CAP I

BRONSIECTAZII
INTRODUCERE
Bronsiectazia este o boala pulmonara cronica, complexa, definita ca fiind
o dilatatie ireversibila a uneia sau a mai multor bronhii, exprimata clinic prin
tuse cronica “umeda” sau productiva, insotita de exacerbari infectioase
respiratorii recurente si declin progresiv al functiei pulmonare , datorita
obstructiei pulmonare cronice.
Diagnosticarea precoce si stabilirea unui protocol terapeutic intensiv
adecvat poate stabiliza, sau chiar imbunatatii prognosticul clinic al copiilor cu
bronsiectazii.
Elementele fiziopatologice specifice bronsiectaziilor sunt:
 Staza secretiilor infectate in tractul respirator
 Scaderea capacitatii de eliminare a mucusului
 Dilatarea regionala sau difuza a peretilor cailor respiratorii,
ingrosare si distructie, urmate de pierderea integritatii structurale

Fibroza chistica , imunodeficientele primare, defectele mecanismelor

clearace-ului mucociliar (diskinezia ciliara primara, malformatii congenitale),
aspiratia de corp strain, cresc susceptibilitatea pentru o infectie respiratorie si
sunt cunoscute ca fiind asociate cu bronsiectaziile la copil; insa la nivel global
infectia cronica de tract respirator inferior, in absenta unei patologii subiacente
cunoscute, reprezinta cel mai mare numar de cazuri.
Diagnosticul bronsiectaziilor este confirmat prin computer tomografie de
torace, de preferat cu rezolutie inalta (HRCT).
Desi este considerata o boala “orfana”, bronsiectazia reprezinta o
patologie careia i se aloca o importanta aflata in crestere deoarece reprezinta o
cauza semnificativa de morbiditate si mortalitate in patologia respiratorie a
copilului, in tarile aflate in curs de dezvoltare precum si in tarile bogate.

FIZIOLOGIA BRONHIILOR
ETIOLOGIE SI PATOGENEZA
Etiologiile bronsiectaziilor sunt multiple si sunt des asociate cu alte
patologii (Tabelul 1). O evaluare sistematica (12 studii ce au inclus 989 copii) a
relevat ca 63% au avut o cauza subiacenta. O pneumonie in antecedente (19%),
imunodeficienta primara (17%), sindrom aspirativ cronic incluzand o aspiratie
de corp strain (10%), diskinezia ciliara primara (7%), au fost implicate cel mai
des. La fiecare copil, trebuie realizata o incercare in identificarea etiologiei,
deoarece acest lucru poate modifica semnificativ managementul pacientului.

Prezenta bronsiectaziilor in anumite sindroame genetice si cresterea

prevalentei in anumite grupuri etnice, indica spre o baza genetica a etio-
patogenezei, dar nu exista studii genomice care sa ateste aceasta asociere.

PATOLOGIE

Plamanii bronsiectatici prezinta grade variabile de dilatari si inflamatie a

peretelui bronsic implicand in mare parte periferia pulmonara. Modificarile
timpurii ale bronsiectaziilor sunt constituite din ingrosarea peretelui bronhiolar
datorate edemului si formarii de foliculi limfoizi cu distrugerea elastinei din
vecinatatea foliculilor. Dilatarea bronsica rezulta din pierderea elastinei iar
odata cu progresia bolii din distrugerea musculaturii si cartilajului.

Specimene de biopsie endobronsica, a bronhiei afectate , releva

neutrofilie la nivel tisular, exprimare crescuta de Interleukina-8 (IL-8), infiltrat
mononuclear compus din predominant din CD4+ celule T si CD68+ macrofage,
hipertrofia glandelor mucoase si cresterea masei musculaturii netede de la
nivelul tractului respirator.

Modificari ale vascularizatiei asociate bolii pot include artere bronsice

marite, neovascularizatie cu anastomoze bronhopulmonare in ramurile distale
bronsice . Se considera ca anastomozele rezulta datorita cererii metabolice
crescute in urma hipertrofierii musculare, tesutului limfatic si a tesutului de
granulatie peribronsic asociat cu bronsiectazia. Suntarea crescuta a sangelui
poate contribui la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare. Intradevar
anastomozele si hiperplazia arterei bronsice pot creste fluxul sanguin cu pana la
1/3 din debitul cardiac, in timp ce hipoxia si obstruarea bronsica aflata in
derulare, contribuie la remodelarea vasculara a arterelor si arteriolelor
pulmonare crescand riscul dezvoltarii hipertensiunii pulmonare. Cele din urma
sunt un marker prognostic in stadiul avansat al bolii, evidentiat mai degraba la
pacientii adulti, 1/3 dintre ei dezvoltand hipertensiune pulmonara. In contrast,
un studiu ce a cuprins 40 de pacienti pediatrici, cu bronsiectazii severe, a
evidentiat doar un copil cu modificari ecocardiografice.
 Mircov. et.al
Conditie (Referinta)
Diskinezia ciliara primara
Afectarea sistemului imunitar
Descriere
Cauzeaza afectarea clearance-ului
mucociliar prin defecte structurale
sau functionale ale cililor situati
pe mucoasa cailor aeriene
Imunodeficientele primare au fost
discutate in alta parte (0)
Boli Comentarii
Diskinezia ciliara primara; Genetica nu identifică toți
Sindrom Kartagener pacienții cu un fenotip DCP, dar
90% dintre pacienții cu anomalii
de ultrastructură au defecte ale
brațului de dineina
Agammaglobulinemia X-linkata,
Imunodeficienta variabila
comuna, Sindrom hiper IgE cu
deficit de STAT3 (traducator de
semnal si activator al transcrierii)
PATOGENEZA

Bronsiectazia este rezultatul unei interactiuni complexe intre gazda,

microbi si mediul inconjurator (Fig.1). Peter J. Cole in anul 1986 a propus un
ciclu ce a inclus: inflamatia necesara pentru clearance-ul microbilor avand ca
rezultat compromiterea clearance-ului mucociliar. Scaderea clearance-ului
cailor respiratorii conduce la cresterea colonizarii bacteriene urmate de
exacerbari infectioase, stabilind un “ciclu vicios” al infectiei si inflamatiei,
conducand la distrugerea progresiva a peretilor bronsici, rezultand dilatarea lor
si obstructia fluxului de aer.

Motivul declansarii procesului initial este inca necunoscut , desi studiile

realizate pe animale sugereaza ca obstructia, eliminarea inadecvata de mucus, si
infectia sunt prerechizite necesare.

In bronsiectazii au loc limitari ale fluxului de aer precum si modificari ale

caracterului si clearance-ului mucusului. Cresterea permeabilitatii cailor aeriene
si clearace-ul defectuos al celulelor apoptoice a fost demonstrat la adulti si copii
cu bronsiectazii. Incarcatura mare bacteriana cauzeaza concentratii scazute ale
inhibitorilor secretori de leukoproteaza, ce poate conduce la lezarea cailor
aeriene, mediate de elastaza. Alternativ concentratia elastazei (derivata din
neutrofile si bacterii) creste odata cu incarcatura bacteriana si poate ea insasi sa
produca hipersecretie de mucus, compromite functia cilior, distruge
imunogobuline, reduce opsonofagocitoza, prin urmare sa contribuie la
distrugerea de tesut aflata in derulare.

Clearance-ul mucociliar redus este localizat la regiunile afectate atunci

cand bronsiectazia se produce a urmare a lezarii locale, decat ca rezultat al unei
deficiente de aparare subiacente a gazdei. Clivajul receptorului de
fosfatidilserina de catre elastaza neutrofilica intrerupe fagocitoza celulelor
apoptoice, conducand la apoptoza intarziata a neutrofilelor continuand distructia
tisulara.

IMUNITATEA INASCUTA SI INFLAMATIA LOCALA

In mod ironic, atat un raspuns imun inadecvat, cat si unul exagerat, contribuie
probabil la patobiologia bronsiectaziilor, unde mediatori proteolitici, molecule
pro-inflamatorii și secreția ridicata de mucus dauneaza structurilor pulmonare și
intarzie clearance-ul agentului patogen. Factorii imuni specifici ai gazdei care
contribuie la procesul bronșiectatic la persoanele cu bronsiectazii idiopatice sunt
necunoscuti, dar o dereglare sistemică a raspunsului imun (raspuns imun
sistemic mediat celular alterat) la Haemophilus influenzae non-tipabil (NTHi) la
copiii cu bronsiectazii post-infecțioase. Nivelul de reglare a productiei de
interferongamma specifică NTHi este corelata cu nivelul de inflamatie a căilor
aeriene (IL-1b și IL-6). Cu toate acestea, rămâne necunoscut care este cauza și
care este efectul.