Psoriazis

-boală cu determinare genetică-> plurigenică, cu penetranţă incompletă (predispoziţie)=

teren psoriazic
-psora= scuamă
-boală a keratinocitelor:
- mitoze crescute în stratul bazal
- timp de viaţă scăzut (28 zile-> 4- 7 zile)
- metabolism exacerbat

Patogeneză
1. raportul cAMP/cGMP alterat (favorizează diviziunea)
2. keratinocitele eliberează TGF-α şi IL-6 (favorizează diviziunea)
3. keratinocitele eliberează direct factori pro-inflamatori:
o PGE2
o LT B4 (factor chemotactic pentru PMN)-> psoriazis pustulos
4. calmodulina crescută (influx crescut de Ca=> favorizează diviziunea)
5. infiltrat dermic sublezional cu LyT activate= citokyne limfocitare + celule stem
epidermice
-Ly Th1 închid un cerc vicios: activare-> induc prin CK eliberarea de alte
substanţe proinflamatorii de către keratinocite
-subpopulaţia Ly Th1 activează macrofagele, Ly Th2 activează plasmocitele
producând urticarie, eczeme

Histologic
- hiperkeratoză cu parakeratoză
- microabcese MUNRO (=PMN neutrofile aglomerate-> câteva zeci) şi
macroabcese KOGOJ (mii de PMN neutrofile)
- diviziuni numeroase în stratul bazal (1:50), normal 1:300
- joncţiunea dermo-epidermică mult crescută în suprafaţă prin alungirea regulată a
crestelor interpapilare şi corespunzător a papilelor dermice
- vasodilataţie şi edem la nivelul dermului
- infiltrat limfocitar

Factori declanşatori
- stress psihic major
- abuzul de alcool-> factor de întreţinere
- angine acute streptococice la copii (psoriazis gutat)
- viroze respiratorii febrile la adulţi
- boli viscerale decompensate
- iatrogeni: β-blocante (propranolol), săruri de Litiu (tratamentul schizofreniei)
- orice traumatism cutanat: fizic, mecanic, chimic-> fenomenul lui Kobner (explică
topografia leziunilor)
- UV: 10% psoriazis fotoagravat, (90% se ameliorează în perioada estivală)

Aspecte clinice
- afectează egal ambele sexe şi poate apare la orice vârstă (cu un vârf al incidenţei
între 20-40 de ani); 1% populaţie afectată
- semne clinice:
o semnul tăbliţei de ceară:
 evidenţiază scuamele în cazurile parţial tratate
 dungă albă
 este nespecific-> în toate bolile eritemato- scuamoase
o semnul Koebner:
 specific
 apare şi în lichenul plan
 inducerea de noi leziuni prin diverse traumatisme
o semnul Auspitz:
 patognomonic, nu se face , raclarea -> raclarea strat cu strat până
la îndepărtarea completă=> sângerare în pete (normal sângerare în
pânză); prin raclare vârful unor papile dermice este afectat->
sângerare
o semnul operculului incomplet:
 scuame central, lizereu la periferie
 este patognomonic
- plăci/placarde eritematoase (eritem actinic) perfect delimitate, elevate acoperite
de depozit scuamos lamelar alb multistratificat, ce se desprind cu uşurinţă
- topografia: primele plăci pe coate, genunchi (microtraumatisme uzuale), scalp
(declanşat de pieptănat), orice altă localizare, mai rar pe faţă sau marile pliuri
- coafectarea:
o anexelor cutanate:
 părul=NU
 unghii= onicodistrofie:
 tipică- punctată-rar
 atipică: îngroşare, şanţuri, modificări de culoare
o mucoaselor-> excepţional

Forme clinice majore

1. psoriazis vulgar
2. psoriazis artropatic
3. psoriazis eritrodermic
4. psoriazis pustulos
- evoluţie pentru toate formele:
- hipercronică
- recidive tot mai frecvente pe măsura înaintării în vârstă
- prognostic:
- quo ad vitam bun cu excepţia Psoriazisului pustulos generalizat (deces
în 2-3 ani fără tratament)
- poarte remite spontan-> perioade variabile cu lipsa erupţiei cutanate
- prin remisia plăcilor (natural sau terapeutic) rămân pete albe
depigmentate
!!!nu se poate vorbi de vindecare ci doar de remisiuni temporare
 Psoriazis vulgar. Variante morfologice
1. psoriazis gutat (mm asemănător cu picăturile)-> frecvent la copii
2. psoriazis mumular (asemănător monedelor)
3. psoriazisul scalpului-> placard unic pe scalp
4. psoriazisul vulgar palmo-plantar-> aspectul tipic dispare -> masă
hiperkeratozică galbenă dură cu fisuri dureroase; diagnostic diferenţial cu
eczema de contact
5. psoriazis inversat- topografic
-normal leziuni pe zonele de extensie
-leziuni pe zone de flexie (pe marile pliuri)-> imită intertrigo

Complicaţii
1. psoriazis artropatic (psoriazis vulgar) + reumatisme cronice:
o poliartrită sero negativă
o spondilită anchilopoietică
o Tip reumatism cronic degenerativ al marilor articulaţii
2. psoriazis eritrodermic-> intervenţia unor factori declanşatori agresivi, adesea
iatrogeni (ex: corticoterapie generală sau locală, utilizarea incorectă a
cignolinei, etc); forma gravă necesită internare obligatorie
3. psoriazis pustulos-> pete eritematoase difuze cu pustule sterile numeroase pe
suprafaţa lor cu tendinţă la confluare
-variante morfologice:
- psoriazis pustulos palmo-plantar Barber (doar pe mâini şi picioare)
- psoriazis pustulos de tip eritem inelar centrifug Bloch-Lapiere
- psoriazis pustulos generalizat Zumburh (eritrodermic cu pustule nu
lamele)-> deces prin caşexie, se pierd proteine prin pustule, săruri,
apă; internare obligatorie
- psoriazis pustulos- acrodermatită continuă Hallopeau

Diagnostic diferenţial în psoriazis

1. psoriazis vulgar:
a. eczeme :
i. vulgare
ii. de contact
iii. atopică
iv. seboreică
b. lichen plan
c. pitiriazisul rozat Gibert psoriaziform
d. sifilidele psoriaziforme
e. pitiriazis rubra pilar
f. pemfigus seboreic Senear -Usler
g. onicodistrofia- onicomicoza
2. psoriazis eritrodermic-> eritrodermia ihtioziformă congenitală
3. psoriazis pustulos: stafilodermii
4. psoriazis inversat-> intertrigo
 Tratament
-evitarea stressului, alcoolului, cantităţi crescute de grăsimi, zahăr, etc.
-cure helio-marine-> Marea Moartă
-tratament topic:
- faza I-> decaparea şi acoperirea cu vaselină salicilată 5% timp de o săptămână
- faza II-> tratament care duce la palizirea plăcilor psoriazice:
o reductoare:
 Cignolina (Dithranol), concentraţii de 0,25%-0,5%-1%-2%,
max 3%;efecte-> blocarea diviziunii celulare, blocarea
calmodulinei; 4-6 săptămâni; efecte adverse: arsură chimică, nu
se aplică pe faţă, marile pliuri, scalp
 Gudroane: coal-tar-> baie, şampon
o Dermatocorticoizi: Diprosalic, Elacom, Advantan, Dermovate
(contraindicaţii relative deoarece este cel mai potent şi dă efect de
rebound la întreruperea tratamentului)
o Derivaţi de vit.D3-> inhibă calmodulina: Calcipotriol, Tacalcitol; nu au
efecte adverse sau contraindicaţii
-tratament general:
- Metotrexat (10-25 mg/săpt.)-> reacţii adverse:
o afectarea măduvei hemato-formatoare
o afectare hepatică
o fibroză pulmonară difuză ireversibilă
-se folosesc doze mici; se recomandă monitorizarea leucocitelor (sub 3000
se întrerupe tratamentul) şi a ASAT, ALAT

- Retinoizi:
o Etretinat (Tigason)
o Acitretin (Neotigason)
-sunt derivaţi de vit. A
-reglementează epidermopoeza
-efecte adverse: teratogen, hiperlipemiant, uscarea mucoaselor
- Ciclosporină:
o Nefrotoxică
o Imunomodulator
o Inhibă Ly Th1 şi Th2
-tratament specific de ambulatoriu:
o PUVA-terapie (psoraleni +UVA)
o RE-PUVA (retinoizi +PUVA)
!!tratament alternant: Metotrexat, Ciclosporină
-UV sunt carcinogene
-psoraleni: potenţează efectul UV, efecte fotodinamice, se concentrează în plăcile
psoriazice
Oxoralen (denumire comercială)
-tratamentul general se face concomitent cu cel local
 Gonoreea(=Blenoragia)

=uretrită acută datorată Neisseriei gonorheae (strict specific uman)

-Neisseria gonorheae:
 diplococ, dispoziţie predominant intracelulară
 aspect reniform
 se pot evidenţia pe frotiu: Gram (-)
 au afinitate particulară pentru epitelii uni şi bistratificate
 respectă epiteliile pluristratificate
 microscopie electronică:
o pili:
 scurţi= organite de aderenţă la epiteliu
 lungi (câţiva)= organite de schimb de material nuclear=> rezistenţă
rapidă (câştigată) la antibiotice
-forme clinice:
-perioada de incubaţie 1-3 zile de la momentul infectant
 bărbaţi:
o în primele zile apare uretrita acută anterioară-> macroscopic: iritaţie a
meatului urinar (1/2 anterioară a uretrei)
o apoi devine uretrită acută totală
o durere la micţiune
o pot să apară tulburări urinare: polakiurie, hematurie terminală
o secreţie purulentă permanentă la nivelul meatului urinar (albicioasă,
galben-verzuie)
o boala este limitată la nivelul epiteliului uretral
o nu apare cistita chiar dacă o parte din puroi difuzează în vezica urinară
(epiteliul pavimentos pluristratificat al vezicii urinare)
o dacă nu este tratată:
 40% se vindecă spontan
 restul se cronicizează=> uretrită cronică gonococică (după 6
săptămâni): manifestările clinice diminuă, treptat secreţia purulentă
se reduce-> rămâne „picătura matinală de puroi”
o complicaţii: coafectarea diferitelor structuri anatomice din vecinătate:
 glande mucipare:
 glandele Morgan= glande microscopice intraepiteliale
 glandele parauretrale (Littre)=> micronodul
 glandele Cooper-> la nivelul perineului=> nodul mare
 balanită acută gonococică=> mucoasă erodată, acoperită de un
depozit purulent; poate apare fimoza/parafimoza prin edem
inflamator
 periuretrite gonococice: extensia reacţiei inflamatorii în corionul
din jurul uretrei, uretra devine un cordon palpabil dureros, durere
permanentă
 structurile uretrale<= rezultat al reacţiei inflamatorii cronice
  epididimita acută: epididim ca un nodul cu semne celsiene
 orhită acută gonococică-> apare o reacţie generală din partea
organismului-> sindrom febril
 funiculită acută
 prostatita
 femei:
o manifestările acute prind:
 epiteliul uretral-> uretrită totală gonococică
 epiteliul colului uterin-> colpită acută gonococică-> se prelevează
secreţie de la nivelul colului uterin
o durere la micţiune, eventual polakiurie, disurie, hematurie terminală
o scurgere vaginală (leucoree) nespecifică (albicioasă, galben-verzuie)
o netratată:
 vindecare spontană (40%)
 cronicizare: dispariţia treptată a simptomatologiei, reducerea până
la zero a secreţiei vaginale=> purtătoare sănătoasă de gonococ
o complicaţii:
 skenită<= inflamaţia glandelor Sken (unic nodul inflamator)
 bartolinită acută (nodul inflamator mare la nivelul labiilor); se
însoţeşte de un sindrom febril, necesită şi rezolvare chirurgicală
 salpingită (prin diseminare)= piosalpinx; cu reacţie generală din
partea organismului, rezolvare chirurgicală
 salpingite cronice=> obstruarea trompei uterine afectate (doar în
mod excepţional ambele trompe sunt obstruate=> infertilitate de
cauză gonococică)
-laborator:
 frotiu colorat cu albastru de metilen=> perechi de diplococi dispuşi intracelular
(celule mari poligonale ale epiteliului uretral cu nucleu mare şi perechi de
diplococi +PMN ce conţin diplococi)
 coloraţia Gram=> puncte roşii în pereche
 însămânţare pe medii speciale de cultură (atmosferă îmbogăţită până la 10% în
CO2)-> permite şi obţinerea de antibiograme
-forme particulare:
 vulvovaginita acută gonococică a fetiţelor:
o fete în perioada prepubertară abuzate sexual
o infecţia este mai extensivă datorită imaturităţii epiteliilor:
 uretrită acută
 colpită
 epiteliul ce pavimentează pereţii vaginali
 epiteliul ce pavimentează labiile mari, mici
o dureri la micţiune
o secreţii purulente (leucoree) + edem, eritem inflamator difuz + depozite
purulente
o complicaţii specifice:
 anorectită acută gonococică (=intertrigo perianal); fisuri dureroase,
eritem, depozite purulente
  conjunctivita acută gonococică a nou-născutului (profilaxie o picătură de AgNO3
1% la naştere);dacă nu se tratează=> panoftalmie gonococică
 rectită gonococică
 amigdalita acută purulentă de cauză gonococică

-tratament:
 iniţial s-a folosit Penicilina, Ampicilina, Gentamicina, Doxiciclina, Sinerdol-> au
ieşit din uz datorită rezistenţei
 Fluoroquinolone:
o Ciprofloxacină sau Pefloxacină , Ofloxacina p.o:
 minim 250 mg
 doza: 1g odată (=2tb de 500mg)-> tratament minut (unic)
 dacă e eficace în următoarele 48 de ore dispar simptomele-> doar
în formele acute
 pentru formele cronice-> per. de 7 zile
 Cefalosporine:
 Cefuroxim:
 Zinnat (tb de 500mg): 2tb/p.o
 Zinacef fl. 750mg: 1fl. i.m odată
 Ceftriaxonă (Rocephine)-> fl. 1g-> 1fl. i.m odată
 Tratament de rezervă:
 Spectinomicina (aminoglicozid)(KIRIN fl 2g)->fl. 2g i.m odată la
bărbaţi, 1g la femei
 Azitromicina (macrolid)(SUMMAMED)-> tb. 500mg, 2tb. odată
-infecţia gonococică deschide calea infecţiei cu germeni condiţionat patogeni: Chlamydia
trachomatis(produce o secreţie sero-mucoasă, leucoree nespecifică la femei):
 pentru a preveni această situaţie, după prima zi de tratament antigonococic se
administrează Doxiciclină 2*1drj/zi 10 zile; alternative: Ofloxacină 14 zile,
Azitromicină 3 zile consecutiv
 se face anchetă epidemiologică: sursa infectantă, contacţi ulteriori.
-frecvent infecţia gonococică se asociază cu trichomonas-> se tratează întâi
trichomoniaza şi apoi gonoreea
-orice pacient cu gonoree trebuie investigat serologic şi pentru sifilis.