TB PLEURALA

TB la imunodeprimati
Complicatii
pulmonare in inf HIV
1
 Obiective:

 Definirea temelor.
 Clasificarea pleureziilor: Transudate Vs Exudate.
 Diagnosticul clinic.
 Diagnosticul paraclinic.
 Tratamentul.
 ANATOMIA PLEURALA

 Spatiul pleural este delimitat de

pleura parietala si viscerala.
 Pleura parietala acopera
suprafata interna a toracelui
 Pleura viscerala tapeteaza toata
suprafata plaminilor.
 In mod normal exista mai putin de
15 ml de lichid in fiecare spatiu
pleural.
 Presiunea: -5 cmH2O la ½
toracelui
 Definitie

 Acumularea anormala de lichid in spatiul

pleural.
 Principalul rol al lichidului pleural este de a
reduce frecarea dintre suprafetele pleurale
in timpul modificarilor volumului pulmonar.
 Functiile spatiului pleural

 Permite miscarea libera a plaminului in contact

cu peretele toracic
 Permite distributia egala a presiunilor de inflatie
in tot parenchimul pulmonar, prevenind
supradistensia alveolelor de la suprafata
plaminului
 Reprezinta o zona tampon care preia excesul de
lichid alveolar, realizind un mecanism de
protectie impotriva edemului alveolar
 Fiziologie
- pleura parietala
- pleura viscerala
- lichid pleural - grosime <20µm
- cantitate redusa (3- 15 ml)
- 650 ml lichid pleural produs in 24 h => resorbtie 80-90% prin
sistemul venos, 10-20% prin limfatic (exclusiv la nivelul pleurei
parietale)
Capilar Pl p Pl v Capilar sistem
pulmonar
sistemic Spatiu
pleura
l

presiune 30 cm 11 cm presiune
H2 O -5 cm H2O(pr. H2 O hidrostatica
hidrostatica intrapleurala)

presiune presiune
34 cm 34 cm
coloidosmotica H2 O 8 cm H2O(pr. H2 O coloidosmotica
coloidosmotica)
 Fiziopatologie

 Normal lichidele patrund in spatiul pleural prin:

- Capilarele din pleura parietala.
- Spatiul interstitial al plaminului prin pleura
viscerala.
- Cavitatea peritoneala prin diafragm
• Lichidul astfel format este in mod normal drenat
prin vasele limfatice din pleura viscerala, care au
capacitatea de a a drena de 20 ori mai mult lichid
decit cantitatea formata in mod normal.
 Lichidul este format din capilarele sistemice prin
ambele foite pleurale
 Compozitia lichidului pleural

 Ultrafiltrat plasmatic
 Membrane semipermeabile:
 Concentratia unor molecule mici (glucoza) este egala
cu cea din singe
 Concentratia moleculelor mari (albumina) este mai
mica
 Mecanisme

 Alterarea permeabilitatii (ex. inflamatia)

 Reducerea presiunii oncotice intravasculare
(ex. hipoalbuminemia)
 Cresterea presiunii hidrostatice capilare (ex.
Insuficienta cardiaca congestiva)
 Reducerea presiunii in spatiul pleural; plamin
colabat (ex. atelectazie)
 Scaderea drenajului limfatic.
 Mecanisme

 Acumularea de lichid in cavitatea peritoneala si

trecerea transdiafragmatica prin vasele limfatice
(ex. ciroza hepatica, dializa peritoneala)
 Trecerea lichidului prin pleura viscerala in
edemul pulmonar.
 Cauze iatrogene (ex. plasarea incorecta a
cateterului central)
 Simptomatologie
1. Dispnee progresiva:
 Cea mai frecventa acuza.
 Sugereaza pleurezii mari (de obicei < 500ml).
 Datorata insuficientei contractile a muschilor
respiratori (torace destins, diafragm coborit)
 Redusa in decubit lateral pe partea afectata
 Simptomatologie
2. Durere toracica:
 Junghi toracic care se accentueaza in inspirul
profund.
 Durerea poate fi localizata la peretele toracic sau
poate iradia in umarul ipsilateral sau in abdomen
(superior) – posibil mezoteliomul malign
 Intensitatea scade odata cu cresterea cantitatii de
lichid si reapare la resorbtia lichidului.
 Exacerbata de tuse si inspir profund
 Simptomatologie (2)

 Durerea este mai sugestiva pentru exsudat

Durerea toracica semnifica initatia pleurei, poate fi utila

pentru stabilirea etiologiei, cele mai multe transsudate
nu produc iritatie pleurala.

3. Tusea neproductiva
Tusea este de obicei prezenta in atelectazii, care
insotesc cele mai multe pleurezii.
 Examenul fizic

1. Inspectia:

 Expansiune asimetrica a cutiei toracice,

cu amplitudine redusa a hemitoracelui
afectat (semnul Hoover).
 Hemitorace bombat pe partea cu
pleurezia.
 Examenul fizic

2. Palparea:
 Diminuarea amplitudinii toracelui
 Diminuarea transmiterii vibratiilor
 Deplasarea traheei spre partea
contralaterala.
 Examenul fizic

3. Percutia:
 matitate
4. Ascultatia:
 diminuarea sau abolirea murmurului vezicular
 diminuarea rezonantelor vocale
 Raluri bronsice sau bronchial breathing &
egofonie deasupra nivelului de lichid
 Frecatura pleurala
 Toracocenteza si analiza lichidului pleural

 Pentru identificarea etiologiei este necesara realizarea

toracocentezei: extragerea a 20-100 ml lichid pentru
analize.

 Evacuarea este necesara daca nu exista o cauza

evidenta a pleureziei, este insotita de febra, are dispnee

 Primul pas consta in diferentierea dintre exsudat si

transsudat
 Unde?
 Se realizeaza in spatiul intercostal in zona de matitate
maxima sau unde apare oacitatea pe radiografie.

 De obidei in spatiul 6 lateral sau 8 posterior.

 Dupa ecografia toracica

 Aspect macroscopic

• Lichid sero-citrin

• Hemotorax

• Chilotorax

• Piotorax sau empiem

 Exsudat vs transsudat

 Criteriile Light – de diferentiere

 Exsudatele indeplinesc cel putin unul din
urmatoarele criterii:
Proteine pleurale/ proteine serice > 0.5 sau
Proteine pleurale > 3 g/dl.
LDH in lichidul pleural/ LDH seric > 0.6 sau
LDH pleural > 2/3 din limita superioara de
normalitate pentru LDH seric
Colesterol in lichidul pleural > 45 mg/dL
 Spectrul etiologic al transudatelor (1)

A. Prin aport insuficient: malnutritia proteica

B. Prin pierdere la nivel digestiv: tulburări de
proteoliză, în insuficienţa secreţiei enzimatice
pancreatice, tulburări în activarea proenzimelor
pancreatice, reducerea suprafetei de absorbtie
C. Prin tulburari de sinteza la nivel hepatic: Ciroza
hepatica cu sau fara ascita, obstructia venei
cave superioare
D. Prin pierderi: Sindrom nefrotic, dializa
peritoneala, glomerulonefrita
E. Insuficienta ventriculara stinga
 Spectrul etiologic al transudatelor (2)

Insuficienta cardiaca congestiva:

– Criteriile de diagnostic ale transudatelor sunt
mai putin precise in insuficinta cardiaca
congestiva, in special la pacientii care au
primit diuretice.

– Tratamentul indelungat cu diuretice permite

transformarea lichidului in exsudat, astfel ca
este necesara masurarea gradientului ser-
lichid pleural al albuminei
 Spectrul etiologic al transudatelor (3)

Principalele cauze de transudat sunt:

• Insuficienta ventriculara stanga
• Ciroza hepatica
• Tromboembolismul pulmonar
 Spectrul etiologic al exsudatelor
1. Boli infectioase
1. Bacteriene : pneumonia bacteriana, TB
2. Virale (gripal, rujeolos, urlian, adenovirusuri, Epstein-Barr)
3. Fungice (blastomicoza, criptococoza, histoplasmoza)
4. Parazitare (amibiaza)
2. Boli neoplazice
1. Metastaze pleurale
2. Tumori primitive pleurale
3. Embolia pulmonara
4. Boli gastrointestinale
1. Ruptura de esofag
2. Afectiuni ale pancreasului
3. Abcese abdominale
4. Hernia diafragmatica
5. Post chirurgie abdominala
 Spectrul etiologic al exsudatelor
5. Boli de colagen
1. boala reumatoida
2. lupus
3. sdr Sjogren
4. granulomatoza Wegener
5. sdr Churg-Strauss
6. Post-by-pass coronarian
7. Expunere la azbest
8. Sarcoidoza
9. Uremia
10. Sdr Meigs
11. Sdr. Unghiilor galbene
 Spectrul etiologic al exsudatelor
12. Boli pleurale induse de medicamente:
1. nitrofurantoin
2. amiodarona
13. Plamin colabat
14. Radioterapie
15. Dupa interventii pe cord
16. Hemotorax
1. traumatic
2. in afectiuni neoplazice
17. Iatrogen
18. Bronsiectazii
Principalele caracteristici in cele mai frecvente afectiuni

Etiologie Aspect Total WBC RBC (per µl) Glucoza Comentarii

Transsudat
Insuficienta Clar, galben-pai <1,000 0-1000 PF = S De obicei bilateral
cardiaca congestiva

Ciroza Clar, galben-pai >500 <1000 PF = S Insotita de ascites

Exsudat
Parapneumonic Tulbure <5000 PF = S Rezolvat cu
)necomplicat( 5,000 -25,000 antibiotice

Empiem Tulbure spre 25,000 -100,000 <5000 0-60 mg/dl Necesita drenajsi
purulent antibiotice

Embolie pulmonara Galben-pai- 5000-15.000 100-100.000 PF = S Pleurezie mica-

hemoragic moderata cu
infiltrate alveolare

Malign Tulbure-hemoragic <10.000 1000 - citeva sute PF = S or< 60mg/dl Citologie & biopsie
de mii pleurala

Tuberculoza Galben-pai – sero- 5,000- 1,000 <5000 PF = S or< 60mg/dl BAAR pozitiv si
sangvinolent cultura din l pleural
sau biopsie
 Biochimie
• LDH > 1000 UI/L
– empiem, boli maligne, boala reumatoida
• Glucoza < 30 mg/dL
– empiem, boala reumatoida
• Glucoza intre 30 – 50 mg/dL
– lupus, boli maligne, TB

• Amilaza x 6 fata de nivelul sangvin normal

 Biochimie
– pH puternic corelat cu glucoza: pH < 7.30 in
aceleasi afectiuni ca pentru glucoza <30
mg/dl. In pleureziile parapneumonice nivelul
redus al pH-ului are valoare predictiva mai
buna decit glucoza.
– Drenaj pleural daca pH < 7.1-7.2.
– Antibiotice sistemic daca pH > 7.3
• ADA > 60 U/mL
– TB (empiem, colagenoze)
 Citologie

• Limfocite > 85%

– chilotorax, limfom, boala reumatoida, TB
• Limfocite 50 – 70%
– Boli maligne
• Celule mezoteliale > 5%
– TB improbabila
 Diagnostic diferenţial
Etiologie Clinic Lichid Diagnostic +
TBC Febră, tuse, Serocitrin,exsudat Granulom TB (pleură)
junghi limfocite ↑ culturi + lichid sau fragment
Mycoplasma Tuse, cefalee, Serocitrin,exsudat Cultură +
mialgii monocite
Virală Durere toracică, Serocitrin,exsudat Resorbţie rapidă
după IACRS mononucleare
Bacteriană Pneumonie iniţială Serocitrin,exsudat Lichid purulent
/concomitentă PMN neutrofile
Neoplazică Impregnare Seros/hemoragic Citologie +
neoplazică exsudat
Mezoteliom Durere toracică, Seros/hemoragic Histologie din fragment
dispnee exsudat pleural
LES LES cunoscut Seros/hemoragic Celule lupice
Durere toracică exsudat

Reumatoidă Artrită, noduli Tulbure, exsudat FR prezent

subcutanaţi
 Semnificatia clinica a caracteristicilor lichidului pleural
Caracteristica Semnificatie
Hemoragic Cel mai probabil indicator al unei afectiuni maligne in
absenta traumatismului; poate de asemenea indica
embolie pulmonara, infectie, pancreatita,
pneumotorax spontan
Tulbure Posibila crestere in continutul celular sau lipidic
Galben sau albicios tulbure Prezenta limfei, coleterol sau empiem
Maro Ruptura chistului hidatic abcedat in spatiul pleural
Negru Infectie cu Aspergillus in pleura
Galben-verde cu grunji Pleurezie reumatoida
Viscozitate crescuta Mezoteliom malign.
Fetid Infectie anaeroba a spatiului pleural
 Pleural effusion location

Unilateral Bilateral
Right Left CHF

Cirrhosis Pancreatic disease Malignancies except:

Lung and breast

PD(CAPD) Esophageal rupture Nephrotic syndrome

Subphrenic or intrahepatic Subphrenic or splenic

abscess abscess

Meigs syndrome Diaphragmatic hernia

Amebic liver abscess Pericardial disease

20 October 2020
 Investigations

Pleural
X-ray Ultrasound Ct-scan aspiration

Diagnostic
Can detect as little as
Lateral 5ml, and aids differentiation
PA veiw Of pleyral fluid from pleural
decubitus Fibrosis,thickening or
Consolodation.
Therapeutic

Can detect very

Pleural effusion is Small amount, and
Detected when It can differentiates
250 ml at least Between opacity
present And fluid.
 Explorari imagistice

• Rx PA in ortostatism
– Opacifierea sinusurilor costodiafragmatice
• Rx PA in clinostatism
– Opacifierea cimpurilor pulmonare inferioare
• Rx PA in decubit lateral
– Stratificarea – releva limita superioara
libera. Grosimea > 1 cm este sugestiva
pentru o cantitate > 200ml lichid.
 Explorari imagistice

• Pleurezie « libera » (neinchistata)

– Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge
medistinul si uneori diafragmul (cupola
inversata)
• Disparitia limitei cupolei diafragmatice (si a
cordului pe stg (semnul siluetei)
• FARA bronhograma aerica
• Diagnostic ≠ : atelectazie totala
• !!! Asociatia pleurezie - atelectazie
Rx
Diferenta??
 Imagistica

• Ecografia pleurala
– Utilitate:
 identificarea pleureziilor inchistate
 diferentierea revarsatului lichidian de fibroza
 identificarea locului pentru toracocenteza

– Disponibila la patul pacientului

 Imagistica

• CT
– Utila pentru diagnosticul diferential
• Condensare vs pleurezie
• Leziuni chistice vs. leziuni solide
• Abcese pulmonare vs. empiem

– Pentru identificarea
• Ariilor de necroza
• Ingrosarii pleurale, nodulilor, maselor
• Extensia tumorala
Imagistica
 Examenul anatomo-patologic

• Stabilirea diagnosticului etiologic al peureziei

• Un fragment de pleura poate fi obtinut prin:
 biopsie cu ac
 toracoscopie
 toracotomie

43
 Tratament

 Tratamentul cauzei
 Repaus in decubit
 Evacuarea lichidului permite diminuarea
dispneei. Limita 1000 ml/evacuare dar
eliminarea unui volum mai mic de 400-500
ml de obicei amelioreaza simptomatologia
severa. Evacuarea unui volum mai mare
poate determina edem pulmonar.
 Tratament (2)

Pleurodeza
In cazul pleureziilor recurente, care se refac
rapid dupa evacuare, de ex in neoplasmul
pulmonar, se poate incerca pleurodeza cu
tetraciclina, bleomicina, sau talc care irita
suprafata pleurala si produc sclerozarea
spatiului pleural. In acest mod este prevenita
recurenta revarsatului pleural.
 Scopul drenajului pleural

Revarsatele pleurale mari, fie transsudate sau

exsudate, trebuie a fi evacuate daca produc
simptome respiratorii severe, indiferent daca este
sau nu cunoscuta cauza si s-a instituit un
tratament specific.
Ameliorarea simptomelor este scopul drenajului
pleural.
Glicopleuria nu are valoare in managementul
drenajului pleural.
 Pleurezia tuberculoasă
• Forma cea mai frecventă de TB extrapulmonară

• Adult tânăr, adolescent

• Origine:
– rar diseminare hematogenă
– ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

• Mecanism – reactie inflamatorie granulomatoasa intensa

la prezenta Ag micobacteriene

• Poate apare ca o complicaţie a tuberculozei pulmonare

 Manifestări clinice

Debut acut
• Durere intensa cu caracter pleural (junghi)
• Ascensiune termică
• Tuse seacă
• +/- polipnee

 Semne generale anterioare

• Astenie fizică
• Inapetenţă
• Scădere ponderală
 Examen fizic

Sindrom lichidian pleural:

• Matitate bazala intensa, deplasabilă
• Abolirea vibraţiilor vocale
• Abolirea murmurului vezicular
• +/- suflu pleuretic la marginea superioară a
matităţii
 Paraclinic

1. Rx: opacitate de tip lichidian

2. IDR la PPD negativ; se pozitivează în cursul
tratamentului = argument dg retrospectiv
3. Ex. lichidului pleural:
– Serocitrin
– Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)
– Numeroase limfocite (> 90%)
– ADA crescută
4. Ex. histopatologic – biopsie pleurală )+( în 80% din
cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura
fragmentelor bioptice
Radiologic
 Evoluţie

• Spontana:
– Resorbţie spontană, vindecare fără sechele;
– Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani

• Sub tratament antituberculos

– Vindecare completa in toate cazurile
– Fara riscul apariţiei TB pulmonare

• Corticosteroizi – fara efect

 Tuberculoza si HIV

• TB = principala cauza de deces in randul persoanelor

infectate HIV
• Infectia HIV favorizeaza evolutia infectiei TB spre
boala
• TB accentueaza imunodepresia persoanelor infectate
HIV

Asociate, ambele boli progreseaza mai rapid!

 Tuberculoza si HIV

• Rata TB la persoanele infectate HIV

depinde de prevalenta endemiei din
regiunea respectiva

• Se apreciaza ca endemia in crestere a

infectiei HIV va duce la cresterea
numarului de cazuri de TB
 Tuberculoza si HIV

• In Romania, la ora actuala, problema

infectiei HIV la bolnavii de TB nu este
foarte grava

• Bolnavii HIV fac foarte usor TB

• Incidenta infectiei HIV este in crestere

• Este necesar sa se declanseze un

mecanism de supraveghere si control
atent
 Tuberculoza si HIV - atitudine
• Informarea pacientului in legatura cu simptomele TB si HIV, cu
riscul de infectie si cum sa previna transmiterea infectiei

• Acordarea unei atentii deosebite formelor particulare de

manifestare

• Asigurarea examenului bacteriologic al sputei pentru bK al

pacientilor infectati HIV, pentru identificarea precoce a TB

• Indrumarea pacientilor TB pentru consiliere si testare HIV

• Folosirea tuturor masurilor de control al infectiilor/de protectie,

pentru toti pacientii, indiferent daca sunt sau nu infectati HIV sau
bolnavi de TB
 Tratamentul TB si HIV

• Recomandat prin colaborarea dintre medicul

specialist pneumolog si infectionist (protocol
comun)

• Tratamentul TB are prioritate fata de tratamentul

infectiei HIV

• Se folosesc aceleasi medicamene

antituberculoase

• Tratament sub directa observatie!