DECLARATIE

Subsemnatul(a) , legitimat cu _-'-- _

sena , nr. --------------- , eliberat de
reprezentant al ~_
declar urmatoarele:

Suma de ( )
reprezinta despagubirea integrala pentru daunele produse in accidentul de circulatie din data
de auto(vehiculului) cu nr. de inrnatriculare _

Prin primirea acestei sume, declar ca nu mai am nici 0 pretentie in legatura cu accidentul
mai sus mentionat, acum sau in viitor, fata de SC OMNIASIG SA, fata de
_______________________ - Asiguratul RCA si fata de
Dna/Dl. - vinovatul de producerea
pagubelor.

De asemenea, declar ca in cazul in care actele incheiate de catre organele de politie, de catre
unitatile de pompieri sau de catre alte autoritati competente sa cerceteze accidentele de
circulatie sunt anulate, ma oblig sa restitui de indata despagubirea primita.

Precizez ca am luat cunostinta despre prevederile normelor privind aplicarea legii in

domeniul asigurarilor obligatorii de raspundere civila pentru pagube produse tertiI or prin
accidente de circulatie in vigoare la data evenimentului.

Data Semnatura ~----------------~~-

(nume, prenume, semnatura, stampila)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
OMNIASIG SA Sucursala ----------
Tel. Fax _
DOVADA**
Oespre depunerea cererii de despagubire, facuta de asiguratul/pagubitul _

la dosarul de daune -------------------

la data ---
/--- /---- sub nr. ---------

**) se detaseaza §i se preda persoanei care a depus cererea Reprezentant OMNIASIG

----------------
(nume, prenume, semnatura)
 Caire: OMNIASIG SA Nr. intrare----
Sucursala --------
CERERE DESPAGUBlRE
cu rivire la dosarul ill"

Subsemnatul(a) _ reprezentant al societatii _

domiciliat in Str. , nr. , et. __ , ap. ,

J udetul/Sectorul , Tel. , Fax

Va rog sa aprobati plata despagubirii in suma de : _

D pentru reparatie efectuata in regie proprie*;
D inainte de efectuarea reparatiilor, pe baza evaluarii OMNIASIG*;
D dupa efectuarea reparatiilor, pe baza urmatoarelor documente:

Suplimentar mai anexez:

o delezatie / imputernicire / procura; D
~)Ill! se aplica la dosarele D:\EWOO

Plata se va efectua astfel:

I ~ ,
i In favoarea La banca / prin casierie In contul Suma de
Ii
I
1-.

Declar pe proprie raspundere ca nu mai posed alte polite de asigurare de acelasi tip si nu am solicitat
si nici nu am primit despagubirilcompensatii banesti de la un alt asigurator (ReA) sau de la terte
persoane.
Inteleg ca depunerea de documente false pentru obtinerea despagubirilor (facturi , devize, inscrisuri
etc.) indreptateste Asiguratorul sa refuze plata tuturor despagubirilor solicitate.
RASPUND PENTRU VERlDICIT ATEA ~I EXACTIT ATEA ACTELOR DEPUSE

Data: Semnatura _
---------- (nume, prenume, semnatura, stampila)

Cu ocazia completarii cererii de despagubire va rugam sa completati si declaratia de

pe verso.

S-a adus la cunostinta asiguratului/piigubitului cii trebuie sa mai prezinte la OMNIASIG ~i urmiitoarele:
o
deviz detaliat de reparatie, 0 facturi, chitante fiscale aferente reparatiilor,
o
copie tichet ReA - de la vinovat 0 dovada- politie avizare furt 0 proces verbal politie /autorizatie reparatie/ Anexa 2
o
delegatie / irnputernicire / procura 0 cerere despagubire 0 documente de achitare rate prima asigurare
o auto reparat 0 pol ita asigurare 0 contract de vanzare-cumparare leasing/rate

("J, , , , , .