Secţia: Psihiatrie

Spitalul Clinin de Neurologie și Psihiatrie

 Date de identificare a pacientului:

Nume şi prenumele pacientului: T.I.
cum preferă să i se spună: Ioan
vârsta 53 de ani, sex: M
data internării 09.12.2019, data primului contact pe care l-aţi avut cu pacientul 11.09.2019
secţia unde e internat Psihiatrie asistenta medicală care vă e mentor Pătrulescu Luminița
înălţime*1180 cm greutate*70 kg temperatură* 37,2°C
puls* 98 bpm respiraţie* 14 resp/min TA* 160/100 mmHg

 Date generale despre pacient:

motivele spitalizării: agitație psihomotorie, anxietate generalizată, dispoziție depresivă
boli recente¤: HTA
operaţii recente¤: implanturi uro-genitale
alte probleme de sănătate (boli, malformaţii): AVC, Hemipareză stângă sechelară, Insuficiență
ventriculară stângă
fumat: da număr de ţigări/ zi: 20 de câţi ani fumează: de peste 25 de ani
alergii: alimentare: neagă
medicamentoase: neagă
alte alergii (lână, sintetice, etc.) neagă

 Repere ale stării de sănătate:

Greutatea: normoponderal
apetit: normal inapetenţă selectivă pentru: -
greaţă: vărsături absente
dentiţie: carii: proteză absente
tegumente: temperatura normala paloare
edeme: absente, de tip - cu următoarele caractere       dietă specială:      
balonare: zgomote intestinale:
scaun: număr: consistenţă: I
foloseşte acasă laxative: antidiareice

1
Se completează la primul contact cu pacientul

se completează inclusiv folosind cuvintele pacientului
¤
ultimele 6 luni
¤
ultimele 6 luni
micţiuni/ zi: 6 micţiuni/ noapte: 2 disurie nicturie enurezis , alte modificări -
urină normocromă
respiraţie: frecvenţă scăzută tip neregulat
transpiraţii -
somn: număr de ore/ zi nu doarme ziua insomnii      
capacitatea de a comunica: modificată modificare răspunde cu rețineri
tulburări de vorbire auz vedere precizaţi care sunt      

 Gradul de independenţă:
total dependent , trebuie îmbrăcat, se deplasează cu sprijin
îşi poate folosi membrele: superior stâng superior drept inferior stâng inferior drept
îşi efectuează igiena personală: necesită ajutor permanent

 Personalitatea:
orientat temporo-spaţial da
tipul de personalitate: coleric
autopercepere: nemodificată de spitalizare
surse de stres: spitalizarea vizitele familiei perceperea viitorului
relaţia cu:
ceilalţi membrii ai familiei apropiată
cu ceilalţi pacienţi colegială
cu personalul sanitar amiabilă
nivel de educaţie: liceu
gradul de igienă personală: neîngrijit

 Caracteristici specifice:
Dispoziţie: hipotimie apatie euforie disforie
Tulburări ale instinctului de apărare:      .
Tulburări ale instinctului matern:      
Tulburări ale instinctului sexual:      
Anxietate anestezie psihică: afectivitate paradoxală      
Iluzii - agnozii - halucinaţii -
Atenţia: hipoprosexie hipoprosexie aprosexie
Memorie: hipermnezie hipomnezie amnezie fabulaţii
Fuga de idei logoree baraj ideativ idei prevalente obsesii
Delir: de urmărire de persecuţie de otrăvire de grandoare de gelozie alt tip      
Hiperbulie: hipobulie abulie negativism mutism acte impulsive      
Starea de conştienţă: prezentă alterată X

 Diagnostic:
Medical: Tulburare depresivă recurentă
Tullburări de anxietate
Episod depresiv mediu cu atacuri de panică

Probe de laborator:
Explorarea Valori determinate Data când valoarea Valori
s-a normalizat normale
Fibrinogen 198       200-400
Hemoglobină 11.1       11.7-15
PDW 13       9-17
PCT 0.20       0.17-0.35
PCR 0.43       0-0.5
TGO/AST 29       0-32
TGP/ALT 38       7-35
Uree serică 22       10-50
Potasiu seric 4.7       3.5-5.1
                       
                       
                       

a. explorări radiologice: radiografie cord-pulmon

b. investigaţii complementare examen psihiatric, CT craniu, RMN, EKG, ecografie abdominală
c. medicaţie Xanax 0,25 mg 0-0-1, Asentra, Cipralex, Diazepam la nevoie
d. regim alimentar hiposodat, hipolipidic

Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenţii

1. Dî Anxietatea
O Reducerea până la dispariție a acesteia
I: proprii -monitorizarea stărilor de depresie
-evaluarea nivelului de anxietate al pacientului
-educarea pacientului să-și exprime într-un mod civilizat nemulțumirea,
durerea
-încurajarea pacientului să gândească pozitiv, să folosească formule pozitive
pentru a face față anxietății
-evitarea situațiilor stresante, a epuizării psihice
delegate -administrarea de medicamente anxiolitice conform indicațiilor medicului
2. Dî Alterarea calității somnului datorită stării de neliniște manifestată prin scăderea
numărului orelor de somn
O Refacerea calității și cantității somnului
I: proprii -evaluarea calității somnului (capacitatea de a dormi, numărul de treziri pe
noapte, numărul orelor de somn)
-determinarea gradului de anxietate și evaluarea stărilor de depresie
-educarea pacientului să se așeze în pat doar atunci când vrea să doarmă
-realizarea și respectarea unui program de somn (stingerea luminii la ora 22,
menținerea unei perioade de liniște)
-comunicarea cu pacientul și lămurirea asupra stării sale, înlăturând teama,
tristețea, apatia
-educarea pacientului să nu consume cafea sau alimente excitante
delegate -cunoașterea medicamentelor care au ca efect advers insomniile
-administrarea medicației prescrise și supravegherea efectului acesteia
3. Dî Alterarea stării de nutriție datorită stării de depresie neuropsihică manifestată prin
refuzul de a se alimenta.
O Refacerea stării de nutriție
I: proprii -menținerea unei nutriții, hidratări și eliminări adecvate
-menținerea unei greutăți adecvate
-încurajarea pacientului să se alimenteze
-educarea pacientului să-și mențina o igienă adecvată
-educarea pacientului privind alimentația și greutatea ideală
-administarea unor cantități suficiente de lichide
-efectuarea bilanțului ingesta-excreta
delegate -evaluarea stării de nutriție și aprecierea aportului caloric
-administrarea medicației prescrise
4. Dî Alterarea funcției circulatorii datorită stării de neliniște manifestată prin creșterea
tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace.
O Menținerea tensiunii arteriale și a pulsului în limite normale și îndepărtarea stării de
neliniște
I: proprii -monitorizarea funcțiilor vitale (tensiune arterială, puls, respirație,
tegumente)
-monitorizarea constantă a pulsului
-calmarea pacientului
-învățarea pacientului să accepte veștile neplăcute
-educarea pacientului să evite grăsimile și sarea din alimentație
 delegate -administrarea medicației prescrise
-supravegherea cu ajutorul monitorului
-efectuare de EKG
-recoltarea analizelor de laborator
5. Dî Deficit de a se autoîngrijii datorită stării de depresie neuropsihică
O Creșterea capacității de autoîngrijire
I: proprii -observarea capacității pacientului de a se autoîngrijii
-sprijinirea pacientului să aleagă hainele corespunzătoare vârstei,
anotimpului
-supravegherea imbrăcăminții
-respectarea preferințelor pacientului în privința îmbrăcăminții
delegate -colaborarea cu membrii familiei
6. Dî Alterarea capacității de a comunica datorită stării de depresie neurpsihică manifestată
prin agresivitate verbală.
O Restabilirea capacității de a comunica
I: proprii -monitorizarea funcțiilor vitale
-ajutarea pacientului să identifice posibilitățile sale de a asculta, de a schimba
idei cu ceilalți,de a creea legături semnificative
-oferirea posibilității de a lua singur decizii și a-și exprima dorințele, emoțiile
-antrenarea pacientului în diferite activități care să-i dea sentimentul de
utilitate
delegate -administarea medicației prescrise
-colaborarea cu membrii familiei
7. Dî Alterarea mobilității datorită incapacității pacientului de a se deplasa singur manifestată
prin diminuarea forței, vitezei și a amplitudinii mișcărilor voluntare la jumătatea stângă a
corpului.
O Creșterea gradului de independență
I: proprii -evaluarea gradului de mobilitate
-încurajarea pacientului să efectueze cât mai multe mișcări pasive
-îl ajută la imbrăcare/dezbrăcare
-prevenirea escarelor
-prevenirea complicațiilor datorită repausului prelungit la pat
delegate -colaborarea cu membrii familiei
8. Dî Alterarea nevoii de securitate datorită incapacității de a se mișca manifestată prin
dificultate în a se îmbrăca și dezbrăca singur.
O Creșterea gradului de mobilitate
 I: proprii -ajutarea pacientului la îmbrăcare/dezbrăcare
-începem îmbrăcarea cu membrul paralizat, susținându-l, iar dezbrăcarea în
mod invers
-aprijinim moral pacientul
delegate -colaborarea cu membrii familiei
9. Dî Risc de alterare a integrității cutanate datorită imobilizării îndelungate la pat
O Menținerea integrității cutanate
I: proprii -schimbarea poziției pacientului la maxim 2 ore (ideal la 30 minute)
-asigurarea condițiilor de mediu și a unei stări de igienă corespunzătoare
-cearceaf întins, curat, fără cute
-schimbarea lenjeriei de corp ori de câte ori este necesar
-folosirea mijloacelor complementare (saltea antidecubit, perne de diverse
forme și dimensiuni, colaci de cauciuc înveliți în pânză)
-alimentație și hidratare corespunzătoare, bogată în lipide, vitamine, lichide
-favorizarea circulsțiri în zonele comprimate prin fricțiuni ușoare
delegate -educarea și colaborarea cu aparținătorii
-îngrijire la domiciliu
10. Dî Risc de alterare a funcției circulatorii datorită incapacității cordului de a pompa suficient
sânge pentru a acoperi necesitățile metabolice ale organismului
O Creșterea capacității de pompă a inimii
I: proprii -monitorizarea semnelor de activitate cardiacă(puls, tensiune arterială), a
altor elemente(temperatură, respirație)
-observarea oboselii, odihnei, durerii toracice
-educarea pacientului să alterneze repausul cu odihna, să nu folosească în
exces sare, să mânânce de mai multe ori pe zi în cantități mici
delegate -administrarea de oxigen, medicamente
-supravegherea cu ajutorul monitorului
-efectuarea EKG, radiografiei toracice
-recoltarea analizelor

Evaluare Pacientul T.I., în vârstă de 53 de ani, cunoscut cu hipertensiune arterială si accident

vascular cerebral, prezentând la internare agitație psihomotorie, anxietate generalizată, dispoziție
depresivă. În urma examenelor clinice și paraclinice, precum și a examenului psihiatric, se pune
diagnosticul de tulburare depresivă recurentă și anxietate. Se instituie tratament imediat și, din
cauza faptului că pacientul este imobilizat, i se administreaza injecții subcutanat de Fraxiparine
pentru prevenirea trombilor. Tensiunea arterială și pulsul au fost reduse în limitel normale, evoluția
clinică a pacientului fiind una favorabilă.