The Michigan Manual for Clinical Diagnosis-The Basis for cost effective medical practice

Editors: Richard D. Judge, James O. Woolincroft, Gerald B. Zelenock, George D.

Zuidema
With Patricia Barr

Apêndice A: Discurso de Adam Goldstein:

Eu gostaria de me apresentar. Sou Adam Goldstein e eu sou um dos mais de

duzentos formandos da Escola Médica da Universidade de Michigan da turma de 1995.
Gostaria de, primeiramente, parabenizar meus colegas por vencer, provavelmente
a mais difícil jornada de 4 anos de nossas vidas. Todos nós temos variadas razões que nos
levaram a embarcar nessa longa viagem, tudo pelo privilégio de escrever um título de
duas letras depois de nossos nomes: “MD”.
Com esse novo privilégio vêm novas obrigações. Ontem – como senhores,
senhoras ou senhoritas – nos tínhamos muitas obrigações. A primeira e a principal,
nesses 4 anos sendo estudantes, foi a de aprender tudo o que pudemos para nossa nova
profissão de médicos. Hoje, como médicos, nós aceitamos novas obrigações e
responsabilidades, maior parte das quais nós fomos cobrados na faculdade de medicina.
Mas algumas dessas, como eu recentemente constatei, não foram formalmente
implementadas no currículo moderno da escola médica.
Relembrando, parece que foi ontem que descobrimos nossos cadáveres pela primeira vez
na tenebrosa aula de anatomia. Não tem muito tempo que nós envergamos nosso
jalecos brancos, enchendo cada bolso o quanto podíamos com canetas, cartões de
notas, manuais e outras parafernálias. Todos nós experimentamos altos, baixos e curvas
inesperadas em nossos caminhos através do curso médico. Cada um de nós tem sua
experiência própria, única, uma estória diferente para contar – cada estória culmina aqui
na formatura. Minha estrada à graduação não é tão parecida com a de todo mundo
aqui.
 Muitos de vocês sabem. Mas alguns podem não saber que eu passei todo o mês
de novembro de nosso quarto ano no Hospital da Universidade de Michigan, não como
estudante, mas como paciente. Alternei entre o serviço de cardiologia Wilson, a
unidade coronariana e finalmente o serviço de hematologia/oncologia. Meu primeiro
diagnóstico foi o que se pensava ser um angiossarcoma cardíaco raro, o que trazia um
prognóstico grave. Com três semanas de internação, após mais exames, no dia de Ação
de Graças, meu diagnóstico mudou para um prognóstico muito mais favorável de um
Linfoma Não-Hogdkin. Eu imediatamente iniciei quimioterapia e rapidamente entrei
em remissão. Meu diagnóstico mudou uma vez de novo em Maio passado para Sarcoma
de Ewing. Meu caminho para a cura está se abrindo.
Quis falar isso tudo para vocês, não para simplesmente contar essa estória, mas
para falar brevemente sobre algumas lições que eu aprendi durante essa rara experiência
de paciente enquanto cursava medicina. Quero passar algumas dessas lições e um
conselho simples, porém reais, que espero que vocês lembrem pelo resto de suas
carreiras. Algumas dessas lições foram evidenciadas porque o tratamento foi criticado.
Outras pelo apoio e conforto que trouxeram a mim e a minha família. O conselho
parece apenas bom-senso - e muito o é. Algumas dessas idéias são muito específicas
outras mais gerais. Muitos médicos simplesmente não dão atenção a isso. Essas lições e
esse conselho vão se mostrar benéficas tanto para vocês quanto para os seus pacientes.
Esse discurso e essas dicas foram selecionadas do capítulo final do livro que estou
escrevendo sobre minha experiência como estudante de medicina e paciente. Eu dei o
nome de Lições Ocultas ao livro, assim como a esse discurso. Dedico o livro possui
dedicatória dupla . A primeira é a Michelle, minha esposa que me apoiou mais que
pensei que fosse possível. A Segunda é para a turma de formandos da de 1995 de Escola
Médica da Universidade de Michigan.

Lição 1: A Dor é Real.

 Acredite em seus pacientes quando eles disserem que estão sentindo dor. Você
não precisa prescrever a mais moderna medicação analgésica, mas acredite nos seus
pacientes, mostre que se importa, compadeça-se. Eu sofri dor indescritível em algumas
ocasiões como paciente. O que eu tive de mais confortante foi uma mão para me apoiar
e acalmar, a voz que me consolava e ajudava enquanto eu me contorcia e rangia meus
dentes de agonia. Não há nada pior que sentir grande dor enquanto os outros em volta
sussurram entre si, ou pior, estão em silêncio. Eu me lembro vividamente e um interno
me dizendo para agüentar firme enquanto segurava a mão de um de nossos colegas que
me foi companheiro. Eles foram de longe as figuras mais confortantes nos momentos
mais agonizantes.
Meu conselho é não ignorar a situação. Não tenha medo de ser a pessoa que
estende a mão para apoiar ou de ser a voz que conforta. Faça seu paciente saber que ele
ou ela não está sozinho.

Lição 2: Veja cada paciente todo dia.

Apesar de ser obrigatória a um interno ou a um residente ver o paciente todo
dia, todos nós vamos atender como médicos um dia. Se você for o primeiro a atender
ou um médico consultado, faça questão de ver o paciente todo dia. É fácil dizer que
você está ocupado demais ou não há informação nova, logo, por que perder tempo?
Mas isso não é desculpa, se seus pacientes estão doentes o suficiente para estarem
internados, você deve a eles, cada um deles, a cortesia e decência humanas de uma visita
todo dia. Mesmo que seja por um minuto, apenas para dizer ” Oi , não tem nada de
novo, mas eu estava pensando em você. Tem alguma pergunta?”. É simples e leva dez
segundos. Você ficaria surpreso com o tamanho do bem que essas visitas fariam pelos
seu pacientes e seu relacionamento com eles. Não há nada pior que passar uma ou duas
semanas sem ver um de seus médicos enquanto você está impaciente. Posso falar de
cadeira.
 Durante essas visitas diárias curtas, gaste cinco segundos puxando uma cadeira e
sentando – sua relação médico paciente será muito mais forte. Você deve isso a todos os
pacientes

Lição 3: Amigos, família e outras pessoas significantes são parte importante do processo
de cura.
Incluindo família e amigos no cuidado do paciente é outro modo de assegurar o
paciente que ele não está sozinho. Na escola médica nós aprendemos a nos
concentrarmos 100% no paciente e em seu problema. O paciente não é o único
membro do time. Doenças afetam esposas, maridos, filhos, pais e netos assim como os
amigos. Incluindo os outros não apenas evita muita confusão entre os familiares como
também os faz se sentirem envolvidos e repartindo algumas das responsabilidades. As
pessoas querem apoiar o paciente..
Meu conselho é incluir família, amigos e outros em discussões que incluam
assuntos como diagnóstico, tratamento e prognóstico. Faça as alternativas claras para
todos. Faça todo o esforço para incluir os próximos a seu paciente no processo de
decisão-ação. Freqüentemente o seu paciente não está em condições de tomar decisões
importantes por si só. Também inclua essas pessoas em certos momentos do cuidado
com seu paciente durante e depois da internação.
Lição 4: Saiba o que você sabe e saiba o que você não sabe.
Esta lição na verdade veio do meu primeiro dia no rodízio clínico durante meu
terceiro ano de escola médica, mas eu pude experimentar isso de novo em minha estadia
hospitalar de Novembro. Pacientes gostam e esperam honestidade – honestidade
verdadeira – quando isso significa a saúde deles. Hoje os graus de especialização e sub-
especialização não permitem que um médico seja expert em tudo. Não tenha medo de
dizer “ eu não sei”. Não tenha medo de consultar colegas ou indicar a seu paciente o
especialista adequado quando necessário. Os estudantes de medicina passam por seu
processo educacional, começando em uma idade jovem, tentando e esperando aprender
e saber tudo. É anormal e desagradável admitir ignorância. Eu desenvolvi mais respeito
por meu cardiologista quando ele admitiu que não compreendia completamente alguns
aspectos de meu câncer e eu respeitei mais meu oncologista quando ele não respondeu
minhas perguntas sobre cardiologia.
Não tenha medo de dizer “ eu não sei”. Seus pacientes vão respeitar sua
honestidade.
Lição 5: os pacientes expressam doenças similares em modos diferentes.
Estou não falando da apresentação de uma doença que leva alguém ao
diagnóstico, apesar de os pacientes apresentarem de modo único. Estou me referindo ao
modo que os pacientes agem e reagem, mental e fisicamente, à doença e diagnóstico.
Por exemplo, não rotule todos os pacientes de câncer na categoria de delicados,
indivíduos fracos com prognóstico ruim. Alguns pacientes de câncer podem se encaixar
nessa descrição, outros não. Alguns sofrem grande dor, outros vários efeitos colaterais
do tratamento, muitos precisam de apoio emocional, alguns de assistência física. A
maioria dos pacientes gostariam de conversar sobre seus problemas, enquanto outros
preferem manter o silêncio. O ponto é que existem tantas apresentação diferentes para
uma doença quanto existem pacientes que sofrem dessa doença.
Meu conselho é: trate cada paciente de acordo com as necessidades deles – não
de acordo com o diagnóstico. Faça todo o esforço para tratar deles como indivíduos.
Você pode Ter dez pacientes com o mesmo diagnóstico, mas você também tem dez
pacientes que requerem dez tratamentos. Paul Pearcell, um famoso neuropsicólogo da
região de Detroit disse uma vez “Menos importa o tipo de doença que um paciente tem
que o tipo de paciente que tem a doença”

Lição 6: Investigue cada sintoma não importa quão pequeno ele pareça para você ou
para o paciente.
 Agora voltamos para a base de colher uma história. Você ficaria surpreso com as
nuanças da medicina. Dor lancinante no peito pode indicar ataque do coração em uma
pessoa, enquanto encurtamento brando da respiração pode significar a mesma doença
em outra – ainda que ignorado graças a sua moderação. Depois de duas sou três semanas
no hospital eu percebi um delicado sinal em mim mesmo: macicez em toda uma área
no meu abdome. Eu não dei muita importância. Acontece que este simples achado,
depois de expresso e investigado seriamente por meus médicos, revelou uma nova
massa, o que fez com que eu fosse retirado da lista de transplante cardíaco. Um interno
inteligente uma vez me falou: “lembre-se que seus pacientes te dizem o que está errado
com eles; eles são as pessoas com a doença e os sintomas; eles têm todas as respostas.”
Abra seus ouvidos e mente, não apenas sua boca, quando conversar com seus
pacientes. Eles possuem toda a informação necessária.
Aqui estão algumas sugestões para melhorar seu relacionamento e tratamento de seus
doentes

1. A Dor é real.
2. Veja cada paciente todo dia.
3. Inclua família e amigos.
4. Não tenha medo de dizer “ eu não sei.”
5. Trate cada paciente de acordo com as necessidades deles, não o diagnóstico deles.
6. Abra seus ouvidos e mente; você pode aprender alguma coisa.

Se eu tivesse que escolher um tema comum que resumisse essas lições e conselhos
seria: trate cada paciente como um indivíduo, fazendo com que eles sintam que não
estão lutando contra os problemas deles sozinhos. Você pode ter ouvido essas idéias
antes, mas para a maioria elas não são ensinados na escola médica. Infelizmente, eu as
aprendi como paciente. Agora eu nunca vou esquecê-las, assim como outras lições.
Espero que vocês acreditem em mim quando digo que elas são simples e objetivas na
teoria, mas precisam de um médico dedicado para acontecerem. Cada um de seus
doentes merecem a atenção. Eu sei que os meus vão gostar dela.
Embarcamos em nossas novas jornadas médicas, Boa sorte para todos nós.