Anexa 5

Asociația/Fundația/ONG ______________________________

Nr. de înregistrare ________ / __________________________

DECLARAŢIE

cu privire la prelucrarea şi transmiterea datelor cu caracter personal

Subsemnatul/a _________________________________________,CNP
_____________________________, posesor al BI/CI/Pașaport cu seria __________________,
nr. ______________________, eliberat de _______________________________, la data de
__ .__ .______, domiciliat în localitatea _________________________________, adresa
_________________________________________________________,
În conformitate cu prevederile legale incidente în materia protecției prelucrării datelor cu
caracter personal, declar pe propria răspundere că sunt de acord cu prelucrarea și stocarea
datelor cu caracter personal pe care le furnizez, în proiectul finanțat din bugetul alocat pentru
Departamentul pentru Relația cu Republica Moldova, în scopul desfășurării proiectului, scopuri
statistice și studii de cercetare, de către Asociația/Fundația sau ONG _________________.
Titlul proiectului: ........................................................................................
Am luat la cunoștință faptul că în conformitate cu prevederile legale în vigoare, am drept de
acces, de opoziție şi de intervenție asupra datelor şi pot să-mi exercit aceste drepturi
adresându-mă Asociației/Fundației/ONG ______________________________conform
legislației în vigoare privind protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter
personal şi libera circulație a acestor date sau, după caz, DRRM.
De asemenea, declar că sunt de acord cu transmiterea datelor cu caracter personal către
Departamentul pentru Relația cu Republica Moldova, conform legislației specifice pentru
protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulație a
acestor date.
De asemenea, sunt de acord cu prelucrarea ulterioară încheierii programului/proiectului sau
acțiunii, a datelor mele personale de către Departamentul pentru Relația cu Republica Moldova
în scopuri statistice şi de arhivare.

Observații:
Subsemnatul/a, _____________________________________, declar că, înainte de semnarea
declarației, am citit conținutul acesteia şi am constatat că acesta corespunde voinței mele.

Data:

Semnătura