Mme. Mlle. Mr.

date
I - Respirer respiration normale douleur où ?
respiration rapide
coloration de la peau… pauses respiratoires tabac quantité :
du visage : encombrement
des extrémités : toux alcool quantité :
de la peau : expectoration
essouflement kinésithérapie respiratoire

II - Boire et Manger
mange… prothèses dentaires
boit… seul (e) seul(e) en haut
avec une aide partielle avec une aide partielle en bas
avec une aide totale avec une aide totale
au verre à table soins de bouche
au canard au fauteuil
à la petite cuillère au lit
à la paille semi-liquide poids : kg
boit……………………litre(s) par jour mouliné a maigri
aime boire du : mixé a grossi
régime :
fausse route aux liquides fausses routes aux solides
eau gélifiée sonde gastrique
déshydratation perfusions

III - Éliminer
va aux toilettes… oedèmes
incontinence urinaire… seul (e) miction douloureuse
oui non aide partielle hémorroïdes
incontinence fécale… prend le bassin ballonnements
oui non prend le pistolet utilise des laxatifs
• sujet aux diarrhées pénilex lavements évacuateurs
• sujet aux fécalomes aide totale
• facteurs favorisant le transit : protection diurne sonde urinaire
protection nocturne cathéter sus-pubien
urétérostomie
• facteurs induisant la constipation : colostomie

IV - Se mouvoir et maintenir une bonne posture

ne marche pas depuis :
marche… seul(e) kinésithérapie à cause de…
cannes fatigue
déambulateur • aménagements nécessaires douleur
aide partielle pour préserver lʼautonomie : perte d'équilibre
prothèses hémiplégie
aide totale membres en flexion
se déplace… moyens de contention
dans un fauteuil autres :
avec aide verticalisation

V - Dormir et se reposer • facteur favorisant le sommeil… • facteur réduisant le sommeil…

lecture angoisse
• dort………………heures par nuit tisane cauchemars
musique désorientation
• se couche à……………s'endort à ………… veilleuse douleurs
cotés de lit insomnie massages mictions chaque…………heures
somnifère bruits
• sieste somnolence diurne autres : autres :

VI - Se vêtir et se dévêtir
met sa montre • aménagements nécessaires
sʼhabille et se déshabille seul porte ses bijoux pour préserver lʼautonomie :
aide totale met une cravate
aide partielle : porte une perruque

VII - Température
• habillage adéquat en fonction de frileux(se) hyperthermie
la température ambiante à toujours chaud hypothermie
oui non bonne thermorégulation
Conception et éditique : Lucien Mias, Monique Zambon
VIII - Être propre et soigné désintérêt pour les soins d'hygiène à cause de…
brossage des dents déficits cognitifs
toilette… seul(e) prothèses dentaires entretenues fatigue
avec aide partielle seul(e) douleur
avec aide totale avec aide manque de dextérité
au lavabo maquillage immobilité physique
au lit parfum autres :
prend des douches bon état cutané protocole de prévention d'escarres
prend des bains allergie à : présence d'escarre(s) situé au :

IX - Éviter les dangers parle de ses peurs…

exprime une douleur… par rapport à lʼhospitalisation
prend des décisions pour sa sécurité physique par rapport au diagnostic
oui non asthénie par rapport au pronostic
connaît sa maladie anorexie par rapport à la douleur
oui non morale autre :
connaît son traitement tristesse
oui non angoisse dit vouloir mourir
prend son traitement boulimie demande lʼeuthanasie
oui non est dans un travail de deuil relié à… dit vouloir se suicider
orienté dans le temps et l'espace la perte dʼun être cher
oui non la perte dʼune fonction isolement social…
a conservé son rôle dans la perte dʼun statut imposé
la dynamique familiale la perte dʼun lieu choisi
oui non image corporelle perturbée (amputation) repli sur soi

X - Communiquer avec ses semblables communication non verbale…

voit bien éciture
comprend le français correction par verres ou lentilles gestuelle
altération de la perception entend bien mimiques
parle le français prothèse auditive toucher
parle : sʼexprime clairement pleurs
mutisme difficulté dʼarticulation agitation
trachéotomisé propos incohérents autres :

XI - Agir selon ses croyances et ses valeurs dit vouloir…

rester à son domicile
culte… est pratiquant vivre chez ses enfants
catholique orthodoxe a un référent spirituel aller en institution
israëlite protestant fait des projets où ?
musulman autre : donne un sens à sa vie

XII - Sʼoccuper en vue de se réaliser

professionnelles autres :
sʼinvestit dans des responsabilités… religieuses
familiales spirituelles
associatives politiques

XIII - Se récréer • aménagements nécessaires pour

désintérêt relié à … encourager les activités :
lecture mots croisés des déficits cognitifs
musique sport la douleur
télevision voyages la fatigue
radio jeux… perte du goût de vivre
peinture cartes autres :
informatique scrable autres…

XIV - Apprendre
manifeste de lʼintérêt à apprendre • acquiert de nouveaux comportements pour
bonne compréhension dit avoir assez dʼinformation vivre malgré son problème de santé
bonne mémorisation est demandeur dʼinformation sur : • s'intéresse aux autres
aime évoluer avec son temps • ne s'intéresse qu'à sa personne
Conception et éditique : Lucien Mias, Monique Zambon

Attitudes et Comportements pour prendre soin…

nom, prénom, signature