Îngrijiri paliative acordate

pacienților cu
accident vascular cerebral

Student: Coordonator:
Lupu Oriana-Luana Profesor Dr Ana-Maria Pâslaru
Grupa 1, anul IV
Asistenți medicali generaliști

1
 Introducere

La nivel mondial accidentele vasculare cerebrale sunt responsabile de

aproximativ 5 milioane de decese/an, numar in continua crestere. De asemenea,
accidentul vascular este o cauza majora de dizabilitate. Conform statisticilor OMS in
fiecare an 5 milioane de pacienti cu AVC raman cu deficite neurologice permanente.
Majoritatea acestor pacienti au indicatie pentru reabilitare. Rolul reabilitarii este de a
ajuta pacientul cu dizabilitati de a deveni independent si de a asigura o calitate
sporita a vietii. Reabilitarea nu reface zonele afectate ale creierului, dar este
indispensabila in recuperarea post AVC.
Recuperarea medicala ajuta pacientii care au trecut printr-un accident vascular
cerebral sa isi recapete aptitudinile pierdute si sa dezvolte metode de compensare a
leziunilor cerebrale ireversibile datorita fenomenului de neuroplasticitate (capacitatea
creierului de schimbare a structurii si functiei prin realizarea de noi conexiuni). Aceste
aptitudini includ limbajul si functia motorie.
Programul de reabilitare trebuie personalizat si adaptat nevoilor individuale ale
fiecarui pacient.
Reabilitarea poate incepe si in fazele acute si/sau subacute al bolii atunci cand
starea generala a pacientului permite acest lucru. Precocitatea initierii reabilitarii este
corelata cu rezultatele acesteia. Din acest motiv se incearca recuperarea bolnavului
inca din primele 24-48 ore de la debutul bolii.

Îngrijirea paliativă reprezintă îngrijirea activă şi totală a pacienţilor a căror

boală nu mai răspunde la tratament curativ. OMS defineşte îngrijirile paliative ca o
„abordare care imbunătățește calitatea vieții pacienților și familiilor lor, care se
confruntă cu probleme asociate cu boala.

Îngrijirile paliative dau valoare vieţii şi consideră moartea ca fiind un proces normal;
nu grăbesc și nici nu amînă moartea. Îngrijirile paliative îşi propun să menţină cea
mai bună calitate posibilă a vieţii pînă la moarte.

2
Principii generale ale îngrijirii paliative
Următoarele aspecte esenţiale stau la baza îngrijirii paliative:
 Controlul simptomelor.
 Suport psihologic, spiritual şi emotional.
 Sprijin pentru familie.

Un accident vascular cerebral apare atunci cand fluxul de sange catre creier este
compromis din cauza unui blocaj in artera – un accident vascular cerebral ischemic.
Pe langa un blocaj in artera, accidentele vasculare cerebrale pof fi cauzate si de asa-
numite scurgeri de sange in creier. Sursa este, asadar, o artera fisurata. Discutam, in
acest caz, de un accident vascular cerebral hemoragic.

Acest lucru provoaca o serie intreaga de simptome, care includ:

 Paralizie, de obicei pe partea afectata a corpului;
 Amorteli in extremitati – maini, picioare;
 Dificultate de vorbire si in inchiderea completa a gurii;
 Dificultate de inghitire, uneori inclusiv a lichidelor;
 Ameteala;
 Respiratie dificila;
 Pierderea echilibrului si a coordonarii;
 Dureri de cap.

Pacienții cu AVC beneficiază de îngrijiri paliative dacă sunt în una din următoarele
situații:
a. accident vascular cerebral hemoragic acut: comă sau stare stuporoasă, ce
persistă peste 3 zile cu disfagie care împiedică ingerarea suficientă de
alimente și lichide pentru a menține viața unui pacient care nu este hrănit și
hidratat artificial.

b. faza cronică a accidentului vascular hemoragie sau ischemic evidențiată de

una din următoarele stări: demență post atac cerebral de stadiul 7 sau mai
mult, conform scalei de evaluare funcțională; status de performanță Karnofsky
mai mic de 50%; status nutrițional slab, indiferent dacă este sau nu hrănit
artificial, însoțit de o scădere în greutate de peste 10% în ultimele 6 luni și
albuminele serice < 2.5 gm/dl sau

3
 c. comă de orice etiologie cu oricare trei dintre următoarele manifestări, în a treia
zi de comă: răspuns cerebral anormal; absența răspunsului verbal; absența
răspunsului la durere; creatinină serică >1.5 mg/dl.

În procesul de recuperare a pacienţilor cu AVC se recomandă utilizarea scalelor

standardizate pentru documentarea deficienţelor neurologice, nivelului de
dizabilitate ,independenţei funcţionale, suportului pentru familie, calităţii vieţii, precum
şi progresului reabilitării.
Pacienţii trebuie testaţi pentru deficienţe motorii, senzitive, cognitive, de comunicare,
de deglutiţie, depresie de către clinicieni cu instruire specială.

Se recomandă ca evaluarea iniţială să includă istoricul complet al bolii şi examinarea

fizicală, în special, focusată pe următoarele:
- Factorii de risc pentru recurenţă de AVC;
- Comorbidităţi medicale;
- Nivelul de conştienţă şi statusul cognitiv;
- Testarea screening a deglutiţiei;
- Examinarea tegumentelor pentru risc de escare;
- Funcţia intestinală şi a vezicii urinare;
- Mobilitatea, în raport cu necesitatea de asistenţă pentru mişcare;
- Riscul dezvoltării trombozei venelor profunde;
- Istoricul de administrare a antiplachetarelor şi anticoagulantelor;
- Consiliere pentru familia şi îngrijitori.

Scala NIHSS este recomandată pentru utilizare în faza acută şi subacută (în primele
3 luni de la debutul AVC) la prezentare/spitalizare a bolnavului sau cel târziu în
primele 24 ore de la prezentare.

În funcţie de stadiul proceselor patogenice şi de sanogeneză ce au loc în perioada

acută şi tardivă a AVC sunt evidenţiate 3 perioade:
 Perioada de recuperare precoce (până la 6 luni de la debutul AVC);
 Perioada de recuperare tardivă (6 – 12 luni);
 Perioada cronică/sechelară (la 1 an de la debut).

Este recomandabil ca tratamentul pacienţilor cu AVC sa fie iniţiat într-o unitate

specializată de urgenţe neurovasculare (unitate de AVC) sau în lipsa lor – în secţiile
de neurologie a unui spital poliprofil. Pacienţii cu tulburări de conştienţă şi/sau
deglutiţie, cu patologie cardiacă asociată, crize epileptice sau dezvoltarea
hidrocefaliei acute ocluzante, de regulă, trebuie spitalizaţi în secţie de terapie
Intensivă.

4
Asistenţă de reabilitare trebuie iniţiată în primele 72 de ore după dezvoltarea AVC,
chiar din secţia de terapie intensivă, unitate AVC sau secţie neurologie, apoi urmată
în secţia de reabilitare medicală în cadrul spitalului de acuţi. Unităţile medicale
specializate de reabilitare sunt esenţiale în spitalele de acuţi. Acolo trebuie să existe
secţii sau paturi speciale sub supravegherea medicului specialist reabilitolog
împreună cu echipă mobilă de reabilitare ce oferă sfaturi şi tratamente pacienţilor din
terapie intensivă şi din alte secţii de acuţi.
Echipa de reabilitare pentru pacienţii cu AVC trebuie obligatoriu sa cuprindă medici
neurologi cu competenţă în terapia recuperatorie a AVC, medic specialist în medicina
fizică şi reabilitare medicală,kinetoterapeut, terapeut ocupaţional, logoped,
neuropsiholog, asistenta medicală specializată în recuperarea neurologică şi la
necesitate – medic cardiolog, dietetician, ortoped, urolog, psihiatru,asistent social.
Echipa lucrează în comun cu persoana cu dizabilităţi şi familia acesteia în stabilirea
unor scopuri concrete, realiste şi oportune ale tratamentului în cadrul unui program
coordonat de reabilitare.

Tratamentul recuperator începe imediat când starea pacientului a devenit stabilă

Programul de recuperare kinetică va cuprinde:
 Posturări;
 Mobilizări pasive;
 Ridicarea în aşezat;
 Ridicarea din aşezat în ortostatism şi invers;
 Antrenarea echilibrului,coordonării şi stabilităţii;
 Antrenarea mersului;
 Reeducarea membrului superior

Un predictor important al prognosticului recuperării este severitatea iniţială a AVC

[549]. Dizabilitatea pre-AVC este de asemenea un predictor puternic al prognosticului
[571]. Alţi factori cum ar fi sexul [572], etiologia AVC [573], vârsta [574] şi topografia
leziunii [575] au fost toţi studiaţi ca predictori ai prognosticului recuperării; totuşi, nu
există dovezi că aceşti factori nemodificabili ar trebui să influenţeze deciziile asupra
recuperării [576]. Internarea într-o unitate specializată neurovasculară ameliorează
prognosticul pentru toate accidentele vasculare indiferent de vârstă, sex sau
severitate [61]. Excluderea de la recuperare pe baza dizabilităţii pre-AVC rămâne o
problemă controversată [577, 578] Pacienţii cu cele mai severe deficite cognitive sau
fizice au fost excluşi din majoritatea studiilor de recuperare şi de aceea este
necesară precauţie în extrapolarea rezultatelor la acest grup [579]. Date limitate
sugerează cărecuperarea activă permite pacienţilor cu dizabilităţi grave revenirea la
domiciliu [580, 581]. Pentru cei care nu pot participa activ, au fost recomandate
mişcările pasive pentru prevenirea contracturilor sau escarelor .

5
BIBLIOGRAFIE:
1. Berteanu M. Biofeedback-ul electromiografic. Baze neurofiziopatologice şi
aplicaţii înBIBLIOGRAFIE Medicală. Bucureşti: Universitară „Carol Davila”,
2006.
2. Bruce H. Dobkin, M.D. Rehabilitation after Stroke. N Engl J Med 2005
3. Burlea G., Burlea M. Dicţionar explicative de logopedie. Iaşi: Sendacom
Libris, 2004
4. Clinical Guidelines for Stroke Management. Stroke Foundation, 2010.
Clinical Guidelines for Stroke Rehabilitation and Recovery. National Health and
Medical Reserch Council. Australian Governmen
5. Cinteză D., Poenaru D. Ortezarea în recuperarea medicală. Bucureşti: Libra
Vpx, 2004.
6. Clinical Practice Guideline for the Management of Stroke Rehabilitation. The
American Heart Association/American Stroke Association. Version 2.0. USA.
2010
(www.healthquality.va.gov/stroke/stroke_full_221.pdf)
7. Dimulescu D., Chiriţi G. Terapia posturală în afecţiunile aparatului locomotor.
Bucureşti: Universităţii din Bucureşti, 2008.