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16 (15/04/2002 08:21)

Bronchoalvéolite du nourrisson Q 271


VRS, Sibilants, Signes de lutte, RGO, Kinésithérapie respiratoire TOUJOURS, CI des sédatifs et antitussifs
Dyspnée expiratoire aigue sifflante dans un contexte épidémique chez un nourrisson.

Diagnostic
 Epidemio
 Infection virale très fréquente (30 % des nourrissons) à prédominance hivernale (Oct => Mars) par transmission
nasale puis manuportée du Virus Respi Syncitial (VRS).
 Clinique
 Phase d’invasion
 Rhinopharyngite aigue fébrile avec notion de contage (crèche, famille)
 24 à 48 h avant phase d’état tirage intercostal / sus-sternal ; balancement thoracoabdo ;
 Phase d’état geignement expi ; battement ailes du nez ; entonnoir xypho
Σ respiratoire
 Détresse respiratoire
Q Q
 Polypnée (> 40) superficielle + fréquente que la classique bradypnée expi secondaire aux atteintes bronchiques
 Signes de lutte (idem que ceux du score de Silverman 0 à 10 : BB tire en géignant)
 Cyanose
 Pause respi (parfois le seul signe, surtt < 3 mois) -> y penser dvt malaise avec apnée
 Wheezing Q (sifflements audibles à distance)
 Toux peu productive Q + Sécrétions bronchiques aérées (« bave mousseuse »)
 Auscultation :
 Sibilants
 Râles crépitants (si atteinte alvéolaire -> broncho-alvéolites, Ø ds bronchiolite)
 Silence auscultatoire = obstruction majeure
Σ Infectieux modéré : Fièvre ≈ 38 – 38° 5
Tbles digestifs (S de gravité svt)
 Toux émétisante, vomissement isolé, Refus d’alimentation (dyspnée)
 Diarrhée (-> Bronchiolite à AdénoVirus)

 Signes de gravité = S imposant l’hospitalisation en urgence

Aggravation des S de lutte ↑ Silverman : grave si > 5 +++


Cyanose unguéale et péribuccale
Hypoxie
SaO² < 94 % en air au repos ou lors du biberon
Tachycardie > 140 / min
Sueurs
Hypercapnie
HTA
DETRESSE RESPI MENACANTE Tble conscience (oedeme cérébral)
Majoration polypnée > 60/min
↓ des S de lutte
Epuisement
Apnée
Irrégularité freq respi=>Danger majeur si < 3mois
2 SIGNES CLINIQUES NON -Refus de s’alimenter, tbles digestifs (vomissements itératifs Q)
RESPI DE GRAVITÉ -Tbles hémodynamiques
-Age corrigé < 6 sem (cf consensus) (avt : 3 mois Q) (10 % font une I respi Aigue)
-Prématuré < 34 SA ; Hypotrophe, Atcd de ventilation assistée prolongée
LIÉ AU TERRAIN -Immunodépression sévère
-Cardiopathie sous-jacente ; Bronchopneumopathie chronique sévère ss jacente
-difficultés psychosociales
-selon capacité de la famille en terme de surveillance, de compréhension et
LIÉ À L’ENVIRONNEMENT
d’accessibilité au soin.
-Inquiétude parentale
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 Diagnostic paraclinique non systématique Q

 Le diagnostic est clinique : examens complémentaires prescrits en fonction de la gravité


 Radio pulmonaire :D
Rx Normale Q
Distension thoracique Q (hyperclarté parenchym, coupoles abaissées, ouverture α costodiaπ, horizontalisat° des côtes,
> 8 côtes visibles)
Σ bronchique : Images en rail bronchique ou en cocarde
Σ intersticiel (conf hippocrate)
Σ alvéolaire systématisé ou non ± bronchogramme aérien
Complications : Atélectasie, Pneumothorax, Pneumomédiastin
 Gaz du sang veineux ! => préférer TcPO2 ou SaO2
hypoxie + hypocapnie => bronchiolite modérée
hypoxie + normo/hypercapnie => bronchiolite en voie d'épuisement
 NFS, CRP :
normales sauf surinfection
 Iono, fonction rénale
Evaluer l’état d’hydratation ; rechercher SiADH ! ! (HIC)
 Virologie
Recherche virus sur prélèvement des sécrétions rhinopharyngées par IFD
Seulement si présence de S de gravité
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
VRS 75 % Q Fréquence, prédominance hivernale, tableau grave
les Rhinovirus 10 %
Adénovirus 5% Diarrhée associée ; entraine DDB
virus Influenzae 5%
Virus ParaInfluenzae
 Diagnostic différentiel
 Corps étranger des voies aériennes (Σ de pénétrat°, auscultation N, complication Rx, explo endoscopique) D
 Pneumopathie bactérienne à Haemophilus, à Pneumocoque (fièvre > 39, frisson, AEG, HLPN,..)
 Staphylococcie pleuropulmonaire D
 Clinique : AEG, fièvre +++ Q, Tbles digestifs (ballonement abdo Q, diarrhée Q, vomissement Q)
 Rx : Pleuropneumopathie bulleuse voire pyopneumothorax Q
 CRP ↑, HLPN Q, ∆gstic bacterio par pct° pleurale Q, rechercher porte d’entrée (cutanée, portage entourage, déficit
immunitaire, patho respi ss jacente : mucoviscidose …)
 Pneumopathie à Chlamydiae (Tx coqueluchoïde, peu fébrile, Conjonctivite néonat, HyperEo)
 Coqueluche (Bordetella Pertussis) => Hyperλcytose +++
 Asthme du nourrisson : 3 épisodes de dyspnée expi sifflantes ds les 2 premières années de vie ; atopie familiale, IgE
sériques ↑, peu ou pas fébrile, évolution ≠.
 Ins Cardiaque (MYOCARDITE AIGUE, Décompensation cardiopathie congénitale)
Tachypnée, tachyC, HPM, Cardiomégalie, Dyspnée d’effort au cours du biberon, mauvaise prise pondérale, souffle
cardiaque ou galop évocateur.
 Malformation pulmonaire ; Acidose métabolique
Complications Immédiates Tardives
-Surinfection pulmonaire ou ORL -HRB non spécifique
Ci contre -Fausse Route -Asthme (F.déclenchant sur terrain atopique)
-Emphysème obstructif -DDB (Bronchiolites à Adénovirus)
-Atélectasie
-Pneumothorax, Pneumomédiastin
-Irespi Aigue
-Apnée, Malaise du nourisson
-Deshydratation ; -SiADH
-DECES +++
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Formes récidivantes de Broncho-alvéolites du nourrisson :
 Au moins 3 épisodes ou une toux persistante IMPOSE 2 examens complémentaires
o TEST DE LA SUEUR + RX DU THORAX
 Le + svt due à la répétition d’infect° au VRS + F.favo (confère immunité partielle et limitée)
Facteurs favorisants

CLINIQUE BILAN ETIOLOGIE


Regurgitations fréquentes PH-métrie Q / FOGD RGO
Infections à répétition Dosage pondéral Ig A,G,M Q Déficit immunitaire
Dosage α1 AT Déficit α1AT
Persistance Toux Test de la sueur Mucovicidose
Atopie Q Test cut, IgE spécifiq Asthme
Tx sèche et rauque, dyspnée TOGDbaryté, FOGD, Anomalie des arcs vasculres
en 2 tps, Ø intervalle libre, fibro trachéobronchique => Dble Arc Aortique ++,
malaise au cours des biberons AngioG numérisée artère ss clav rétro-oesoπ,..
Tx rauque au 2 tps Fibro bronchique Trachéobronchomalacie
Σ de pénétration Fibro bronchique CE intrabronchique
Tx lors des repas Radiocinéma de la déglutition Tble déglutition Q Dyskinésie
± ENMG trachéo-bronchique
Traitement
 Forme modérée D
 Traitement ambulatoire et symptomatique
 Isolement, aération de la pièce, eviter tabagisme passif, T° pièce à 19 ° C
 Mise en position demi assise
 Humidification par aérosol Q
 Hydratation suffisante (>= 100 mL/kg/j) ± selon SiADH (restrict°)
 Alimentation fractionnée, parfois épaissie
 Désobstruction (avant les repas) rhinopharyngé au sérum φ
 Kinésithérapie respiratoire Q +++ : quotidienne par manœuvre d’accélérat° du flux SANS clapping.
 TTT parfois associés
 Traitement antithermique si besoin
 ATB Augmentin, ® ssi T° > 38°5 pdt > 2 j ; foyer pulmonaire sur RP, OMA associée, HLPN,CRP↑
Actif sur Haemophilus, Pneumo à SDP, Staph MétiS
 Forme sévère
 Hospitalisation en urgence (si S de Gravité)
 Isolement
 Conditionnement
 Monitoring cardiorespi avec oxymétrie de pouls
 Position proclive dorsal 30 °
 VVP de sécurité
 Sonde NG si difficultés alimentaires
 Kiné respi => accélération du flux+++
 Désobstruction rhinopharyngé DRP +++
 Humidificateur
 Hydratation correcte, fractionnement des repas, perfusion si difficultés alimentaires, gavage gastrique
 Oxygénothérapie (Masque de Hood, aérosol) d'emblée si cyanose => maintenir SaO² > 95 %
 Recours à la ventilation assistée si signes de gravité (apnée, irregularité, epuisement, PaO² < 60 mmHg ss FiO² 60%,
PaCO² > 60 mmHg, Acidose majeure)
 Aérosol : ß2 mimétique Q en nébulisation : salbutamol à renouveler 20 min plus tard si > 3 mois Q
 si les ß mimétiques sont efficaces ce traitement peut étre poursuivi toutes les 4 h
 Antithermique si fièvre > 38°5
 Surveillance D:
 Conscience Q, Silverman Q, auscultation cardiopulmonaire, régularité respi Q, coloration cut, poids
 Monitoring cardiorespi Q, oxymétrie de pouls Q
 Pas d’antiviraux ; pas de corticoide inhalé, pas d’antitussif, pas de mucolytiques et mucorégulateurs
 Prévention : Ac anti VRS si ancien préma < 32 SA, et dysplasie bronchopulmonaire +++
Source : Fiches Rev Prat, ANAES 09/2000, MedLine Pédia, InterMed Pédia, QCM Intest 2000, Conf D.Guyot 2001