LAM ……….

Informaţii privind pacientul/ ID:

Nume, prenume .............................................................................................. Sex F / M DATA:……….

Vârsta .................................................................................................................

Aţi fost informat de medic privind

măsurile preliminare recoltării de
probe DA NU Tratament cu anticoagulante DA NU

Sunteţi însărcinată
DA NU
Sunteţi la menstruatie Aţi efectuat în ultimele 12 h sau
efectuaţi exerciţii fizice regulat
DA NU DA NU

Aţi mâncat azi Aţi făcut recent perfuzii

DA NU DA NU
Aţi consumat dulciuri în ultimele 12 Aţi făcut recent transfuzii
h DA NU DA NU
Aţi consumat proteine în ultimele 12 Aveţi febră
DA NU DA NU
h
Aţi ţinut post în ultimele 48 h Aţi suferit recent o intervenţie
DA NU chirurgicală DA NU
Aţi consumat alcool în ultimele 12 h
DA NU
Fumaţi
DA NU
Aţi consumat cafea în ultimele 12 h
DA NU
Aţi consumat medica-mente în
ultimele 12 h DA NU

Ce medicamente:

- antibiotice

- hormoni

Suferiti de o boala cronica

DA NU
Aţi luat cunoştinţă de metodele aplicate în acest laborator: DA NU
Aţi luat cunoştinţă de unde şi când puteţi ridica Buletinul de Analiză: DA NU
Vă informăm că (dacă e cazul) ..............................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Semnătura pacientului ................................
Observaţii : AM LUAT LA CUNOSTINTA IN LEGATURA CU GERMENII CE SE POT DEPISTA DE CATRE LABORATORUL SANTE IN
COPROCULTURA,RESPECTIV SALMONELLA,SHIGELLA SI E.COLI ENTEROPATOGEN PENTRU COPII<2 ANI !

Completat de (nume, prenume, semnătură)...........................................................................

NOTA :
Acest formular a fost conceput spre beneficiul pacientului.Scopul completarii acestuia este de a furniza laboratorului date cu privire la stari
fiziologice(de exemplu sarcina) sau patologice precum si la medicatia curenta efectuata de pacient , care pot influenta rezultatele obtinute si
conduce la interpretari eronate.

FL 5.4-03 Ed 5/29.09.2014, rev 7/30.10.2020