1.

Anestezicele locale: clasificarea dupa structura chimica, activitate,

toxicitate, latenta si durata de actiune, tipul anesteziei. Mecanismul de
actiune. Indicatiile pentru administrare. Efectele adverse, profilaxia si
tratamentul lor. Farmacocinetica.
Clasificarea anestezicelor locale
1. dupa structura chimica:
− Derivații acidului para-aminobenzoic: procaina, cloroprocaina,
tetracaina, benzocaina
− Derivații acetanilidei (amidinici): prilocaina, lidocaina, trimecaina,
etidocaina, bupivacaina, levobupivacaina, ropilvacaina, articaina,
mepivacaina
2. Dupa activitate (potenta de acțiune):
− Foarte active: tetracaina, bupivacaina, levobupivacaina, ropivacaina,
etidocaina, cincocaina, articaina
− Active: lidocaina, trimecaina, mepivacaina, benzocaina, cocaina, prilocaina
− Slab active: procaina, cloroprocaina
3. Dupa toxicitate:
− Foarte toxice: cincocaina, tetracaina, bupivacaina
− Toxicitate medie: lidocaina, trimecaina, levobupivacaina, ropivacaina,
etidocaina, mepivacaina, benzocaina, cocaina, prilocaina
− Putin toxice: procaina, cloroprocaina, articaina
4. Dupa durata acțiunii:
− Lunga (3 ore si mai mult): bupivacaina, levobupivacaina, ropivacaina,
etidocaina, cincocaina, benzocaina
− Medie (1-2 ore): lidocaina, trimecaina, prilocaina, mepivacaina, articaina
− Scurta (20-60 min): procaina, cloroprocaina, cocaina, tetracaina
5. Dupa latenta acțiunii:
− Cu dezvoltarea rapida a efectului (pana la 5 min): cocaina,
cloroprocaina, tetracaina, lidocaina, etidocaina, cincocaina
− Cu dezvoltarea mai lenta a efectului: procaina, benzocaina, mepivacaina,
bupivacaina, levobupivacaina, ropivacaina, prilocaina
6. Tipul anesteziei:
− Anestezia superficiala (terminala, de contact) – tetracaina, benzocaina,
trimecaina, lidocaina, articaina
− Anestezia de infiltrativă – procaina, cloroprocaina, trimecaina, lidocaina,
mepivacaina, articaina, prilocaina, mepivacaina, bupivacaina, etidocaina
− Anestezia conducere – procaina, cloroprocaina, trimecaina, lidocaina,
mepivacaina, articaina, prilocaina, bupivacaina, etidocaina.
− Rahianestezia – lidocaina, mepivacaina, bupivacaina.

Mecanismul de actiune
Anestezicele locale inhiba transmisia nervoasa, prin blocarea influentelor
generale de variațiile conductanței ionului de sodiu. Anestezia locala se
caracterizează, in linii mari, prin scăderea vitezei de propagare a potențialului
de acțiune si prin deprimarea conducerii nervoase.
Anestezicele locale afectează oricare tip de neuron si fibra nervoasa. Sunt
interesate mai cu ușurința fibrele nervoase cu diametru mic (care au o suprafața
de contact mare), fibrele amielinice sau puțin mielinizate (teaca de mielina
constituie un obstacol pentru difuziune) si axonii scurți. Mai întâi se implica in
anestezie fibrele vegetative si cele ale durerii si temperaturii, apoi cele
proprioceptive, tactile si de presiune si, in sfârșit, fibrele motorii somatice.
Corespunzător la început apar următoarele simptome:
− Inițial apare o senzație de căldura, datorata paraliziei fibrelor vegetative
simpatice vasoconstrictoare.
− Apoi dispar sensibilitatea termica si dureroasa, proprioceptiv, senzația tactila
si cea de presiune si
− La sfârșit apare deprimarea funcției motorii.

Fibrele stimulate frecvent, in prealabil, sunt mai sensibile decât cele in repaus.
Fibrele de suprafața sunt afectate înaintea celor din profunzime, la care
anestezicul ajunge pe măsura difuzării dea lungul cailor intrafasciculare. De
aceea anestezia progresează de la teritoriile proximale (inervate de fibrele
superficiale) la cele distale (inervate de fibrele centrale). Revenirea se face
invers, moleculele anestezice fiind preluate de vasul sanguin, situat in centrul
nervului.
Pierderea sensibilității locale este rezultatul interferării procesului de excitație –
conducere, ca urmare a diminuării permeabilității membranelor neuronale sau
nervoase la ionii de sodiu cu “stabilizarea membranara” consecutiva, urmata de
cresterea pragului de excitabilitate, impiedicarea depolarizarii, respectiv a
potentialului de actiune propagat si, in final blocarea impulsului nervos.
Actiunea se datoreaza diminuarii permeabilitatii membranare pentru ionii de
sodiu. Moleculele de anestezic inchid canalele membranare pentru ionii de
sodiu. La aceasta contribuie forma neionizanta si forma ionizanta.

Moleculele neionizante, care poseda liposolubilitatea si difuzeaza cu usurinta

prin membrana, ar comprima canalele de sodiu direct, fie ca urmare a
modificarii conformarii macromoleculelor lipoproteice din componenta
membranei.

Moleculele ionizante, pătrunse dinspre interiorul canalelor, le-ar închide in

porțiunea lor interna, dinspre axoplasma, unde se fixează, probabil, de receptori
specifici. Aceasta explica de ce fibrele excitate, care au canalele de sodiu
deschise prin depolarizare, sunt mai sensibile decât cele in repaus, când canalele
sunt închise si moleculele anestezice ionizate nu pot ajunge la receptorul
specific. Creșterea concentrației extraaxonale a Ca antagonizeaza acțiunea
2+

anestezica locala, posibil prin competiție antagonizeaza acțiunea anestezica

locala, posibil prin competiție intre calciul ionic si moleculele ionizate de
anestezic, pentru sedii anionice de pe suprafața macromoleculei respective.

Variantele de mecanisme de acțiune:

1. Moleculele de anestezice acționează la suprafața externa a membranei unei
fibre nervoase ce ar menține-o in stare de repaus (canalele pentru Na +

închise) datorita modificării proprietatilor fosfolipidelor membranare

superficiale.
2. Moleculele neionizante, pătrunse in membrana, astupa canalele prin
compresia exercitata dinăuntrul membranei.
3. Moleculele ionizante pătrund in citoplasma si acționează in interior asupra
canalelor deschise (prin depolarizare), cu fixarea de niște receptori specifici,
si blochează influxul de Na . +

Indicațiile pentru administrare:

Anestezia loco-regionala potentializata reprezintă metoda cea mai fiziologica de
amestec si are cele mai largi indicatii pentru majoritatea intervențiilor
stomatologice:
− Asupra dinților, parodonțiului si osului alveolar
− Intr-o serie de operații mai întinse asupra parților moi ale fetei si gatului,
asupra oaselor maxilare, sinusului maxilar

Anestezia terminala:
− Tratamentul leziunilor traumatice, postoperatorii si combustiilor
− Tratamentul proceselor inflamatorii ale mucoasei cavitații bucale
parodonțiului si limbii
− Glosite, gingivite
− Anestezia țesuturilor dure ale dinților inclusiv in înlăturarea tartrului dentar
− Anestezia locului anesteziei infiltrativă sau de conducere
− Extracția dinților de lapte si permanenți flexibili
− Extirparea gingiei hipertrofiate
− Deschiderea abceselor submucoase
− Inhibarea reflexului vomitiv in vaz de radiografie, măsurarea coronițelor,
luarea amprentelor
− Devitalizarea pulpei
− Efect vomitiv la manipulații in cavitatea bucala

Anestezia terminala (aplicativa):

− Tetraciclina: soluție si unguent 0,5-4% este destul de toxic, nu se
recomanda la copii pana la 10 ani
− Lidocaina: aerosol sub forma de soluție 5-15%, unguent si gel 2-5%
− Benzocaina: soluții uleioase sau in glicerina, unguente, paste pudra 5-20%
− Piromecaina: soluție in fiole 2%, unguent 5% este similar dupa activitate
cu tetraciclina, dar mai puțin toxic
− Durata 10-20% min, profunzimea anesteziei mucoasei 1-3 mm, efectul se
dezvolta peste 1-2 min

Anestezia infiltrativă si de conducere (intraligamentara si intrapulpara):

− Extracții dentare
− Metodele chirurgicale si tratament a pulpitelor, maladiilor parodonțiului,
intervenții in periodontite, pericoronarite, periostite si alte procese
purulente
− Prepararea țesuturilor dentare dure, proceduri ortopedice si diagnostice
− Tratamentul maladiilor cavitații bucale insotite de sindromul algic
− Intervenții pe mucoasa (gingivoplastia, plastia gingiei) si oase (cistectomia,
osteotomia, amputarea vitala sau extirparea pulpei)
− Blocade curative si in perioada postoperatorie
− Maladiile articulației mandibulare

Efectele adverse
− Reacții alergice sunt relativ frecvente pentru compușii cu structura esterica.
Pot apărea: prurit, erupții urticarie, sau eczematoase, dispnee, crize
astmatice, chiar soc anafilactic.
− Hipertermie maligna, un accident deosebit de grav, uneori pot produce
anestezicele amidice. Predisponzitia este transmisa genetic.
− Bradicardie, hipotensiune – in urma paraliziei simpatice, vasodilatării
arteriale si venoase, mai ales in rahianestezie
− Cefalee – in rahianestezie
− Somnolenta si amețeli – lidocaina
− Convulsii, hipertensiune si tahiaritmie, tahipnee la introducerea intravenoasa
rapida a lidocainei, apoi coma, bradicardie, scăderea presiunii arteriale si
deprimarea respirației
− Methemoglobinei – prilocaina
− Stimularea psihomotorie cu euforie si înlăturarea senzației de oboseala –
cocaina
− Hipertensiune – cocaina (acțiune simpatomimetica indirecta)

Profilaxia. Contraindicațiile si precauțiile anestezicelor locale:

− Alergia la anestezicele locale (de diferențiat de pseudoalergie)
− Alergia la componenți (sulfiti, conservanți, vasoconstrictori, stabilizatori)
− Insuficienta sistemelor de metabolizare si eliminare (deficitul de
pseudocolinesteraza in cazul eterilor, afecțiunile ficatului in cazul
amidelor, afectarea rinichilor)
− Vârsta (tetracaina la copii pana la 10 ani, articaina pana la 4 ani)
− Hipo- sau hiperfuncții ale organelor endocrine, obezitate
− Afecțiuni cardiovasculare (valvulopatii, intervenții de cord, HTA,
cardiopatia ischemica)
− Tratament concomitent cu sulfamide (eterii anestezicelor locale)
− Stare patologica locala
Contraindicații absolute nu are, dar se tine seama de:
− Vârsta: sub 9-10 ani anestezia loco-regionale are indicatii restrânse,
preferându-se anestezia generala, deoarece copii pot declanșa manifestări
paradoxale, violente, de nestăpânit datorita reacțiilor lor emoționale
exagerate
− Acțiunea fiziologica: se recomanda prudenta in perioada menstruala, ca si
sarcina, mai ales in primele 3 luni si ultimele 2, se preconizează doze mici
de anestezic la mamele care alăptează, astfel intervenția se practica imediat
dupa alăptarea copilului, iar suptul următor este suprimat
Contraindicațiile anestezicelor locale cu adrenalina:
1. Absolute:
− Diabet zaharat
− Glaucom cu unghi închis
− Tireotoxicoza
− Maladiile cardiovasculare decompensate (HTA st. III, tahicardia
paroxismala, tahiaritmiile)
− Copii pana la 5 ani
2. Relative:
− Maladiile cardiovasculare (HTA, cardiopatia ischemica, insuficienta
cardiaca)
− Gravitatea, lactația
− Tratamentul concomitent cu glucocorticoizi, antidepresive triciclice si
inhibitori de MAO, alfa-adrenoblocante (clorpromazina)

2. Clasificarea analgezicelor. Analgezicele cu actiune periferica: clasificare.

Mecanismul de actiun. Indicatiile si contraindicatiile pentru
administrare. Particularitatile utilizarii in stomatologie. Reactiile
adverse.
Clasificarea analgezicelor:
A. Preparatele cu acțiune preponderent centrala:
1. Analgezicele opioide:
a. Agonisti – morfina, trimeperidina, meperidina, fentanil, sufentanil,
alfentanil, metadona, piritramina
b. Agonisti parțiali (agonisti-antagonisti) - butorfanol, buprenorfina,
pentazocina,
c. Antagoniști – nalaxona, naltrexona, nalmefena, diprenorfina
2. Analgezicele neopioide:
− Derivații paraaminofenului sau analgezice antipiretice: paracetamol,
fenacetina si preparatele combinate (citramon, solpadein, coldrex,
saridon, panadol)
− Preparate din diverse grupe: clonidina, amitriptilina, imipramina,
ketamina, carbamazepina, valproat de natriu, baclofen, somatostatina,
difenhidramina
3. Analgezicele cu acțiune mixta: tramadol
B. Preparatele cu acțiune preponderent periferica:
a. Derivații acidului acetilsalicilic: acidul acetilsalicilic, salicilamida,
metilsalicilat
b. Derivații pirazolonei: metamizol si preparatele combinate (baraglina,
spasmalgon, plenalgina), fenilbutazona
c. Derivații eteroacrilacetici: ketorolac
d. Diverse grupe: ketoprofen, dexketoprofen
e. Antiinflamatoarele nesteroidene:
− Neselective: diclofenac, ibuprofen, indometacina, acid niflumic, piroxicam
− Selective: nimesulid, celecoxib
Mecanismele de actiuni:
Efectul antiinflamator
Mecanismul de baza se realizeaza prin blocada ciclooxigenazei si formarea
endoperoxizilor ciclici, protaglandinelor si tromboxanilor.
In procesul sintezei acestor mediatori se formeaza radicali liberi ai oxigenului,
ce contribuie la dezvoltarea inflamtiei, afectarea celulelor, structurilor
intracelulare si aparitia durerii. In acelasi timp unele prostaglandine (E1, I2)
intensifica activitatea mediatorilor inflamatiei si durerii (histaminei,
bradikininei), dilata arteriolele, cresc permeabilitatea capilarelor, produc edem
si hiperemie, deregleaza microcirculatia.
Majoritatea preparatelor din aceasta grupa actioneaza in 3 directii:
antiinflamatoare, antipiretica si analgezica.
Efectul analgetic al preparatelor se bazeaza pe:
− Suprimarea starii «algogene» a tesuturilor, avand o actiune antiinflamatoarie
locala si actiune antiedemica, in rezultatul carora se micsoreaza acumularea
metabolitilor ce excita terminatiunile nociceptive ale nervilor sensitive, scad
presiunea lichidului interstitial si extensia capsulelor.
− Inhibitia specifica a sintezei protaglandelor care au importanta deosebita in
sensibilizarea nociceptorilor si in marirea reactivitatii lor la excitatii
subpragale, in special in bolile cronice.
− Antagonismul direct al unor analgezice fata de actiunea substantelor
«algogene» tisulare (chinine, histamina, serotonina AMPc, adenozina)
asupra nociceptorilor.
− Interventia in transmiterea, perceptia durerii si in reactiile de raspuns la
agentii de durere, la diferite nivele ale SNC de asemenea datorita si
inhibitiei mecanismului prostaglandinic de modulatie a transmisiei sinaptice.
Prezinta lipsa efectului narcotic, de aceea ele pot fi larg utilizate in tratamentul
ambulatoriu.
Principalul component al acțiunii analgezice este cel periferic datorita:
− Ca inhiba ciclooxigenaza cu diminuarea formarii prostaglandinelor
− Diminuează edemul si excitarea mecanoreceptorilor
− Micșorează sensibilizarea nociceptorilor către alți mediatori (histamina,
bradichinina) implicați in excitarea nociceptorilor
Efectul antipiretic:
Este determinat de accelerarea procesului de termoliza prin dilatarea vaselor
cutanate si intensificarea transpiratiei ca rezultat al inhibitiei sintezei
prostaglandinelor E2 (PGE2) si restabilirea activitatii neuronilor structurilor
termoreglatoare cerebrale.
Reacțiile adverse
− Dispepsie, sete, greata, anorexie, epigastralgie, diaree, ulcerații si sângerări
gastroduodenale
− Erupții cutanate, urticarie, prurit, sudoratie, edem Quinke, bronhospasm,
anafilaxie,
− tulburări hepatice si renale,
− hipoacuzie, amețeli, tulburări vizuale,
− prelungirea timpului sângerării, leucopenie, trombocitopenie, purpura,
− hidosideremie, cefalee, febra, confuzie, somnolenta
Particularitățile utilizării in stomatologie. Febra
− Sindromul algic acut si cronic in maladiile stomatologice, inclusiv
oncologice
− Sindromul algic de intensitate mica si moderata in: atralgii, mialgii,
nevralgii, perioada postoperatorie, traume, combustii, miozite, dureri
dentare, extractii dentare, plombarea canalelor corneale, eruptia dintilor,
pericoronarite, maladii inflamatoare ale cavitatii bucale si paradontiului.
Nevralgia trigeminala, nevralgia nervului facial
− Premedicatie la pregatirea si efectuarea procedurilor stomatologice cu
sindrom algic

3. Analgezicele opioide: clasificarea. Mecanismul de actiune. Efectele.

Indicatiile si contraindicatiile pentru administrare. Particulariatile
utilizarii in stomatologie. Reactiile adverse. Intoxicatia acuta cu morfina,
tratamentul. Dependenta medicamentoasa, manifestarile clinice si
tratamentul.
Clasificarea:
1. Dupa afinitatea fata de receptorii opioizi:
− Agonisti puternici (µ si k): morfina, hidromorfona, oximorfona, metadona,
dextromoramida, piritramina, tilidina, fentanil, sufentanil, alfentanil
− Agonisti medii si slabi (µ si k): trimeperidina, codeina, oxicodona, petidina,
dextropropoxifen, tilidina
− Agonisti partiali (µ) si agonisti- antagonisti (k): buprenorfina
− Agonisti patiali (k) si antagonisti (µ): butorfanol, pentazocina, nalbufina,
nalorfina
− Antagonisti: naloxon, naltrexon, nalmefen, diprenorfina

2. Dupa activitatea analgezica:

a. Calea parenterala:
− Slab active 30-100 mg: trimeperidina, pentazocina, tramadol, petidina,
codeina, tilidina
− Active 5-10 mg: morfina, metadona, piritramida, dextramoramida,
nalbufina
− Foarte active 0,01-4 mg: fentanil, sufentanil, lofentanil, alfentanil,
butorfanol, buprenorfina, levorfanol
b. Calea enterala:
− Slab active 180-300 mg: trimeperidina, pentazocina, petidina
− Active 50-100 mg: morfina, dextropropoxifen, tramadol, tilidina
− Foarte active5-20 mg: metadona, dextramoramida, buprenorfina,
piritramida
3. Dupa durata de acțiune:
a. Calea parenterala:
− Scurta (20-45 min): fentanil, alfentanil, sufentanil
− Medie (3-5 ore): morfina, tramadol, trimeperidina, dextromoramida,
butorfanol, pentazocina, petidina, metadona
− Lunga (6-8 ore): buprenorfina
b. Calea enterala:
− Scurta (3-4 ore): trimeperidina, petidina, pentazocina, tramadol
− Medie (4-6 ore): morfina, metadona, dextromoramida, dextropropoxifen,
piritramida
− Lunga (6-8 ore): buprenorfina, morfina retard

Mecanismul de actiune.
- Blocarea transmisiei interneuronale intracentrale a impulsurilor algogene prin
caile aferente
- Aprecierea subiectiv - emotiva a durerii, importantei factorilor care provoaca
durerea (interpretarea durerii)
Se realizeaza la urmatoarele nivele:
1. Nivel - coarnele posterioare ale MS:
a. Influenteaza direct asupra structurilor sinaptice de transmisie de pe caile
aferente fie la nivel postsinaptic, fie presinaptic (inhibarea eliberarii
neuromediatorilor, inclusiv substantei P)
b. Indirect prin accentuarea controlului descendent inhibitor al structurilor
centrale asupra MS (coarnelor posterioare):
− Diminuarea intensitatii impulsurilor nervoase pe caile ascedente
− Micsorarea reactiilor motorii si vegetative spinale primitive
2. Nivel- talamus, hipotalamus, formatia reticulara, sistemul limbic:
a. Micsorarea afluxului impulsurilor algogene
b. Impiedicarea sumatiei impulsurilor dureroase
c. Intensificarea proceselor inhibitoare descedente:
− Formarea unui complex de reactii motorii, vegetative si endocrine mai
superioare
3. Nivel- scoarta cerebrala:
a. Micsorarea afluxului de impulsuri spre scoarta
b. Efectul sedativ:
− Diminuarea senzatiei de suferinta si reactiilor psihoemotionale, motorii si
vegetative la durere
Actiune analgezica:
1. Analgezicele opioide se caracterizeaza prin capacitatea de a:
- Bloca transmisia impulsurilor nociceptive pe caile ascedente (spino-
talamice si talamo- corticale)
- Impiedica perceperea durerii la nivel talamic si cortical
- Creste pragul de percepere a durerii (durerea va fi recunoscuta la stimuli de
o intensitate mai mare)
- Majora pragul de reactie la durere (se va micsora intensitatea senzatiei
dureroase si manifestarile raspunsului la ele- psihice, vegetative, somatice)
- Activa sistemele descedente inhibitoare si modulatoare (cortico- spinal,
cortico- bulbar, hipotalamo- bulbar) ale durerii
2. Analgezicele opioide vor diminua transmisia, perceperea si sumarea
impulsurilor algogene si este mai esential, aprecierea subiectiv- emotiva a
durerii ce provoaca senzatia de suferinta
3. Un anumit rol in actiunea analgezica il pot avea si efectul sedativ si
hipnotic
4. Preparatele sunt efective in durerea: somatica si viscerala acuta si
preponderent cea cronica, nociceptiva (excitarea nociceptorilor cu pastrarea
intacta a cailor de transmisie si mai putin cea neuropatica, afectarea
structurilor nervoase)
Efectele.
Deosebim 3 tipuri de efecte:
− Efecte utile terapeutice: analgezia, efectul anxiolitic
− Efecte in functie de situatia clinica: greata, voma, sedare, euforie,
deprimarea tusei, deprimare respiratorie, constipatie, retentia urinei
− Efecte nedorite: disfonie, bronhospasm, toleranta, dependenta
medicamentoasa (psihica si cresterea), cresterea tensiunii intracraniene,
hipotensiune arteriala (in hipovolemii), spasmul sfincterului Oddi

Acțiunea asupra sferei psihice: proprietatile psihotrope ale preparatului

constituie cauza principala a dezvoltarii dependentei si a includerii morfinei si
analogilor ei in grupa analgezicelor opioide. Se constata 3 faze ce variaza
consecutiv la actiunea acestor substante asupta SNC:
− Euforie morfinica: la nedrogati este mai putin pronuntata si de o durata
mai mica
− Somn morfinic: la nedrogati este mai pronuntat
− Abstinenta morfinica: poate fi stearsa sau chiar absenta la nedrogati si are
un caracter grav la morfinomani, ea se manifesta prin acutizarea senzatiei
de durere, restabilirea senzatiei de frica si neliniste, emotii negative,
aparitia unor devieri vegetative nedorite (dereglarea ritmului cardiac,
frecvent- tahicardie, greata), aceste deviatii pot fi periculoase
Efectul sedativ:
• Acest efect poate fi cauzat de influenta opioidelor asupra neuronilor
scoartei cerebrale, formatia reticulata activatoare ascendenta, sistemul
limbic si hipotalamus
• Actiunea sedativa poate influenta benefic asupra aprecierii subiectiv-
emotive a durerii, posibil determinata de inhibarea reactiei scoartei
cerebrale, sistemul limbic si hipotalamusului la impulsurile aferente
Actiunea asupra respiratiei:
• Inhibitia centrului respirator este una din cele mai severe neajunsuri ale
morfinei si altor opiacee
• Micsorarea frecventei, profunzimii si minut- volumului respirator se
constata la toti bolnavii, dar in grade diferite
• La bolnavii normostenici deprimarea respiratiei la administrarea dozelor
terapeutice de morfina este neinsemnata, dar poate fi periculoasa in
starile de somn, stare inconstienta sau la o ventilatie pulmonara
dereglata (posttraumatica, posthemoragica, postcombustionala)
• Se constata acumularea CO in alveole si in sange (hipercapnie) si
2

aparitia acidozei respiratorii

• Activarea respiratorie de catre hemoreceptorii vasculari (in urma hipoxiei si
hipercapniei) se pastreaza si de aceea inhalarea O in aceste conditii poate
2

provoca apnee
• Morfina penetreaza bariera placentara si poate provoca asfixia fatului,
iar la nou- nascuti- hipoventilare
• Practic toate substantele medicamentoase ce potenteaza efectul
analgezic al morfinei, intensifica actiunea inhibitoare a acesteia asupra
centrului respirator
• In legatura cu cresterea tonusului vagal, morfina poate cauza accese de
bronhospasm la bolnavii predispusi, ceea ce va necesita o terapie
speciala
• Ca analgezice la bolnavii cu astmă bronsic mai rational este utilizarea
preparatelor de tipul fentanilului sau trimeperidinei, la care actiunea
spasmogena a bronhiilor este mai slaba
Actiunea asupra centrului termoreglator:
• Morfina si analgezicele opioide inhiba centrul termoreglator din
hipotalamus
• Hipotermia marcata se constata doar la administrarea dozelor mari
• Sub influenta opioidelor se poate micsora temperatura majorata si
normala
Inhibarea centrului tusei (efectul antitusiv):
• Morfina si alte opioide inhiba puternic centrul tusei, ceea ce agraveaza
drenarea cailor respiratorii
• Partial aceasta este legata de actiunea directa asupra centrului bulbar al
tusei
• Se estimeaza ca dextrometorfanul, care nu stimuleaza receptorii opioizi si
nu provoaca analgezie, ar putea bloca receptorii NMDA- Glutamatergici
• Preparatele sunt efective in tusea seaca, chinuitoare
Stimularea centrului nervului oculomotor (mioza):
Datorita excitarii centrilor nervului oculomotor, morfina provoaca o mioza
pronuntata (indeosebi in doze mari), fenomen de o mare importanta in
diagnosticul intoxicatiilor acute cu morfina.
Excitarea centrului nervului vag:
• Analgezicele stimuleaza centrul nervului vag cu cresterea tonusului
parasimpatic la periferie
Influenta asupra centrului vomei (efect vomitiv):
• Morfina de regula inhiba centrul vomei, insa administrarea opioidelor
este insotita deseori (la 20- 40% din bolnavi) de greata si voma (la 10-
15%), provocate de actiunea excitanta a preparatelor asupra
hemoreceptorilor zonei Trigger a bulbului rahidian
• Excitatia centrului vomei se constata cel mai des la administrarea
ambulatorie a opioidelor, precum si la accidentatii de transport, ceea ce se
explica prin includerea in reactie a aparatului vestibular
• Datorita cresterii sensibilitatii aparatului vestibular fata de excitanti
apare vertijul- alt efect secundar des intalnit (la 60- 85% bolnavi).
Remediile dopaminolitice (haloperidolul, torecanul, metoclopramida,
trisedilul) contribuie la oprimarea acestor reactii adverse
Influenta asupra sistemului CV:
• Morfina apartine grupei analgezicelor cu o influenta neinsemnata
asupra functiei sistemului cardiovascular
• Chiar si la administrarea intravenoasa se constata o hipotensiune
arteriala temporara, care de rand cu alte proprietati ale preparatului,
explica utilizarea ca remediu de electie in infarctul miocardic
• O actiune mai pronuntata asupra tonusului vascular o au analgezicele
grupei fenilpiperidinei, care influenteaza nesemnificativ nivelul presiunii
arteriale in conditii normale, dar contribuie la dezvoltarea hipotensiunii
la bolnavii cu insuficienta CV
Influenta asupra tubului digestiv:
• Influenta morfinei asupra tonusului organelor cavitare are un caracter
spasmogen. La baza acestui efect se afla:
a. Proprietatea morfinei si a altor opioide de a mari tonusul centrilor
inervatiei parasimpatice (spasmul poate fi inlaturat partial de atropina)
b. Actiunea tonogena directa asupra peretilor organelor cu
musculatura neteda
• In urma spasmului portiunii initiale duodenale evacuarea gastrica dureaza
pana la 8- 12 ore fata de 3- 4 in mod obisnuit
• Introducerea sondei duodenale este dificila, fiind totusi posibila o dilatare
acuta a stomacului
• Tonusul intestinelor (subtire si gros) creste, iar peristaltismul se
micsoreaza, in pofida amplificarii miscarilor pendulare intestinale
• Se contracta peretele intestinului gros si sfincterele, producand consecutiv o
retinere a maselor alimentare in intestin si o reabsorbtie intensa a apei
• Chiar si in doze terapeutice, morfina provoaca spasmul sfincterului Oddi si
marirea presiunii in ductul coledoc, in timp ce spasmul cailor biliare
dureaza mai mult de 2 ore
• Morfina exercita un efect identic si asupra cailor urinare: eliminarea urinei
este redusa si chiar sistata, iar spasmul detrusorului vezicular se mentine.
Micsorarea diurezei este determinata si de o hipersecretie a hormonului
antidiuretic
Actiunea spasmogena a morfinei si a altor opioide constituie o problema in
cazul necesitatii indepartarii sindromului de durere in accesele de colica renala
si biliara. De aceea este strict necesara combinatia analgezicelor cu preparatele
de tipul atropinei sau spasmoliticelor miotrope

Indicatiile
− Sindromul algic acut foarte intens (postoperator, posttraumatic)
− Infarctul acut de miocard
− Infarctul acut de miocard
− Cancer inoperabil
− Colici biliare, renale, intestinale
− Durerile cronice
− Neuroleptanalgezice
− Analgezie obstreticala
− Dispnee din edemul pulmonar acut
− Diaree
− Anestezia intravenoasa

Contraindicatiile pentru administrare

− Varsta senila
− Copii pana la 2 ani
− Inhibitia centrului respirator, boli obstructive ale cailor respiratorii,
− Patologii acute ale organelor interne cu un diagnostic neelucidat, porfirie
hepatica,
− Trauma cerebrala, HTA intracraniana,
− Casexie, febra, astm bronsic
− Pancreatita, ileus pancreatic, strai convulsive si intoxicatii
− Excitanti ale SNC, alcoolism
− Coma, interventii chirurgicale pe caile biliare
− Graviditate, lactatie, hipotiroidism, hipertrofia prostatei, boli hepatice si
renale cronice
Particulariatile utilizarii in stomatologie.
− Sindromul algic acut si cronic in traumatisme masive, combustii, plagi
− Cancer inoperabil in regiunea OMF
− Sindrom algic postoperator
− Proceduri diagnostice si curative in cavitatea bucala
− Neuroleptanalgezia
− Premedicatia inainte de anestezie si/sau suplimentarea in timpul anesteziei
Reactiile adverse.
− Greata, voma, constipatie, Depresie, stari delirante, dependentei si
deprinderii medicamentoase
− Inhibarea respiratiei, bronhospasm,
− Retentie de urina, dificultate de mictiune, reactii alergice
− Bradicardie, hipotensiune ortostatica, hipertensiunea lichidului
cefalorahidian

Intoxicatia acuta cu morfina, tratamentul.

De regula ingerarea a 60 mg si mai mult de morfina, omului normal,
provoaca intoxicatie acuta. Tabloul clinic e putin specific si aminteste acesta
la intoxicatiile cu alcool, barbiturice.
Tabloul clinic:
− Dupa administrarea interna peste 20- 30 min surbin: ameteli, voma,
slabiciune, somnolenta, constiinta neclara, mioza marcata, oligurie
− Destul de rapid se instaleaza somnul, apoi- coma
− Respiratie rara (2- 4 pe min), aritmica (Cheine- Stokes)
− Cianoza
− Hipotensiune arteriala
− Convulsii (la copii)
− Uneori se pot constata inainte de coma delir, halucinatii, hiperkinezie, accese
maniacale, midriaza (ce pot duce la greseli de diagnostic) care de regula se
dezvolta datorita hipoxiei marcate
− Peste 10- 15 min dupa injectarea s/c survin euforie, agitatie, neliniste,
greata, voma, bufeuri de caldura, uscaciune in gura, mioza punctiforma,
ameteli, cefalee, transpiratii, somnolenta, apoi coma si alte simptome
enumerate mai sus. Pe fondalul inhibitiei respiratiei se poate dezvolta edemul
pulmonar
Tratamentul:
− Mentinerea respiratiei- respiratia asistata
− Antidoturile sunt obligatorii de la bun inceput. Mai preferabil sunt antagonistii
µ si K- receptorilor- naloxona si naltrexona. Nalorfina e mai putin utilizata
datorita agonismului partial cu K- receptorii
− Naloxona- i/v in doze 0,4- 0,8 mg sau chiar pana la 2 mg, indeosebi in
intoxicatiile cu metadona, pentazocina si alte opioide cu afinitate mare fata de
K- si δ- receptori. Pacientul trebuie sa se afle sub control permanent deoarece
durata de actiune a naloxonei este deseori mai mica ca a analgezicelor
opioide si bolnavul poate reveni din nou in coma. In aceste cazuri poate fi
efectiva naltrexona, antagonist cu efect de lunga durata
− Pentru inlaturarea actiunii spasmogene asupra cailor respiratorii si organelor
cavitare se va administra atropina
− Spalaturi grastrice cu 50- 80 g carbune activ (sub forma de suspensie), cu
solutie de permanganat de potasiu, diureza fortata
− Tratament simptomatic
− O2 poate fi utilizat numai ca component al respiratiei asistate. O2 va reduce
hipoxemia si deci efectul stimulator al CO2 asupra centrului respirator.
Inlaturand hipoxia, rapid se normalizeaza functia sistemului CV
Dependenta medicamentoasa, manifestarile clinice si tratamentul.
Dezvoltarea dependentei, potential este posibila la orice om care foloseste timp
indelungat opioidele. La acele persoane, la care morfina la primele ingerari
provoaca euforie si senzatii subiective placute, narvomania se dezvolta usor.
Dimpotriva, la persoanele cu reactiile negative la preparat (greata, voma, vertij),
narcomania nu evolueaza.
Intoxicatia cronica si este propriu-zis, dependenta de aceste preparate
(morfinismul) cu dependenta psihica si fizica pronuntata.

Dependenta psihica:
− Se exprima prin necesitatea constrangatoare, de ordin psihologic, de a folosi
opioide. La dezvoltarea dependentei psihice contribuie efectele euforizant,
antianxios, impresia de desprindere de mediu, nepasarea fata de agresiuni si
durere. Aceste mai pot fi suplimentate de factori individuali si influente
negative de ordin social
− In primul timp morfinistii inca isi pastreaza capacitatea de munca si duc un
mod obisnuit de viata. Pe masura progresarii bolii, psihica se schimba
puternic. Ei devin nervosi, iritanti, astenici, adinamici, pierd
responsabilitatea, initiativa, simtul datoriei, propria destoinicie. Se reduc
interesele sociale, capacitatea de munca, se deregleaza somnul. Are loc
dereglarea senzitivitatii cutanate, sudoratie intensa, tahicardie si alte
dereglari vegetative. Lipsa poftei de mancare rapid duce la pierderea in
greutate. Cercul intereselor se limiteaza numai la dobandirea narcoticelor
− La varful actiunii opioidelor (spre deosebire de alcool) narcomanul tinde spre
izolare, liniste, retrairea visurilor (iluziilor) fantastice placute singur cu sine.
Morfinistii devin social periculosi in faza de abstinenta
Toleranta:
− Se dezvolta relativ rapid (peste 1- 2 saptamani de utilizare sistemica in doze
terapeutice) si se manifesta prin diminuarea reactiei la o anumita doza, ce
este cauza cresterii treptate a dozelor pentru capatarea efectelor necesare.
Toleranta intereseaza efectele analgezic, euforizant, sedativ, deprimant,
respirator, vomitiv, antitusiv, hipotensiv, dar practic nu intereseaza mioza,
constipatia si convulsiile. Toleranta este de regula incrucisata
− La baza tolerantei stau mecanisme de tip farmacodinamic. Se presupune, ca