INSUFICIENTA CARDIACA

Insuficienta cardiaca este o conditie patologica a inimii ce apare atunci cand inima isi
pierde capacitatea de a pompa o cantitate de sAnge adecvata nevoilor organismului.
Insuficienta cardiaca se dezvolta progresiv, necesitand uneori ani, timp in care inima isi
micsoreza treptat functia de pompa, lucrand astfel mai putin eficient. In aceste conditii,
pacientul poate sa nu sesizeze vreo modificare clinica pana la aparitia unor manifestari
accentuate. Aceste manifestari sunt proportionale cu gradul de pierdere a capacitatii de
pompa.
Cu toate progresele inregistrate tn cardiologie, epidemiologia insuficientei cardiace
este putin cunoscuta si gravitatea bolii persista cu o prevalenta si incidenta care au tendinta sd
creasca tot mai mult. Prevalenta (numarul total de bolnavi prezenti la o populatie considerata
la un moment dat) este estimata astazi in tarile Europei ca variind intre 0,4 si 2%. Prevalenta
insuficientei cardiace creste cu varsta, ajungand ca varsta medie a bolnavului cu insuficienta
cardiaca sa fie de 74 de ani. La pacienti cu varsta peste 65 de ani, prevalenta variaza intre 3 si
13%. Exista totusi pacienti cu disfunctie miocardica, care sunt asimptomatici, iar prevalenta
lor este aproape egala cu cea a bolnavilor cu insuficienta cardiaca simptomatica.
Diagnosticul de insuficienta cardiaca trebuie completat cu diagnosticul bolii —
cardiace sau extracardiace — care a produs insuficienta cordului, cu stabilirea eventualelor
cauze precipitante sau agravante ale starii de insuficienta cardiaca.
In ceea ce priveste diagnosticul bolii cardiace declansatoare a insuficientei cardiace:
e Boala coronariana este cauza cea mai frecventa de insuficienta cardiaca.
e Hipertensiunea arteriala.
e Afectarea cronica severa pulmonara duce la instalarea insuficientei cardiace (cordul
pulmonar cronic). La unii bolnavi mai in varsta cordul pulmonar este insotit de
semnele cardiopatiei ischemice; in aceste cazuri cauza insuficientei cardiace este
mixta, predominand de obicei unul dintre aspecte.
e Valvulopatiile cronice, cardita reumatismala, cardiopatiile congenitale.
e Pericardita poate duce la insuficienta cardiaca hipodiastolica.
e Bolile de miocard (cardiomiopatiile primitive si secundare)
 Factorii precipitanti sau agravanti ai insuficientei cardiace:

-infectia acuta pulmonara sau embolia pulmonara

-infarctul de miocard asymptomatic
-diabetul zaharat
- aritmiile ectopice
-hipertensiunea arteriala severa
- puseu de cardita reumatismala, prezenta endocarditei bacteriene
- tireotoxicoza
-anemia severa
-adenomul de prostata cu retentie de urina
-sarcina
-fumatul, alcoolul

-administrarea excesiva de estrogeni sau de cortizon

-aportul exagerat de natriu
-eforturile fizice exagerate
-perfuziile intravenoase cu cantitati mari de lichide
In functie de localizare si evolutie clinica sunt descrise diferite forme:
1)Insuficienta cardiaca sistolica apare atunci cand inima isi scade abilitatea de a se
contracta, fiind incapabila sa pompeze cu destula forta intreaga cantitate de sange primita de
la plaman. La nivelul plamanului se acumuleaza o cantitate crescuta de sange, situatie
desemnata cu termenul de congestie pulmonara. O alta proprietate a inimii este functia de
absorbtie activa a sdngelui din periferie, proces ce are loc in diastola.
2)Insuficienta cardiaca diastolica apare atunci cand inima are probleme de
relaxare, ea fiind incapabila sa primeasca intreaga cantitate de sange de la tesuturi.
3)Insuficienta cardiaca stanga este declansata de hipertensiunea arteriala, boli
valvulare aortice (stenoza si insuficienta aortica), cardiopatii ischemice. Se manifesta clinic

prin dispnee paroxistica (edem pulmonar), astm cardica pentru a-si ameliora dispneea,
bolnavul ia o pozitie sezanda.
4)Insuficienta cardiaca dreapta este data de stenoza mitrala, cordul pulmonar acut
(tromboembolii) sau cronic (emfizem pulmonar), defectele valvulare congenitale (stenoza

pulmonara). Se manifesta clinic prin marirea ficatului (hepatomegalie), umflarea

(turgescenta) venelor gatului (jugulare) cianoza, edeme ale membrelor inferioare (picioare
umflate).
 5)Insuficienta cardiaca globala cuprinde insuficienta ventriculului sting cat si a
ventriculului drept . Cel mai des insuficientele functionale ale ambilor ventriculi apar in
infarctul miocardic, alterarile metabolice ale fibrei miocardice ca in avitaminoza B (beri-

beri), hipertiroidismul sever.

6)Insuficienta cardiaca acuta este definita ca instalarea rapida a semnelor si
simptomelor (secundare unei functii cardiace alterate) ce rezulta din modificarile patologice
ale functiei cardiac. Ea poate sa apara in prezenta sau absenta unei boli cardiace preexistente.
Insuficienta cardiaca acuta reprezinta adesea un pericol vital si necesita tratament de urgenta.
Insuficienta cardiacé acuta se poate prezenta ca insuficienta cardiaca acuta de novo (la un
pacient fara o boala cardiaca preexistent4) sau ca decompensare acuta a unei insuficiente
cardiace cronice.
7)Insuficienta cardiaca cronica se intalneste la pacientii cu cardiomiopatie dilatativa
sau cu valvulopatii multiple, la care boala apare si progreseaza lent. Cauze si factori
precipitanti: decompensarea insuficientei cardiace preexistente (cardiomiopatiile),
sindroamele coronariene acute, criza hipertensiva, aritmii, agravarea valvulopatiilor
preexistente etc.
8)Insuficienta cardiaca refractara sau ireductibila se refera la incapacitatea
reducerii simptomatologiei prin mijloace terapeutice
9)Insuficienta cardiaca anterograda si retrograda se refera la scaderea debitului
(anterograd) sau cresterea presiunii venoase (retrograd).

Clasificarea functionala Nyha (New York Heart Association), care incadreaza pacientii in una
din cele patru categorii in functie de limitarea activitatilor fizice:
Clasa I: Pacientul nu prezinta simptome, iar activitatea fizica zilnica nu este limitata
Clasa II : Simptome usoare, activitatea fizica este limitata moderat, fara acuze in repaus.
Clasa II: Limitare accentuata datorita simptomelor, prezente si in timpul activitatilor uzuale;
discomfortul dispare doar in repaus.
Clasa IV: Limitare severa. Simptomele persista si in repaus.

Simptome:
-dispnee, dispnee paroxistica nocturna, ortopnee
-fatigabilitate
-edeme
-tuse seaca
Examene paraclinice

e Radiologie — prezenta cardiomegaliei, staz4 pulmonara pana la plamanul de edem

e ECG - depinde de boala de baz si asocierile cu tulburarile de ritm si de conducere

e Ecocardiografia — apreciaza cavitatile, peretii, aparatul valvular, functia sistolica si diastolica
a ventriculilor si mai ales fractia de ejectie a VS element de urméarire a tratamentului.
e Teste de laborator:hemoleucograma completa, electrolitii serici, creatinina serica, glicemia,

enzimele hepatice, examen de urina, BNP, NT-proBNP;

Tratament

Optiunile terapeutice:
a)Abordare nefarmacologica:
* Sfaturi $1 mAsuri cu un caracter general
¢ Antrenament pentru efortul fizic
Sfaturi cu un caracter general
Se explica pacientului ce este insuficienta cardiaca si de ce apar simptomele acesteia
Cauzele insuficientei cardiace
Cum sa recunoasca simptomele
Ce sa faca daca apar simptomele
Auto-cantarirea
Motivatia tratamentelor
Importanta de a adera la recomandarile farmacologice si non-farmacologice
Intreruperea fumatului
Prognosticul
Sfaturi legate de medicamente
Efectele medicamentelor
Doze si momentul administrarii
Efecte locale si efecte adverse
Semmne de intoxicatie
Ce sa facd daca omite si-si administreze unele doze
Auto-controlul
Repaus si activitate fizicd
Repausul
Efort fizic si cele legate de activitatea productiva
Activitate fizica zilnica
Activitatea sexuala
Recuperarea
Vaccindrile
Caldtoriile
Dieta si obiceiurile alimentare
Controlul aportului de sodiu cand aceasta este necesar, de exemplu la pacientii cu
insuficientd cardiaca severa
 Evitarea aportului excesiv de fluide in insuficienta cardiaca severa
Evitarea consumului excesiv de alcool

Terapie farmacologica:
1)Inhibtorii enzimei de conversie (IECA) -sunt recomandati ca terapie de prima
intentie, la toti pacientii cu sau fara simptome care prezinta o fractie de ejectie scazuta, pentru a
ameliora supravietuirea, simptomatologia, capacitatea functionala si pentru reducerea
spitalizarilor;
2)diureticele -administrarea lor este esentiala in tratamentul simptomatic atunci cand
exista O supraincarcare de volum manifestata prin congestie pulmonara sau edem periferic
Utilizarea diureticelor determina ameliorarea rapida a dispneei $i 0 crestere a tolerantei la efort;
3)betablocantele - acestea trebuiesc administrate in cazul tuturor pacientilor (in clasa
NYHA II-IV) cu insuficienta cardiaca stabila, minima, moderataé sau severa din cardiomiopatiile

ischemice sau non-ischemice, cu fractia de ejectie redusa, aflati sub tratament standard incluzand
diureticele si IECA, daca nu exista contraindicatii in acest sens; terapia cu betablocante reduce
spitalizarea (globala, de cauza cardiovasculara, din cauza insuficientei cardiace), amelioreazd
clasa functionala si conduce la o reducere a progresiei insuficientei cardiace;
4)antagonistii receptorilor de aldosteron - se recomanda ca antagonistii receptorilor de
aldosteron sa fie administrati impreund cu IECA, betablocantele si diureticele in tratamentul
insuficientei cardiace severe (NYHA III-IV) cu disfunctie sistolicd pentru a imbunatatii supravie-
tuirea si morbiditatea acestor pacienti;
5)blocantele receptorilor de angiotensina II (BRA) - administrarea BRA constituie o
alternativa la IECA la pacientii simptomatici cu intoleranté la IECA pentru ameliorarea
morbiditatii si mortalitatii acestora,; BRA si IECA par a avea o eficienta similara in insuficienta
cardiaca cronica asupra mortalitatii $1 morbiditati;
6)glicozidele cardiace -— acestea sunt indicate fn cazul fibrilatici atriale in
conditiileoricarui grad al insuficientei cardiace chiar daca disfunctia ventriculara stanga este sau
nu cauza acesteia. Glicozidele cardiace reduc rata ventriculara ceea ce imbundtateste functia
ventriculara si simptomatologia;
7)ynitratii —pot fi utilizati pentru tratamentul anginei prezente concomitent si pentru
indepartarea dispneci;
8)antiagregantele plachetare — la pacientii cu insuficienta cardiaca cronica de etiologie
ischemica sunt recomandati pentru preventia infarctului miocardic si al decesului;
 9)anticoagulantele - in insuficienta cardiaca cronica cu fibrilatie atriala, cu un eveniment
tromboembolic in antecedente sau un tromb mobil in ventriculul stang, tratamentul
anticoagulant este absolut indicat.

Dispozitive si instrumente chirurgicale:

* Revascularizare (interventional/ chirurgical)
¢ Alte interventii chirurgicale (repararea valvei mitrale)
¢ Cardiostimulare biventriculara (multi-site)
¢ Cardioverter-defibrilatoare implantabile (ICD)
¢ Transplant cardiac, dispozitive de asistare ventriculara, cord artificial

* Ultrafiltrare, hemodializa

Nursing considerations

Monitarizarea greutatii:
- pacientii sunt sfatuiti sd se cAntareasca regulat pentru a-si monitoriza greutatea
Maurile dietetice:
- sarea - controlul aportului de sodiu din dicta este o problema mult mai importanta in
cazul insuficientei cardiace severe decat in forma minima. Substitutele de sare trebuie sa fie
utilizate cu atentic deoarece acestea pot contine potasiu. Acestea uate in doze mari si in
combinatie cu IECA pot genera hiperkaliemie;
- lichidele - instructiunile referitoare la controlul aportului de fluide trebuiesc amintite
pacientilor cu insuficienta cardiacd severa cu sau fara hiponatremie.
Obezitatea:
- Tratamentul insuficientei cardiace trebuie sA includa reducerea in greutate in cazul
pacientilor obezi.
Fumatul:
- fumatul va trebui sd fie intotdeauna descurajat. Utilizarea metodelor de sustinere a
sevrajului tabagic, inclusiv a tratamentelor de inlocuire nicotinica vor fi activ incurajate.
Calatoriile:
- Vor fi descurajate calatoriile in zone aflate la altitudini inalte sau in locuri cu umiditate
sau temperatura crescuta. In general, zborurile de scurtd duratd sunt preferabile calatoriilor
lungi cu alte mijloace de transport. In cazul pacientilor cu insuficientd cardiac’ sever’, zbo-
6
rurile de lunga durata pot produce o serie de inconveniente (de exemplu, deshidratare, edem
important al membrelor inferioare si tromboza venoasd profunda) despre care pacientii
trebuiesc preveniti. Este de asemenea util s4 se discute despre potentialele efecte determinate
de modificarile de diet din cursul deplasarilor si despre actiunile care trebuiesc intreprinse in
cazul aparitiei gastro-enteritelor acute.
Activitatea sexuala:
- Nu este posibil sa fie stabilite indicatii ferme referitoare la activitatea sexuala. Pot fi
oferite recomandari pacientilor fara o stare generala severa dar ingrijorati in aceasta privinta
precum si partenerului acestuia, de obicei si mai ingrijorat, partenerii putand fi adresati
specialistului pentru o terapie de cuplu.
Sfaturi referitoare la imunizari:
- Nu existé dovezi documentate ale efectelor imunizdrii asupra pacientilor cu
insuficienté cardiaca. Imunizadrile pentru infectiile pneumococice si a celor gripale poate
reduce incidenta infectiilor respiratorii care pot agrava insuficienta cardiaca.
Informatii referitoare la medicamente: - Trebuie incurajata (cand este posibila)
automedicatia referitoare la dozele de diuretic, bazata pe aparitia simptomelor $i a retentici de
fluide (balanta fluidelor). Efectele scontate si cele adverse ale tuturor medicamentelor
trebuiesc explicate pacientilor. Cresterea implicarii pacientului (concordanta) in tratamentul
pentru insuficienta cardiaca trebuie s4 constituie fundamentul recomandarilor oferite. Avand
in minte aceste aspecte, trebuiesc oferite urmatoarele informatii referitoare la medicatic:
ameliorarea va surveni gradat si va fi completa doar dupa cateva sAptamani, pentru unele
medicamente chiar luni, de tratament; este necesar ca dozele de IECA, blocante ale

receptorilor de angiotensina si beta-blocante sa fie titrate gradat pana la un nivel tinta ceea ce
nu va ameliora direct simptomatologia pacientului; in cazul in care survine deshidratarea
(diaree, transpiratii profuze in conditiile unor climate calde) se vor reduce dozele de diuretice;
modul in care va trebui sa actioneze in conditiile aparitiei hipotensiunii arteriale simptomatice
(reducerea dozei de diuretic si, daca aceasta este necesar, reducerea temporara a dozelor de
IECA, blocante a receptorilor de angiotensin4 $1 betablocant); aparitia tusei ca si modificari
ale senzatici gustative pot surveni in conditiile tratamentului cu IECA; evitarea agentilor
inflamatorii nesteroidieni; posibilitatea utilizarii de nitrati in forma sublinguala sau spray ca
un tratament simptomatic tranzitoriu la debutul unei dispnee acute sau in scop profilactic in
anumite situatil specifice.
 Medicamente de evitat sau de administrat cu precautie
Urmatoarele medicamente sunt de evitat sau de administrat cu prudenta (in orice forma de
insuficienté cardiaca):
-Antiinflamatoarele nesteroidiene;

-Antiaritmicele de clasa I;

-Antagonistii de calciu (verapamil, diltiazem, derivati de dihidropiridine de prima

generatie);
-Antidepresivele triciclice;
-Corticosteroizii;

-Litiul.
Repausul
Repausul fizic sau repausul la pat sunt indicate fn insuficienta cardiaca acuta sau in
destabilizarea unei insuficiente cardiace cronice. Exercitiile de mobilizare pasiva sunt
efectuate pentru a evita efectele rezultate din imobilizarea prelungita la pat si pentru a atenua
riscul de tromboza venoasa. Odata ce starea clinica a pacientului se amelioreaza, pot fi
efectuate exercitiile respiratorii $1 mobilizarea activa.

Efortul fizic
Pentru a preveni deconditionarea musculara a pacientului, daca este stabil, acesta va fi
incurajat si sfatuit despre modul in care sa-si desfasoare activitatea fizica zilnicd si cea din
timpul liber pentru a nu induce aparitia de simptome. Vor trebui descurajate eforturile fizice
intense sau izometrice si activitatile sportive competitive si obositoare.
Antrenamentul la efort
Programele de antrenament fizic la efort sunt incurajate la pacientii stabili aflati in clasa
NYHA II-III