APARATUL DIGESTIV

CURS DE MEDICINA INTERNA

CONF DR BABES KATALIN
Hepatitele cronice
 Inflamatia ficatului cu persistenta procesului
inflamator cel putin 6 luni;
 Etiologie: - hepatita cu virus C si B (mai rar D)
- alcoolul
- medicamente (izoniazida, metildopa,
anticonceptionale,etc)
- factori toxici (chimici, ciuperci)
- factori metabolici (hipertiroidism, diabet)
Tabloul clinic
 Foarte variat : asimptomatic – forme severe
 Simptome neuro-psihice: astenie, oboseala la
eforturi mici, instabilitate vegetativa (transpiratie,
tahicardie, lipotimie, tulburare de dinamica sexuala)
 Simptome digestive: jena sau discomfort in etajul
abdominal superior si hipocondrul drept, anorexie,
diaree, intoleranta la alcool si grasimi
 Semne generale: subicter sau icter, stari subfebrile,
artralgii, acnee, eruptii vasculare, anemie;
 Ex. obiectiv: hepatomegalie, splenomegalie, icter,
stelute vasculare
Examinarile paraclinice (1)
 Teste functionale hepatice:
a)Insuficienta hepatica:
- insuficienta sintezelor proteice: proteine totale,
albumina, fibrinogenul scazute;
- scaderea val. Colesterolului
- deficiente in stocarea glucozei sub forma de
glicogen in ficat;
b) Teste care exprima prezenta unui sindrom
inflamator:
- VSH accelerat
- cresterea gammaglobulinelor
Examinarile paraclinice (2)
c) Teste care exprima prezenta de hepatocitoliza:
- cresterea GPT, GOT, LDH;
d) Teste care exploreaza sindromul bilioexcretor (colestatic):
- creste bilirubina directa
- fosfataza alcalina
- gamma GT
e)Teste care exploreaza sindromul hematologic:
(expresia hipersplenismului – creste distructia elementelor
figurate ale sangelui)
- leucopenie
- trombocitopenie
- anemie
Examinarile paraclinice (3)
f) Teste imunologice:
- imunelectroforeza
- determinarea in sange a unor antigene virale
- determinarea in sange a unor anticorpi fata de
componentele virale
 Punctie biopsie hepatica
- permite diferentierea de hapatitele acute cu recaderi,
de ciroza biliara primitiva, de hepatopatia alcoolica
- necroza hepatocelulara, infiltrat celular inflamator
- fibroza absenta sau redusa
Tratamentul
 Prognostic foarte variabil: regresie, evolutie lenta sau
spre ciroza hepatica
 Tratamentul:
- intreruperea consumului de alcool sau a
medicamentului in cauza;
- dieta ( nu foarte restrictiva!)
- agenti antivirali: lamivudina, ganciclovir, ribavirina;
- modificatori ai raspunsului imunologic:
interferonul, interleukinele
- imunostimulatoarele
Ciroza hepatica
 Definitie: boala hepatica difuza: asocierea fibrozei cu
noduri de regenerare si necroze – alterarea arhitecturii
hepatice;
 Modificarile sunt la nivelul intregului ficat si sunt
ireversibile
 Etiologie: infectii (virusurile hepatice B,C si D),
toxine (alcoolul), raspuns imun alterat, obstructie
biliara, tulburari vasculare
 Patogenie: stadiul final al numeroaselor tipuri de
leziuni hepatice – nu atat de mult de agentul cauzal,
cat de natura leziunilor si de raspunsul ficatului
Tabloul clinic (1)
 Ciroza hepatica compensata:
- asimptomatici sau
- slabiciune generalizata, anorexie, scadere din
greutate, sindrom dispeptic nespecific; flatulenta,
dureri abdominale difuze, meteorism;
- ficatul mai ferm, cu marginea ascutita
- splenomegalie
- probele biologice: normale sau mici crestyeri ale
transaminazelor
- punctia biopsia hepatica -
Tabloul clinic (2)
Ciroza hepatica decompensata
1.Parenchimatos:
- capacitatea de efort fizic si intelectual este redusa
- denutritia
- ficatul mic, uneori nepalpabil
- febra ( citoliza hepatica, infectie supraadaugata, carcinom
hepatic)
- icter
- hiperestrogenism: stelute vasculare, eritem palmar, plantar,
feminizare ( reducerea parului pubian, axilar, a pilozitatii
faciale la barbati, ginecomastie
- factorii de coagulare deficitari: gingivoragii, epistaxis,
hemoragie digestiva, hematoame, echimoze, petesii;
Tabloul clinic (3)
- examinarile paraclinice: sanguine – transaminaze
crescute, fosfataza alcalina, gammaglobulone,
colesterol, pancitopenie, etc
- ecografia abdominala: dimensiunile si structura
ficatului si a splinei
- punctie biopsie hepatica
Tabloul clinic (4)
2. CH decompensata vascular
- hipertensiune portala
- splenomegalie
- circulatia colaterala abdominala
- hemoroizi
- varicele esofagiene si gastrice – ruptura – hemoragii
digestive superioare: hematemeza si melena
- ascita
- encefalopatia portala
Tratamentul
 Prognostic – dificil de estimat, diferite etiologii
 Tratamentul de sustinere:
- eliminarea agentilor toxici
- dieta normala, suplimente vitaminice,
hepatoprotectoare sau trofice hepatice
- medicamente antifibrozante (colchicina)
- tratamentul complicatiilor
 Transplantul hepatic
Litiaza biliara
 Definitie: prezenta calculilor la nivelul veziculei
biliare si/sau cailor biliare
 20% peste 65 de ani prezinta litiaza biliara
 2-3 x mai frecventa la femei
 Alti factori favorizanti: obezitatea, diate, antecedente
familiare, diabetul zaharat
Tabloul clinic
 Asimptomatici
 Simptome de dispepsie necaracteristica: balonari, greturi,etc
 Obstructia tranzitorie a canalului cistic – durere colicativa
 Obstructia persistenta: inflamatie si colecistita acuta
Colica biliara
- dupa ingestia de alimente colecistokinetice
- localizata in hipocondrul drept sau epigastru
- intensitatea creste progresiv si rapid, dupa care se mentine
constant pe toata durata colicii
- apare mai ales noaptea
- se pot insoti de greturi, varsaturi bilioase, febra, transpiratii,
subicter pasager
Diagnosticul

 Ecografia abdominala – vizualizeaza in mod direct

calculii
 Ex. Radiologic – util pentru calculii radiopaci
 Ex. Biologice – normale in litiaza necomplicata
- VSH accel. GPT, GOT, amilaze, teste de
colestaza, etc
Tratamentul
 Calculii asimptomatici: 2% complicatii/pe an
 Calculii simptomatici:
- colica biliara – dieta, antispatice, antialgice, AB
- risc crescut de complicatii: colecistita acuta,
pancreatita acuta, perforatie cu peritonita acuta,
malignizare, etc
- colecistectomie “la rece”
- colecistectomie laparoscopica
Colecistita acuta (1)
 Definitie: inflamatia acuta a peretelui colecistului, provocata de
obicei de obstructia litiazica a canalului cistic (95%)
 Simptome si semne:
- durere colicativa localizata in hipocondrul drept cu iradiere
subscapular dr.
- greata, varsaturi
- aparare musculara in partea dr.
- colecist palpabil (50%)
- junghi dureros la inspir profund
- semnul lui Muphy: durere la palparea cadranului dr. superior
- febra, neutrofilie
Colecistita acuta (2)
 Evolutia: - ameliorare in 2-3 zile, se rezolva in 7 zile
 Complicatii: empiem, gangrena, perforatie:
- stare generala alterata, febra, leucocitoza, semne
de peritonita, ileus, icter
- amilazele creste – pancreatita
 Diagnostic:
- ecografie abdominala
- colangiocolecistografie izotopica
Colecistita acuta (3)

 Taratamentul:
- rehidratare parenterala
- sonda de aspiratie nasogastrica
- colecistecomie de urgenta (in caz de complicatii)
- colecistectomie tardiva – la 6 sapt.
Colecistita cronica
 Definitie:
- ingrosarea si fibroza parietala cu retractia vezicii
biliare;
 Clinic:
- colici recurente
 Patogenie:
- calcului sau noroi care pot obstrua canalul cistic
- mucoasa ulcerata si fibrozata
 Tratament;
- chirurgical
Pancreatita acuta
 Definitie: inflamatie acuta care se vindeca clinic si
histologic
 Etiologie:
- afectiunile biliare
- alcoolul
- medicamente
- hiperlipemie, hipertrigliceridemie
- infectii,
- interventii chirurgicale
- anomalii structurale ale cailor pancreatice,
biliare,
- traumatisme;
Patogenie
 Edem – necroza – hemoragie
 Activarea enzimelor pancreatice (tripsina, fosfolipaza)
 Pancreatita edematoasa – inflamatia limitata la
pancreas – mortalitatea < 5%
 Pancreatita hemoragica – necroza si hemoragie –
mortalitatea >10-50%
 Hipovolemie – soc
 Enzimele intra in circulatie – leziuni organice difuze
 Infectie
Tabloul clinic
 Dureri abdominale severe cu iradiere in spate, tenace,
persista ore sau zile
 Greata, varsaturi
 Transpiratii, tahicardie
 Respiratia superficiala
 Febra
 Alterarea constientei – precoma
 Distenia abdominala, iritatie peritoneala “ abdomen
de lemn”
Evolutie, complicatii
 Deces prin soc si insuficienta renala sau prin
insuficienta respiratorie
 Infectia pancreatica a tesuturilor retroperitoneale cu
gram negativi
 Pseudochist pancreatic – colectie de lichid pancreatic
bogat in enzime si returi tisulare inauntrul zonei de
necroza – infectie, hemoragie sau ruptura
Diagnostic
 Cresterea amilazei si lipazei serice
 Radiografia abdominala pe gol: calculi, ileus dinamic;
 Ecografia: calculi biliari, dilatatia cailor biliareedem
pancreatic
 TC: vizualizarea pancreasului, edem, extravazare de
lichide, necroza pancreatica
 11 criterii prognostice ale lui RANSON: varsta >55 de
ani, glicemia > 200 mg/dl, LDH > 350 UI, GPT > 250 U,
leucocitoza > 16000/ml
 La 48 de ore scaderea Ht cu >10%, cresterea ureeei >5
mg/dl, Ca seric < 8mg/dl, PaO2 < 60 mmHg, deficit de
baze > 4mEq/l, sechestrare lichidiana > 6l
Tratament
 Sonda naso-gastrica, perfuzii iv, aspiratia lichidului
gastric si a gazelor
 Internare intr-o sectie de ATI
 Compensarea pierderilor hidrice
 Tratamentul durerii
 Tratamentul insuficientei cardiace, renale
 Antibiotice
 Alimentatia iv, revine peste 2-3 saptamani,
 Interventie chirurgicala
Pancreatita cronica
 Etiopatogenie: alcoolism si idiopatice, microlitiaza,
ocluzia canalului pancreatic principal prin stenoza,
litiaza sau cancer
 Simptome si semne: durere epigastrica, stetoree cu
scaune grase, intoleranta la glucoza
 Diagnostic: - ex. Radiologic, ex. Ecografic si TC
(normale in primii ani de boala)
 Tratament: - alcoolul interzis, tratarea unui puseu
acut, masuri dietetice, tratament chirurgical