Eltawalha Muhamad

M1616
Caz nr. 9
Totalizare 4
Pacienta C., gravidă, în vârstă de 28 ani, internată în staționar cu acuze la dureri în lombară bilateral, febră
până la 38oC, frisoane, disurie, micții frecvente, dureroase. Maladia a debutat cu 2 zile în urmă, cu agravare în
dinamică. La domiciliu nu a administrat nici un preparat, iar agravarea stării a determinat-o să se adreseze în
staționar. Din anamneză, nu prezintă patologii ginecologice. Sarcina dată este prima, dorită, la evidența
medicului de familie din primul trimestru de gestație. La moment termenul de gestație este de 28 săptămâni.
Din maladiile extra-genitale menționează: a suportat în copilărie gripa, angină fără complicații. Examenul clinic
și paraclinic: tegumentele și mucoasele roz-pale, curate. TA 120/70 mmHg, Ps 88 bpm, T 38.3oC. Abdomenul
suplu la palpare, indolor, uterul de formă ovoidă în normotonus. Mișcările fetale le percepe bine, BCF
(auscultativ) clare, ritmice 143 bpm. Simptomul Pasternațki pozitiv bilateral.
Hemograma: Eritrocite-5,1x1012/l, hemoglobina-125g/l, leucocite-18x109 /l, bazofile-1%, eozinofile-0%,
nesegmentate-10%, segmentate-47%, limfocite-36%, monocite-7%, VSH 28mm/h.
Analiza generală a urinei: Cantitatea-100ml, culoarea-tulbure, densitatea-1015, glucoză abs., proteine-urme,
epiteliu plat-mult, leucocite-acoperă tot c/v, bacterii-+++.
Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în enunţul
cazului.
Luând în considerație: acuzele pacientei (acuze la dureri în lombară bilateral, febră până la 38C, frisoane,
disurie, micții frecvente, dureroase), datele anamnestice (maladia a debutat cu 2 zile în urmă, cu agravare în
dinamică, la domiciliu nu a administrat nici un preparat, este însărcinată pentru prima data, termenul de
gestație este de 28 săptămâni, a suportat în copilărie gripa, angină fără complicații), datele exmenului clinic (T
38.3oC, Simptomul Pasternațki pozitiv bilateral) datele examenelor de laborator: hemograma (leucocite-
18x109 /l, bazofile-1%, eozinofile-0%, nesegmentate-10%, segmentate-47%, limfocite-36%, monocite7%, VSH
28mm/h), analiza generala a urinei (culoarea- tulbure, proteine-urme, epiteliu platmult, leucocite-acoperă tot
c/v, bacterii-+++) presupun o infecție a rinichilor a grăvidei (presupun pielonefrita gestațională).
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv.
Presupun o pielonefrită gestațională din motivul prezenței următoarelor simpotme și sindroame:
-sindrom toxico-infecțios (T 38,3 C, frisoane)
- Simptomul Pasternațki pozitiv
-Femeia este însărcinată (28 săptămâni de gestație)
-Acuze dureri lombare bilateral, dureri la micțiuni, disurie și micțiuni frecvente
-Datele anamnestice (a suportat în copilărie gripa și angina, nu are în anamnestic istoric de
pielonefrită sau glomerulonefrită cronică)
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.
Diagnosticul diferential se va face cu:
-apendicita acută gestațională (abdomen moale, indolor la palpare, durerea în regiunea hipocondrului drept
absentă, pacienta nu acuză greață și nu a avut vomă)
-colecistită acută (abdomen moale, indolor la palpare, dureri în regiunea flancului drept sau în epigastru nu
acuză)
-colica renală sau hepatica (pacienta nu acuză dureri colicativă în proiecția ureterelor sau a căilor biliare, care
se accentuează la micțiuni sau după alimentație, absența calculilor biliari sau renali în anamnestic)
-acutizarea ulcerului gastric sau a duodenului (abdomen moale, indolor la palpare, pacienta nu acuză dureri
epigastrale între alimentație, în anamnestic sunt absente date de ulcer gastric sau duodenal)
-urolitiază (absența colicii renale, în anamnestic nu sunt date despre urolitiază sau calculi renali)
-toxico-infecție alimentară (pacienta nu acuză greață, vome, diaree sau constipații)
-complicațiile sarcinii (pacienta se află la evidență din primul trimestru și complicații nu au fost depistate)
-glomerulonefrită gestațională (absența proteinuriei și antecedentelor de glomerulonefrită)
4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.
Aș propune să fie consultată împreună cu obstetrician-ginecolog de urolog și nefrolog. Aș propune de efectuat
următoarele manevre – Blumberg (excluderea unui abdomen acut cu peritonită), Kehr și Murphy (excluderea
colicistitei), Rowing și Coop (excluderea apendicitei).
5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.
- Analiza biochimică a sângelui (depistarea nivelurilor de creatinină, urea, proteina Creactivă și proteinei totale
pentru confirmarea diagnosticului, depistarea nivelurilor de ALAT, ASAT și bilirubina pentru aprecierea funcției
hepatice și excluderea colicistitei, depistarea nivelurilor de amilază pentru excluderea pancreatitei acute)
- Analiza urinei Niciporenko (pentru depistarea leucociturie mai mult de 4000/ml pentru confirmarea
diagnosticului)
- Proba Zimnițchi (aprecierea densității urinare pentru confirmarea diagnosticului)
- Analiza microbiologică a urinei (depistarea agentului patogen și aprecierea sensibilității la antibiotice)
- Analiza microbiologică a eliminărilor vaginale (pentru confirmarea diagnosticului)
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.
-USG rinichilor (confirmarea diagnosticului)
-Cromocistoscopia (confirmarea diagnosticului)
-Cistoscopia (confirmarea diagnosticului)
7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.
Sarcina (28 SS) (prima sarcină, 0 copii, fără afectarea fătului (mișcările fetale le percepe bine, BCF
(auscultativ) clare, ritmice 143 bpm.). Pielonefrita acută gestațională de etiologie bacteriană (acuzele pacientei:
dureri în lombară bilateral, febră până la 38 C, frisoane, disurie, micții frecvente, dureroase; datele
anamnestice: maladia a debutat cu 2 zile în urmă, cu agravare în dinamică, la domiciliu nu a administrat nici un
preparat , 28 SS, a suportat în copilărie gripa, angină fără complicații; datele examenului clinic: T 38.3C,
Simptomul Pasternațki pozitiv bilateral; datele examenelor de laborator: hemograma (leucocite-18x109 /l,
bazofile-1%, eozinofile-0%, nesegmentate-10%, segmentate-47%, limfocite-36%, monocite7%, VSH 28mm/h),
analiza generala a urinei (culoarea-tulbure, proteine-urme, epiteliu platmult, leucocite-acoperă tot c/v, bacterii-
+++).
8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.
Luând în considerație că pacienta este la 28 SS și este diagnosticată cu pielonefrită acută aș propune să aibă
regim de restricție, dar nu la pat. Aș propune dieta #7 - ușoară restricție a proteinelor, în timp ce grăsimile și
carbohidrații corespund normelor fiziologice. Aș propune să consume cât mai multe lichide și poziția genunchi-
cot pe 10-15 minute de câteva ori pe zi.
9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.
Luând în considerație că femeia nu prezintă complicații a pielonefritei care ar necesita intervenție chirurgicală
aș propune un tratament medicamentos.
Tratamentul medicamentos:
-Antibiotice (spectru larg pâna ce primim rezultatele microbiologice cu sensibilitatea la antibiotici) – ceftriaxon,
ceftazidim, amoxicilina+acid clavulanic (primele 48 ore) apoi se va recurge la antibiotic specific pentru bacteria
depistată – pentru tratament de bază a cauzei pielonefritei
-Terapia detox (soluții fiziologice intravenos, polisorb, hemodez, lactosol) – pentru înlăturarea sindromului
toxico-infecțios
-Spasmolitice (papaverina, drotaverina) – înlăturarea smasmelor ureterelor și a sistemului caliceo-bazinetal.
-Vitaminele de grupa B și C
-Fitouroseptice (Canefron, Fitolizin sau ceai Uroflux)
10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.
Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d.N. 6
S.: Conținutul flaconului de dizolvat cu 10 ml de apă sterilă pentru iniecții,
soluția primită de administrat intravenos de 2 ori pe zi, timp de 3 zile.