori
alfa 2 extrasinaptici situati la nivelul trombocitelor a caror stimulare favorizeaza agregarea plachetara.

Receptorii beta1 , stimularea lor produce stimularea tuturor functiilor cardiace: inotropism+,
batmotropism+, cromotropism+, dromotropism+. La nivelul SNC stimularea recep Beta1 stimuleaza
respiratia, stimuleaza functiile psihomotiorii, produce anxietate si anorexie. La nivelul gl salivare
stimularea receptorilor beta1 creste sinteza proteinelor (sinteza de amilaza salivara) dar nu creste
volumul de saliva. La nivel endocrin creste secretia de renina si insulina.
Receptorii beta2 relaxeaza muschii netezi din vasele sangvine de la nivelul coronarelor , a muschilor
striati, a vaselor renale ceea ce duce la aparitia vasodilatiatiei. Produce brohodilatatie importanta. La
nivel metabolic stimuleza glicogenoliza din ficat si muschi provocand hiperglicemie si cresterea secretiei
de insulina. Produce si tremor muscular prin favorizarea patrunderii ionilor de K in celula musculara
striata cu scaderea  K extracelular in timpul efortului.

Receptorii beta3 si beta4 intervin in metabolismul lipidic stimuland degradarea TG si cresterea cantitatii
de AGL.

Receptorii dopaminergici D1 produc vasodilatatie renala, coronarina si mezenterica. 


Receptorii D2 sunt implicati in cresterea secretiei de prolactina, in controlul activitatii motorii, a
comportamentului psihomotor si afectiv.

Medicamentelor care stimuleaza receptorii mentionati sunt simpatomimeticele directe. Exista o clasa ce
nu actioneaza direct pe receptorii mentionati dar creste disponibilul de catecolamine in organism si se
numesc simpatomimetice indirecte.
Medicamentele antagoniste se mai numesc simpatolitice  (SL) si sunt : SL directe care blocheaza direct
receptorii mentionati si SL indirecte care scad disponibilul de catecolamine din organism. SLdirecte sunt
numiti si neuroSL.

SL directe: 
A va produce toate efectele ce apar ca urmare a stimularii receptorilor alfa si beta. Vasoconstrictor
puternic (prin receptorii alfa)  si stimuleaza receptorii beta1 de la nivelul cordului si produce
vasodilatatie (pe actiunea pe receptorii beta2 vasculari). Per  total A produce cresterea TA sistolice si
scaderea TA diastolice. Efecte bronhodilatatore prin actiunea pe Beta2 si tot prin ei stimuleaza SNC si
produce anxietate si cresterea excitabilitatii.
Ca farmacocinetica administrarea A intern: are o molecula polara si nu se absoarbe si este rapid inactivata
de sulfatazele interstinale. Actiunea este brutala si de scurta durata fiindca e rapid recaptata si
metabolizata de MAO si COMT.
Indicatia de electie este socul anafilactic in care A trebuie sa fie primul medicament administrat fiindca
inlatura componenta socului amenintatoare pt viata si reduce edemul mucoasei laringotraheobronsice
prin vasoconstrictie, provoaca bronhodilatatie prin actiunea pe receptorii beta 2 si prin actiunea pe
receptorii alfa 1 vasculari provoaca vasocontrictie ce va determina cresterea TA (in soc TA sistolica are
valori de 60-70mmHg) . In functie de gravitatea socului se administraza iv 1mg A dilzolvat in 10ml sol
saliva izotona. Se poate repeta administrarea in functie de evolutia clinica dupa 15-30min daca mai e
necesar.
In formele moderate se poate administrarea im 0,4-0,6mgA in 3-4ml sol saliva izotona. Se poate repeta la
10-15 min fara a depasi 2mg A.
Unii autori recomanda injectarea solutiei de A la nivelul mucoasei cavitatii bucale in  doze de 0,4-0,6 mg
A in special in situatia in care socul a fost provocat de injectarea de anestezice locale in practica
stomatologica.In plus se admistreaza si un preparat de tip glucocorticoid inj iv - trebuie sa fie solutie. - D-
hidrocortizon - atentie se injecteaza  cu seringi separate.

A se mai poate utiliza in criza de astm bronisic cand se administreaza injectabil sc in 0,4-0,6 odata si se
poate repeta in fct de evolutie - prin stimularea beta2 face brohodilatatie, stimuleaza clearance-ul
bronhociliar, inhiba descarcarea de histamina din mastocitele pulmonare dar produce si vasodilatatie in
teritoriul pulmonar ceea ce va crea dezechilibru ventilatie-perfuzie.

A se  utilizeaza in administrare locala in c% =1/1000 ca hemostatic prin tamponament pt a opri


sangerarea in sfera ORL si stomatologica dupa gingivectomii. Se utilizeaza deasemenea in asocierea cu
anestezice locale in c% cuprinse intre 1/200000 pana la 1/50000 pt a prelungi durata anestezicului local si
reduce incidenta reactilor adeverse a anestezicului local. S-a constatat insa ca administrarea de anestezice
locale asociate cu A va duce la o cresterea c% plasmatice de catecolamine de 8-10  ori mai mare decat c%
plasmatica normala deci asociatia americana de cardiologie cu asociatia americana de medicina dentara
au emis cateva recomandari privitoare la utilizarea vasoconstrictoarelor in asociatie cu anestezice locale: 
Asocierea vasoconstrictorul la anestezic local se face doar in situatia in care medicamentul este sigur ca
actul stomatologic va fi scurtat ca durata si anestezia va fi mai profunda.
Sa se evite injectarea intravasculara a vasoconstrictorului.
Cantitatea de vasoconstrictor sa fie minina.
A este rar utilizat in terapeutica numai in situatiile mentionate datorita efectelor secundare importante.

NA este lipsita de efecte beta2 adrenergice si efecte de tip beta1 sunt relativ slabe. Este un vasoconstrictor
puternic si nu are efecte vaso si bronhodilatatore. Creste TA sistolica si TA diastolica. Inactiva in
administrarea orala. Se utilizeaza in perfuzie iv, in tratarea hTA severe, a colapsului si atat.

Dopamina actioneaza in  functie  de doza initiala asupra receptorilor dopaminergici si apoi si asupra
celor adrenergici. La dz mici actionaza pe receptorii D1 de la nivel vascular cu vasodilatatie in teritoriul
splahnic si renal. Pe masura ce cresc dz administrata stimuleaza receptorii Beta2 adrenergici si
accentueaza vasodilatatia iar la dz si mai mari actioneaza pe receptorii alfa cu apartia vasoconstrictiei si
efecte de tip hipertensiv.
Se utilizeaza in perfuzie iv in socul cardiogen si in insuficienta cardiaca congestiva.

Simpato mimeticele alfa2 selective de tipul clonidina si alfa metilDOPA actioneaza la nivelul receptorilor
alfa2 de la nivelul zonei periapeductale bulbare cu inhibarea simpaticului periferic si efect de tip
hipotensor. 
Xilometazolina si oximetazolina stimuleaza receptorii alfa adrenergici si se utilizeaza sub forma de
picaturi pt ochi ca decongestiv si sub forma de rinogute pt decongestionarea mucoasei nazale (picaturi pt
nas).

Simpatomimeticele betastimulante  neselective de tipul izoprenalinei actioneaza atat pe receptorii beta1


cat si recep beta2 cu efecte cardiostimultoare , bronhodilatatoare si vasodilatatore. Determina cresterea
DC cu scaderea TA diastolice si medii. Are molecula polara si nu poate fi administrata intern,
administrarea se poate face perlingual, inhalator sau injectabil. Principala indicatie este AB si in
tratamentul blocurilor AV fiindca stimuleaza conducerea AV. 
Reactii adverse la izoprenalina sunt tahicardie, palpitalii, tremuraturi ale extremitatilor si crize anginoase.

Simpatomimetice beta1 selective: dobutamina este un beta1 agonist selectiv, se admistreaza pt actiunea
de tip inotrop+ crescand forta de contractie miocardica si se utilizeaza in perfuzie iv, in socul cardiogen.

Stimulantele selective beta 2 se utilizeaza in tratamentul AB pt efectele de tip bronhodilatator si sunt


reprezentanti de substante ca salbutamol, fenoterol, salmeterol, orciprenalina. O alta indicatie a beta2
stimulantilor o reprezinta contractii uterine din sarcina pt ca stimlarea beta2 relaxeaza miometrul (ex
salbutamol  - in special el - si ritodrina).

SM indir sunt medicamentul care cresc disponibilul de catecolamine endogene la nivelul fantei sinaptice.
Prima modalitate prin care vor avea actiune SM indir este stimularea descarcarii de catecolamine din
veziculele de depozit ( asta face efedrina - patrunde la nivelul veziculelor si determina descarcarea de
catecolamine in fanta sinaptica, actioneaza in mica masura si prin mecanism direct stimuland receptorii
alfa si beta. Datorita faptului ca nu e degradata de MAO si COMT are efect de durata mai lunga decat
catecolaminele discutate anterior. Are efecte de tip brohodilatator si se utilizata oral sau injectabila in AB,
in hTA  posturala,  pt a indeparta oboseala avand efecte stimulatoare psihomotrii. Are numeroase reactii
adverse deci azi se utilizeaza sub forma de sol 1/1000 pt decongestinarea mucoasei nazale). 
Nafazolina actioneaza similar efedrinei si se utilizeaza in colire sau picaturi pt nas in c%=1/1000 pt
efectul decongestiv al mucoasei. Amfetamina apartine clasei aminelor de trezire folosite la sportivi,
inlatura senzatia de oboseala, diminua necesarul de somn, creste capacitatea de concentrare dar fara a fi
necesar pt activitati motori de finete fiindca creste incidenta erorilor. Are si efect anorexigen. Din pacate
dupa 3 saptamani de tratament trebuie intrerupt iar cantitatea de somn lipsa se recupereaza atunci ,
nervozitate, agitatie, depresie.

A doua modalitate de actiune a SMindir este inhibarea recaptarii de catecolamine din fanta sinaptica in
butonul presinaptic: cocaina utilizeaza initial ca anestezis oral in ORL; azi s-a renuntat la ea fiindca
provoaca cu frecventa ridicata necroza. Ca urmare a prizarii se produce necroza septului nazal cu
perforatia lui.

Alte substante sunt antidepresivele triciclice de tipul amitriptilina, imipramina, docsepina care se
utillizeaza in tratamentul depresiilor.

SLdir - blocantele neselective alfa adrenergice - bloc alfa 1 si alfa 2 , provoaca vasodilatatie marcanta, hTA
importanta si declaseaza mecanisme reflexe compensatorii cu tahicardie reflexa si cresterea consumului
de O2 la nivel miocardic cu risc de IMA. Din acest motiv ele sunt folosite doar pt dg si tratamentul
feocromocitomului (ex tolazolina si fentolamina).

Blocantele afla1 doar provoaca vasodilatatia pe teritoriul arterial si venos fiind utilizate in tratamentul
HTA. Pot provoca hTA ortostatica, hTA posturala motiv pt care tratamentul incepe cu dz mici si se creste
progresiv. Nu determina tahicardie reflexa pt ca receptorii alfa2 presinaptici raman functionali (ex
prazosin, prazosil, damsulozin -blocantii receporilor alfa1 de la nivelul capsulei prostatice si  sficterului
vezical interior - administrate la cei cu carcel de prostata).

Blocantii receptorilor beta1 -efectelor lor impiedica stimularea cordului, scad fct cardiace si consumul de
oxigen la nivel miocardic - utilizati in tratamentul anginei pectorale. In angina se poate alungi diastola,
creste si aportul de oxigen la nivel miocardic (care se face in diastola). 
Alte utilizari = blocantii receptorilor beta1 de la nivelul aparatului juxtaglomerural scade secretia de
renina ceea ce are efect hipotensor = trat hTA. Au efect bradicardizant si intarzie conducerea AV si se pot
utiliza ca antiaritmice. Reactii adverse - prin blocarea receptorilor beta 2 brosici favorizeaza
bronhospasmul, blocarea recep de la nivelul vaselor sangvine favorizeaza vasospasmul - ex propranolol
este beta blocant neselectiv de evitat la asmatic, la cei cu fenomene vasculospastice perferice, de evitat la
diabetici. 
Beta 1 blocantele selective de tipul metoprolol, atenolol,  ce se pot utiliz la pacientii cu AB.... fiiidca nu
bloc ....

SL indirecte blocheaza terminatiile adrenergice impiedicand descarcarea de catecolamine in fanta


sinaptica, proces similar cu denervarea sinaptica: guanetidina patrunde in butonul presinap , stabilizeaza
mb presinap si impiedica descarcarea de NA, are efect hipotensor dar ca reactii adverse: hTA posturala si
bradicardie excesiva.
Rezerbina impiedica recaptarea catecolaminelor din fanta sinaptica ceea ce face ca in timp depozitele de
catecolamine sa se epuizeze proces care dureaza insa 1-2 saptamani. Se utilizeaza in tratamentul HTA in
special la batrani unde prezinta avantajul va efectul va dura 1-2 saptamani.

Corelatia intre administrarea de medicamente cu act asupra SNV simp si activitatea stomatologice.
-la pacientii cu tratamente hipotensive - daca face hTA cand pleaca din cabinet poate cadea , .
-administrarea de SL si antihipertensive precum clonidina prin scaderea secretiei salivare favorizeaza
aparitia candidozei orofaringiene si a CD.
-administrarea de beta blocante va determina scaderea sintezei de proteine salivare cu tulburari de
digestie si risc de aparitie a CD.

Medicatia anestezica
Anestezicele generale (AG) sunt substante medicamentoase care se numesc si narcotice deoarece
provoaca un somn anestezic din care pacientii nu pot fi treziti prin stimuli obisnuiti si in plus somnul
anestezic determina analgezie si suprimarea reflexelor viscerale la care se adaoga sau nu relaxarea
musculaturii striate. Pentru chirurgia OMF si chirurgia orodentara este uneori suficienta sedarea
profunda a pacientului fara anestezie generala propriu-zisa mai ales daca tinem cont  de faptul ca de cele
mai multe ori manevrele chirurgicale orodentare se practica in conditii de ambulator. 
Instalarea si aprofundarea anesteziei generale trece printr-o succesiune de perioade si faze care
corespund deprimarii SNC si care au fost descrise pentru utilizarea eterului etilic.

Prima perioada - perioada de inductie in care se instaleaza analgezia ce apare odata cu pierderea
constiintei si dureaza pana la instalarea anesteziei generale propriu-zise. In aceasta perioada este prezenta
o stare de excitatie psihomotorie cu tonus muscular crescut, respiratie neregulata, frecventa respiratorie
crescuta, tahicardie, si o usoara crestere a TA. Aceasta este determinata de inhibarea mecanismelor
frenatoare de la nivelul SNC. Aceasta stare de excitatie este caracteristica anestezicelor generale
inhalatorii si nu apare la anestezice generale iv.

Perioada de anestezie generale propriu-zisa se caracterizeaza prin somnul anestezis cu analgezie,  ,


disparitia treptata a reflexelor inclusiv a reflexului faringian, laringian, deglutitie si voma, fapt care va
permite intubarea traheala. Disparitita reflexului cornean de clipire este un semn de profunzime a
anesteziei generale in timp ce disparitia refexului fotomotor este un semn ca ne indreptam spre perioada
toxica a anesteziei generale. Disparitia reflexelor peritoneale ceea ce permite incizia operatorie si scade
tonuslui muscular striat.

Perioada toxica - ea nu trebuie sa fie atinsa si e precedata de o faza de alarma caracterizata prin
deprimarea marcata a respiratiei si a circulatiei datorita supradozarii anestezicului general. Daca nu e
sesizat acest moment pacientul intra  in colaps si face stop cardiorespirator.

Revenirea din anestezia generala se face prin parcurgerea acelorlasi perioade si faze in ordine inversa. In
anestezia moderna se utilizeaza inainte de administrarea anestezicelor generale medicatie preanestezica.
ex: substantele sedative (benzodiazepinele, barbituricele), substante parasimpatolitice (butilscopolaminei
care va reduce secretia la nivelul arborelui traheobronisc) si substante curarizante ( sucsametoniului ce va
induce relaxarea marcata a musculaturii striate ceea ce va permite un acces comod in plaga operatorie sau
dupa caz reducerea unor fracturi de maxilar).

Dupa calea de administrare AG pot fi:


- AG inhalatorii ce pot fi : gaze (protoxiod de N), lichide volatite (hidrocarburi halogenate - halotan, eteri
halogenati - n furan, izofuran, sebofuran)
- AG iv : benzodiazepinelor, propofol, ketamina.

AG inhalatorii se absorb in organism prin peretele alveolocapilar. Datorita faptului ca au o


liposolubilitate f mare ajung f rapid la nivelul SNC si induc rapid efect anestezic. Disparitia efectului va fi
consecinta redistribuirii AG catre t. adipos, metabolizarea la nivel hepatic si eliminarii sale pe cale
respiratorie.
Atunci cand  administram AG cel mai important factor care determina transferul AG din aerul alveolar in
sange este data de solubilitatea AG la nivel sangvin. Daca solubilitatea AG in sange este relativ mica este
nevoie de un nr relativ  mic  (? - nu stiu daca e corect - si  tu ai la fel? ) de molecule de A (anestezic) pt a
satura sangele si a produce efect anestezic general. Aceste A vor induce rapid anestezie - ex protoxid de
N, sevofuran, desfuran. Daca A are o solubilitate mare in sange este nevoie de un nr mare de molecule
care sa strabata membrana alveolocapilara si anestezia generala se va instala lent asa fiind n-furan,
halotan, metoxifuran si eterul etilic.
Halotanul - hidrocarbura halogenata cu un coeficient de partitie sange/gaz mediu ceea ce face ca inductia
anestezica sa dureze aproximativ 10 minute. Are potenta medie, analgezie slaba si provoaca relaxare
musculara incompleta. Are multe reactii adverse: provoaca aritmii cadiace prin cresterea sensibilitatii
cordului la actiunea catecolaminelor, poate provoca necroza hepatica ( 1 la 10000-14000) cu insuficienta
hepatica si deces si poate provoca si hipertermie maligna. Rareori este utilizat azi.

N-furan este asemanator primului dpdv FD (farmacodinamic) si FC (farmacocinetic). El nu prezinta


hepatotoxicitate dar deprima centrul respirator ceea ce obliga ca pe parcursul operatiei ventilatia sa fie
asistata mecanic. Datorita hipocapniei provocate poate determina excitatie motorie si convulsii. Izofuran
este izomer al n-furanului cu potenta mai mica decat acesta - avantaj ca nu e hepatotoxic, nu e nefrotoxic
si nu deprima miocardul. Are coeficient de partitie sange/gaz relativ mic ceea ce face ca inductia si
revenirea sa fie f rapide.
Azi sunt preferate halotan si n-furan.

Defuran este analog al izofuranului cu coeficient de partitie si mai mic ceea ce asigura inductie si revenire
f rapida. Nu are toxicitate hepatica, renala, miocardica in schimb irita mucoasa respiratorie, poate
provoca tuse si laringospasm.

Protoxidul de N - anestezic cu coeficient de partitie sange / gaz f mic ceea ce face ca inductia si revenirea
sa fie f rapide. Pt evitarea hipoxiei se recomanda ca saturatia sa nu depaseasca 70% ceea ce face ca
anestezia sa nu fie suficienta, sa nu apara relaxare musculara si sa se mentina reflexele viscerale. Se
utilizeaza pt  suplimentarea altor AG dupa realizarea inductiei cu un alt AG.

AG iv - datorita liposolubilitatii ridicate ajung rapid la creirer si MS ceea ce duce la instalarea rapida a
anesteziei generale  (10-30  de sec) dar se produce rapid fenomenul de redistributie catre t adipos si
metabolizare hepatica a acestor anestezicee ceea ce face ca durata efectului sa fie cuprinsa intre 5-20
minute: barbiturice, benzodiazepine, ketamina, propofol si unele opioide .

Barbituricele folosite ca AG iv au efect de f scurta durata - 10-15min si determina o inductie rapida(10-


30sec). Sunt derivati ai  ac. barbituric .De ex:  tiobarbituricele (contin un aton de sulf in molecula si
reprezentantul este tiopentalul) , barbituricele N-metilate (au un radical metil in plus cum sunt
hezobarbitalul si metohexitalul). Particularitatile structurale le confera liposolubilitate marcata motiv pt
care ele se administreaza iv sub forma de saruri de Na ce sunt hidrosolubile. Dupa injectare iv induc
rapid somn anestezic, nu sunt insotite de analgezie iar  diminuarea reflexelor si relaxarea musculaturii
striate sunt relativ reduse. Pentru a obtine un efect analgezic important se pot asocia cu opoide (morfina
sau petidina). Se utilizeaza de regula doar pt inductie, se  intubeaza pacientul si se administreaza AG
inhalatorii.
Tiopentalul sodic induce pierderea cunostiitei in 10-20 sec iar trezirea are loc in 5-10 min.

Metohexitalul sodic induce pierderea cunostiitei in 10-30 sec - 4-7min dureaza efectul.
Potenta metohexitalului este mai mare decat a tiopentalului si acesta poate fi utilizat pt realizarea unei
sedari profunde pt manevre de chirurgie orodentara. Reactii adverse : deprima respiratia, poate provoca
apnee si poate declansa tuse si sughit.

Benzodiazepinele utilizate ca premedicatie in AG sau pentru sedare intraoperatorie sunt reprezentate de :


diazepan, midazolan  si lorazepam. Diazepan si midazolan induc somn in 1-3 min cu 15-20 min.
Lorazepan induce somn in 1-3 min dar durata este de 100-120min. Avantajul utilizarii benzodiazepinelor
este dat de faptul ca somnul anestezic poate fi intrerupt prin administrare de flumazemid care este un
antagonist competitiv pentru receptorii GABA. Utilizarea BD (benzodiazepinelor) prezinta avantajul ca
inlatura anxietatea pacientului si totodata induc amnezie anterograda. Adm lor iv poate determina
deprimare respiratori si apnee.Pot determina flebite prin iritarea endovenei.
Ketamina - compus sintetic derivat de fenciclidina, este partial hidrosolubil si intens liposolubil. Induce
analgezie importanta dar o deprimare mai redusa a SNC. Pacientul nu isi pierde cunostiita dar se
desprinde de mediu motiv prin care A indusa de ketamina se numeste A  disociativa. Mecanismul de
actiunea consta in antagonizarea receptorilor NMDA pe care in mod normal actioneaza ac glutamic, un
important neurotransmitator excitator a SNC. Stimuleaza receptorii miu din SNC, meccanism responsabil
de efectul analgezic. Reactii adverse: stimuleaza cordul cu artimii ectopice, tahicardie, Cresterea TA,
cresterea fluxului sangvin cerebral, nu deprima respiratia si provoaca bronhodilatatie. Provoaca reactii
adverse de tip halucinatii, delir, confuzii ( psihotomimetic), nu aboleste reflexele laringian si faringian,
creste secretia salivara si traheobronsice si nu permite intubarea pacinetului ( este de evitat in intubarea in
chirurgia orodentara). Adm iv induce somn profund si analgezie intensa dupa 20-30 min iar durata este
5-10 min. Daca se doreste prelungirea duratei de actiune se va adm in perfuzie iv.

Propofolul este un alchil fenol ce se conditioneaza sub forma de emulsii ulei in apa cu c% de 1%. Dupa inj
iv efectul se instaleaza in 30 sec si dureaza 3-8 minute; disparitia efectului  este consecinta redistribuirii si
metabolizarii hepatice. Mecanismul de actiunea consta in legarea de receptorii GABA cu favorizarea
deschiderii  canalului central de Cl si hiperpolarizare membranara. In prezent propofolul este cel mai
utilizat in inductia anestezica iar in medicina orodentara poate fi utilizat pt manevre chirurgicale
orodentare dar adm se va face in perfuzie pt a prelungi durata efectului.

Etomidatul este un derivat de imidazol cu efect anestezic si mecanism de actiunea similar propofolului.
Adm iv induce A in 30sec -1 min cu durata 3-8 minute. Nu are efect analgezic si necesita asocierea de
opioide.

Opiodele ca AG de pot utiliza ca adm iv morfina si fentanyl sau sulfentanyl. Fentlyl si derivatul au
potenta mai mare decat morfina. Induc analgezie importanta dar pot induce si apnee. Se adm ca antidot  -
in cazul acesta nalozona este un antagonis al receptorilor opiozi. Fentanyl si sulfentanyl se pot asocia cu
droperidol - un neuroleptic cu structura butirofenolica realizand neuroleptanalgezie (starea presupune
somnolenta, indiferenta psihica si deprimarea musculaturii striate - reactii adverse: stop respirator, iar
droperidol poate induce aritmii cardice pana la dorsada varfului ce poate fi letala).

A locale realizeaza blocarea conditionata a  impulsului nervos la nivelul unei arii determinate a corpului
pt o perioada limitata de timp. Primul AL utilizat a fost cocaina.
AL trebuie sa aiba o structura ch capabila sa blocheze influxul de ioni de Na la nivelul axolemei
neuronale.
Liposolubilitatea este importanta pt a permite AL sa strabata barierele anatomice dintre locul de adm si
cel de actiune. Gradul de liposolubilitate este important. Exista AL sub forma de sol apoase  ce pot fi
injectate si sa nu precipite AL in contact cu lichidele interstitiale.

AL se compun din un inel aromatic lipofil ce este la o extremitate, un lant intermediar ce poate fi un ester
( AL cu structura esterica - cocaina) sau amida (AL cu struct amidica - midocaina) si a treia componenta -
o amina tertiara sau cuaternara. Inelul aromatic creste liposubilitatea AL. Intre liposolubilitate si potenta
AL exita o relatie direct proportionala. ex butivacaina care este mai liposolubil decat lipocaina si are o
potenta mai mare decat ea. Sol de butivacaina cu c% de 0,5 induce aceleasi efecte ca si sol de lidocaina de
2%. Lantul intermediar trebuie sa fie suficient de lung pt a  permite inelului aromatic sa sa patrunda in
membrana neuronala (faza lipofila) si sa induca AL. Anima tertiala este liposolubila dar daca se prezinta
sub forma quaternara este hidrosolubila. Datorita faptul ca inelul aromatic este liposolubil  amina termina
va determina gradul de liposolubilitate in fct de forma in care se gaseste. Atunci cand se adm pacientului
de cele mai multe ori AL se adm sub forma de sare a ac clorhidric. In momentul injectarii AL se prezinta
sub forma de amina cuaternara solubila in apa iar intervalul de timp in care apare efectul de tip AL este
determinat de proportia de molecule de amina cuaternara care se convertesc in amina tertiara
liposolubila la pHul fiziologic.
Constanta de ionizare notata pKa pt un AL reprezinta pHul la care c% de amina tertiara este = cu c% de
amina cuaternara . pKa-ul tuturor AL este mai mare decat 7,4 (pH-ul fiziologic). Prin urmare la pH
fiziologic cea mai mare parte se gasesc sub forma de amina cuaternara hidrosolubila. In t inflamate sau in
prezenta unor infectii pHul tisular devine acid ceea ce creste proportia f cuaternare sau ionizate ceea ce
explica dificultatea de a obtine anestezie locala in astfel de tesuturi.

Mecanismul de actiune a AL: teoria conform careia mb neuronala sub actiunea AL sufera un proces de
modificare conformationala care vor ingusta canalele de Na de la nivelul  axolemei, vor bloca potentialul
de actione.
A doua teria: teoria indepartarii ionilor de Ca dintr-o zona a axolemei neuronale, ceea ce impiedica
patrunderea ionilor de Na prin canalele neuronale si impiedica declansarea potentialul de actiune. Este
abandonata.
Teoria receptorilor specifici - existenta unor receptori specifici pt AL la nivelul canalelor de Na din
axolema cu impiedicarea patrunderii ionilor de Na. Cuplarea AL cu acesti receptori se poate face fie pe
extremitatea externa a axoplasmei, fie pe extremitatea interna cu blocarea permeabiltatii pt ionii de Na.

In fct de modul cum interactioneaza receptorii specifici de la nivelul canalului de Na AL se pot  clasifica
astfel:
- actioneaza pe receptorii din interiorul canalului de Na - midocaina, medivacaina, artivacaina.
se fixeaza pe receptorii situati la suprafata canalului: tetrodotoxina
- actioneaza la nivelul portilor de la nivelul canalului de Na: veninul de scorpion .

Canalul pt Na este alcatuit din trei subunitati notate alfa, beta1 si beta 2. Alfa este structura cea mai
voluminoasa fiindca traverseaza axolema neuronala iar subunitatile celalate sustin subunitatea alfa la
nivelul axolemei. Subunitatea alfa este alcatuita din  6 segmente similare notate S1-S6 . Seg S4 are rolul de
a modula impulsul nervos pe o cale voltaj dependenta si de a determina astfel deschiderea canalului de
Na. Lidocaina de ex imobilizeaza acest seg S4 si impiedica deplasarea acestui seg cu deschiderea
canalului de Na. Forma tertiara a AL liposolubil va ajunge la receptorii mentionati prin stratul
bimolecular fosfolipidic membranar iar forma hidrosolubila (cuaternara) va ajunge la receptori pe o cale
hidrosolubila (chiar prin canalul de Na). Drept urmare scade conductanta pt ionii de Na si nu se
declaseaza potentialul de actiune.

Fibrele nervoase nu sunt interesate in mod uniform: primele interesate sunt fibrele nervoase cu diametru
mic nemielinizate iar ultimele sunt cele mari si mielinizate.

S-a definit azi un parametru numit lungime min/critica - lungime pe care AL trebuie sa blocheze canalele
pt a avea efect - 3 noduri ranvier succesive min. In caz contrat conducerea are loc. Disparitia efectului AL
- c% extra neuronala de AL scade treptat ca urmare a vasodilatatiei si a circulatiei locale. Ca urmare a
redistributiei si metabolizarii sale. In consecinta A prezent intracelular va parasi neuronul si va disparea
blocarea canalelor de Na si va reaaparea conductibilitatea nervoasa.

Metabolizarea pt AL cu structura esterica se face de catre esterazele plasmatice ceea ce face ca durata de
actiune sa fie mai mica ( ex procaina). AL cu structura amidica sunt metabolizate la nivel hepatic ceea ce
face ca durata de actiune sa fie mai lunga (lidocaina).

Efect FD  generale induse de AL


- asupra SNC: ameteli, tulb vizuale, tulb auditive, tremuraturi ale extremitatilor, fasciculatii musculare,
convulsii (rareori), hipertemie maligna.
- asupra aparatului CV: deprima miocardul (exceptie face lidocaina care se utilizeaza si ca antiaritmic),
- vasodilatatie (scurteaza durata efectului si creste incidenta reactiilor adverse). Pt a evita vasodilatatia se
pot asocia cu A(1/200000 - 1/50000) sau NA (1/200000 pana la 1/100000)
Tipuri de AL: 
- de contact - presupune aplicarea AL sub forma de spray, solutie pe mucoase/tegument si aparitia
efectului.
- A prin inflitratie consta in injectarea AL in apropierea filetelor nervoase ce deservesc teritoriul ce va fi
anesteziat. 
- anestezia spinala consta in inj  A subarahnoidian pt a produce AL in teritoriul subiacent injectarii in MS.
azi se face doar la L1.
- A epidurala consta in inj sol de AL in spatiul virtual dintre t conj ce tapeteza canalul medular si
duramater - se face la L1.

Lidocaina - se utilizeaza in c% de 2% sub forma de midocaina. Daca se adm singura, durata este de 5-10
min. Daca se asociaza cu A (adrenalina )1/200000 pana la 1/50000 durata anesteziei creste la 60 de
min.Reactii adverse: tremuraturi, cefalele, ameteli, soc anafilactic. Se elimina 10% urinar nemodificat si
80% sub forma de metaboliti.
dz max  300 mg

Medivacaina clorhidrica - 2% cu Na 1/200000. Durata A pulpare de 60 de minute si durata pe t moi de


180 min. 3% fara NA - A pulpara dureaza 40-60 min si A t moi intre 60-120 min. dz max este de 400 mg.

Butivacaina - asemanataore, potenta de 4 ori decat lidovacaina. Eliminare 16% urinar nemodificat, restul
se metabolieaza hepatic. Efectul se instaleaza lent 10 min iar durata de 50-60 min. Are actiune
vasodilatatoare importanta motiv pt care se asociaza cu A 1/200000. dz max este de 90mg.

EMLA amestec de lidocaina si prilocaina in c% echimoleculare  ce are avantajul ca provoaca AL la nivel


tegumentului indemn ( singurul) si de regula se utiliz pt punctii endovenoase fara durere.

Benzocaina clorhidrica se utilizeaza doar in adm pe suprafata mucoaselor, nu se  inj dat riscului de a
produce necroza. Sol cu 5% permite aplicarea pe mucoasa si durata de 20-30 min. Atentie la riscul de a
produce methemoglobinemie.

Medicatia anticonvulsivanta (antiepileptica cu mentiunea ca unele medicamente se utilizeaza si in


tratamentul convulsiilor neepileptice).

Epilepsia grande mal se manifesta prin crize majore - contractii musculare generalizate, pierderea
cunostiintei pe parcursul crizei si epilepsia petite  mal (micul rau epileptic) - perioada de absente de 2-3
minute in care pacientul se desprinde de mediu.

Crizele convulsive majore sunt consecinta descarcarii rapide de potentiale de actiune de la nivelul unui
focar epileptogen si difuzarii acestui potential de actiune din focarul epileptogen pe toata suprafata
scoartei cerebrale ceea ce duce la convulsii generalizate.
In afara de convulsiile epileptice mai avem:
- la copii convulsiile febrile
- la adulti convulsii din delirul Tremmes (sevraj la alcool).

Dupa mecanismul de actiune medicamentele anticonvulsivante se impart astfel:


- medicamente care modf / diminua conductanta ionica la nivelul canalelor de Na, K si respectiv Ca din
mb neuronala. Asa actiuneaza de ex fenitoina ce la dz uzuale blocheaza canalele pt Na iar la dz mari
blocheaza si canalele pt K si Ca. Tot aici carbamazepina ce blocheaza numai canalele pt Na de la nivelul 
mb neuronale. Ectosucsimida ce actioneaza la nivelul canalelor de Ca de tip T de la nivelul neuronilor de
tip pacemaker din talamus ceea ce face ca ectosucsimida sa fie utila numai in micul rau epileptic.
- medicamente care favorizeaza efectul GABA - benzodiazepinele , barbituricele, GABA pentina si
vigabatrina.
- reducerea transmisiei glutamatergice de tip excitator, asa fac lamotrigina ce inhiba descarcarea de ac
glutamic de la nivelul butonului presinap la nivelul sinapselor de tip glutamatergic. Lamotrigina se poate
utiliza in toate formele de epilepsie. Ac valproic are un mecanism complex incomplet elucidat,
antagonizeaza receptorii pt glutamat, blocheaza in mica masura canalele pt Na si favorizeaza actiunea
GABA - este indicat in toate tipurile de epilepsie. Acetazolamida este un inhibitor al anhidrazei
carbonice , scade pHul la nivel cerebral (duce la blocarea partiala a receptorilor pt glutamat). Din pacate
efectul acetazolamidei este de scurta durata si se dezvolta rapid toleranta de aceea acetazolamida se
utilizeaza in micul rau epileptic ce apare la femei pe timpul menstrei. Acetazolamida are si efect de
scadere a presiunii intraoculare si usor efect diuretic.

FC generala a substantelor
- sunt liposolubile (sa strabata bariera hematoencefalica) si absortia lor este f buna. 
- nu se elimina renal si eliminarea lor se  face in cea mai mare parte dupa metabolizare hepatica si
transformare in compusi mai polari care pot fi eliminati pe cale urinara. 
- timpul de injumatatire este mare (8-12h).

Reactii adverse generale a medicamentelor antiepileptice: tratamentul cu antiepileptice (dupa stabilirea


dg - 2 crize generalizate) se face pe 3-5 ani. Tratamentul antipileptic nu vindeca boala ci doar controleaza
crizele epileptice. Daca pe parcursul tratamentului timp de 5 ani pacientul nu repeta nicio criza atunci se
inlatura dg. Reactiile adverse sunt sedare, somnolenta, deprimarea activitatilor psihomotorii, marea
majoritate se metabolizeaza la nivelul citocromului p450 - o parte dau inductie enzimatica - 
barbituricele , fenitoina si carbamazepina si ele dezvolta toleranta de tip farmacocinetic si necesita
cresterea dz. Celalalte dau inhibitie enzimatica asa cum face ac valprioic si reduc cu metab altor
medicamente.
Dezvolta reactii adverse la nivelul cavitatii bucale- fenitoina determina hipertrofie gingivala.

Fenitoina este o difenilhidantoina ce pe langa efectele anticonvulsivante are si efect antiaritmic. La dz


obisnuite blocheaza canalele de Na la nivelul mb neuronale si impiedica declasarea potentialul de actiune
si inhiba neuronii ce descarca rapid potentiale de actiune si impiedica deasemenea difuzarea
potentialului de actiune de la nivelul focarului epileptogen pe toate scoarta cereblara. La dz mari
blocheaza si canalele de K si de Ca deci va inhiba si neuronii de tip pacemaker din talamus ceea ce face ca
ea sa fie utila in toate tipurile de epilepsie. Reactii adverse: sedare, somnolenta, inductie enzimatica ce
duce la toleranta (necesita cresterea dz) dar creste metabolizarea altor substante ceea ce creeaza alte
reactii adverse : creste metab complexului de vit B - pacientii dezvolta tulburari neurologice (periferice
cum sunt polinevritele, centrale cum este ataxia, mers embrios, prezinta nistamus). Aceste reactii pot fi
corectate prin adm de vit B. Poate creste metabolizarea de vit D si K - deficitul de vit D va duce la
osteoporoza si osteomalacie si deficitul de K va duce la sangerari gingivale si deficit de coagulare. Daca se
adm la gravide poate sa duca la deficit de dezvoltare in sfera OMF - anomalii de pozitie la eruptie pana la
anomalii palatine (despicaturi de gura).
Hipertrofia gingivala apare la 15-30% din pacienti adulti si 50% din copii. Acesta hipertrofie se dezvolta
la papilele mandibulare la dd frontali si pot sa acopere in totalitate coroanele dentare.

Carbamazepina este eficace in convulsiile tonico-clonice si in rau epileptic. Este utila si in durerile
neuropate ca si fenitoina - nevralgia de trigemen si glosofaringian, durerile post herpetice. Mecanismul
de actiune: blocheaza canalele de Na. Reactii adverse : sedare, somnolenta, deprimare psihomotorie si
diminuarea atentiei. In tratamentul de lunga durata produce inductie enzimatica si vezi reactii adverse la
fenitoina - creste metab vit......
Reactii adverse la nivelul cav buc: xerostomie si alterarea gustului (se atenueaza insa in timp), eruptii
cutanate si discrazii sangvine - tromocitopenia sau agranulocitoza.

Fenobarbitalul - cel mai vechi medicament anticonvulsivant, este util in toate tipurile de convulsii/
epilepsie iar reactiile adverse sunt cele mai putin grave dar dezvolta rapid dat inductiei enzimatice
toleranta.  Reactii adverse: sedare, somnolenta, deprimare psihomotorie si inductia enzimatica. Mecanism
molecular de actiune: actioneaza la nivelul unei subunitati a receptorului GABAergic - fixarea lui de
subunitata va duce la modificari conformationale a receptorului GABAergic, modificari ce vor favoriza
actiunea GABA cu deschiderea canalului central de Cl si hiperpolarizare membranara ( insemna
stabilizare membranara) si limiteaza descarcarile din focarul epileptogen. Este medicamntul de a doua
alegere pentru adm injectabila in situatii de urgenta cum sunt crizele convulsive. Aceasta injectare trebuie
facuta im fiindca produsul nu e hidrosol si nu se face iv.

Primidona se transforma la nivel hepatic in fenobarbital

Ectosucsimida este utila numai in micul rau epileptic , blocheaza canalele de Ca in T de la nivelul
neuronilor de tip pacemaker din talamus. Reactii adverse sunt sedare si uscaciunea gurii (xerostomie).

Ac valproic - antiepileptic cu mecanism complex- inhiba transmisia de tip glutamatergic dar blocheaza si
canalele de Na si cele de Ca de tip T. Este util in toate formele de epilepsie teoretic. Reactii adv : iritatie
GI, greturi, varsaturi, tulburari de ritm. Este singurul antiepileptic CI la gravide pt ca administrarea lui in
zilele 20-40 de sarcina duce la defecte de tub neural, provoaca si modificari orodentare (defecte de palat si
labiale). Din  acest motiv ramane un anticonvulsivant de rezerva tocmai datorita numeroaselor reactii
adverse. Toate celalalte epileptice au efecte asupra sarcinii dar de intensitate/ gravitate mai mica si se
administreaza in sarcina in dz minime eficace pt ca se considera ca epilepsia este mai teratogena decat
adm de antiepileptice cu exceptia  ac valproic.

Benzodiazepinele ca antiepileptice :
diazepan. midazepan, lorazepan

clonazepan separat.

Primele 3 actioneaza ca antipileptice prin influentarea receptorilor GABAergici in sensul favorizarii


actiunii GABA. Nu se pot administra in tratamentul cr de durata al epilepsiei fiindca dezvolta rapid
toleranta si sunt utile doar in episoadele  convulsive majore. In crizele convulsive majore diazepanul este
de electie. Adm este injectabila si se permite adm im sau iv.

Lorazepanul si me(i)dazepanul sunt adm sublingual.

Clonazepanul este singurul antiepileptic cu structura de benzodiazepine ce se pot adm in tratamentul de


durata a epilepsiei.- nu dezvolta toleranta.

Importanta adm medicamentelor anticonvulsivante 


Manevrele stomatologice la pacientii cu epilepsie - anxietatea si manevrele stomatologice pot declasa
criza convulsiva- se intrerupe orice manevra stomatologica - daca simte ca are o aura cu 5-10 minute. El
va spune ca se simte asa. Al doilea lucru este ca are o stare de neliniste si o stare de absenta.

Adm injectabil diazepan - trebuie sa avem neaparat. Daca pacientul este cunoscut epileptic atentie la dz
de sedativ fiindca efectul se cumuleaza.

Sedative anxiolitice si hipnotice

Acesta clasa de med produce deprimare nervosa centrala cu linistirea pacientului si la dz mai mari putem
obtine efecte de tip hipnotic (inducem si mentinem starea de somn).
Efectul de tip sedativ - tranchilizant presupune linistirea pacientului si indepartarea senzatiei de
teama/neliniste generate de factori sociali cunoscuti. Efectul de tip anxiolitic consta in linistirea
pacientului cu indepartarea senzatiei de teama (anxietata) cu diferenta ca anxietatea este mai profunda si
nu neaparat legata de factori sociali ( pacientul nu stie de ce se teme) - de cele mai multe ori anxietatea
este o componenta a bolilor neurologice sau psihiatrice.
Efectul hipnotic - dpdv fiziologic electroencefalografic somnul este alcatuit din perioade de somn cu unde
lente ( o perioada dureaza 15-30 de minute) si cu unde rapide (REM ce au durate de 30 sec-2 min). Din
pacate refacerea metabolica neuronala are loc in perioadele cu unde rapide cand se si viseaza. Adm in
general a substantelor de tip hipnotic duce la modificari ale perioadei de somn cu unde rapide in sensul
diminuarii acesteia ceea ce face ca pacientul sa prezinte la trezire senzatie de oboseala, somnolenta chiar
cefalee.

Insomiile pot fi de adormire, de trezire si care dureaza toata noaptea.

De regula tratamentul hipnotic se face pe perioade de timp scurte 7-10 zile astfel incat pacientul sa isi
refaca reflexul de somn fiziologic dupa care adm se intrerupe. Daca adm trebuie sa fie mai lunga de 14
zile intreruperea tratamentului se va face treptat prin reducerea progresiva a dz in caz contrar dat
dependentei pe care o dezvolta la intreruperea brusca vor aparea fenomene compensatorii (stare de
agitatie, neliniste, convulsii, tremuraturi ale extremitatilor).

Grupe clinice de sedative, hipnotice si anxiolitice

Benzodiazepinele - nitrazepam, flunitrazepam, flurazepam si alprazolam. Induc somn cu durata de 6-7


ore . Somnul indus de benzodiazepine reduce putin REMul ceea ce insemna ca la trezire pacintul prezinta
o diminuarea a performantei psihomotorii minima.

Sunt de preferat hipnoticelor de tip barbituric fiindca nu provoaca somnolenta si fiindca nu provoaca
inductie enzimatica semnificativa clinic ( deci NU au efect de inductie). Mecanismul molecular de actiune
a benzodiazepinelor - se fix la nivelul subunitatii GABA1 a receptorului de tip GABAergic. Produc
modificari conformationale a receptorului GABA ce vor favoriza actiunea GABA cu deschiderea
canalului central de Cl si hiperpolarizarea mb ce duce la stabilizare membranara - somn.
Exista mai multe izoforme de receptori GABA - alfa, beta si gamma. Izoforme in fct de care unele sau
altele dintre benzodiazepine vor avea predominant efect de tip hipnotiv, anxiolitic sau anticonvulsivant.

Anxioliticele de tip benzodiazepine: diazepam, midazolam, oxazepam, lorazepam. Mecanismul


molecular de actiune ; se fixeaza pe o subunitate a GABA - vezi mai sus.

Diazepam - efect anxiolitic, anticonvulsivant cu mentiunea numai in  crizele majore, miorelaxant , se
utilizeaza in inductia anestezica ( se adm iv)
FC: diazepamului se absorbe bine (60-80%) si se metabolizeaza hepatic in 2 etape:
- in prima etapa se produce oxidare microzomiala a diazepamului si rezulta compusi intermediari mai
activi dpdv ch si mai putin activi dpdv fd cum ar fi lorazepamul si oxazepamul.
- a doua etapa presupune glucuronoconjugare ce va produce compusi mai polari ce se elimina pe cale
urinara. Trebuie evitat la pacienti cu boli hepatice sau la varstnici la care prima etapa se desfasoara
deficitat. Timpul de 1/2 este de aprox 40h. La ei vom adm oxazepam sau lorazepam.

Midalozamul este de preferat a fi adm inainte de manevrele stomatologice fiindca are ef anxiolitic,
linisteste pacientul si in plus scade secretia salivara ( avantajos in timpul manevrelor).

Barbituricele sunt derivate de la ac barbituric rezultat din condensarea ureei cu ac malonic.


Barbituricele utilizate ca hipnotice, anticonvulsivate si sedative. Dz hipnotica pt barbiturice este de
100mg. 50mg este efectul anticonvulsivant - 25mg va fi cu efect sedativ.
Dupa durata somnului indus barbituricele se clasifica astfel: 
- induc somn de 1-3 h - durata scurta - ciclobarbitalul - dz hipnotica este exceptie de 200mg 
- induc de 3-5 h - amobarbitalul (distonocalm) si secobarbital (singurul barbituric ce nu provoaca inductie
enzimatica)
- induc de 6-7 h - fenobarbital
- induc 8-9h de somn - f lung - barbitalul

Mecanismul molecular de actiune - se fixeaza pe o subunitate a receptorului GABAergic pe un alt situs


decat benzodiazepinele - produc modificari ........vezi mai sus.

Reactii adverse la barbiturice: somnolenta, deprimare psihomotorie, inductie enzimatica ce determina


toleranta FC ( trebuie crescuta dz pt a obtine efect), toleranta  este si FD prin scaderea sensibilitatii la
receptorii GABAergici.

Alte medicamente hipnotice: zopiclona are structura derivata de la benzodiazepine, se absorbe rapid
dupa adm orala, are timp de 1/2 de aprox 6h. Nu influenteaza durata somnul cu unde rapide. Se
metabolizeaza hepatic in compusi inactivi avand efect de tip sedativ, anxiolitic, miorelaxant si hipnotic.

Zolpidemul induce 6-7h de somn fara modf duratei somnul REM . Nu are decat efect hipnotic. Se poate
adm femeilor gravide si se poate utiliza pt sedare orala in stomatologie.

Ramelteonul - un agonist al recep pt melatonina - un produs nou introdus in terapeutica si se recomanda


in insomiile persoanelor varsnice si a celor cu tulburari bipolare.

Cloralhidratul in dz cuprinse 1-2gr are efect hipnotic cu durata de 6-7h. Efectul este f asemanator
somnului fiziologic. Nu modf semnificatic aspectul encefalogramei. Are actiune iritanta pe mucoase dar
are toxicitate hepatica ridicata si un efect carcinogenetic important - utilizare limitata.

Utilizarea sedativ tranchilizatelor si anxioliticelor in stomatologie - se recomanda adm preparatelor cum


sunt diazepam , cu 2-4 h inainte de prezentarea la medic - dar se va lua in considerare la adm de
diazepam iv . In situatia in care benzodiazepinele adm iv prod deprimare respiratorie si stop respirator
acesta poate fi combatut cu flumazemil - medicament cu efect antagonist pe receptorii benzodiazepinici
BZD1 si BZD2 .

La copii putem adm clorahidrat in dz adecvate pt sedare in cabinetul stomatologic.

Antiparkinsoniene si neuroleptice

Antiparkinsoniene - boala Parkinson este o afectiune in care se pierd neuroni dopaminergici de la nivelul
substantei negre bazale din motiv necunoscut. In mod normal la nivelul substantei negre bazale trebuie
sa fie un echilibrul intre dopamina si acetilcolina. Cand se pierd neuroni dopaminergici vor aparea o
predominata colinergica. Predominanta se manifesta clinic prin hipertonie musculara cu adinamie cu
tremuraturi ale extremitatilor, amimie si in evolutia bolii cu protruzia limbii si hipersialoree. Mai pot
aparea modificari extrapiramidale si in situati adm de neuroletice clasice ce blocheaza receptorii
dopamiengici D2.

Clase de med ce se pot utiliza :


- medicamente ce cresc cantitatea de dopamina la nivel central - dopamina nu strabate bariera
hematoencefalice - se adm levodopa - se adm bine la nivel digestiv si poate strabate bariera dar ea este
metabolizata in cea  mai mare parte in periferie de dopadecarboxilaza perferica si ramane disponibil 2-
10% din dz. Asa ca se asociaza levodopa cu o substanta ce inhiba enzima periferica asa cum sunt
benzeltazida si carbidopa. Preparatul se numeste MADOPAT si contine levodopa si benzeltazida in
proportie de 4/1.

- medicamente anticolinergice cu efect central - ex trihexifenidil (ROMPARKIN) - blocheaza receptorii


colinergici de la nivelul substantei negre bazale. In tulburarile extrapiramidale produsul de adm de
neuroleptice clasice ( in prim rand de butirofenolice - haloperidol ) este de preferat sa adm anticoliergice
centrale de tipul trihexifenidil. In tulburarile din boala Parkinson sunt mai eficiente preparatele ce cresc
dopamina la nivel central.

Medicatia analgezica :

sunt 2 categorii mari: analgezice (a) = analgetice = antialgice sunt med care adm pe cale generala
atenueaza sau inlatura durerea ca urmare a influentarii de tip inhibitor a mecanismelor care sunt
implicate in producerea durerii.

sunt 2 categorii mari:


- a opioide care actioneaza asupra SNC
- a antinflamatoare nesteoridiene - antipiretice sunt substante care actioneaza in special periferic unde are
loc procesul nociceptiv.

A opioide se numesc asa fiindca sunt reprezentate de substante care se extract din opiu (morfina sau
derivati ai acesteia) se caracterizeaza prin efect analgezic intens + calmarea anxietatii, de sedare si adesea
de euforie. 
Aceasta categorie de medicamente actioneaza asupra SNC prin mecanisme care controleaza inhibitor
durerea. Practic, a opioide actioneaza asupra unor receptori specifici numiti receptori opioizi = receptori
endorfinici. Denumirea de receptor endorfinic vine de la faptul ca pe ei actioneaza si substante endogene
- peptide opioide ce reprezinta agonisti fiziologici. Peptidele opioide sunt reprezentate de - endorfine,
enkefaline si dinorfine.

Recep opioizi sunt de mai multe tipuri si se denumesc cu litere mici grecesti:
-sunt receptori miu, receptori k, receptori delta si sigma si epsilon despre care nu se stie mult.Recep miu
si k au si subtipuri: miu 1 si miu2 si k1, k2, k3.

Pt marea majoritate a a actiunea se produce pe receptorii miu, k si delta. Pt receptorii miu actiunea lor
determina analgezie supraspinala, deprimare respiratorie marcata, constipatie, euforie, dependenta fizica
si mioza. Actionarea receptorilor k determina analgezie spinala, deprimare respiratorie slaba, disforie
(opusul euforiei) si halucinatii. Receptorii opioizi sunt dispusi in diverse structuri: in SNC sau in nervii
senzitivi periferici (miu, k si delta) cu rol in modularea fct neuronale. In ultimii ani s-au decelat receptori
miu in nervii radiculari in pulpa dentara ceea ce explica de ce morfina poate actiona supraspinal, la nivel
spinal si la nivel periferic.

In functie de comportamentul fata de receptorii opioizi a opioide se impart in :


- agonistii reprezentati de morfina , metadona si petidina. Se comporta ca agonisti fata de receptorii miu
si k ceea ce insemana ca vor da efectele pt miu si k.
- agonisti antagonisti - se comporta ca agonisti pe anumiti recep opioizi si antagonist pe alti recep opioizi.
Reprezentati sunt pentazocina, nalbrufina, nalorfina.
- antagonisti - nanoxona ce este antagonist pe receptorii opioizi.

Mecanismul molecular de actiune a opioidelor consta in actionarea receptorilor opioizi ceea ce determina
inhibarea adenilatciclazei - scade AMPc - creste conductanta pt ionii K cu scaderea fluxului de ioni de Ca
ce det hiperpolarizare cu inhibarea transmiterii excitatiei la nivelul neuronilor implicati in transmiterea
durerii.
Utilizare acestor a este limitata de faptul ca produc dependenta.

Principalele substante din categoria opioide


- morfina este alcaloid din opiu - opiu este un preparat obtinut din capsulele de mac alb. Din opiu brut se
extrag unii alcaloizi sau preparate oficinale ce se folosesc ca atare. Alcaloidii din opiu sunt - alcaloizi cu
structura fenantrenica si cu structura izochinolitica. 
--Primii au nuclee fenantre si sunt reprezentati de morfina (10%) si codeina (0,5%). Ele sunt substante ce
produc efect a si produc dependenta. 
--Al doilea sunt papverina si norscarpina -nu au efect a si nu produc dependenta.

Efectele morfinei:
- efect a intens care consta nu numai in inlaturarea durerii ci si in inlarurarea caracterulul de suferinta,
atenuarea anxietatii si sindromul psihovegetativ. Datorita acestor caracteristici apare o stare de bine si
morfina poate fi utila in durerile cr din afectiunile neoplazice. 
- poate produce euforie care poate fi favorizata de adm repetata. Prezenta euforiei determina la randul ei
cresterea riscului de dependenta.
- mai rar se prod o stare de excitatie mai ales asociata cu scopolamina in preanestezie.
- deprimarea respiratiei se produce prin stimularea recep miu2 din bulb.Este dependenta de dz astfel
incat la dz mari respiratia devine rara si superficiala iar in intoxicatii acute apare respiratia chenes-stokes
si ulterior stop respirator.
- efect antitusiv se produce prin deprimarea centrului tusei din bulb - efect intens dar nu se poate utiliza
in clinica decat f rar fiindca pericolul dependentei este mai mare decat beneficiul.
- produce bronhospasm datorat probabil efectului histamino-eliberator. Datorita bronhospasmului
morfina poate inrautatii starea asmaticul.
- produce greata si varsaturi datorita stimularii zonei chemoreceptoare declansatoare a vomei din bulb.
Varsaturile apar mai ales in miscare si la dz obisnuite. La dz mari morfina deprima centrul vomei.
- efecte la nivel TD - constipatie se dat faptului ca morfina creste tonusul intestinal si scade undele
peristaltice si scade si secretia gastrica, biliara si pancreatica. Constipatia este perceputa ca reactia
adversa. Uneori acest efect poate fi util terapeutic in tratamentul diverselor episoade diareice.
- la nivelul tractului urinar morfina ingreuneaza mictiunea prin cresterea tonusul muschiului detrusor si
cresterea tonusul sfincterului vezical - este necesar la pacinetii cu adenom de prostata - creste tonusul
musculaturii ureterului - in colicile renale morfina trebuie asociata cu antispastic neurotrop cum este
atropina.
- scade tonusul uterin si scade contractiile fazice uterine. Este valabil pt uterul gravid. Prelungeste
travaliul (8-12h).
- mioza se datoreaza stimularii  nc S etinger - vesfal al nc.(?- asta am scris nc=nucleu e o prescurtare
uzuala pt mine -  intelege ce vrei....) 
- morfina deprima centrul termoreglator si la dz mari poate determina hipotermie
- poate produce vasodilatatie arteriala si venoasa - efectul poate fi util in tratamentul edem pulm ac; 
- vasodilatatie la nivel cerebral explica cresterea presiunii LCR; 
- deprima la nivel vascular reflexele circulatorii si poate det hT ortostatica; 
- poate produce vasodilatatie cutanata ce determina congestia pielii, transpiratie si prurit ,
- in adm inj  iv poate produce contractura musculara.

FC - se absoarbe relativ bine atat la nivel digestiv cat si la nivel inj - de regula sc si im. Se distribuie in
intreg organismul mai putin la nivelul creierului unde ajung cantitati mici. La copii pot sa treaca insa in
creier cantitati mai mari deoarece bariera este mai permeabila. Trece prin bariera feto-placentara -
produce la fat deprimare respiratorie. Eliminarea se face prin metabolizare ( se realiz prin
glucuronoconjugare) si eliminare urinara sub forma de metaboliti si in mica masura ca atare si in mica
masura se elimina biliar.

Indicatii ale morfinei:


- ca analgezic si este utila in dureri intense ce nu cedeaza la alte a.  In durerile cr neoplazice cand se
asociaza si a neopioide. Poate fi indicata postoperator si preoperator daca exista dureri, in colica renala
cand se asociaza cu atropina.
- edem pulm ac cardiogen in care morfina actioneaza prin vasodilatatie venoasa ce determina scaderea
presarcinii si vasodilatatie arteriala ce determina scaderea postsarcinii. Ca urmare a acestor efecte se
reduce munca inimii. Calmeaza anxietatea si scade frecventa respiratorie.
- in unele forme de diaree severa
- unele cazuri de IM ac pt a calma durerea.
- exceptional se poate folosi ca antitusiv in fracturi costale cand morfina e avantajosa si ca antitusiv si ca
antialgic dar se poate incerca mai intai cu codeina.
- spasm pe sfincetrul ODDI - cresterea presiunii in caile biliare cu  cresterea enz pancreatice si agravarea
pancreatita ac.

Adm morfinei se poate face ca preparat injectabil - morfina sulfurica - fiole de 20mg - sc, rar im sau iv - da
dependenta si se prescrie cf reglementarilor in vigoare - trebuie respectate dz max pt 1 dz si pt 24h
(60mg). F rar se foloseste si preparate de opiu ( pulbere de opiu -10% morf si tinctura - 1% morf ) se adm
oral.

CI - 
- in afec respiratorii severe - inclusiv in BPOC  severa, AB.
- in afec cv insotite de hT sau colaps
- in TCC nu se adm fiindca prin crestere LCR favorizeaza cresterea presiunii 
- in afec ale tractului biliar - in interventii chirurgicale pe tractul biliar - in pancreatita ac
- adenom de prostata
- dureri abdominale ac a caror cauze nu a fost stabilita
- in insuf hepatica severa sau in insuf renala severa
- la hipotiroidinei - la mixedem
- la alergici
- la copii sub 3 ani, intre 3-15 ani prudenta
- prudenta la varstnici
- toate situatiile in care se apreciaza ca beneficitul este mai mic decat riscul dependentei.

Reactii adverse/ manifestari la nivelul cav buc la toxicomani


- apare xerostomie ce alaturi de igiena precara si consum de hidrocarbonate apar - deteriorarea danturii,
cheilita angulata, candidoza, bruxistm, si leziuni erozive la nivelul limbii. Apare senzatia de arsura ,
tulburari ale gustului, dificultati in masticatie si boala parodontala.

- toxicitatea cr si ac a morfinei

Cea cr se caracterizeaza prin faptul ca prin adm permanenta determina dependenta - morfinomanie - este
incrucisata pt toti opioizii si se caracterizeaza prin dependenta psihica ( aparitia unui comportament
dominat de cautare a drogului ), toleranta ( necesitatea de a creste dz pt a obtine acelasi efect - explica
cum morfinomanul tolereaza dz f mari), dependenta fizica - oprirea administrarii morfinei determina un
sd de abstinenta ce este greu de suportat si constrange la reluarea consumulul. Tratamentul este dificil -
oprirea adm morfinei, adm de metadona care determina sd de absinenta mai usor, intreruperea adm
metadonei, adm antagonisti ai morfinei - nanoxona ce ofera protectie fata de reluarea adm.

Toxicitatea ac este mare si se manifesta prin deprimare SNC cu coma cu relaxarea musculaturii initial
mioza in evolutie, respiratie Chenes stokes,  colaps, midriaza si paralizia respiratorie. Tratamentul
presupune asigurarea respiratiei si adm inj iv de naloxona sau nalorfina. Aceste substante antagonizeaza
deprimarea respiratorie si sunt antidoti specifici.

Heroina este diacetil morfina si are risc mare de dependenta si este interzisa.
Codeina este 3 metil morfina - este alcaloid din opiu dar acum se prepara din morfina. Are actiune a mai
slaba decat morfina si efect antitusiv important. Riscul de dependenta si deprimare respiratorie sunt
reduse . Se adm oral singura sau ca preparate asociate: morfina cu aspirina sau morfina cu paracetamol -
asociere au efect analgezic si produce potentarea efectului determinat de cele 2 substante. Reactii adverse
- codeina produce constipatie iar la copii sub 3 ani este CI fiindca produce convulsii.

Petidina - mialgin este un derivat de sinteza care are struct intermediara intre morfina si atropina.
Comparativ cu morfina are durata de actiune mai scurta, potenta mai mica ( dz echivalente sunt mai
mari), efect mai rapid, produce midriaza in loc de mioza si nu are efect spastic pe musculatura neteda
ceea ce indica adm de petidina in colicile renale. Comparativ cu morfina constipatie este mai redusa.
Riscul de dependenta este similar cu morfina dar apare mai repede sd de abstinenta si cu durata mai
scurta. La doze mari produce fenomene atropinice si convulsii. Se indica in tratamentul durerilor intense
inclusiv in colici, nu este avantajoasa in adm cr, se poate adm in premedicatie/preanestezie, se poate
utiliza in tratamentul edem pulm ac.

Metadona este un compus de sinteza - indicat in tratamentul durerilor cr si in coma de dexintoxicatie

Tramadolul - compus de sinteza util in dureri ac sau cr , efect analgezic de intensitate medie, se adm inj,
oral si intrarectal. La dz uzuale nu deprima respiratie si nu produce constipatie.

Pentazocina - fortral - opioid de sinteza cu efect agonist-antagonist - produce analgezie mai slaba decat
morfina dar are actiune sedativa marcata si poate da reactii adverse ce includ tulburari psihice cu
halucinatii , cosmar.

Antagonistii morfinei  au efecte de tip competitiv - nalarfina blocheaza competitiv receptorul miu si act
agonist pe receptorul k. Indicata in intoxicatii ac cu opioizi fiindca antagonizeaza deprimarea respiratorie
si sedare. Nu e indicata la morfinomani unde declaseaza sd de abstinenta sever.
Naloxona = antidot in intoxicatia ac - adm inj iv sau im, blocheaza toti receptorii opioizi si este CI la
morfinomani.

Analgezice antipiretice - antiinflamatoare = antiinfl nesteroidiene (AINS). 


Reprezinta un grup de compusi cu structuri ch diferite care au ef farmacologice si reactii adv
asemanatoare. Aceste medicamente asociaza in  proportii variate efectele analgezic, antipiretic si
antiinflamator. 
Mecanism de actiune a acestor substante este comun - inhiba ciclooxigenaza cu scaderea sintezei de PG,
Prostaciclina, TxA2 si limitarea proceselor inflamatorii. PG intervin in producerea inflamatiei, producerea
durerii la nivelul nociceptorilor si unele intervin in producerea febrei. Actioneaza la nivelul SNC. 
Stimului nociceptiv actioneaza asupra mb celulare - sub actiunea fosfolipazei A2 se elibereaza ac
arahidonic ce urmeaza 2 cai metabolice - calea ciclooxigenazei din care rezulta PG, PGI2 (prostacicline) si
TxA2 si; calea lipooxigenazei ce duce la sinteza de leucotriene implicate si ele in producerea durerii.

Ciclooxigenaza exista in toate cel fara hematii si are 2 izoforme - ciclooxigen 1 si 2. 
C1 este enzima constitutiva si intervine in protectia mucoasei gastrice, agregarea plachetara, homeostazia
vasculara si pastrarea fct renale. 
C2 este enzima inductibile ( indusa de proces pato) - intervine in inflamatie, durere, febra. 
C3 exista in SNC si este implicata in producerei febrei.

Principalele clase de AISN


- salicilati  includ derivati al ac salicilic - ac acetil slicilic - , salicilat de Na, diflunisal si salicilatul de metil.
Aspirina are atat efect a cat si antipiretic si antiinflametor. Efectul a consta in scaderea intensitatii durerii
sau inlaturarea acesteia - util in trat cefaleelor, mialgii, artralgii, dureri nevralgice, tratamentul
dismenoreei; este eficace in dureri produse de inflamatii - in durea dentara, postextractie, data de
disfuctie temporomandibulara. Efectul antinflamator este evident in RA ac si poliartrita reumatoida -
Dureri articulari mari. Efectul antipiretic este util in starile febrile si se datoreaza impiedicarii dereglarii
centrului termoreglator sub actiunea pirogenilor.

Alte efecte:
-produce stimulare SNC  ce se manifesta la dz medii si mari prin excitatie, convulsii si psihoza toxica.
-datorita stim SNC determina  greata si varsaturi abundente.
-efecte metabolice si endocrine - favorizeaza eliberarea de ACTH si inhiba sinteza de protrombina la
nivelul hepatic. 
-inhiba agregarea plachetara - la dz mici insa care inhiba inreversibil ciclooxigenaza plachetara ( din
trombocit) determina scaderea sintezei de TXA2. Ef se va manif 7-10 zile cat traiesc trombocitele.
-la dz mari aspirina are efect uricozuric

FC - se absoarbe rapid si se absoarbe inca de la stomac si in prima parte a intestinului. Se leaga de


proteine plasmatice. se metab hepatic.

Reactii adverse

- digestive reprezentate de discomfort epigastric - greata varsaturi, iritare si inflamatia   mucoasei


gastrice, sangerari ale mucoasei gastrice
- tinitus si semne de salicilism ce sunt manifestari ce apar la dz mari adm timp indelungat
- afectare hepatica si afectectare renala reversibile la intreruperea adm
- Sd Reyes este o reactie adversa severa ce apare la copii ce au avut varicela sau influenza si au primit
aspirina: lez hep sevare si encefalopatie.
- reactii alergice - adm se face oral la fel ca toate inflamatoarele dupa masa in  dz de 1-2gr (efect analgezic
si antipiretic) peste 3 - 5-6-8 gr ( antiinflamator in RAA) si 75-150mg ( antiagregant ).

CI in insuficienta hepatica severa - la ulcer activ, cu sangerari , la copii sub 5 ani.


Adm se intrerupe cu o saptamana inainte de manevre sangerande.

Deflumisalul este un derivat fluorurat al ac salicilic ce se utilizeaza in stomatologie inaintea unor


proceduri chirurgicale minore.

Salicilatul de Na are reactii adverse severe, util inaintea aspirinei.

Metil salicilatul este utilizat local cu efect revulsiv.

Derivati de tirazol reprezentati de fenilbutazona si oxifenbutazona . Ambele sunt substante ce se folosesc


f rar datorita reactiilor adv . Ca antiinflamatoare . Au efect uricozuric important. Se leaga mult de
proteinele plasmatice. Se utilizeaza rar.

Metamizolul sodic- algocalmin derivat de aminofenazona - utilizat ca sol in apa, adm oral si inj, efect
analgezic si antipiretic si nu antiinflamator. Asociaza efect antispastic moderat - adm in tratamentul
colicilor.

Aminofenazona comprimate - piramidol ce a fost retras datorita reactiilor adverse.

Fenazona -antipirina se aplica doar local pt a obtine hipoestezia mucoasei sau oprirea hemoragiilor
capilare
Derivatii de paraaminofenol - paracetamol =acetaminofen
are ef antipiretic si analgezic fara ef antiinflamator. Indicat persoanelor ce nu pot lua aspirina dat
reactiilor adv sau alergiilor. Inhiba ciclooxigenaza in special la niv SNC (c3) si influenteaza mai putin pe
cea din periferie. dz - 0,5gr (500mg) si 2,5gr pe zi. la dz mari poate determina intoxicatie ac - risc la copii -
varsaturi, hemoragii dig, leziuni hepatice - citoliza hepatica masiva, edem cerebral si hipo/hiperglicemie

Derivati indolacetici - indometacina - preparatul ce reprezinta cel mai puternic inhibitor al sintezei de PG
- actioneaza atat la nivelul creierului cat si in periferie - indicat mai ales ca antinflamator - produce r adv
frecvente: cele dig!, stomatita, cefalee de tip vascular, tulburari de vedere prin depozite corneene. Are
utilizari putine

Ac heteroarilacetici - diclofenat - preparat cu efect antinflamator intens si efect analgezic si antipiretic.


Utilizat ca antiinflamator. adm oral , inj  im, intrarectal. Poate intra in componenta unor ape de gura si ca
agent din unguente - indicat in boli reumatice severe, dureri postopertorii si posttraumatice,
postextractie. Comparativ cu indomatican este mai bine tolerat.

Ac arilpropionici - ibuprofen - ef antiinfl, analgezic si antipiretic. la dz mici ef analgezic. eficace in durerea


dentara si preextractie Molar3, afectiuni reumatice, procese inflamatorii in sfera orl.
Ketoprofen  are ef antiinflamator si antipiretic marcat + analgezic slab.
Naproxen se poate indica in afectiuni reumatice , sfera orl si stomatologica

Fenamati cu 2 reprezentanti- ac flufenamic si ac mefenamic sunt compusi cu ef antiinfl intens , mai putin
utili ca antipiretici.

Ac enolici - oxicam cu reprezentanti menoxipan se mai cheama movais - la dz mici e selectiv fata de c2 iar
la dz mari pierde sensibilitatea deci are r adverse digestive mai reduse si este mai redus efectul
antiplachetar,
- tenoxigam asemanator piroxicamului,
- piroxicamul are ef marcat antiinfl

Inhibitori selectivi cox2 au r adv mai reduse si mai putin frecvente, nu au ef antiplachetar. 
Reprezentati din clasa coxib - celecoxim sau celebrez, etoricoxi, meloxicam 2, nimesulid (aulin) ce inhiba
preponerent Cox2.