Acromégalie

1. Confirmation biologique de l’acromégalie ?

 Suspicion clinique modérée :
Doser la GH et l’IGF1 :
- Devant une IGF1 normale et une GH<0.4μg/l (<1.2mUI/l) → diagnostic éliminé.
- Si non, dosage de la GH au cours d’une HGPO
 Forte présomption clinique :
- Le dosage d’IGF1 est suffisant.
- La GH sur HGPO est très utile :
o IGF1 augmentée et GH/HGPO non freinée : acromégalie certaine.
o IGF1 augmentée et GH/HGPO freinée : acromégalie modérée probable.
o IGF1 normale et GH/HGPO non freinée : acromégalie modérée probable.
o IGF1 normale et GH/HGPO freinée : acromégalie éliminée.

 N.B :
o la GH sur HGPO se fait avec 75g de glucose. Le seuil de GH sur HGPO est fixé à 1μg/l (<3mUI/l).
o Mesure de la GH : Elle se fait au moyen de dosages immunoradiométriques, fluorométriques ou par chimiluminescence.
Il vient d’être recommandé aux industriels qui commercialisent les kits de dosage de GH de les calibrer vis-à-vis du
standard international IS 98/574, établi avec la GH recombinante.

2. Quelles sont les lésions radiologiques qu’on peut les observer sur un cliché dorsolombaire d’un acromégale ?
a) Spondylose d’Erdheim : Coulée ostéophytique antérieure et latérale des corps vertébraux.
b) Scalloping postérieur : concavité exagérée du mur vertébral postérieur.
c) Fausse platispondylie.
d) Des vertèbres biconcaves.
e) Cyphose dorsale.
f) Hyperlordose lombaire compensatrice.
g) Déminéralisation osseuse.
h) Elargissement des vertèbres.

3. Quels sont les signes radiologiques qu’on peut les observer sur un cliché du crane chez un acromégale ?
- Pneumatisation des sinus.
- Subluxation de maxillaire inférieur (élargissement de l’ongle de la mâchoire).
- Chignon occipital.
- Elargissement de la plancher de la selle turcique.

4. Quel est brièvement le rôle de protéine G dans la pathogénie de la tumorigenèse hypophysaire ?

- Une mutation somatique activatrice de la sous-unité alpha de la protéine Gs→ une auto activation de l’adényl
cyclase membranaire et une hyperproduction d’AMPc.

5. Quelle est la première cause de mortalité chez l’acromégale ?

- Cardiovasculaire > respiratoire > cancer.

6. Citez trois paramètres biologiques qui peuvent être utilisés pour apprécier l’évolutivité de l’acromégalie.
- Le taux élevé d’IGF1.
- Hyperphosphorémie.
- Hypercalciurie

7. Quels est le médicament fréquemment prescrit en endocrinologie responsable de fibrose péritonéale et pulmonaire ?
 PARLODEL® (bromocriptine) à des doses > à 60mg.

8. Comment classez-vous un acromégale qui présente un BMI à 35 kg/m 2 ?

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 - (BMI surestimé à cause d’augmentation de la masse osseuse).

9. Cardiomyopathie dans l’acromégalie : type et évolution ?

- Hypertrophie myocardique concentrique (septum et paroi postérieure du ventricule gauche).
- Altération de la fonction diastolique (trouble de la compliance) en rapport avec un trouble de la
relaxation, probablement lié en partie à l’infiltration œdémateuse de la paroi ventriculaire et à une fibrose.
- Atteinte de la fonction systolique, avec apparition de troubles de rythme.
- Insuffisance cardiaque congestive responsable des signes fonctionnels d’abord à l’effort puis permanents.
- Evolution :
o sous traitement : la récupération est d’autant meilleure que les patients sont jeunes et que l’acromégalie est
moins ancienne.
o sans traitement : évolution est comparable à celle des sujets atteints d’insuffisance cardiaque.

N.B : L’HTAP est un signe spécifique chez l’acromégale surtout s’il n’a pas de BPCO.

10. Acromégalie : critères de guérison après la chirurgie?

- la concentration ponctuelle de GH inférieur à 1 μg/l (< 3mUI/l)
- Une concentration d’IGF1 normale pour l’âge.

11. Quel type de valvulopathie est fréquent chez l’acromégale traité par agonistes dopaminergiques?
- Mitrale > tricuspidienne > aortique.

N.B : le mécanisme est la fibrose valvulaire.

12. D’exceptionnelles tumeurs ectopiques (carcinoïdes, tumeurs pancréatiques, foie, surrénale, grêle, thymus…etc.)
peuvent être responsable d’une acromégalie. Quel est le paramètre hormonal sur lequel repose le diagnostic ?
-  [GHRH] élevée

13. Citer un examen actuellement disponible en Algérie qui vous permet de classer l’acromégalie.
- IRM cérébrale (classification de Hardy)

14. Acromégalie : profil lipidique ?

- Hypercholestérolémie (cholestérol-HDL ↓ ; cholestérol-LDL↑)
- Hypertriglycéridémie.
- Lipoprotéine (a) ↑

15. Citer deux situations physiologiques où l’IGF1 est élevé.

 Grossesse.
 Puberté.

16. citer 5 effets secondaires de traitement par l’analogue de somatostatine (octréotide ; lanréotide).
- Troubles digestifs.
- lithiases biliaires (intérêt d’échographie abdominale semestrielle)
- Alopécie.
- Hypothyroïdie
- Bradycardie.
- Hyperglycémie

17. Donner succinctement le mécanisme d’action du pegvisomant ; sa principale d’indication. Quel paramètre de
surveillance est indiqué pour l’évaluation de ce type de traitement.
- Mécanisme : antagoniste de la GH
- Indications :
Un traitement de troisième ou quatrième intention est indiqué :

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 o en cas de réponse insuffisante à la chirurgie et ou à la radiothérapie ;
o en cas de résistance (absence de normalisation de l’IGF-1) et/ou d’intolérance aux analogues de la
somatostatine.
- Surveillance : se fait par la mesure de l’IGF-1 toutes les quatre à six semaines.

18. Citer deux effets secondaires de pegvisomant (Somavert®).

- Augmentation du volume de l’adénome hypophysaire.
- Hépatite médicamenteuse (bilan hépatique avant le TRT, à un mois puis tous les six mois)
- Risque d’hypoglycémie chez le diabétique.

19. Citez trois gènes responsables des acromégalies familiales ?

- Gène AIP (aryl hydrocarbon receptor interacting protein)
- MEN 1
- PRKAR1A

20. Dans quels cas les agonistes dopaminergiques sont utilisé ?

- Adénome mixte à GH et PRL et adénome peu sécrétant.
- Persistance d’une élévation modérées des concentrations d’IGF1 (< à 1.3 fois la limite supérieure de la normale
pour l’âge) sous SA.

21. Définition de la résistance aux agonistes de somatostatine ?

- c’est l’absence de réponse définie par une diminution de l’IGF1 inférieure à 15-20%

22. quels sont les deux facteurs qui entretiennent la cardiomyopathie hypertrophique dans l’acromégalie ?
- HTA.
- infiltration des muqueuses (due à l’hypersomatotropisme).

N.B : La cardiomyopathie hypertrophique dans l’acromégalie peut être réversible. L’HTA est à son début diastolique (proto-
diastolique) 

23. Quels sont les mécanismes de syndrome de canal carpien dans l’acromégalie ?
- Œdème de nerf médian +++.
- Compression extrinsèque par augmentation du tissu conjonctif,
- Hypertrophie osseuse ou synoviale ou augmentation du liquide extracellulaire à l’intérieur du canal carpien.

24. Quel est le signe cutané chez l’acromégale évocateur de néoplasie digestive ?
- Molluscum pendulum.

25. Par quel mécanisme se produit-elle la lithiase vésiculaire en cas du traitement par agonistes de somatostatine (SA) ?
- Inhibition de la sécrétion biliaire.

26. Citez quatre états de résistance à la GH.

- Syndrome de LARON.
- Dénutrition chronique.
- Diabète insulinodépendant.
- Diabète non insulinodépendant.

27. Quel est le profil biologique des états de résistance à la GH ?

- GH↑
- IGF1↓
- GHBP↓
- IGFBP-1↑
- IGFBP-3↓

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 28. Dans la malnutrition :
 IGF1 : ↓
 IGFBP-3 : ↓ 
 Conséquence staturale : déficit statural.
 Traitement : IGF1 ; justifier : état de résistance à la GH.

29. Effets métaboliques du couple GH/IGF1 ?

30. Citez deux signes radiologiques observés sur la radiographie du pied d’un acromégale.
- Coussinet talonnier.
- Epine calcanière.

31. Quels sont les avantages des analogues de la somatostatine par apport à la somatostatine naturelle ?
- Demi-vie plus longue.
- 70 fois plus efficace que la somatostatine naturelle.

32. Qu’est-ce qu’un « Debulking » chirurgical ?

- C’est lorsque on n’arrive pas à réaliser une exérèse chirurgicale complète, le Debulking consiste à réduire le
volume tumoral (chirurgie de décompression).

33. Citez trois cancers digestifs fréquents dans l’acromégalie.

- Prostate.
- Thyroïde.
- Colon.

34. Quelle est la modification génétique aboutissant à la formation des adénomes colorectaux ?
- Mutation activatrice de proto-oncogène K-ras.

35. Chez un acromégale, comment peut-on faire la surveillance  des polypes coliques?
- Pratiquer une coloscopie lors du diagnostic
- A trois ans, en cas de polypes et de concentrations IGF-1 restant élevée.
- A cinq ans, en absence de polypes lors de l’examen initial si la concentration IGF-1 reste élevée.
- en cas de première colonoscopie normale et de concentration d’IGF-1 normalisée dès le début du traitement, un
dépistage identique à celui de la population générale paraît suffisant.

36. Quel est le type de cancer thyroïdien le plus fréquent chez l’acromégale ?
- Cancer papillaire.

37. Citez les manifestations rhumatologiques dans l’acromégalie.

- Arthralgies et myalgies.

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 - Arthropathie acromégalique.
- Rachialgies et déformations rachidiennes.
- Compressions nerveuses : canal carpien, sciatique et cruralgie, névralgie cervicobrachiale, canal lombaire rétréci.
- Ostéopathie fragilisante.

38. Quelle est l’arthropathie la plus sévère dans l’acromégalie ?

- Atteinte de l’épaule.

N.B : par ordre décroissant l’atteinte articulaire : hanche > genou > épaule.

39. Citez les stades radiologiques de l’arthropathie acromégalique.

- Elargissement des interlignes articulaires traduisant une hypertrophie du cartilage hyalin.
- La présence d’ostéophytes exubérants, ossification des insertions tendineuses, exostoses des surfaces osseuses.
- Diminution ultérieure de l’interligne articulaire.
- Arthropathie destructrice.

40. Physiopathologie de l’arthropathie acromégalique. [14]

GH/IGF1

Prolifération des chondrocytes

Hypertrophie Hypertrophie
du cartilage hyalin des fibrocartilages

Calcification et
Fissuration, ulcération, ossification
dénudation osseuse

Ostéophytes,
calcinose

41. Citez un traitement transitoire de la perte de l’articulé dentaire chez l’acromégale.

- La gouttière de repositionnement inférieur mandibulaire.

42. Quel sont les diagnostics différentiels de l’acromégalie ?

- Aspect acromégaloïde, généralement familial.
- Syndrome lipodystophique génétique dans sa forme généralisée.
- syndrome de McCune-Albright.
- complexe de Carney (hyperplasie multifocale de cellules somatotropes).
- Pachydermopériostose.

43. Définition de gigantisme cérébral ?

- Le syndrome de Sotos est un gigantisme caractérisé par une croissance excessive durant l'enfance, une
macrocéphalie, un visage aux traits caractéristiques et des difficultés d'apprentissage de degré variable.

44. comment il-est le cycle journalier de sécrétion de GH chez l’acromégale ?

- rupture de cycle, sécrétion élevée durant toute la journée.

45. Citez trois analogues de la somatostatine.

- Octréotide : en SC.
Affinité aux sst 2, et 5
- Lanréotide : en IM
- Pasiréotide (SOM230): en SC ; affinité aux sst 1, 2, 3 et 5.

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N.B :
 Lanreotide : Somatuline (Ipsen) :
[lanreotide (acétate)]
Seringue préremplie Autogel s.c.
1 x 60mg / 0.3ml
1 x 90mg / 0.3ml
1 x 120mg / 0.5ml

 Sandostatine (Novartis Pharma)

[octreotide (acétate)]
Flacon L.A.R. i.m.
1 x 20mg + 2.5 ml solv.
1 x 30mg + 2.5 ml solv.

 Le pasiréotide (SIGNIFOR®) a l’AMM dans la maladie de Cushing chez les patients pour lesquels la chirurgie n'est pas
envisageable ou a été un échec.

46. Quel est l’indication de la radiochirurgie (gamma-knife®) dans les adénomes somatotropes ?
 Reliquat tumoral situé à distance du chiasma optique (plus de 5mm), avec une résistance aux SA.

N.B : Un petit reliquat adénomateux localisé dans le sinus caverneux est considéré par tous comme l’indication idéale de la
radiothérapie stéréotaxique.

47. Comment faire le diagnostic d’acromégalie chez le diabétique ?

- Cycle de GH.

N.B : le diabète déséquilibré est associé à un état de relative résistance à la GH donc tendant à surestimer la GH et à sous-
estimer l’IGF-1.

48. Chez un acromégale présentant un SAS, quelles sont les indications de la mise en place d’une ventilation à pression
positive ?
- Index apnées-hypopnées supérieur à 30,
- Multiples microréveils

N.B : La polysomnographie est l’examen de référence pour mettre en évidence le SAS.

49. Quels sont les buts de prétraitement par SA dans les adénomes hypophysaires somatotropes ?
- Amélioration des conditions d’anesthésie,
- Rendre les tissus tumoraux plus « souples »,
- Améliorer l’efficacité de la chirurgie.

50. Citez la prévalence de la normalisation de l’IGF-1 avec chaque traitement de l’acromégalie par adénome somatotrope.
- Chirurgie : 40 – 70%
- Agonistes dopaminergiques : 20%
- Analogues de la somatostatine : 64 – 74%
- L’antagoniste de la GH : 70%.

51. Mode d’action des analogues de la somatostatine.

 Diminution de la sécrétion de GH, TSH, FSH-LH ; par action sur les récepteurs sst2 et sst5 ;
 Action tumoricide sur les adénomes hypophysaires somatotropes, gonadotropes et thyréotropes.

52. Les indications des analogues de la somatostatine

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 - En première intention chez un patient acromégale non opéré car présentant un macroadénome invasif, sans
atteinte chiasmatique, en cas de refus de la chirurgie ou de contre-indication
- En seconde intention, chez un patient non guéri par la chirurgie

53. Par quels mécanismes la GH induit de l’HTA dans l’acromégalie ?

- Action directe sur la pompe Na+/K+
- Stimulation du système rénine-angiotensine (hyperaldostéronisme primaire avec rénine Basse)

54. Quel est l’aspect radiologique de l’adénome à GH à la TDM et à l’IRM ?

- A la TDM : aspect hypo dense sans injection de produit de contraste.
- A l’IRM : aspect en hypo signal en T2 (⅔ des cas).

55. Comment surveiller un traitement par les analogues de la somatostatine chez un patient porteur d’adénome
somatotrope sécrétant ?
- Le premier contrôle de GH/IGF-I doit être fait au 4 ème mois, en fin de dose, soit juste avant (≤ 3 jours) ou plutôt, si
possible, le jour de la 4ème injection et bien sûr avant celle-ci. Les contrôles ultérieurs seront effectués dans les
mêmes conditions en cas d’augmentation des doses de SA.
- Si le contrôle est bon, il est possible d’espacer les injections et/ou de diminuer les doses.
- Si le contrôle est insuffisant malgré le traitement maximal, une des questions soulevée est de savoir jusqu’à
quand le traitement doit être poursuivi dans l’espoir d’une efficacité « temps-dépendante ». On peut aussi
raccourcir l’intervalle entre 2 injections.
- Parfois, en particulier lorsque la concentration d’IGF-I s’est bien abaissée mais reste encore juste au-dessus de la
limite supérieure de la normale, il peut être intéressant d’associer au SA un agoniste dopaminergique (plutôt de
la cabergoline)

56.

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