Tratamentul interceptiv al anomaliilor

nonscheletale moderate în perioada

prepubertară
Triajul ortodontic. Cum se disting problemele ortodontice moderate față de cele
care au un grad de complexitate mai mare?

Dr. Laura Zaharia – Medic Rezident Pedodonție Anul II

Cuprins:
1.Triajul ortodontic. Cum se disting problemele ortodontice moderate față de cele
care au un grad de complexitate mai mare?
a. Sindroame si Anomalii de dezvoltare
b. Analiza profilului facial
c. Dezvoltarea dentară
d. Probleme asociate cu spațiul disponibil la nivelul arcadelor dentare
e.Alte discrepanțe ocluzale
1.Triajul ortodontic. Cum se disting problemele ortodontice moderate față de cele care au un
grad de complexitate mai mare?
a. Sindroame si Anomalii de dezvoltare
Primul pas în procesul de triaj este separarea pacienților cu sindroame faciale și
probleme similar complexe pentru a putea fi indrumați spre tratamentul realizat de
specialiști și echipe multidisciplinare de specialiști. Acești pacienți sunt ușor de
recunoscut, aceștia se disting de la aspectul facial fizic, istoricul medical și oro-dentar,
precum și aspectele legate de statusul de dezvoltare psihică și somatică a acestora.
Exemple de astfel de astfel de sindroame și anomalii de dezvoltare sunt: despicătura labial
sau palatală, Sindromul Treacher Collins, Microsomia hemifacială, Artrita reumatoidă
juvenilă sau Sindromul Crouzon.
Tratamentele medicale complexe , precum radioterapia, bisfosfonații sau
hormonii de cerștere pot afecta dezvoltarea dento-facială și raspunsul la tratamentul
acestora. Problemele legate de creștere și dezvoltare necesită ca tratamentul orthodontic
să fie realizat în asociere cu terapia endocrină, nutrițională și psihologică.
Pacienții cu asimetrii scheletale majore trec mereu în categoria problemelor
complexe și severe, Acești pacienți pot avea o problem legată de dezvoltarea somatică
sau această anomalie de creștere poate rezulta în urma unei leziuni traumatice. Cel mai
probabil, in aceste cazuri, tratamentul va implica modificarea proceselor de creștere
și/sau procedure chirurgicale asociate, în completarea tratamentului ortodontic. De
asemenea, momentul în care se intervine medical este influențat de cauzele care
determină asimetriile faciale, dacă acestea sunt produse de creșterea excesivă sau de
deficiențe de creștere. Cert este faptul ca evaluarea inițială timpurie este mereu indicată.
b. Analiza profilului facial
i. Aspecte patologice in sesn antero-posterior si in sens vertical
Clasa a II-a si clasa a III-a scheletala, precum si anomaliile in sens vertical,
indiferent de cauza producerii acestora, necesita evaluare atenta prin
intermediul radiografiei cefalometrice pentru a realiza planul de tratament.
Acestea sunt considerate patologii complexe.(Fig. 1)

Figure 1 A.Clasa a II-a scheletala datorata deficientei de crestere

mandibulare B. Clasa a III-a schelatala cu ambele componente: deficit
maxilar și dezvoltarea excesiva a mandibulei.

Ca o regula generala, tratamentul pentru Clasa II-a poate fi amanat pana in

perioada adolescentei, si este la fel de eficient ca tratamentul timpuriu, in timp ce
tratamentul pentru Clasa a III-a asociat cu maxilarul ingust trebuie inceput cât mai
devreme și este foarte eficient. Tratamentul ortodontic pentru Clasa a III-a pentru
mandibula protruzivă este adesea inefficient, indifienet de momentul in care s-a
inceput tratamentul orthodontic. Acestuia i se vor asocia proceduri de chirurgie
maxilo-facială.
Tratamentul, atat pentru ”short face”-ocluzia adâncă cat si pentru ”long face”-
ocluzia deschisă pot fi amanate, deoarece primul se datoreaza cresterii si
dezvoltarii, care persista pana la sfarsitul perioadei de adolescenta, iar cel din
urma poate fi gestionat bine cu un tratament cuprizător in timpul adolescentei.
In ceea ce priveste asimetriile, evaluarea initiala precoce este mereu indicata,
chiar daca tratamentul acestora se poate amana pentru perioada adolescentei.

ii. Protruzia si retruzia dentara excesivă

 Protruzia sau retruzia dentara severă, care de asemenea, necesita
proceduri terapeutice complexe, trebuiesc recunoscute in cadrul anamnezei, in
timpul analziei profilului facial. Necesitatea urgentarii tratamentului in aceste
cazuri depinde de impactul estetic pe care aceasta anomalie o are asupra
pacientului, precum si de posibilitatea de aparitie a leziunilor traumatice
datorate acestora.
Există persoane care au proporții osoase scheletale bune și prezintă protruzia
grupului frontal mai des decât înghesuiri. În aceste cazuri la analiza spațiului
disponibil va exista o discrepanță mică sau non-existenta pentru că protruzia
incisivă a compensat potențiala posibilitate de înghesuire.
Protruzia excesivă a incisivilor (protruzie bimaxilară) indică de obicei extracția
premolarului, si realinierea incisivilor care sunt în protruzie. Acesta este un
tratament complex și îndelungat. Schimbarile asupra profilului facial produse de
creșterea și dezvoltarea din timpul adolescentei, ne sugerează că este mai bine
pentru toti copii ca extracția premolarului pentru corectarea protruziei să fie
amânată până la sfârșitul perioadei dentatiei mixte sau cât mai devreme în
dentația permanentă.

Figure 2 Protruzie bimaxilară dento-alveolară

c. Dezvoltarea dentară

Spre deosebire de problemele scheletice mai complexe și problemele legate de

incisivii protrudați, problemele care implică dezvoltarea dentară necesită adesea
tratament imediat ce aceste probleme sunt descoperite, de obicei în timpul dentiației
mixte timpurii.
i. Dezvoltarea dentară asimetrică
Tratamentul pentru o secvență anormală de dezvoltare dentară trebuie
planificat doar după o determinare atentă a cauzei care a produs-o. Eruptia asimetrică (
pe o hemiarcadă mai repede cu 6 luni de zile sau chiar mai mult față de cealaltă
heiarcadă) este de importanță majoră. Necesită monitorizarea atentă a cazului, iar in
absența determinării cauzei acesteia, este necesar tratamentul timpuriu, cum ar fi
extracțiile selective a dinților temporari sau permanenți.
Un procent scazut de pacienți cu asimetrii de dezvoltare dentară prezintă în
istoric radioterapia capului și a gâtului sau leziuni traumatice. Tratamentul ortodontic și
chirurgical pentru acești pacienți trebuie planificat și temporizat atent și necesită
extracții dentare sau modificări de poziție dentară. Dinții care prezintă un grad ridicat de
dilacerare a rădăcinilor nu sunt candidați pentru redresarea ortodontică. Aceste situații
conduc la încadrarea acestor cazuri în categoria celor complexe și de obicei necesită
intervenții timpurii.
ii. Absența mugurilor dinților permanenți
Cei mai afectați dinți de agenezia dentară sunt incisivul lateral maxilar și
premoalrii doi mandibulari. Incisivii maxilari (central si lateral) sunt cei mai
predispuși la traumatisme dentare.
Opțiunile de tratament diferă în funcție de localizarea anterioară sau posterioară
a ageneziei.
Pentru agenezia dentară cu localizare posterioară sunt posibile următoarele
opțiuni de tratament:
- Menținerea pe arcadă a dintelui/dinților temporari
 - Extracția dintelui temporar cu posibilitatea închiderii spațiului de către
dintele permanent adiacent
- Extracția dintelui temporar, urmată de tratament orthodontic imediat
- Restaurarea protetică a dintelui lipsă sau inserarea unui implant urmat
de protetică supraimplantară.
Pentru agenezia dentară cu localizare anterioară menținerea pe arcadă a
dintelui temporar nu este o soluție din cauza esteticii și datorită erupției spontane
a dinților adiacenți pe spațiul dintelui lipsă. De asemenea, nu se ia in calcul nici
extracția dintelui temporar cu posibilitatea închiderii spațiului de către dintele
permanent adiacent.
Dinții permanenți anchilozați sau cei care nu reușesc să erupă intră și ei in
acestă categorie de ”dinți lipsă”. Aceste probleme severe necesită combinația
tehnicilor chirugicale ( extracție sau decoronare) cu tehnicile ortodontice, sau
restaurarea protetică.

iii. Dinții supranumerari

90 % din dinții supranumerari se găsesc în regiunea anterioară a maxilarului.
Dinții supranumerari multiplii sau cu poziție inversată, precum și cei malformați
cauzează probleme în erupția și poziționarea dinților adiacenți.
Prezența mugurilor supranumerari multipli indică o problem severă, complexă,
asociată cu diferite sindroame, precum displazia cleido-craniană.
Extracția timpurie a dinților supranumerari este indicată, dar trebuie să se
realizeze atent, pentru a nu fi lezați dinții adiacenți. Dacă dinții permanenți
adiacenți au suferit modificări de poziție sau procesul lor de erupție a fost
afectat, este necesară expunerea chirugicală,chirurgie periodontală adjuvantă,
precum și tracțiunea mecanică a acestora pentru a-i readuce la nivelul arcadelor
dentare,în poziția corectă, după ce dinții supranumerari au fost indepărtați
chirurgical.
Dinții supranumerari izolați, fără malformații, erup de obicei spontan, cauzând
înghesuiri dentare. În aceste cazuri s epreferă extracția timpurie, înainte ca
aceștia să producă înghesuiri dentare.
 iv. Alte probleme legate de erupția dentară
Erupția ectopică conduce adesea la pierderea timpurie a unui dinte temporar,
dar în cazuri severe, poate să apară resorbția unui dinte permanent. Indicată
este repoziționarea dintelui ectopic prin metode chirurgicale, ortodontice sau
metode combinate.

d. Probleme asociate cu spațiul disponibil la nivelul arcadelor dentare

Cel mai adesea, problemele ortodontice ale unui copil cu proporții faciale bune
sunt următoarele: inghesuiri și iregularități dentare, malpoziții. În aceste cazuri, analiza
spațiului disponibil la nivelul arcadelor dentare este esențială pentru stabilirea planului
de tratament.Prezenta sau absenta spatiului adecvat pentru dinți trebuie luată în
considerare în momentul în care concepem planul de tratament.
În interpretarea rezultatelor legate de analiza spațiului disponibil la nivelul
arcadelor dentare, pentru pacienți care se încadrează în orice categorie de vârstă, dacă
spațiul necesar pentru alinierea dinților este inadecvat, una din următoarele două situații
pot apărea. Prima situație se referă la faptul că incisivii rămân bine poziționați raportat la
osul alveolar, aceștia rămânând în poziție verticală, dar se produc rotații spre vestibular
sau spre oral. În acest caz, potențialul de înghesuire se exprimă sub forma de înghesuiri
dentare decelabile clinic.

Figure 3 Potențialul de înghesuire se exprimă sub forma de înghesuiri dentare decelabile clinic.
Cea de-a doua situație se refera la faptul ca dinții cu potential de înghesuire se pot alinia
singuri, complet sau parțial, protrudându-se și expansionând buzele, cu deplasarea
acestora spre anterior și astfel nu mai este posibilă închiderea fantei labiale în repaus.

Chiar și în cazul în care potențialul de înghesuire este extrem, dinții se pot alinia,
expansionând astfel buzele spre anterior, cu afectarea închiderii fantei labiale în repaus.
Aceste lucruri se decelează la examinarea profilului pacientului ( inspectie din normă
laterală)

Răspunsul la deficitul de spațiu variază în funcție de circumstanțe. Pentru lipsa de spațiu

de până la 3 mm, spațiul necesar poate fi redobândit. Pentru lipsa de spațiu de până la 4
mm sau mai puțin, sau înghesuiri cu spațiu adecvat, repoziționarea incisivilor spre
vestibular sau redobândirea spatiului necesar pot reprezenta soluții terapeutice viabile.

În ceea ce privește deficitul de 5 mm sau mai mult de 5 mm, cu sau fără protruzia
incisivilor, constituie situații patologice complexe care impun extracția dentară în scop
ortodontic. Înghesuirile de peste 10 mm , de asemenea, necesită un planning complex și
tratament precoce pentru a preveni malpoziționarea și interferarea cu tiparele de erupție
a altor dinți permanenți.

În ceea ce privește diastemele minore, mai mici de 2 mm, acestea se pot rezolva
orthodontic, fără efecte estetice sau alte probleme de dezvoltare. Diastemele de peste 2
mm conduc la probleme estetice și pot interfera cu tiparele de erupție normală a dinților
adiacenți. Acestea impun tratament precoce și sunt cazuri care se încadrează în categorii
mai mari de severitate.
e. Alte discrepanțe ocluzale
Dacă ocluzia încrucișată și ocluzia deschisă ar trebui clasificate ca moderate sau severe este
determinată pentru majoritatea copiilor din forma lor facială. Tratamentul acestora în dentiția
mixtă trebuie discutat în măsura posibilităților de tratament.
Ca un ghid general,ocluzia încrucișată posterioară la un preadolescent, se poate incadra în
categoria moderată, dacă nu există alti factori suplimentari , precum înghesuirile severe. În
această situație tratamentul trebuie să fie aplicat precoce, mai ales în cazul în care există
laterodeviere. O astfel de problema tratata in perioada adolescentei va necesita forte mai mari
și aparate ortodontice mai complexe.
Ocluzia încrucișată anterioară reflectă de obicei o discrepanță de dimensiune între maxilare dar
se poate datora palato-pozitiei incisivilor maxilari sau înghesuirilor datorate erupției. Planul de
tratament poate presupune utilizarea aparatelor mobilizabile sau aparatelor ortodontice fixe
pentru corectarea ocluziilor incrucișate simple de la nivelul dintilor frontali.
 În cazul treptelor sagitale patologice, cu incisivii superiori poziționați în evantai și cu
prezența spațierilor, acestea reflect de obicei o problem scheletală, dar poate de asemenea să
apară și la pacienți cu proporții osoase in limitele fiziologice. În aceste cazuri simple, dinții pot fi
redresați cu aplicatii ortodontice fixe sau mobile. Aceste tratamente se pot realiza la orice varsta
si depend de dorinta pacientului si a apartinatorilor.
Ocluzia deschisa anterioara la copii cu proportii faciale bune nu necesita de obicei un
tratament, deoarce sunt sanse mari sa se corecteze spontan cu epruptia incisivilor laterali,mai
ales daca ocluzia deschisa a fost determinate de obiceiuri vicioase precum sugerea degetului sau
interpunerea de obiecte straine. Ocluzia deschisa frontala complexa, cu componenta scheletala,
sau cu manifestari aditionale in zona laterala, sau orice ocluzie deschisa precum cea din cazurile
pacientilor adulti, este o problema severa, compelxă ce necesită un tratament mai laborios.

Bibliografie:
1. Proffit, W., Fields, H., Larson, B., & Sarver, D. Contemporary orthodontics.