8/11/2020

Diabetul zaharat

Definiţie

• Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare

complexă în reglarea metabolismului energetic al
organismului, care afectează deopotrivă utilizarea
glucidelor, lipidelor şi proteinelor, precum şi celelalte
metabolisme; aceste alterări sunt datorate insuficienţei
absolute sau relative de insulină. Modificările biochimice pe
care aceste tulburări le antrenează conduc la modificări
celulare funcţionale urmate de leziuni anatomice ireversibile
în numeroase ţesuturi şi organe.

1
 8/11/2020

Definiţie

• Nu este o “boală” în sensul tradiţional al termenului

• “Sindrom”
- alcătuit dintr-un grup heterogen de tulburări cu
etiologie şi patogenie diferite
- componentele sindromului au ca element comun
hiperglicemia

Secreţia insulinei
• bazală  insulinemia plasmatică = 10-12 μU/ml
• stimulată  insulinemia plasmatică  50-75 μU/ml

2
 8/11/2020

Controlul hormonal al glicemiei

Insulina Hormoni de contrareglare
Efect net: scăderea glicemiei Efect net: creşterea glicemiei

 înlăturării glucozei din sânge  înlăturării glucozei din sânge

- intrării glucozei în celule
- glicogenezei
 eliberării glucozei din
depozite
- glicogenolizei
- gluconeogenezei
- lipolizei şi cetogenezei
- catabolismului proteic
- intrării glucozei în celule
- glicogenezei
 eliberării glucozei din
depozite
- glicogenolizei
- gluconeogenezei
- lipolizei şi cetogenezei
- catabolismului proteic

Valori normale ale glicemiei

• Glicemia bazală (à jeun, fasting): 70-110 mg/dl

(în SUA: 70-100 mg/dl)

• Glicemia recoltată la 2 ore în cursul TTGO cu 75 g

glucoză: < 140 mg/dl

• Nu există v.n. universal acceptate pentru glicemia

postprandială

3
 8/11/2020

Glucoza plasmatică versus glucoza din

sângele total

Glucoza din plasmă Glucoza din sângele total

126 mg/dl (7 mmol/l) 110 mg/dl (6,1 mmol/l)

200 mg/dl (11,1 mmol/l) 171 mg/dl (9,5 mmol/l)

Epidemiologie

• Aretaeus din Cappadocia (81-138) – “boala este rară”

• Date epidemiologice propriu-zise: începutul sec. XX

4
 8/11/2020

IDF Atlas, 9th Edition, 2019

Numărul de persoane cu diabet zaharat în 2019 și în 2045

IDF Diabetes Atlas Eighth Edition 2017

5
 8/11/2020

IDF Atlas, 9th Edition, 2019

Prevalenţa DZ şi a prediabetului în România – 2014

În România: 11,6% persoane cu diabet zaharat

Diabet
Prediabet nediagnosticat
2,4%
18,4%
Diabet
Diabet zaharat
11,6% diagnosticat
Glicemie normală 9,2%
69,2%

Mota M et al. Studiul PREDATORR. Prezentare la Congresul SRDNBM, Mai 2014

6
 8/11/2020

Prevalența diabetului zaharat pe regiuni în

populația cu vârste cuprinse între 20 și 79 ani

Mota M et al. Studiul PREDATORR. Prezentare la Congresul SRDNBM, Mai 2014

Diagnosticul clinic al DZ

• Poliurie
• Polidipsie
• Polifagie
• Scădere ponderală
• Astenie

7
 8/11/2020

Criterii de diagnosticare a DZ
(diagnosticul paraclinic)

• Prezenţa simptomelor şi o glicemie întâmplătoare (în orice

moment al zilei) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
• Cel puţin două glicemii à jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)
sau
• O glicemie ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore după administra-
rea a 75 g glucoză (TTGO)

• N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg.

- NU se recomandă ca dg. de DZ să se bazeze pe
glicemii efectuate pe glucometre

Criterii de diagnosticare a DZ
(diagnosticul paraclinic)

• Prezenţa simptomelor şi o glicemie întâmplătoare (în orice

moment al zilei) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
• Cel puţin două glicemii a jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)
sau
• O glicemie ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore după
administrarea a 75 g glucoză (TTGO)

• Criteriu nou – HbA1c ≥ 6,5%

• N.B. - HbA1c trebuie determinată utilizând o metodă

standardizată

8
 8/11/2020

Prediabetul

• Glicemia bazală: 110-125,9 mg/dl – glicemie

bazală modificată
• Glicemia recoltată la 2 ore în cursul TTGO cu 75 g
glucoză: 140-199,9 mg/dl – scăderea toleranței la
glucoză
• Risc metabolic și cardiovascular crescut
• În SUA: HbA1c între 5,7% și 6,4%

Criterii de interpretare a TTGO

Glicemie în plasma venoasă
Diabet zaharat
- bazal ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h după glucoză ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Scăderea toleranţei la
glucoză
< 126 mg/dl (7 mmol/l)
- bazal
≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l) şi
- la 2 h după glucoză
< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Normal
- bazal < 110 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h după glucoză < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

9
 8/11/2020

Clasificarea DZ (OMS,1998)
• DZ tip 1 – autoimun (1A)
- idiopatic (1B)

• DZ tip 2

• Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor β

- defecte genetice ale acţiunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente şi substanţe chimice
- infecţii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare

• Diabetul gestaţional

Diabetul zaharat tip 1

• Poate apare la orice vârstă, dar mai frecvent sub 30 ani

• Deşi există o predispoziţie genetică, majoritatea pacien-
ţilor nu au antecedente familiale de DZ
• De obicei, pacienţii nu au exces ponderal
• Debut relativ abrupt, cu simptome evidente şi tendinţă la
cetoacidoză
• Rezultă în urma distrugerii celulelor -pancreatice
• Insulinemia este foarte redusă sau absentă
• În peste 80% dintre cazuri se pot evidenția autoanticorpi
circulanţi (antiinsulină, anticelule , anti-GAD) – marca
DZ 1 autoimun
• Pacienţii sunt “dependenţi” de insulină

10
 8/11/2020

Etiopatogenia și istoria naturală a DZ 1 autoimun

• Predispoziţie genetică
• Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)
• Activare autoimună  insulită
• Scăderea capacităţii β-secretoare; afectarea fazei secretorii
iniţiale, dar insulinemia plasmatică este normală
• Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatică scăzută,
hiperglicemie, apar simptomele
• „Luna de miere” a DZ – remisia tranzitorie
• Evoluția ulterioară: cronică, apariţia complicaţiilor

Diabetul zaharat tip 2

• Apare, de obicei, la vârsta adultă

• Peste 80% din cazuri: pacienți obezi
• Perioadă prediagnostică lungă
• Simptomatologie de debut ştearsă sau absentă, fără
tendinţă la cetoacidoză
• Asocierea a două defecte celulare fundamentale: rezis-
tenţa la insulină şi deficienţa relativă a funcţiei -celulare
• Cel puţin iniţial, capacitatea secretorie -pancreatică este
relativ păstrată, răspunzând bine la dietă şi medicație non-
insulinică; ulterior, unii pacienți vor necesita insulino-
terapie

11
 8/11/2020

Etiopatogenia DZ 2

• Factori genetici – transmitere poligenică

• Rezistenţă crescută la acţiunea insulinei
• Hiperinsulinism funcţional
• Deficienţă în secreţia insulinică  hiperglicemie persistentă
• Tulburări insulinosecretorii parțiale
• Scăderea absolută a secreţiei insulinice 
 DZ 2 insulinonecesitant

12
 8/11/2020

Fiziopatologia DZ 2
Reducerea Efect scăzut al incretinelor
secreției de Lipoliză crescută
insulină
Insulă celule β

Secreție crescută de
glucagon Vas sangvin

Insulă celule α Reabsorbție

Hiper- crescută a
glicemie glucozei

Sinteză hepatică
crescută a
glucozei

Captare scăzută a
Disfuncția glucozei
neurotransmițătorilor

Adaptat după: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. Wolters Kluwer Health

Fiziopatologia DZ 2

13
 8/11/2020

Clasificarea DZ (OMS,1998)
• DZ tip 1 – autoimun (1A)
- idiopatic (1B)

• DZ tip 2

• Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor β

- defecte genetice ale acţiunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente şi substanţe chimice
- infecţii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare

• Diabetul gestaţional

Diabetul gestațional

• Risc crescut pentru macrosomie fetală, HTA de sarcină, pre-

eclampsie, distocie de umăr
• Fereastra de diagnostic: săpt. 24-28 de sarcină
• Factori de risc: IMC ≥ 30 kg/m2, DG sau macrosomie în cursul
sarcinilor anterioare, istoric familial de DZ, apartenență la
grupuri etnice cu risc
• Gravidele care prezintă factori de risc pot necesita efectuarea
TTGO cu 75 g glucoză pulbere
• Multipli algoritmi de diagnostic
• OMS, 2018: două categorii distincte – diabetul gestațional
(DG) și DZ în cursul sarcinii

14
 8/11/2020

Criterii de diagnostic pentru diabetul gestațional

și DZ în cursul sarcinii (OMS, 2018)

Diabetul gestațional (DG) DZ în cursul sarcinii

Unul sau mai multe din următoarele Unul sau mai multe din următoarele
criterii: criterii:
•glicemia à jeun = 92-125 mg/dL •glicemia à jeun ≥ 126 mg/dL (7
(5,1-6,9 mmol/l) mmol/l)
•glicemia la 1 oră în cadrul TTGO cu •glicemia la 2 ore în cadrul TTGO cu
75 g glucoză pulbere ≥ 180 mg/dL 75 g glucoză pulbere ≥ 200 mg/dL
(10 mmol/l) (11,1 mmol/l)
•glicemia la 2 ore în cadrul TTGO cu •glicemia întâmplătoare ≥ 200 mg/dL
75 g glucoză pulbere = 153-199 (11,1 mmol/l) în prezența
mg/dL (8,5-11 mmol/l) simptomatologiei sugestive

DZ în cursul sarcinii: hiperglicemia este mai severă și nu se remite după

naștere

Modalităţi de debut şi de diagnostic ale DZ

• Pacient simptomatic
- simptomele clasice de diabet
- simptome ale complicaţiilor - acute
- cronice

• Pacient asimptomatic
- bilanţ al stării de sănătate
- depistare activă la subiecţi cu risc

15
 8/11/2020

Indicaţiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecţii

asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale (1)

• Toţi subiecţii cu vârsta ≥ 45 ani

• Glicemia à jeun se va repeta la intervale de minimum 3 ani

• Testarea se va face la vârste sub 45 ani şi se va repeta la

intervale mai scurte la toți subiecții cu IMC ≥ 25 kg/m2 (IMC
≥ 23 kg/m2 la asiatici) care mai prezintă și alți factori de risc

Indicaţiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecţii

asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale (2)

Subiecți cu factori de risc:

- sedentarii
- persoanele cu rude de gradul I cu DZ
- grupurile etnice cu risc crescut
- hipertensivii (≥ 140/90 mmHg sau sub trat. antihipertensiv)
- dislipidemicii (HDL  35 mg/dl şi/sau TG ≥ 250 mg/dl)
- femeile care au avut diabet gestaţional
- femeile cu ovar polichistic
- persoanele cu HbA1c ≥ 5,7%, GBM sau STG la testări ant.
- alte condiții clinice asociate cu insulinorezistență (obezitate
severă, acanthosis nigricans)
- antecedente de BCV

16
 8/11/2020

Tratamentul diabetului zaharat

Tratamentul diabetului zaharat

• DZ este o boală cronică

• Obiectivul principal: menţinerea parametrilor clinici şi biologici

specifici cât mai aproape de valorile țintă

• Tratamentul și obiectivele terapeutice trebuie individualizate

în funcție de particularitățile fiecărui pacient

17
 8/11/2020

Prevenţia primară a DZ tip 1

• Promovarea alimentării copilului la sân
• Evitarea bolilor infecţioase cu potenţial diabetogen
• Evitarea substanţelor toxice pancreatotrope
• Măsuri farmacologice

Prevenţia primară a DZ tip 2

• Controlul greutăţii
• Promovarea activităţii fizice
• Diete bogate în fibre şi sărace în grăsimi
• Măsuri farmacologice

Prevenţia secundară – prevenirea apariţiei

complicaţiilor
• Diagnostic precoce
• Controlul glicemiei (HbA1c)
• Tratamentul factorilor de risc vascular (obezitate,
dislipidemie, hipertensiune)
• Evitarea fumatului
• Detectarea complicaţiilor cronice în stadiul subclinic

Prevenţia terţiară
• Tratamentul activ al complicaţiilor cronice
• Evitarea complicării complicaţiilor

18
 8/11/2020

Criteriile unui bun control metabolic

• Glicemia preprandială: 80-110 (130) mg/dl

• Glicemia postprandială: 100-145 (180) mg/dl
• HbA1c: < 7% (selectiv 6,5 %, chiar 8% la pacienții cu risc)
• Colesterol total: < 200 (180) mg/dl
• LDL-colesterol: < 100 (70) mg/dl
• HDL-colesterol > 40 mg/dl (B), 50 mg/dl (F)
• Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl
• TA < 130/80 mmHg (selectiv 140/90 mmHg)
• IMC < 25 kg/m2 (B), < 24 kg/m2 (F)

Metode de tratament

• Tratamentul dietetic

• Exerciţiul fizic

• Tratamentul medicamentos (insulină şi/sau preparate

non-insulinice)

• Educaţia specifică

19
 8/11/2020

Tratamentul dietetic

• Dietoterapia: rol de fundament în tratamentul DZ

• Obiectivele tratamentului nutriţional:

- menţinerea glicemiei la un nivel cât mai aproape de
valorile normale
- normalizarea profilului lipidic
- asigurarea unui aport caloric adecvat
- prevenirea şi tratarea complicaţiilor acute şi cronice
- creşterea calităţii vieţii printr-o alimentaţie adecvată

Recomandările nutriţionale generale pentru

pacientul diabetic

• Calorii
• Glucide: 55-60 % din aportul caloric
• Fibre alimentare: 30-40 g/zi
• Lipide: sub 30 % din calorii
• Colesterol: < 300 mg/zi
• Proteine: 12-15 % din aportul caloric
• Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3 g NaCl / zi
• Alcoolul
• Edulcorantele
• Vitamine şi minerale

20
 8/11/2020

Etapele alcătuirii unei diete

• Precizarea caracteristicilor generale ale dietei

• Calculul aportului caloric
• Distribuţia caloriilor pe cele 3 principii energetice
- 55-60 % glucide
- 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale)
- 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)
• Distribuirea glucidelor pe numărul de mese precizat
- 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%
• Alegerea alimentelor
• Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

Curba glicemică în funcţie de indexul glicemic

21
 8/11/2020

Factori care influenţează indexul glicemic

• Concentraţia în glucide a alimentelor

• Conţinutul de proteine şi lipide al alimentelor
• Conţinutul în fibre alimentare
• Prezenţa de amidon greu digerabil
• Mărimea particulelor de amidon
• Forma fizică a hranei
• Conţinutul hidric al alimentelor
• Temperatura alimentelor
• Prezenţa inhibitorilor enzimatici naturali, a fitaţilor şi taninelor
• Gradul de prelucrare mecanică prin masticaţie

Exemple de index glicemic

138% Glucoză
126% Miere
100% Glucoză 100% Pâine albă
90-99% Pâine integrală, piure de
cartofi, biscuiţi
80-89% Piure de cartofi, morcovi 80-89% Cartofi, banane
70-79% Pâine integrală, orez, cartofi 70-79% Chips-uri
60-69% Pâine albă, banane 60-69% Macaroane, spaghete fierte
15 minute
50-59% Spaghete fierte 5 minute, 50-59% Mere, portocale, mazăre
chips-uri
40-49% Mazăre, portocale 40-49% Spaghete fierte 5 minute,
lapte
30-39% Lapte, mere 30-39% Fructoză
20-29% Fasole păstăi, fructoză
10-19% Arahide, soia 10-19% Arahide, soia

22
 8/11/2020

Efortul fizic terapeutic - beneficii

• Scade glicemia şi HbA1c

• Ameliorează profilul lipidic
-  TG
-  LDL-colesterolul
-  HDL-colesterolul
• Ameliorează HTA uşoară şi moderată
• Adjuvant al dietei pentru scăderea ponderală
• Ameliorează factorii de risc cardiovascular
• Creşte tonusul psihic şi calitatea vieţii

Efortul fizic terapeutic - riscuri

• Hipoglicemie
• Hiperglicemie după eforturi fizice foarte intense
• Hiperglicemie şi cetoză la pacienţii insulino-deficienţi
• Precipitarea şi exacerbarea bolilor cardiovasculare (angină
pectorală, infarct de miocard, aritmii, moarte subită)
• Agravarea complicaţiilor cronice ale DZ
- retinopatie proliferativă: hemoragii vitreene, dezlipiri de retină
- nefropatie:  proteinuria
- neuropatie periferică: leziuni ale articulaţiilor şi ale ţes. moi
- neuropatie vegetativă: scade răspunsul cardiovascular la
efort, hipotensiune ortostatică

23
 8/11/2020

Tratamentul medicamentos al
diabetului zaharat

Tratamentul insulinic

24
 8/11/2020

Preparate de insulină

• Cu acţiune ultrarapidă (analogi rapizi de insulină):

- faster aspart (Fiasp)
- aspart (NovoRapid)
- lispro (Humalog)
- lispro 200 (Humalog 200)
- glulisine (Apidra)
• Cu acţiune scurtă (insuline umane regular):
- Actrapid HM
- Humulin R
- Insuman Rapid
• Cu acţiune intermediară (insuline umane NPH):
- Humulin N (NPH)
- Insuman Bazal

• Insuline umane cu acţiune lungă

• Analogi de insulină cu acţiune lungă:
- glargine (Lantus)
- biosimilar glargine (Abasaglar)
- glargine 300 U/ml (Toujeo)
- detemir (Levemir)
- degludec (Tresiba)
• Insuline umane premixate:
- Mixtard 10 – 50 HM (Mixtard 30 HM)
- Humulin M1 – 5 (Humulin M3)
- Insuman Comb 25; Insuman Comb 50
• Analogi premixaţi:
- NovoMix 30
- Humalog Mix 25, Humalog Mix 50

25
 8/11/2020

Analogii de insulină

Definiție:
•Insuline cu structură schimbată față de insulina umană, în
scopul de a-i menține acțiunile metabolice, dar conferindu-le
proprietăți farmacologice noi

Clasificare:
•Cu acțiune ultrarapidă (analogi rapizi / prandiali)
•Cu acțiune lentă (analogi bazali)
•Analogi premixați

Insulinemia plasmatică la persoane cu diabet

zaharat tip 1 şi subiecţi sănătoşi

N=8 Subiecţi sănătoşi N=24 DZ1

480 Insulină umană regular
Analog rapid de insulină
400

320
pmol/L
240

160

80

0
07:00 12:00 18:00 24:00 06:00 h
Momentul zilei

26
 8/11/2020

Disocierea insulinelor

Insulină umană regular

Vârf de acţiune
2-4 hr

Analog rapid de insulină

Vârf de acţiune
1 hr

Diferenţa insulină intermediară / Analog de

insulină cu durată lungă
Insulină sc

4.0 24
NPH
20
3.0
µmol/Kg/min

16
mg/Kg/min

2.0 12
Analog lung de insulină
8
1.0
4

0 0

0 4 8 12 16 20 24
Timp (ore)

27
 8/11/2020

Avantajele utilizării analogilor de insulină

• Risc mai mic de hipoglicemie

• Mimează mai bine secreția fiziologică a insulinei în condiții
bazale (analogii bazali) sau stimulate (analogii prandiali)
• Analogii prandiali: creșterea flexibilității stilului de viață (orar
variabil al meselor, renunțarea la gustările interprandiale)
• Analogii prandiali: posibilitatea administrării în cursul meselor
sau imediat postprandial facilitează ajustarea dozelor în anu-
mite situații speciale (copii, tulburări de motilitate gastrică)
• Analogii bazali: unele preparate au risc mai mic de creștere
ponderală (detemir) și variabilitate mai redusă (detemir,
glargine 300, degludec)

Profil de acţiune

140
120 Acţiune ultrarapidă (lispro, aspart, glulisine)
Nivelul insulinei (U/ml)

100
80
60
Intermediare (NPH)
Acţiune lungă
40 Durată scurtă (Regular)(glargine, levemir,
20 degludec)
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Ore

28
 8/11/2020

Scheme de insulinoterapie

• Convenţională

• Intensivă

Scheme de insulinoterapie

• Convenţională
- număr redus de injecții
- automonitorizare minimă sau absentă
- regim de viață cu flexibilitate minimă
- doze ”fixe” de insulină
• Intensivă
- regim insulinic bazal-bolus (injecții multiple)
- automonitorizare intensivă
- regim flexibil de viață
- adaptarea permanentă a dozelor de insulină la nece-
sitățile zilnice

29
 8/11/2020

Insulinoterapia intensivă

• Insuline prandiale
- analogi rapizi
- insuline regular

• Insuline bazale
- insuline NPH
- analogi bazali

Administrarea insulinei

• Căile de administrare

• Dispozitivele de administrare

• Autocontrolul şi ajustarea dozelor

• Pompa de insulină

• Indicaţiile insulinoterapiei

30
 8/11/2020

Pompa de insulină

Indicaţiile insulinoterapiei
în diabetul zaharat tip 2

• Menţinerea dezechilibrului glicemic în ciuda dozelor maxime

de agenţi non-insulinici combinaţi
• Hiperglicemie cu cetonemie şi cetonurie
• Decompensarea generată de evenimente intercurente
• Managementul perioperator
• Sarcina şi lactaţia
• Hepatopatii şi/sau nefropatii
• Alergia sau alte reacţii adverse serioase la preparatele non-
insulinice
• Hiperglicemii importante în momentul prezentării

31
 8/11/2020

Efectele secundare ale insulinoterapiei

• Hipoglicemia
• Hipovolemia indusă de insulină
• Creşterea în greutate
• Reacţii induse de anticorpii antiinsulină
• Lipodistrofia
• Abcesele la locul injecţiei
• Edemul insulinic
• Neuropatia indusă de insulină
• “Înceţoşarea vederii”
• Agravarea retinopatiei diabetice
• Efecte adverse ale insulinei inhalatorii

Cauze de creştere ponderală

la diabeticii trataţi cu insulină

• Creşterea apetitului

• Reducerea termogenezei indusă de insulină

• Retenţia de calorii care înainte se pierdeau prin glicozurie

• Consum caloric excesiv ca răspuns la hipoglicemie sau la

frica de hipoglicemie

32
 8/11/2020

Consecinţele creşterii ponderale la diabetici

Creştere Agravarea
ponderală insulinorezistenţei

Creşterea necesarului de insulină

pentru a menţine controlul glicemic

Lipoatrofia insulinică

• Pierderea unei mase de grăsime

subcutanată la locul de injectare

• Rară în cazul generațiilor actuale

de insuline

• Lipoatrofia apare la persoanele

cu niveluri ridicate de anticorpi
circulanţi antiinsulină

33
 8/11/2020

Lipohipertrofia insulinică

• Acumulare de grăsime la locul de injectare a insulinei

• Efectul lipogenic al insulinei determină acumulare de
trigliceride şi hipertrofie adipocitară în zonele expuse în
mod repetat la concentraţii mari de insulină

Abcesele la locul injecţiei

• Foarte rare la diabetici

• Conservanţi: fenol,
metilhidroxibenzoat

• Dezinfectantele cu care se sterilizau seringile de sticlă:

metilsalicilat, dietilftalat

34
 8/11/2020

Edemul insulinic

• Pacienţii la care s-a instituit recent insulinoterapia pot

dezvolta edeme periferice în primele săptămâni de
tratament
• Determinate de retenţia de sodiu care se asociază
insulinoterapiei intensive

• Tranzitor

• Tratament:
- limitarea aportului de sodiu
- diuretice

Hiperglicemiile matinale

• Subinsulinizarea
(hiperglicemie nocturnă + hiperglicemie matinală)

• Fenomenul Somogyi
(hipoglicemie nocturnă + hiperglicemie matinală)

• Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)

(normoglicemie nocturnă + hiperglicemie matinală)

Evaluarea corectă: prin testarea glicemiei nocturne

35
 8/11/2020

Tratamentul non-insulinic al
diabetului zaharat

Tratamentul cu preparate non-insulinice

• Medicamente care cresc secreţia pancreatică de insulină

- sulfonilureice
- reglatori prandiali ai glicemiei
• Medicamente care scad rezistenţa la insulină
- biguanide
- tiazolidindione
• Medicamente care scad absorbţia intestinală de glucoză
- inhibitori de alfa-glucozidază
• Medicația bazată pe incretine
• Medicamente care scad reabsorbția renală a glucozei
- inhibitori de SGLT-2

36
 8/11/2020

Medicamente care cresc secreţia pancreatică

de insulină (secretagoge)

Închiderea canalului KATP prin

legarea unei molecule de ATP la
unul din cele 4 situsuri de pe SUR 1

Stimularea secreției de insulină se face prin mecanism gluco-independent

Preparatele sulfonilureice

Agentul sulfonilureic Preparate comerciale Doza maximă

Generaţia I
- tolbutamid Tolbutamid; 500 mg 3000 mg
- clorpropamid Diabinese; 250 mg 500 mg
Generaţia a II-a
- glibenclamid Glibenclamid; 5 mg 15 mg
Maninil; 1,75; 3,5 mg 10,5 mg

- glipizid Glucotrol; 5 şi 10 mg 10 mg
- gliclazid Diaprel MR; 60 mg 120 mg
- gliquidona Glurenorm; 30 mg 90 mg
Generaţia a III-a
- glimepiride Amaryl; 1, 2, 3 şi 4 mg 6 mg

37
 8/11/2020

Sulfonilureicele

• Efecte secundare:
- Hipoglicemia
- Creșterea în greutate
- Eșec secundar prin epuizarea rezervei β-celulare de insulină
- Reacții alergice
- Împiedică precondiționarea ischemică → creșterea riscului de
IMA? (risc diferit în funcție de reprezentant)

• Alte contraindicații:
- DZ tip 1 sau alte forme de DZ cu cetoacidoză
- Sarcina și alăptarea
- Dezechilibrul glicemic marcat
- Insuficiență hepatică, renală (RFG < 30 ml/min)
- Intervenții chirurgicale majore

Reglatorii prandiali ai glicemiei

• Acelaşi mecanism de acţiune ca al sulfonilureicelor

• Durată scurtă de acţiune

• Risc hipoglicemiant redus

• “O masă o doză, nici o masă nici o doză”

• Preparate: repaglinida (Reneos; 0,5 – 1 – 2 mg)

38
 8/11/2020

Medicamente care scad rezistenţa la insulină

Biguanidele

• Mecanism de acţiune
- Reduc insulinorezistența (mai ales prin reducerea PHG)
- Ameliorează captarea periferică a glucozei
- Favorizează activitatea GLUT 4 și glicoliza anaerobă, inhibă
statusul proinflamator și protrombotic, reduc lipoliza etc.
- Posibilă ameliorare a RCV și a riscului neoplazic

• Preparate:
- fenformin
- metformin: Glucophage, Metfogamma, Meguan, Siofor (1 cp
= 500 mg, 750 mg, 1000 mg; doza max. = 2000-2550 mg)
- buformin: Silubin Retard (1 cp = 100 mg; doza max. = 300 mg)

Biguanidele

• Efecte secundare:
- Efecte digestive (grețuri, vărsături, dureri abdominale, tulburări
de tranzit, balonări, anorexie)
- Deficit de vitamina B12
- Acidoza lactică (doar când nu sunt respectate contraindicațiile)

• Contraindicații:
- Insuficiență hepatică
- Insuficiență renală (RFG < 45 / 30 ml/min)
- Insuficiență cardiacă (FE < 45% / ICC severă)
- Insuficiență respiratorie
- Investigații cu substanțe de contrast iodate (temporar)
- Anestezia generală (temporar)
- Altele: hipersensibilitate, hipoxie etc.

39
 8/11/2020

Tiazolidindionele (glitazonele)

• Mecanism de acţiune: PPAR  (peroxisome proliferator

activated receptors)
• Reduc IR (mai ales cea periferică)
• Determină redistribuția adipozității centrale, cu adipogeneză
periferică (adipocite mici, insulinosensibile)

• Preparate:
- troglitazona
- pioglitazona
(1 cp = 15; 30; 45 mg)
- rosiglitazona

Tiazolidindionele
• Efecte secundare:
- Creștere ponderală
- Retenție hidro-salină
- Agravarea ICC
- Hepatotoxicitate (efect discutabil la TZD noi)
- Creșterea riscului de fractură de șold
- Edem macular
- Cancer de vezică urinară ? (pioglitazona 45 mg/zi)
• Contraindicații:
- DZ tip 1
- Sarcină și lactație
- Afecțiuni hepatice active (transaminaze peste 2-3 x v.n.)
- APP de ICC, SCA
- RCV peste 15% la calculul prin soft-ul UKPDS

40
 8/11/2020

Medicamente care scad absorbţia intestinală

de glucoză

Inhibitorii de alfa-glucozidază

• Mecanism de acţiune: inhibarea α-glucozidazei intestinale

(dizaharidază) → reducerea și întârzierea absorbției intestinale
a glucozei → ameliorarea hiperglicemiei postprandiale

• Preparate
- acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maximă = 300
mg)
- miglitolul

Inhibitorii de α-glucozidază

• Efecte secundare:
- Diaree
- Dureri abdominale
- Flatulență

• Contraindicații:
- Sarcină și lactație
- Afecțiuni gastrointestinale (boala Crohn, RCUH)
- BCR avansată

41
 8/11/2020

Medicația bazată pe incretine

Secreţia de insulină după administrarea de glucoză

oral / intravenos

oral 200
intravenos 
90
D INSULINĂ (mU/L)
D GLUCOZĂ (mg/dl)

  150 
70 
  
50 
   100
30  
 
    
10  50 

  

-10 
 
-30 0
 
0 15 30 45 60 75 90 0 15 30 45 60 75 90
TIME (min) TIME (min)

McIntyre N. Lancet 1964; 2: 20-21

42
 8/11/2020

Efectul incretinic

“Ingestia de glucoză determină un răspuns insulinic mai

pronunţat decât glucoza administrată intravenos, indicând
prezenţa unor substanţe secretate de tractul
gastrointestinal care stimulează eliberarea de insulină
printr-un mecanism glucodependent.”

Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565

Definiţia incretinelor

“Gut-derived factors that increase

glucose-stimulated insulin secretion”

In cret in
● ●

Intestine Secretion Insulin

Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565

43
 8/11/2020

Efectul incretinic la persoanele sănătoase

şi la pacienţii cu diabet zaharat tip 2
Persoane sănătoase Pacienţi cu DZ tip 2

Oral
IV Oral
Insulină (mU/l)

Insulină (mU/l)
IV

Timp (min) Timp (min)

Incretinele
GLP-1: Glucagon-Like Peptide 1
H A E G T F T S D V S S Y L E G Q A
A
K A F K
G R G V L W I E

GIP: Gastric Inhibitory Polypeptide

Glucose-Dependent Insulinotropic Polypeptide
A
Y E G T F I S D Y S I A M D K I H
Q
D K G K Q A L N F Q
W N K L W V D
K T Q
H N I

44
 8/11/2020

GLP-1

Alimente… • stimulează secreţia insulinică

indusă de glucoză

• inhibă secreţia de glucagon

• inhibă golirea gastrică

Celulele L → GLP-1 • inhibă apetitul

În studii experimentale:

• creşte masa β-celulară

• ameliorează insulinosensibilitatea

GLP-1

Masă
Meal

Eliberare
Intestinalde
GLP-1
GLP-1
intestinal
release

Active
GLP-1 activ
GLP-1

DPP-4

GLP-1
inactiv
inactive

45
 8/11/2020

Soluţii farmacologice

• Agonişti de receptor GLP-1

• Inhibitori de DPP-4

Agoniştii de receptor GLP-1

• Cu durată scurtă de acțiune: bazați pe molecula de exendin-4

(omologie de 50-60% cu GLP-1 uman)
- Exenatide (Byetta) – 2 inj./zi
- Lixisenatide (Lyxumia) – 1 inj./zi
• Cu durată lungă de acțiune: cu excepția exenatidei LAR, bazați pe
molecula de GLP-1 uman (omologie de peste 80%)
- Exenatide LAR (Bydureon) – 1 inj./săpt.
- Liraglutide (Victoza) – 1 inj./zi
- Dulaglutide (Trulicity) – 1 inj./săpt.
- Albiglutide (Eperzan) – 1 inj./săpt.
- Semaglutide (Ozempic) – 1 inj./săpt.
- Semaglutide p.o. (Rybelsus) – 1 cp/zi (aprobat de FDA)

46
 8/11/2020

Agonişti de receptor GLP-1

Inhibitori de DPP-4

• Sitagliptina (Januvia)
- inhibitor competitiv, reversibil şi înalt selectiv al DPP-4
- aprobată de FDA (2006) şi de ANM (2007) pt. trat. DZ 2
- 1 cp = 50, 100 mg; doza = 1 cp/zi

• Saxagliptina (Onglyza)
- 1 cp = 5 mg; doza = 1 cp/zi

• Vildagliptina (Galvus, Dalmevin)

- se leagă de DPP-4  complex inactiv
- 1 cp = 50 mg; doza = 2 cp/zi

47
 8/11/2020

Efecte non-glicemice ale incretinelor

• Agoniștii de receptor GLP-1

- scădere în greutate progresivă şi dependentă de doză
- uşoară reducere a LDL-colesterolului
- ameliorare a funcţiei ventriculare la pacienţii post-IM
- studii clinice de siguranță CV: reducerea RCV sub liraglutide,
dulaglutide, albiglutide, semaglutide; efect neutru pe RCV sub
exenatide și lixisenatide
- unii AR GLP-1: posibilă reducere a progresiei albuminuriei

• Inhibitorii de DPP-4
- efecte neutre asupra greutăţii
- uşoară reducere a TG şi o creştere a HDL-colesterolului
- studii clinice de siguranță CV: efect neutru pe RCV

Efecte adverse ale incretinelor

• Agoniștii de receptor GLP-1

- greţuri şi vărsături (50% dintre pacienţi)
- dependente de doză
- se ameliorează pe parcursul tratamentului; strategii:
titrare progresivă a dozei sau adm. injecției de AR GLP-1 cu
durată scurtă de acț. cu până la 60 minute înainte de masă
- diaree
- hipoglicemii uşoare şi moderate (când se asociază cu SU)
→ se va reduce doza de SU

• Inhibitorii de DPP-4
- cefalee
- susceptibilitate  pentru infecţii de căi aeriene superioare

48
 8/11/2020

Inhibitorii SGLT-2

Filtrarea glomerulară

Arteriola aferentă

H2 O
Glucoza

Na+, Cl-, K+, HCO3-

Amino
acizi
Creatinina
Uree

Capsula Bowman

Arteriola eferentă

49
 8/11/2020

Reabsorbţia – la nivelul tubului contort proximal

Arteriola aferentă Glucoza

Na+ Cl-,
K+ ,
H2 O Amino
HCO3-
acizi

Tub contort proximal

Capsula Bowman
Arteriola eferentă

Reabsorbţia – la nivelul tubului contort proximal

Majoritatea glucozei
este reabsorbită de
către SGLT2 (90%)

Tub contort proximal

Glucoza
Glucoză
restantă este Excreție a
reabsorbită de glucozei
către SGLT1 minimă până la
Filtrarea glucozei
(10%) absentă

50
 8/11/2020

Inhibitorii SGLT2: eliminarea excesului de glucoză pe o cale

insulin-independentă
Reduced glucose
Reabsorbție SGLT2
reabsorption
scăzută a glucozei
Inhibitor SGLT2

Proximal
Tub tubule
contort
proximal

Inhibitor SGLT2 Excreție

Increasedurinară
urinary
crescută
excretion of aexcess
glucozei
glucose
SGLT2 în exces (  70 g/zi,
(~70 g/day, corresponding
Filtrarea corespunzător 280
Glucose to
glucozei kcal/zi*)
280 kcal/day*)

Inhibitorii SGLT2 inhibă în mod selectiv SGLT2

la nivelul tubului contort proximal

≈ 70g/zi
glucoza

Inhibitorii SGLT2: eliminarea excesului de glucoză pe o cale

insulin-independentă

Scăderi semnificative ale HbA1c

Pierderea a ≈ 280 kcal/zi Scădere ponderală

Creşterea diurezei cu ≈
375 ml/zi + creșterea Scăderea tensiunii arteriale
excreției de Na+

ELIMINARE
≈ 70g/zi
glucoza

51
 8/11/2020

Inhibitorii SGLT2
• Beneficii
- scăderea HbA1c
- scădere ponderală
- scăderea TA
- reducerea riscului de evenimente CV și renale

• Efecte adverse
- risc crescut pentru infecții urinare și genitale
- risc de deshidratare și hipovolemie?
- risc de agravare a BCR / inducere a IRA prin deshidratare?
- risc de cetoacidoză euglicemică
- risc de amputații periferice (canagliflozina)
- risc de gangrenă Fournier?

Inhibitori de SGLT2

• Empagliflozina (Jardiance)
- 1 cp = 10, 25 mg; doza = 1 cp/zi

• Dapagliflozina (Forxiga)
- 1 cp = 10 mg; doza = 1 cp/zi

• Canagliflozina (inhibitor dual SGLT1 și SGLT2)

- 1 cp = 100, 300 mg; doza = 1 cp/zi

52
 8/11/2020

Preparate combinate

• Preparate combinate glibenclamid + metformin

Glibomet 2,5 mg/400 mg
Glucovance 2,5 mg/500 mg, 5 mg/500 mg
• Preparate combinate pioglitazonă + metformin
Competact 15 mg/850 mg
• Preparate combinate inhibitori DPP-4 + metformin
Janumet (sitagliptină + metformin) 50 mg/1000 mg
Komboglyze (saxagliptină + metformin) 2,5 mg/1000 mg
Daltex (vildagliptină + metformin) 50 mg/850 mg, 50 mg/1000 mg
• Preparate combinate saxagliptină + dapagliflozină
Qtern 5 mg/10 mg
• Preparate injectabile în combinație fixă titrabilă
Suliqua (insulină glargine + lixisenatidă)

Algoritmul de tratament în DZ 2

Se pot utiliza:
•Dietă şi exerciţiu fizic

•Monoterapie cu antihiperglicemiante orale

•Asocieri de antihiperglicemiante orale

•Asocieri de antihiperglicemiante orale și preparate non-

insulinice injectabile

•Asocieri de insulină ± antihiperglicemiante orale ± preparate

non-insulinice injectabile

53
 8/11/2020

Individualizarea terapiei în DZ2

Approach to the management

of hyperglycemia
moreambitioase HbA1c less
Tinte mai ambitioase Tinte mai putin 7%
stringent stringent
PATIENT / DISEASE FEATURES
Atitudine pacienti
Risks potentially associated
Pacienti motivati Pacienti
with hypoglycemia and mai putin
low motivati high
other drug adverse effects

ScazutDisease duration Crescut

newly diagnosed long-standing
Durata bolii
Scurta Lunga Usually not
modifiable
Life expectancy
long Speranta de viata
short

Lunga Scurta
Important comorbidities Comorbiditati
Absente absent few / mild severe
Severe
Complicatii CV
AbsenteEstablished vascular Severe
complications absent few / mild severe
Resurse
Disponibile Absente

Patient attitude and

Adaptat dupa: Ismail-Beigi,
expected treatment et al. Ann highly motivated,
Intern Med 2011;154:554–9;
efforts adherent,
Inzucchi lessCare
SE, et al. Diabetes motivated, non-adherent,
2012;35:1364–79. Potentially
excellent self-care capacities poor self-care capacities modifiable

Resources and support

Readily available limited
system

ADA-EASD consensus statement, 2018

54
8/11/2020

55
 8/11/2020

ADA-EASD consensus statement, 2018

Complicaţiile DZ

• Acute
- infecţiile
- urgențele specifice - hiperglicemice - cetoacidoza
- starea hiperosmolară
- coma lactacidemică
- hipoglicemia
• Cronice
- microangiopatice
- macroangiopatice
- neuropatice

56
 8/11/2020

Complicaţiile cronice ale DZ

• Microangiopatice
• Macroangiopatice
• Neuropatice
• Piciorul diabetic
• Alte complicaţii - hepatopatia dismetabolică
- cardiomiopatia diabetică
- parodontopatia
- complicaţii osteo-tendino-articulare
- osteoartropatia diabetică (piciorul Charcot)
- afectarea cutanată

Nefropatia diabetică

57
 8/11/2020

Nefropatia diabetică – date epidemiologice

• 50 % dintre pacienţii aflaţi în programele de supleere

renală au drept cauză a insuficienţei renale diabetul

• După 20 de ani  30 % dintre pacienţii cu DZ 2 dezvoltă

nefropatie

• 20% dintre cei cu nefropatie ajung la insuficienţă renală

terminală

Evoluţia în timp a filtratului glomerular şi a

eliminării urinare de albumină

58
 8/11/2020

Eliminarea urinară de proteine

Rata de excreţie Raport

Categoria
a albuminei albumină:creatinină
(-albuminurie)
mg/24 ore mg/mmol mg/g

A1 (normo-) < 30 <3 < 30

A2 (micro-) 30 - 300 3 - 30 30 - 300

A3 (macro-) > 300 > 30 > 300

Istoria naturală a ND

• În DZ 1: - evoluţia ND: bine definită

- Mogensen: 5 stadii

• În DZ 2: - evoluţia ND: mai puţin bine caracterizată

• Momentul debutului ?
• Alţi factori (HTA, vârsta etc.)
• Mortalitate cardiovasculară crescută

59
 8/11/2020

Clasificarea şi prognosticul bolii cronice de

rinichi

Categorii de risc: Verde = scăzut; Galben =moderat crescut;

Portocaliu = crescut; Roşu = foarte crescut

Stadializarea nefropatiei diabetice (Mogensen)

• Stadiul I – Hiperfuncţie şi hipertrofie renală

• Stadiul II – Silenţios, normoalbuminuric

• Stadiul III – Nefropatia diabetică incipientă (~ microalbuminurie)

• Stadiul IV – Nefropatia diabetică patentă (clinic manifestă)

(~ macroalbuminurie)

• Stadiul V – Insuficienţa renală cronică terminală

(RFG < 10 ml/min/1,73m2)

60
 8/11/2020

Diagnostic clinic

• Semne de HTA
• Semne de sindrom nefrotic, IRC
• Prezenţa altor complicaţii ale diabetului: retinopatie,
macroangiopatie, neuropatie
•  numărului de hipoglicemii nejustificate şi 
necesarului de insulină

Screening pentru nefropatia diabetică

• Se recomandă a se face anual, începând de la:

- pubertate sau după 5 ani de la debutul DZ 1
- diagnosticarea DZ 2

• Min. 3 determinări în decurs de 3-6 luni

- microalbuminurie persistentă – 2 din 3 deter-
minări între 30-300 mg/24 ore (sau RAC 30-300
mg/g)

• Screening preconcepțional și apoi trimestrial în

sarcină

• Creatinina serică trebuie dozată anual

61
 8/11/2020

Factori de risc pentru progresia

nefropatiei diabetice

• HTA

• Albuminuria

• Controlul glicemic insuficient

• Fumatul

• Consumul crescut de proteine

• Dislipidemia

Metode terapeutice

• Tratament dietetic cu viză multifactorială

• Menţinerea unui control glicemic optim pe termen lung
• Tratamentul precoce al hipertensiunii arteriale
• Reducerea lipidelor serice
• Prevenirea şi tratamentul comorbidităţilor existente
• Tratamentul anemiei renale
• Profilaxia şi tratamentul bolii osoase renale

62
 8/11/2020

Tratamentul medicamentos al HTA la

pacienţii cu ND

• Inhibitorii ECA
• Blocantele de receptor de AT II
• Diureticele
• Blocantele canalelor de calciu
• Betablocantele
• Blocantele -adrenergice

Retinopatia diabetică

63
 8/11/2020

Retinopatia diabetică – date generale

• RD – unul din primele semne de afectare vasculară

• Prima cauză de cecitate – 20-74 ani

• Prevalenţa – corelată cu durata de evoluţie a DZ

• > 20 ani de DZ – toţi pac.cu DZ 1

> 60% pac. cu DZ 2

Diagnosticul RD
• Examenul FO
- oftalmoscopia directă
- biomicroscopia FO
- oftalmoscopia indirectă
- stereofotografii retiniene
• Angiografia cu fluoresceină
• Angiografia iriană
• Fluorometria vitreană
• Tomografia în coerenţă optică
• Ecografia oculară
• Electroretinograma
• Teste de discriminare cromatică
• Adaptometria

64
 8/11/2020

Clasificarea retinopatiei diabetice

• Retinopatie diabetică neproliferativă

- uşoară

- severă (preproliferativă): include prezența

exsudatelor moi (leziuni ischemice)

• Retinopatie diabetică proliferativă: include prezența

vaselor de neoformație

Screeningul RD

Vârsta la care s-a Momentul primului Controale ulterioare

diagnosticat DZ control (în absenţa RD)
0 - 10 ani La pubertate Anual

10 - 30 ani La 5 ani de la Anual

debutul DZ
> 31 ani În momentul Anual
diagnosticării DZ
DZ în sarcină şi DZ Ideal, Trimestrial
gestaţional preconcepţional

65
 8/11/2020

Screening-ul retinopatiei diabetice

• Acuitatea vizuală poate fi normală chiar în prezenţa unor

leziuni avansate ale retinei  necesar screening
periodic pentru toate persoanele cu diabet

• Examenul oftalmologic se va face anual la persoanele

fără semne anterioare de RD

• Pacienţii cu retinopatie diabetică vor fi evaluaţi mai des

în funcţie de indicaţiile medicului oftalmolog

Frecvenţa examinărilor în funcţie de stadiul RD

Anomalii retiniene Urmărire la

Normal + rare microanevrisme Anual

RDNP uşoară 9 luni
RDNP moderată 6 luni
RDNP severă 4 luni
EMCS 2-4 luni
RDP 2-3 luni

66
 8/11/2020

Tratamentul medicamentos al RD

• Echilibrarea metabolică a DZ
• Evitarea hipoglicemiilor
• Tratamentul HTA
• Medicație antiproliferativă (anti-VEGF): aflibercept,
bevacizumab, ranibizumab

De valoare redusă:
• Vitamine A, E
• Sorbinil
• Extractul de ginkgo biloba
• Dobesilat de calciu
• Aspirina
• IECA, Sartani, Sandostatin

Tratamentul chirurgical al RD

• Tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
- tratamentul laser focal (exsudatele moi, vasele de
neoformație, edemul macular)

• Vitrectomia posterioară

• Crioterapia

67
 8/11/2020

Macroangiopatia diabetică

Macroangiopatia diabetică

Ateroscleroza – date generale

Terminologie:
• Arterioscleroza
• Ateroscleroza
• Athero (terci) + sclerosis (induraţie)

• Leziunile aterosclerotice ale pacientului diabetic sunt identice

ca morfologie cu cele întâlnite la persoanele nediabetice

68
 8/11/2020

Diagnosticul clinic al aterosclerozei

• Faza preclinică, asimptomatică

- diagnostic de suspiciune
- conceptul de „risc cardiovascular”
- modificări metabolice (hipercolesterolemia)
- alți factori de risc (fumat, HTA etc.)

• Faza clinică
- obstrucţie > 60-70% din lumenul arterial
- ischemie în diverse teritorii - coronarian
- cerebral
- membrele inferioare
- renal
- mezenteric
- particularităţile ATS la diabetici

Particularitățile aterosclerozei la pacientul diabetic

• Apariție precoce
• Evoluție mai rapidă, inclusiv spre stadii avansate
• Risc egal de apariție la cele două sexe
• Frecvent multicentrică
• Frecvent cu localizare mai distală
• Simptomatologia dureroasă: uneori atipică sau absentă
• Complicații clinice mai frecvente
• Complicațiile și prognosticul post-IMA, AVC, AOMI etc.: mai
frecvente, extensie mai mare, risc crescut de morbiditate și
mortalitate

69
 8/11/2020

Riscul cardiovascular la persoana cu diabet

zaharat

Diabetul şi riscul cardiovascular

• BCV - principala cauză de morbiditate şi mortalitate a

pacienţilor cu DZ 2
• Complicaţiile macrovasculare  80% din decese
- 75% prin boli coronariene ischemice
- 25% prin boli vasculare cerebrale sau periferice
• Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la diabeticii tip 2
• Peste 50% din pacienţii nou diagnosticaţi au BCI
preexistentă

70
 8/11/2020

Principalele forme clinice de macroangiopatie

diabetică

• Macroangiopatia coronariană

• Boala arterelor cerebrale

• Boala arterială periferică

Diabetul şi riscul cardiovascular

• DZ 2 - echivalent al RCV

• Date mai vechi: toți pacienţii cu DZ 2 și fără BCV cunos-

cută au acelaşi risc CV ca indivizii fără diabet dar care au
un eveniment CV în antecedente (IM sau AVC)

• Date recente: reducerea RCV este posibilă și la persoana

cu DZ, dar numai în condițiile intervenției multifactoriale
asupra tuturor factorilor de risc; țintele terapeutice sunt în
unele cazuri mai stricte la pacienții cu DZ decât la
populația nediabetică

71
 8/11/2020

Efectele controlului glicemic intensiv asupra

riscului cardiovascular

Efectele controlului glicemic intensiv asupra

riscului cardiovascular

72
 8/11/2020

Categorii de risc cardiovascular la persoana cu

diabet zaharat – ghidul ESC 2019

Abordarea riscului cardiovascular la persoana cu

diabet zaharat – ghidul ESC 2019 (1)

73
 8/11/2020

Abordarea riscului cardiovascular la persoana cu

diabet zaharat – ghidul ESC 2019 (2)

Tratamentul antihiperglicemiant la persoana cu

diabet zaharat – ghidul ESC 2019

74
 8/11/2020

Management-ul HTA la persoana cu diabet zaharat

– ghidul ESC 2019

Management-ul dislipidemiei la persoana cu diabet

zaharat – ghidul ESC 2019

75
 8/11/2020

Abordarea riscului cardiovascular la persoana cu

diabet zaharat – ghidul ESC 2019 (3)

Tratamentul antiagregant la persoana cu diabet

zaharat – ghidul ESC 2019

76
 8/11/2020

Noțiuni de evaluare a riscului cardiovascular la

persoana fără diabet zaharat – ghidul ESC 2019
Riscul cardiovascular în țările europene
• Europe low risk
- Andorra, Austria, Belgium, Cyprus, Denmark, Finland, France,
Germany, Greece, Iceland, Ireland, Israel, Italy, Luxembourg, Malta,
Monaco, The Netherlands, Norway, Portugal, San Marino, Slovenia,
Spain, Sweden, Switzerland, United Kingdom

• Europe high risk

- Albania, Algeria, Bosnia and Herzegovina, Croatia, Czech Republic
Egypt, Estonia, Hungary, Kosovo, Lebanon, Libya, Montenegro,
Morocco, Poland, Romania, Serbia, Slovakia, Syria, Tunisia, Turkey

• Very high risk (diagramele SCORE pot subestima RCV)

- Armenia, Azerbaijan, Belarus, Bulgaria, Georgia, Kazakhstan,
Kyrgyzstan, Latvia, Lithuania, FYR Macedonia, Moldova, Russian
Federation, Ukraine, Uzbekistan

Diagrama
SCORE:
Riscul pe 10 ani
de boală
cardiovasculară
fatală la
populațiile cu
risc crescut

ESC-EAS guidelines 2019

77
 8/11/2020

• Pentru calcularea riscului de boală cardiovasculară

totală (fatală + nonfatală) se înmulțește riscul de boală
cardiovasculară fatală cu 3 la bărbați și cu 4 la femei

• Diagrama SCORE se folosește doar la persoanele fără

boală cardiovasculară manifestă, diabet zaharat, boală
cronică de rinichi, hipercolesterolemie familială sau cu
niveluri foarte crescute de factori de risc, deoarece aceste
persoane au deja un risc crescut și necesită un
management intensiv

ESC-EAS guidelines 2019

ESC-EAS guidelines 2019

78
 8/11/2020

ESC-EAS guidelines 2019

79
 8/11/2020

ESC-EAS guidelines 2019

ESC-EAS guidelines 2019

80
 8/11/2020

ESC-EAS guidelines 2019

Neuropatia diabetică

81
 8/11/2020

Clasificarea neuropatiei diabetice

• Neuropatia subclinică

• Neuropatia clinică

• Periferică
• Vegetativă (autonomă)

Neuropatia subclinică

• Teste de electrodiagnostic anormale

- viteză de conducere nervoasă scăzută
- amplitudine scăzută a potenţialului de acţiune evocat
• Testare cantitativă senzorială anormală
- vibratorie, tactilă, termică
• Teste ale funcţiei autonome anormale
- aritmie sinusală scăzută (rata variaţiei frecvenţei cardiace)
- funcţie sudomotorie scăzută
- latenţă pupilară crescută

82
 8/11/2020

Neuropatia periferică

• Polineuropatia distală simetrică

• Neuropatia diabetică hiposenzitivă
• Neuropatia diabetică acută
• Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare
• Mononeuropatiile
• Neuropatiile truncale

Polineuropatia distală simetrică

• Cea mai frecventă

• Membrele inferioare, apoi cele superioare
• Evoluţie centripetă
• Tulburări de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)
• Sensibilitatea vibratorie / proprioceptivă - modificate
• Disestezie
• “Anestezie dureroasă”
• Agravare nocturnă
• Semne de disfuncţie vegetativă
• Piele uscată / aspect pseudo-inflamator / vene dilatate pe
fața dorsală a piciorului
• Atrofie şi hipotonie musculară

83
 8/11/2020

Neuropatia diabetică hiposenzitivă

• Lipsesc acuzele subiective

• Scădere / dispariţie a sensibilităţii dureroasă, termică,
vibratorie
• Alterare variabilă a funcţiilor vegetative
• VCN 
• Risc  de leziuni cutanate
• Evaluare cantitativă: determinarea pragului de electropercepţie

Neuropatia diabetică acută

• Rară, dar caracteristică DZ

• Instalare acută
• Dureri intense în membrele inferioare
• “Caşexie neuropată”
• Insomnie
• Depresie
• TDS

84
 8/11/2020

Neuropatia motorie proximală a membrelor

inferioare

• Rară

• Amiotrofii

• “Poliradiculopatia diabetică”

• Instalare acută / subacută

• “Topirea muşchilor”

Mononeuropatiile

Cele mai frecvente localizări:

•Nervii cranieni

•Membrele superioare:

- nervul cubital

•Membrele inferioare:

- nervul sciatic

popliteu extern

85
 8/11/2020

Neuropatiile truncale

• Rare

• Instalare acută sau progresivă

• Durere abdominală sau truncală unilaterală

• T3 - T12

Tratamentul neuropatiei periferice

• Echilibrare metabolică riguroasă

• Controlul durerii (în forma hiperalgică)

- AINS, analgezice opioide cu acţiune centrală
- Tranchilizante minore
- Carbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin
- Antidepresive triciclice
- Capsaicina
- TENS, electroacupunctura

86
 8/11/2020

Tratamentul neuropatiei periferice

• Tratamentul neuropatiei hiposenzitive

- Vitaminoterapie de grup B (forma hidrosolubilă)
- Benfotiamina (forma liposolubilă)
- Acidul alfa-lipoic
- Ionizări ale membrelor inferioare cu Xilină 1% şi vit. B1
- Balneofizioterapia (mofete, băi carbogazoase, ionizări)

Neuropatia vegetativă

• Neuropatia cardiovasculară
• Neuropatia digestivă
• Neuropatia vezicală
• Tulburările sexuale
• Neuropatia pupilară
• Tulburările cutanate
• Hipoglicemiile neconştientizate

87
 8/11/2020

Neuropatia cardiovasculară
Manifestările cardiovasculare ale neuropatiei

Cardiace Vasculare
Tahicardie cu ritm stabil (fixă) Hipotensiune ortostatică
Infarct miocardic nedureros Tulburări circulatorii cerebrale

 intervalului QTc (>400 ms) Tulburări circulatorii ale

Tulburări de ritm
Moarte subită
Accidente anestezice
extremităţilor
Edeme ale membrelor
inferioare
Fenomenul non-dipping
Fenomenul extreme-dipping

Fiziopatologia unor forme de neuropatie

cardiovasculară

• Tahicardia fixă de efort: predominanță S în repaus,

predominanță PS la efort

• Infarctul miocardic nedureros: afectarea percepției

dureroase normale

• Hipotensiunea arterială ortostatică: alterarea vasocon-

stricției reflexe de natură S la trecerea din clino- în ortostatism

• Tulburările circulatorii arteriale: alterarea reglării S

• Fenomenele non-dipping / extreme dipping: predominanță

S nocturnă

88
 8/11/2020

Neuropatia digestivă

• Disfuncţia esofagiană (tulburări de motilitate)

• Disfuncţia gastrică: control glicemic dificil, plenitudine post-

prandială, sațietate precoce, anorexie, intoleranță digestivă
totală în formele severe (gastropareza diabetică)

• Disfuncţia intestinală: constipație neuropată, diaree neuropată

(accentuată nocturn, episoade de remisie/agravare, scaune
apoase, fără fenomene de malabsorbție), rar incontinență fecală

• Disfuncţia veziculei biliare (hipomotilitate, litiază biliară)

Neuropatia vezicală
• Hipotonie ureterală
• Cistopatia diabetică asimptomatică
• Pareza vezicală (“vezica neurogenă”): micțiuni rare și cu
volum crescut, act micțional dificil sau întrerupt, reziduu
vezical crescut, risc crescut de ITU, incontinență urinară prin
mecanism de prea-plin în formele severe

Tulburările sexuale
B – TDS - tulburări de erecţie, ejaculare retrogradă
F – tulburări menstruale și de libido

89
 8/11/2020

Neuropatia pupilară
• Asimptomatică
• Măsurarea reflexului pupilar la lumină

Tulburările cutanate
• Anhidroză distală
• Hipersudoraţie compensatorie în ½ superioară a corpului

Hipoglicemiile neconştientizate
• Absenţa semnelor de “avertizare” a hipoglicemiilor

Piciorul diabetic

90
 8/11/2020

Noțiuni generale

• Definiție
Prezența ulcerației, infecției și/sau leziunilor tisulare profunde (ex. oase,
articulații), asociate cu existența afectării neurologice și cu grade variate
de boală arterială periferică, care se întâlnesc la nivelul membrelor
inferioare la pacienții cu diabet zaharat

• Epidemiologie
- prevalența ulcerațiilor în populația diabetică: 4-10%
- prevalența ulcerațiilor crește odată cu vârsta pacienților
- riscul global al unui pacient diabetic pentru ulcerații: 15%

Terminologie și probleme uzuale

În funcție de etiologia predominantă:

•Piciorul arteriopat (rar întâlnit)
•Piciorul neuropat
•Piciorul mixt (neuro-ischemic)

Gangrenele diabetice:
•Gangrena umedă
•Gangrena uscată

91
 8/11/2020

Etiopatogeneza leziunilor în piciorul diabetic (1)

• Factori predispozanți

• Factori precipitanți

• Factori de perpetuare

Etiopatogeneza leziunilor în piciorul diabetic (2)

• Factori predispozanți
a. Factori care reduc rezistența țesuturilor la agresiune
- macroangiopatia
- microangiopatia
- neuropatia autonomă

b. Factori care cresc probabilitatea agresiunii

- neuropatia motorie
- neuropatia senzitivă
- reducerea mobilității articulare
- alte complicații ale diabetului zaharat

92
 8/11/2020

Etiopatogeneza leziunilor în piciorul diabetic (3)

• Factori precipitanți
- leziunile tegumentare
- traumatismele

• Factori de perpetuare
- cicatrizarea întârziată
- infecția
- întârzierea diagnosticului și tratamentului

Piciorul diabetic
Fiziopatologie

• Factorul neuropat
- afectarea sensibilităţii nociceptoare
- tulburări de tonus și troficitate musculară  deplasarea
reliefurilor osoase  remodelarea arhitecturii osoase
- afectarea nervoasă simpatică  tulburări funcţionale
vasculare  hipoxie tisulară ( troficităţii ţesuturilor), flux
intraosos crescut ( densității osoase)

• Factorul vascular - microangiopatia diabetică

- macroangiopatia diabetică

• Factorul infecţios

93
 8/11/2020

Factori de risc pentru ulcerațiile piciorului

• Amputații în antecedente
• Ulcerații ale piciorului în antecedente
• Neuropatia periferică
• Deformări ale piciorului
• Boala arterială periferică
• Tulburări ale acuității vizuale
• Nefropatia diabetică (mai ales în stadiul de dializă)
• Control glicemic precar
• Fumatul

Probleme de diagnostic diferențial în piciorul

diabetic
Piciorul neuropat Piciorul neuroischemic
Cald
Rece
Puls prezent
Puls absent
Clinic Reţea venoasă vizibilă
Tegumente atrofice
pe faţa dorsală
Paloare în poziţie elevată,
Tegumente normal
colorate eritroză în poziţie declivă

Calozităţi Claudicaţie
Ulceraţii nedureroase, Ulceraţii dureroase
Complicaţii în punctele de presiune Gangrene digitale
Picior Charcot Durere în repaus
Edem neuropat Gangrenă extinsă

94
 8/11/2020

Clasificarea Texas University a gravității leziunilor

GRADUL
STADIUL
0 I II III
A Leziuni pre-
Leziuni superficiale Ulcerații care Ulcerații care
Fără sau post-
care nu interesează penetrează penetrează
infecție ulcerative
tendoane, capsule tendoane sau oase sau
sau complet
sau oase capsule articulații
ischemie epitelizate

B Infecție Infecție Infecție

Infecție prezentă
Infecție prezentă prezentă prezentă

C Ischemie Ischemie Ischemie

Ischemie prezentă
Ischemie prezentă prezentă prezentă

D Infecție și Infecție și Infecție și

Infecție și ischemie
Infecție + ischemie ischemie ischemie
prezente
ischemie prezente prezente prezente

Tratamentul piciorului diabetic

• Tratament profilactic: educaţia pacientului
• Tratament medicamentos:
- Echilibrare glicemică pe termen scurt
- Antibioterapie
- Pentoxifilin, sulodexid, alprostadil (PGE1), cilostazol
(inhibitor de fosfodiesterază 3)
• Tratament chirurgical:
- Tratament ortopedic: descărcarea de presiune
- Intervenții chirurgicale: debridări, excizii, amputaţii
- Repermeabilizare vasculară
- plasare de stent-uri
- proceduri de by-pass
- proceduri de trombendarterectomie

95
 8/11/2020

Osteoartropatia diabetică (“piciorul Charcot”)

• Deformare a piciorului ca urmare a afectării oaselor şi

articulaţiilor tibio-tarsiene  tulburări de statică osoasă
• Atrofii ale muşchilor interosoşi
• Tulburări trofice cutanate

• 1% din toţi diabeticii

• Cauza - neuropatia diabetică (somatică şi vegetativă)
- tulburări microvasculare care afectează: oase,
muşchi, capsule articulare, ţesut subcutanat, piele

• Debut: insidios sau relativ brusc

• Semne inflamatorii
• Permeabilitatea vaselor mari păstrată
• Absenţa ROT
• Diminuare severă a tuturor tipurilor de sensibilitate
• În timp: prăbuşirea bolţii plantare
crearea de zone de presiune crescută
ulcere trofice

96
 8/11/2020

• Examenul radiologic
- osteoporoză, uneori cu aspect geodic
- fracturi patologice nedureroase (cap MT, falange)
- uneori remaniere osoasă anarhică
- periostoză
- osificarea părţilor moi

• Evoluţie:
- dacă se evită apariţia ulcerelor  stabilizare a procesului
patologic

Complicaţiile DZ

• Acute
- infecţiile
- urgențele specifice - hiperglicemice - cetoacidoza
- starea hiperosmolară
- coma lactacidemică
- hipoglicemia
• Cronice
- microangiopatice
- macroangiopatice
- neuropatice

97
 8/11/2020

Hipoglicemiile

• Definiţie – scăderea valorilor glicemiei sub 70 mg/dl în

plasma venoasă (sub 60 mg/dl în sângele venos total)

• Triada Whipple:
- simptome sugestive pentru hipoglicemie după post
prelungit sau exercițiu fizic
- documentarea unei valori glicemice scăzute
- corecția simptomelor după corecția valorilor glicemice

• Cauze - exces de insulină sau de ADO secretagoge

- scăderea aportului glucidic
- efort fizic excesiv
- consumul de alcool

Hipoglicemiile - fiziopatologie

• Mecanismele de apărare împotriva hipoglicemiei

- scăderea secreţiei de insulină
- creşterea secreţiei pancreatice de glucagon
- stimulare simpatică   secreţiei de catecolamine
- creşterea secreţiei de cortizol şi h. de creştere

• La pacientul diabetic
- scăderea secreției de insulină nu e un mecanism activ
- afectarea secreției de glucagon la DZ 1 cu o perioadă
lungă de evoluție
- diminuarea secreției de catecolamine prin neuropatie
vegetativă

98
 8/11/2020

Hipoglicemiile – manifestări clinice

• Semne periferice (de „alarmă adrenergică”)

- tremurături ale extremităților, transpirații, paloare,
tahicardie, palpitații, anxietate, foame, parestezii distale
• Semne centrale (de neuroglicopenie)
- tulburări de atenție, concentrare, memorie, coordonare,
comportament; oboseală, somnolență; tulburări de vorbire;
tulburări de vedere; parestezii peribucale; cefalee; contracturi
musculare localizate/generalizate; comă profundă, agitată
• Atenție:
- idiosincrazia manifestărilor hipoglicemice
- alterarea contrareglării adrenergice prin neuropatie
vegetativă

Hipoglicemiile

• Clasificare
– uşoare: recunoscute și corectate de către pacient, nu
afectează capacitatea de muncă și inserția în mediu
– medii (moderate): afectează capacitatea de muncă și
inserția în mediu
– severe: totalitatea hipoglicemiilor care necesită intervenția
în urgență a unei alte persoane (tratament injectabil); includ,
dar nu se limitează la comele hipoglicemice

• Cazuri particulare
- hipoglicemiile neconştientizate
- hipoglicemiile nocturne

99
 8/11/2020

Complicaţiile hipoglicemiilor

• Accident vascular cerebral

• Infarct de miocard

• Tulburări funcţionale cerebrale minore

• Encefalopatia posthipoglicemică

• Hemoragii retiniene masive

• Decerebrare

Tratamentul hipoglicemiilor

• Tratament preventiv – educaţia pacientului diabetic

• Tratament curativ
- hipoglicemiile uşoare şi medii
- glucide rapid + lent absorbabile („regula lui 15”)

- hipoglicemiile severe
- glucoză i.v.: SG 33%, apoi soluții SG 20%, 10%, 5%
(„baia de glucoză a creierului”)
- glucagon: 1-2 mg i.m., i.v. sau s.c.
- glucide rapid + lent absorbabile

100
 8/11/2020

Cetoacidoza diabetică - date generale

• Definiţie – triada - hiperglicemie

- cetoză
- acidoză

• F>B
• Vârsta medie 43 ani
• 20 % episoade multiple
• 20 % apar la persoane nou diagnosticate cu DZ
• 10-20% apar la purtătorii de pompe de insulină

Triada cetoacidozei diabetice

Hiperglicemie Acidoză metabolică

• diabet zaharat • acidoza lactică
• starea hiperosmolară • acidoza uremică
• STG • acidoza hipercloremică
• hiperglicemia de stress Cetoacidoza • acidoza drog-indusă
diabetică

Cetoză
• cetoza alcoolică
• cetoza de foame

101
 8/11/2020

Cauzele cetoacidozei diabetice

• Insulinodeficienţa absolută
- întreruperea insulinoterapiei
- cetoacidoză inaugurală (20%)

• Insulinodeficienţa relativă
- afecţiuni intercurente
- endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia
- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)
- sarcină
- stress

Fiziopatologia cetoacidozei diabetice

• Element determinant: deficitul sever de insulină

• Imposibilitatea utilizării glucozei pentru metabolismul energetic
celular
• Glicozurie masivă → pierderi hidrice importante
• Utilizarea preferențială a AGL generați de lipoliza pronunțată →
producerea unor cantități mari de corpi cetonici → acidoză
metabolică
• Impregnarea mucoasei gastrice cu corpii cetonici → manifes-
tări de intoleranță digestivă → imposibilitatea compensării pier-
derilor renale prin ingestia de lichide → deshidratare masivă
• Coexcreția renală a H+ în exces împreună cu ionii pozitivi →
pierderi electrolitice mari

102
 8/11/2020

Tablou clinic

• Debut insidios

• Perioadă prodromală

• Factor precipitant

Tablou clinic

• Facies – vultuos
• Temp. cutanată 
• Semne neuromusculare – hipotonie moderată, diminuarea ROT
• Semne de deshidratare cutaneo-mucoasă
• Semne cardiovasculare – tahicardie; TA e de obicei normală
• Semne respiratorii – halenă acetonemică, dispnee Küssmaul
• Semne digestive – grețuri, vărsături, dureri abdominale
• Starea de conştienţă – de obicei păstrată

103
 8/11/2020

Diagnostic paraclinic
• Hiperglicemie: 350 – 1200 mg%

• Hipercetonurie: > 30 mEq/l

• Tulburări hidroelectrolitice
Deficite hidroelectrolitice medii:
- apa 5-10 l
- baze tampon 800-1000 mEq
-K 300-600 mEq
- Na 400-600 mEq
- Mg 50-75 mEq
- Ca 1000-1500 mEq
-P 75-150 mEq

Diagnostic paraclinic

• Tulburări acido-bazice: RA, pH

• Funcția renală: uree , eventual creatinină 
• Lipide, TG 
• GA 
• Acid lactic normal sau 
• Acid piruvic normal sau 
• ECG
• Rx toracică
• Hemoculturi, uroculturi, ex. alte produse biologice

104
 8/11/2020

Stadii evolutive
ASTRUP pH (n = 7,35-7,45)
BE (n =  2 mEq/l
RA (n = 24-27 mEq/l)

CAD pH BE RA
Cetoza incipientă normal -2  -5 21 – 24 mEq/l
mEq/l
Cetoacidoza 7,31-7,35 -5  -10 16 –20 mEq/l
moderată mEq/l
Cetoacidoza 7,30-7,21 -10 -15 11-15 mEq/l
avansată mEq/l
Cetoacidoza severă  7,20 Peste –15 10 mEq/l
(coma diabetică) mEq/l

Tratamentul cetozei incipiente

• Creşterea dozelor de insulină

• Hidratare corespunzătoare
• Băuturi reci îndulcite cu zahăr sau glucoză,
în cantităţi mici şi la intervale scurte
• Sucuri de fructe, supe de legume, ceai cu zahăr, compot
• Reducerea aportului de grăsimi din alimentaţie

105
 8/11/2020

Tratamentul cetoacidozei avansate şi severe

• Combaterea tulburărilor hidroelectrolitice

• Combaterea tulburărilor metabolice (hiperglicemia)
• Combaterea tulburărilor acido-bazice
• Combaterea tulburărilor hemodinamice
• Combaterea factorului infecţios
• Măsuri nespecifice
- oxigenoterapie
- sondaj vezical
- sondă de aspiraţie gastrică
- heparină 5000 u/8h
- tratament etiologic

Combaterea tulburărilor hidroelectrolitice

• SF: 0–1 h: 1000-1500 ml
1–4 h: 1000 ml/oră

• SG 5%, 10% când glicemia scade sub 250-300mg%;

tamponare cu insulină rapidă 1:2 sau 1:3

• KCl 7,45%
- doar dacă diureza este prezentă
- 1 mmol KCl = 1 ml sol KCl 7,45%
- K > 5 mEq/l: nu se administrează
- K 4-5 mEq/l: 20 mEq/oră
- K 3-4 mEq/l: 30-40 mEq/oră
- K< 3 mEq/l: 40-60 mEq/oră

106
 8/11/2020

Combaterea tulburărilor metabolice

• Insulină rapidă – i.v. 5-10 ui/oră (0,1 ui/kgcorp/oră)

• Ideal glicemia  cu 70-100 mg/dl/oră (10% din valoarea inițială)

• Riscurile scăderii glicemice bruște (fără rehidratare corectă):

- prăbușirea TA
- hipopotasemie
- edem cerebral (teoria „osmolilor idiogeni” ai neuronului)
- hipoglicemie

Combaterea tulburărilor acido-bazice

• De obicei nu este necesară!

• pH < 7,1
• Bicarbonat de Na 8,4 g%
• Alcalinizare lentă
-pH < 6,9: max. 100 ml NaHCO3 8,4g %
-pH 6,9-7: max. 50 ml NaHCO3 8,4 g%
-pH > 7-7,1: se întrerupe administrarea
• Riscurile alcalinizării rapide!

107
 8/11/2020

Combaterea tulburărilor acido-bazice

• Riscurile alcalinizării rapide:

- corectarea acidozei → introducerea K+ în celulă →
hipopotasemie → risc aritmogen
- viteze de difuziune diferite ale CO2 și H2CO3 prin BHE
→ acidoză paradoxală a LCR → edem cerebral
- deplasarea la stânga a curbei de disociere a oxiHb →
favorizarea glicolizei anaerobe → apariția acidozei lactice
- apariția alcalozei metabolice

Combaterea tulburărilor hemodinamice

• Doar în situația (rară) în care valorile TA se mențin

scăzute după 1-2 ore de rehidratare corectă

• HHC 100-200 mg
• Sol. macromoleculare
• Plasmă

108
 8/11/2020

Combaterea factorului infecţios

• Ab cu spectru larg

Ulterior

Alimentaţie orală
Adm. s.c. a insulinei
Săruri de K, Mg, vitamine grup B 1-2 săptămâni

Mortalitatea în CAD severă

• < 0,5% în CAD “simple”

• 5 – 15% în CAD “complicate”

• 45% când este abolită starea de conştienţă

109