BOALA ARTROZICA

Boala artrozică este o boală cu o importanță din ce în ce mai mare, atât din cauza
îmbătrânirii populației, cât și a impactului asupra calității vieții, prin pericolul de
invaliditate pe care aceasta îl prezintă.

Aceasta este o afecţiune caracterizată prin suferinţa cartilajului articular din articulaţiile
sinoviale (mobile, diartrodiale), însoţită de creşterea activităţii osului subcondral, având
drept consecinţă neoformare de os şi cartilaj, cu deformări şi limitare funcţională
articulară.

FACTORI DE RISC

Factorii de risc asociaţi cu boala artrozică sunt:

 vârsta înaintată;
 sexul feminin;
 rasa;
 factorii genetici (ereditatea);
 traumatismele articulare majore (fracturi, luxaţii);
 stresul repetitiv (ocupaţional sau sportiv);
 supraponderea şi obezitatea (mai ales pentru coxartroză şi gonartroză);
 anomaliile congenitale (luxaţia congenitală de şold, displazii etc.);
 artropatiile inflamatorii anterioare;
 afecţiunile endocrino – metabolice.

                     Până la vârsta de 55 de ani, distribuţia articulară a bolii articulare

este similară la cele două sexe, dar apoi la femei este mai frecventă interesarea
articulaţiilor interfalangiene proximale, a celor distale şi gonartroza, iar la
bărbaţi, artroza şoldului (coxartroza).

Clasificarea bolii artrozice

I) Boala artrozică primară sau idiopatică (fără factori de risc evidenţiabili)

1) Boala artrozică localizată

 Mâini: nodulii Heberden şi Bouchard etc.

 Picioare: halux valgus, haluce contractat (haluce în ciocan)
 Genunchi: gonartroză
 Şold: coxartroză
 Coloana vertebrală: spondiloza (osteofite), intervertebral (discurile) etc.
 Alte zone monoarticulare: glenohumeral, acromioclavicular etc.

2) Boala artrozică generalizată

 include interesarea a peste trei arii articulare dintre cele menţionate mai sus.
1
II) Boala artrozică secundară (are o cauză predispozantă evidentă)

1) Traumatică:

 acută;
 cronică (ocupaţională, sportivă);

2) Congenitală sau dobândită:

 Afecţiuni localizate: boala Legg-Calve-Perthes, luxaţia congenitală de şold;

 Factori mecanici: inegalitatea membrelor inferioare, deformări în valgus sau
varus etc. ;
 Displazii osoase: displazia epifizară, displazia spondiloepifizară etc. ;

3) Metabolică:

 ocronoză (alcaptonuria);
 hemocromatoză;
 boală Wilson;
 boală Gaucher.

4) Endocrină:

 acromegalie;
 hiperparatiroidism;
 diabet zaharat;
 obezitate;
 hipotiroidism.

5) Afecţiuni cu depozitare de calciu:

 depozite de dihidrat pirofosfat de calciu;

 artropatie cu apatită.

6) Alte afecţiuni osoase şi articulare:

Localizate: fracturi, necroze avasculare, infecţii, gută;

 Difuze: poliartrita reumatoidă, boala Paget, osteopetroza, osteocondrita;

7) Neuropatică (artropatie Charcot)

PATOGENIE

                     Cartilajul articular îndeplineşte două funcţii importante: intervine în

biomecanica articulaţiei, permiţând mobilitatea aproape fără frecare şi acţionează ca
amortizor, transmiţând sarcina, prin suprafeţele articulare, ţesuturilor din jur.
2
Proprietăţile de elasticitate şi rezistenţă sunt asigurate de proteoglicanii şi colagenul
matricei extracelulare.

                     Cartilajul este compus din matricea extracelulară (90%) şi celule

(10%) denumite condrocite. La rândul său, matricea conţine 70 – 80% apă, iar restul
este reziduu uscat, din care colagenul reprezintă 50 – 60%, proteoglicanii 10 – 30% şi
alte substanţe restul.  Elementele proteoglicanilor matricei sunt metabolizate activ şi
resintetizate, având un timp de înjumătăţire de săptămâni. 

Componenta principală a proteoglicanilor este reprezentată de glicozaminoglicanii

sulfataţi (condroitin – sulfat, keratan – sulfat şi dermatan – sulfat), puternic încărcaţi
electronegativ, responsabili de elasticitatea cartilajului. Colagenul are o structură
formată în proporţie de 90% din colagen tip II şi asigură rezistenţa cartilajului şi
integrarea moleculelor proteoglicanice într-o reţea tridimensională.

                     În boala artrozică, există o stare de „epuizare” a condrocitelor şi

pierderea de matrice, ce au drept consecinţă hiperhidratarea cartilajului
(condromalacie), apoi diminuarea integrităţii cartilajului şi, în cele din urmă, ulceraţia
acestuia. Procesele responsabile de degradarea colagenului şi a proteoglicanilor în
boala artrozică sunt cauzate de enzimele proteolitice sintetizate şi eliberate chiar de
condrocite. Eliberarea unor puternice enzime proteolitice şi activarea lor ulterioară în
matrice depăşeşte mecanismele naturale de apărare a matricei şi, în cele din urmă,
determină degradarea colagenului şi fisurarea proteoglicanilor.

                     Din punct de vedere artroscopic, trăsăturile patognomonice ale bolii

artrozice gata constituite sunt:

 ulceraţia focală a cartilajului (în zonele de presiune) prin care se observă osul
eburnat (asemănător cu fildeşul);
 osteofitele juxtaarticulare, ce cresc în zona marginală a articulaţiei.

                     Este important de înţeles că aceste faze reprezintă stadiul terminal al

unui proces de lungă durată şi continuu. În cele mai precoce stadii, se constată
înmuierea suprafeţei cartilajului (condromalacie), după care se observă zone fibrilate
ale straturilor de suprafaţă, subţierea cartilajului, dezvoltarea de fisuri în profunzimea lui
şi, în cele din urmă, pierderea integrităţii cartilajului şi eliberarea de fragmente („cioburi”)
de cartilaj.

                     La acest proces participă şi osul, prin: modificări reactive (scleroză

osoasă) în zona cartilajului afectat, formarea de chiste osoase (care pot comunica cu
spaţiul articular şi se pot lărgi, formând geode) şi osteofite marginale (os nou format
acoperit de cartilaj) în zonele nesupuse presiunii de susţinere.

                     Din punct de vedere histologic, prima modificare constă în pierderea

matricei extracelulare, diminuarea condrocitelor în straturile de suprafaţă ale cartilajului
articular şi modificări reactive ale condrocitelor din straturile profunde, manifestate prin
diviziuni celulare şi „clonări” într-o aparentă tendinţă de reparaţie. Ulterior, în evoluţie,
se remarcă pierderea progresivă a condrocitelor la toate nivelurile, cu subţierea marcată
3
a matricei cartilaginoase şi, în unele situaţii, înlocuirea cu fibrocartilaj a cartilajului hialin
degradat. Sinoviala înconjurătoare nu este afectată evident.

TABLOU CLINIC

                     Stadiile iniţiale ale procesului artrozic sunt asimptomatice clinic,

discrepant faţă de prevalenţa crescută a modificărilor fizice şi radiologice de boală
artrozică.

                     Durerea este simptomul, ce sugerează diagnosticul de boală

artrozică, interesând iniţial o singură articulaţie şi apoi altele. Durerea este descrisă ca
fiind una profundă, acompaniată adesea de redoare articulară (dificultate în mobilizare)
ce urmează perioadelor de inactivitate (la ridicarea din pat dimineaţa, la ridicarea de pe
scaun). Durerea poate iradia în zonele învecinate, se exacerbează la utilizarea
articulaţiilor respective şi, în fazele precoce de boală, este semnificativ ameliorată de
repaus. O dată ce boala se învecheşte, durerea devine persistentă, interferând
funcţionalitatea normală şi împiedicând somnul, chiar în cursul tratamentului.

                     Cele mai interesate articulaţii în procesul bolii

artrozice sunt: articulaţia metatarsofalangiană a halucelui, articulaţiile interfalangiene
proximale şi interfalangiene distale ale mâinilor, articulaţia carpometacarpiană a
policelui, şoldurile, genunchii, coloana vertebrală cervicală şi lombară.

                     La examenul clinic, articulaţiile interesate sunt, de regulă, deformate

sensibile la palpare, prezintă crepitaţii şi limitarea mobilităţii. Instabilitatea articulară
apare numai în formele severe. Mărirea volumului articulaţiilor este produsă de
măririrea suprafeţelor osoase, osteofitelor şi, uneori, a hidrartrozei de însoţire. Pacienţii
cu boală avansată prezintă deformări grosolane, cu subluxaţii.

1) Mâna

                     Nodulii Heberden se prezintă ca excrescenţe osoase, ce se dezvoltă

lent la nivelul articulaţiilor interfalangiene distale, fiind, de fapt, osteofite marginale.
Uneori, debutul simptomelor este acut cu roşeaţă şi durere în articulaţia afectată.
Nodulii Heberden pot induce deformări ale interfalangienelor distale cu deviere laterală
sau în flexie. O altă formă, boala artrozică erozivă, produce episoade dureroase
similare, dar se diferenţiază de prima prin modificările radiologice erozive locale şi
tendinţă la anchiloză osoasă. Anomalii similare celor din interfalangienele distale apar şi
la nivelul articulaţiilor interfalangienelor proximale, fiind cunoscute sub denumirea
de noduli Bouchard. O altă articulaţie frecvent interesată în artroza mâinii
este articulaţia carpometacarpiană a policelui, care determină dureri la solicitare şi
poate conferi forma pătrată a bazei policelui.

2) Genunchiul

                     Gonatroza idiopatică este una dintre cele mai frecvente cauze de

durere articulară şi este direct legată de greutatea individului; este mai des întâlnită la
femei, comparativ cu bărbaţii. Cel mai afectat compartiment este cel femuro – tibial

4
medial cu deformare în varus. Interesarea compartimentului lateral determină
deformare în valgus (picioarele se întoarc spre exterior). Un procent important dintre
durerile genunchiului este cauzat de artroza compartimentului patelo – femural.

                     În gonartroza idiopatică, examenul fizic poate releva durere la

digitopresiune, crepitaţii şi cracmente la mobilizarea articulaţiei şi reducerea mobilităţii
articulare. Reacţiile lichidiene nu sunt rare, dar sunt reduse cantitativ. Examenul
radiologic evidenţiază osteofitele.

3) Şoldul

                     Majoritatea cazurilor de coxartroză primitivă sunt consecinţa

displaziei uşoare a capului femural şi / sau a acetabulului, cu incongruenţa
(nepotrivirea) suprafeţelor articulare. Cu timpul, prin utilizarea articulaţiei, se produce
degenerarea progresivă a cartilajului şi producţii osoase secundare, tipice. Durerea este
localizată la nivelul arcadei inghinale, foarte rar în zona anterioară a coapsei şi la
genunchi (durere iradiată). Cea mai precoce manifestare clinică în coxartroză este
diminuarea rotaţiei interne; odată cu progresia bolii, amplitudinea mobilităţii se reduce în
toate planurile, cu impact funcţional semnificativ.

4) Piciorul

                     Cel mai des interesată este articulaţia metatarsofalangiană a

halucelui, asociată cu tumefacţie şi deformare. Mult mai frecvent întâlnite la femei,
aceste modificări au fost atribuite stresului mecanic datorat încălţămintei cu tocuri înalte.
În cazuri extreme, spaţiul articular poate fi anulat, proces cunoscut sub denumirea de
„halux rigidus”, care necesită corecţie chirurgicală.

5) Coloana vertebrală

                     Boala artrozică a coloanei vertebrale sau spondiloza se referă la

articulaţiile sinoviale interapofizare şi uncovertebrale (procesele unciforme ale
vertebrelor cervicale) care pot determina durere localizată şi iritaţia rădăcinilor nervilor
adiacenţi (cu durere iradiată sub formă de radiculopatie). Compresiunea rădăcinilor
nervoase, urmare a subluxaţiei articulaţiei apofizale, a hernierii unui disc intervertebral
sau a pintenilor osteofitici poate determina astenie musculară, reducerea reflexelor
osteotendinoase, parestezii sau hiperestezii. Spondiloza se poate localiza la orice nivel
al coloanei.

 Spondiloza cervicală afectează articulaţiile disco – vertebrale, interapofizare şi

unco – vertebrale. La semnele generale de artroză se pot adăuga şi unele
particulare: manifestări neurologice determinate de compresia directă asupra
arterelor vertebrale sau iritării filetelor nervoase periarteriale de către osteofitele
posterioare: cefalee occipitală, vertij, tulburări vizuale (diplopie, scotoame) şi
nistagmus (sindromul Barre – Lieou); interesarea rădăcinilor cervicale inferioare
se poate exprima clinic prin precordialgii, ceea ce impune diagnosticul diferenţial
cu durerea coronariană. Simptomele menţionate pot fi accentuate de mişcările
de rotaţie ale capului.
5
  Spondiloza toracală poate fi primitivă (mai rar) sau secundară unor tulburări de
statică, bolii Scheuermann. Semnele subiective sunt discrete; în timp poate
apare cifoza toracală.
 Spondiloza lombară este foarte frecventă. Şi în acest caz, durerea vertebrală
este principalul simptom al bolii. Ea poate fi localizată (lumbago) sau poate iradia
pe traiectul diferitelor rădăcini nervoase interesate (lombosciatică). În funcţie de
teritoriul de iradiere, de afectarea reflexelor osteotendinoase (rotulian şi
achilean), de grupele musculare interesate, se poate aprecia rădăcina asupra
căreia se exercită compresia. Dacă se produce hernierea mediană a discului
intervertebral la nivelul coloanei lombare, poate apare aşa-numitul sindrom „de
coadă de cal”, caracterizat prin afectarea sensibilităţii în zona perineală,
tulburări sfincteriene şi de dinamică sexuală.

6) Boala artrozică idiopatică generalizată

                     Afectarea a trei sau mai multe arii articulare sau grupuri

articulare în procesul bolii artrozice defineşte boala artrozică generalizată. Se
întâlneşte mai frecvent la femei, articulaţiile cel mai interesate fiind interfalangienele
distale şi interfalangienele proximale ale mâinilor, genunchii şi coloana vertebrală.

INVESTIGATII PARACLINICE

                     Examenul radiologic este cea mai importantă explorare imagistică.

Modificările radiologice sunt mai frecvente decât manifestările clinice, 40% dintre cei
care prezintă astfel de imagini neavând simptome clinice. În stadiile iniţiale, examenul
radiologic este normal. În momentul în care apar modificări, boala este deja constituită.
Principalele modificări din artroză sunt:

 îngustare neuniformă a spaţiului articular, expresia afectării progresive a

cartilajului (structura care, în mod normal, nu este vizibilă radiologic);
 scleroză osoasă subcondrală, expresia procesului de eburnare de la nivelul
osului subcondral;
 chisturi osoase subcondrale de diferite dimensiuni, de obicei mici;
 osteofite marginale, expresia procesului de hiperostoză, de neoformare de os;
 osteoporoză de diferite grade;
 deformări;
subluxaţii;
 anchiloze;
 tumefacţie discretă de părţi moi.

                    

 Explorările de laborator nu relevă modificări specifice, testele de rutină fiind normale.

                     Examenul lichidului sinovial în artroză arată un lichid clar sau uşor

opalescent, cu vâscozitate crescută şi cheag de mucină ferm, neinflamator, cu un
număr de celule ce nu depăşeşte 2000 de elemente / mm 3, în care domină
mononuclearele, polimorfonuclearele neutrofile fiind sub 25%, glucoză normală şi culturi
6
sterile. În acest lichid mai pot fi identificate: fragmente de cartilaj, cristale de
hidroxiapatită şi de pirofosfat de calciu şi o concentraţie crescută a markerilor amintiţi.
Analiza lichidului articular se indică rar, pentru diagnosticul diferenţial cu alte suferinţe
ca poliartrita reumatoidă, artritele septice, guta, pseudoguta, sinovita pigmentară
vilonodulară.

                     Scintigrafia efectuată cu Techneţiu 99-pirofosfat poate arăta, la

început, o captare crescută, ca urmare a vascularizaţiei bogate a osului şi ţesuturilor
moi; în momentul în care se formează osteofitele astfel de modificări nu mai apar.

                     Alte explorări imagistice (ecografia, tomografia computerizată,

rezonanța magnetică nucleară) ajută la elucidarea diagnosticului diferenţial sau a
unor modificări ce pot complica artroza. Astfel, tomografia computerizată detectează
precoce suferinţa de menisc, prezenţa corpilor intraarticulari, a chistelor osoase sau
sinoviale, osteonecroza aseptică, incongruenţa suprafeţelor articulare, afectarea
precoce a osului subcondral. Rezonanța magnetică nucleară aduce în plus date despre
părţile moi.

                     Alte investigații: artroscopia, biopsia servesc exclusiv pentru

diagnosticul diferenţial.

TRATAMENT

                     Obiectivele tratamentului în artroză sunt: diminuarea durerii şi a

inflamaţiei, creşterea mobilităţii în articulaţiile afectate, prevenirea handicapului fizic.
Mijloacele terapeutice utilizate sunt multiple:

1) Îndepărtarea factorilor favorizanţi: scăderea greutăţii corporale, schimbarea locului

de muncă, în cazul în care bolnavul practică meserii ce indică solicitări nefiziologice a
anumitor articulaţii, măsuri de protejare a articulaţiilor afectate (baston de aceeaşi parte,
încălţăminte specială etc.).

2) Educaţia fizică adecvată, benefică pentru ameliorarea mobilităţii articulare şi pentru

prevenirea atrofiilor musculare şi osteoporozei.

3) Terapia medicamentoasă

 Acetaminofenul (Paracetamolul) – Reducerea durerii la pacienţii artrozici este

cel mai bine realizată cu antialgice simple, de tipul Acetaminofenului (3 g pe
zi), medicaţia de primă intenţie. Studii recente au arătat că eficienţa
acetaminofenului este egală cu cea a antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS),
însă cu incomparabil mai puţine efecte adverse severe.
 Antiinflamatoarele nesteroidiene – În cazul prezenţei inflamaţiei (boala
artrozică erozivă) sau atunci când simptomele nu sunt suficient de bine
controlate prin medicaţia analgezică simplă, doze mici de antiinflamatoare
nesteroidiene se pot dovedi eficiente, mai ales inhibitorii COX-2 specifici
(Celecoxib 200 mg pe zi, Etoricoxib 120 mg pe zi).

7
  Administrarea intraarticulară de preparate corticosteroizi controlează
simptomele articulare, mai ales în cazul „încălzirii” artrozei, adică atunci când
apar fenomene inflamatorii, însă nu trebuie repetate de mai mult de trei ori pe an,
indiferent de articulaţia interesată, din cauza potenţialului de erodare chimică a
cartilajului de către steroizi. Utilizarea sistemică a corticoterapiei nu este indicată
în boala artrozică.
 Agenţii condroprotectori reprezintă, teoretic şi experimental, medicaţia ideală
în artroză, singura capabilă să prevină distrucţiile articulare şi să refacă structura
cartilajului. Se descriu mai multe clase de agenţi condroprotectori: cei care
intervin în metabolismul condrocitelor, stimulând sinteza de proteoglicani:
glucozaminosulfat, condroitinsulfat (Artroflex compus, Flexodon A,
Artrostop); inhibitori ai enzimelor proteolitice, împiedicând, astfel, degradarea
cartilajului: polisulfat de glicozaminoglicani; Piascledine 300, preparat care inhibă
metaloproteinazele matriceale, interleukinele 6, 8 şi TGF b, previne degradarea
cartilajului şi are rol antiinflamator.

4) Balneofizioterapia: băi calde, hidroterapie, împachetări cu parafină, diatermie,

infraroşii, ultrasunete etc. cu efecte paliative semnificative.

5) Tratamentul chirurgical

                     Momentul intervenţiei chirurgicale trebuie ales cu grijă, deoarece o

întârziere a acestuia poate compromite rezultatele, prin apariţia unor modificări
ireversibile (atrofii musculare, pareze, osteoporoză). El dispune de mai multe proceduri:

 debridări, înlocuirea cu grefe autologe de ţesut cartilaginos, sinovectomie,

extragerea fragmentelor de cartilaj;
 osteotomii, rezecţii ale osteofitelor voluminoase;
 artroplastii;
 protezări articulare, care în cazul protezei de şold şi, mai nou, a celei de
genunchi, au ameliorat spectaculos prognosticul acestor artroze.