Sunteți pe pagina 1din 3

Clinica RMN-ului functional

Cap.1 Introducere in RMN-ul functional preoperator

1.1 Rezonanta Magnetica Nucleara Functionala - RMNf (Functional magnetic Resonance


Imaging - fMRI)

Rezonanta magnetica nucleara functionala este o tehnica imagistica moderna, non-invaziva,


care masoara si localizeaza functiile specifice creierului uman fara iradiere. Functia creierului este
investigata / testata indirect la rezolutii spatiale inalte prin detectarea modificarilor hemodinamice
locale ale capilarelor si sistemului venos in asa numitele “arii functionale” – zone care controleaza
functia motorie, senzoriala, limbajul, memoria.
Activitatea spontana a creierului nu poate fi masurata – nu putem “vedea” gandurile, dar putem
utiliza stimulari specifice sa sa vizualizam modificarile aparute la nivelul cerebral.
Tehnica BOLD (Blood oxygen level dependent) ce masoara pe baza nivelului de oxigen din sange,
utilizeza sangele ca si substanta de contrast intrinseca in locul agentilor paramagnetici sau radioactivi.
Desi mecanismele fiziologice neurovasculare nu sunt in totalitate cunoscute, se pare ca exista o
foarte buna corelare intre semnalele BOLD si activitatea neuronala.
Tehnica face posibila examinarea temporizata aintregului creier. Mai buna functionalitate a
procesarii datelor si analiza imediata a lor (asa numitul RMN in timp real) usureaza utilizarea RMNf in
contextul clinic.
Astfel, neuroimagistica functionala nu ofera doar o varietate de optiuni noi pentru diagnosticul
clinic si cercetare, de asemeni deschide noi perspective radiologiei si neuroradiologiei realizand
trecerea de la imaginile strict morfologice la masurarea si vizualizarea functiilor cerebrale.

1.2 RMNf cu BOLD (Blood oxygen level dependent)

Intensificarea activitatii sinaptice, prin stimulare neuronala, determina cresterea consumului de


energie si oxigen in ariile functionale.
RMNf masoara cu o acuitate crescuta modificarile hemodinamice locale:
 cresterea volumului local de sange cerebral (rCBV)
 cresterea fluxului regional de sange cerebral (rCBF)
 o relativa crestere a oxihemoglobinei in capilare si venule.

In principiu, masuratorile RMNf se pot realiza prin tehnici diferite:


 BOLD – RMNf fiind cel mai frecvent utilizata la nivelul creierului uman este considerata o
tehnica “standard”.
 Tehnica bolus–traking rCBV utilizeaza agenti de contrast externi.
 Metoda evaluarii spin-tagging rCBF utilizand sange arterial ca substanta de contrast
intrinseca are avantajul diferitelor proprietati magnetice ale Hb oxigenate
(oxihemoglobina) si Hb deoxigenate (deoxihemoglobina) pentru a genera contastul.
Deoxihemoglobina are proprietati paramagnetice si produce in campul local neomogenitati, in
timp ce oxihemoglobina nu interfera cu campul magnetic extern. Stimularea neuronala specifica creste
consumul de oxigen la nivel cerebral local, ceea ce initial rezulta intr-o scadere a oxiHb si o crestere a
deoxiHb in ariile functionale. Aprovizionarea neuronilor activi cu sange oxigenat se realizeaza in cateva
secunde. Acest mecanism nu numai echilibreaza scaderea initiala locala a concentratiei oxiHb dar o si
supracompenseaza si deoxiHb este progresiv eliminata, fenomen reflectat printr-o scadere a
neomogenitatii in campul local si o crestere a semnalului BOLD.
Masuratorile BOLD se fac cu imagistica ultrarapida single-shot echo-planar (EPI) in secvente de
gradient echo (GE) sau spin echo (SE). Secventele GE de obicei ating semnale BOLD mai inalte
predominant de origine venoasa, in timp ce secventele SE masoara semnale BOLD scazute din
capilarele din parenchimul cerebral.
RMNf nu poate atinge rezolutia temporala a electroencefalografiei (EEG) sau a
magnetoencefalografiei (MEG), dar nu necesita un calcul de baza complicat pentru localizarea sursei si
ofera inalta precizie spatiala datorita corelarii directe cu suprafata anatomica.
Intensitatea semnalului si rezolutia spatiala variaza cu puterea campului magnetic. Scanerele
RM cu puterea campului magnetic sub 1.0 Tesla (T) nu sunt potrivite pentru imagistica BOLD.
Scanerele cu 1.5 T permit masuratori ale activitatii corticale, in timp ce noile scanerele cu 3 T sau mai
mult permit imagistica functionala a structurilor subcorticale si trunchiului cerebral.
Avantajele RMNf fata de alte tehnici - PET- tomografia cu emisie de pozitroni sau SPECT-
tomografie computerizata cu emisie de fotoni si alte metode de masurare a activitatii cerebrale indirect
utilizand o rezolutie spatiala/temporala scazuta (metabolismul glucozei sau oxigenului, modificari ale
fluxului/perfuziei sanguine) – constau in:
 non-invazivitate
 non-iradiere
 posibilitatea repetarii
 disponibilitate larga a scanarilor clinice.
Ca urmare a semnalului de zgomot redus (SNR) este mandator sa se efectueze simulari
repetate in timpul unei masuratori RMNf pentru a obtine semnale BOLD puternice.
Orice software de procesare a datelor pentru un RMNf ar trebui sa ofere alinierea imaginii,
corectarea miscarii, prelucrarea datelor temporale si spatiale, multiple teste statistice.

1.3 RMNf preoperator

RMNf preoperator este utilizat pentru a usura conservarea si siguranta tratamentului la pacientii
cu tumori cerebrale si epilepsie prin localizarea noninvaziva si lateralizarea fuctiilor cerebrale specifice
sau activitatii epileptice.
Aceasta informatie diagnostica nu este disponibila din imagistica morfologiei cerebrale sau
masuratorilor invazive efectuate inaintea tratamentului. Consecutiv, masuratorile RMNf preoperator
sunt intotdeauna efectuate individual pentru a formula un diagnostic “functional”. Ele difera fundamental
de experimentele de RMNf in cercetarea de baza din neurostiinte unde de obicei, functia cerebrala
normala sau alterata este investigata in grupuri de studiu. Initierea experimentului, la fel ca si
procesarea si evaluarea datelor trebuie sa fie adaptate mediului clinic astfel incat pacientii, care pot
prezenta deficite cognitive sau neurologice, sa poata fi examinati intr-un mod standardizat.
Trebuie precizat ca RMNf nu poate fi considerata o metoda utilizata de rutina in diagnosticul
neuroimagistic. RMNf ar trebui utilizat in studiile stiintifice pana la certificare si recomandarea oficiala in
protocoale. Pana atunci, rutina individuala si standardele trebuie sa fie stabilite pentru tehnicile de
masurare si protocoale de examinare, evaluarea si procesarea datelor ca si pentru interpretarea
medicala si documentarea rezultatelor RMNf.
Ca si principiu de baza, examinarea clinica cu RMNf ar trebui efectuata si interpretata de
examinatori antrenati si experimentati deoarece utilizarea necorespunzatoare a acestei tehnici poate
pune in pericol pacientii.
Cap.3 trateaza pe larg neuroanatomia morfologica si functionala.
Cap.4 si 5 prezinta diagnosticele prechirurgicale la pacientii cu tumori cerebrale si epilepsie,
care in prezent sunt beneficiarii aplicarii tehnicii RMNf. O atentie deosebita este acordata unor aspecte
practice si tehnice si unor cereri specifice ale diagnosticarii RMNf la pacientii cu tumori cerebrale
rolandice sau leziuni ale ariilor limbajului.
Cap. 5 acopera aspecte ale RMNf prechirurghical la pacientii cu epilepsie, corelarea EEG cu
RMNf pentru localizarea focarului epileptogen si RMNf prechirurghical al functiilor memoriei.
Cu ajutorul marker-ilor functionali ai RMNf relatia spatiala intre tumorile cerebrale si zonele
epileptogene si zonele functionale pot fi evaluate preoperator, ceea ce usureaza alegerea celei mai
sigure terapii, care sa permita conservarea functiilor chiar daca se utilizeaza cea mai radicala tehnica
operatorie. Aceasta tinta este rareori atinsa doar pe baza informatiilor morfologice, in special in
prezenta malformatiilor cerebrale, variantelor anatomice, anatomie modificata sau distrusa datorita
cresterii tumorale sau patologiei legate de modificari neuroplastice a functiei cerebrale. In orice caz
“butonul precentral” este singurul marker anatomic eligibil pentru o arie functionala, reprezentarea
motorie a mainii. Nu exista markeri morfologici pentru ariile ce deservesc functia cognitiva cerebrala a
limbajului sau memoriei.
Datorita unei mari variabilitati anatomice inter-individuale si dependentei de diferiti factori
individuali, ariile functionale sunt in mod traditional cartografiate intraoperator prin metode
electrofiziologice. Aceste informatii sunt inaccesibile preoperator astfel durata inteventiei chirurgicale
creste semnificativ.
Pe de alta parte, RMNf prezinta informatii diagnostice importante despre anatomie, patologie si
functie inaintea interventiei chirurgicale in cursul unei singure examinari.
Indicatiile pentru un examen RMNf preoperator sunt:
 Semne si simptome clinice
 Limitarile imagisticii morfologice
 Necesitatea masurarii si vizualizarii activitatii cerebrale normale, patologice (ex.epileptic)
sau modificate neuroplastic
Exista multe dovezi din studii (Cap.7) si alte investigatii care compara RMNf cu alte metode
neuroimagistice functionale (Cap.8) ce sugereaza exactitatea RMNf (preoperator) in localizarea ariilor
functionale din zonele corticale motorii sau somatosenzitive si ariilor limbajului Broca si Wernike,
luindu-se in considerare indicatiile si limitarile procedurii.
O atentie deosebita trebuie acordata inexactitatilor tehnice datorate superpozitiei imaginilor
morfologic si functional, acestea putand determina localizari eronate intraoperator rezultand pierderi de
tesut cerebral si lichid cerebrospinal.
Cap.10 prezinta posibile dezavantaje si surse de artefacte in RMNf-BOLD. Siguranta
procedurilor chirurgicale in ariile functionale sau vecinatatea lor poate fi imbunatatita prin vizualizarrea
concomitenta a marker-ilor functionali. Modificarile hemodinamicii induse de tumori pot conduce la
localizari eronate ale RMNf si omiterea sau perceperea de semnale BOLD artificiale. Tehnicile
electrofiziologice nu sunt sensibile la aceste probleme, deoarece ele masoara campurile
electomagnetice rezultate din activitatea sinaptica. Localizarea acestor surse electromagnetice
necesita calcule si modele complicate si oricum, sunt limitate in precizie si acuratete.
In mod curent marginile de rezectie nu pot fi determinate doar pe baza activarilor RMNf. RMNf
este capabil sa localizeze cu precizie centrul gravitatii intr-o arie functionala si ofera informatii esentiale
despre structurile anatomice ce necesita sa fie conservate in timpul inteventiei chirurgicale. Informatii
suplimentare pentru determinarea marginilor de rezectie sunt oferite prin cartografierea metabolismului
tumoral in medicina nucleara.
Aplicat intr-un mod standardizat, RMNf are potential diagnostic contribuind la planificarea si
implementarea terapiilor ce conserva functia la pacientii cu tumori cerebrale sau epilepsie. Inainte si pe
parcursul interventiilor neurochirurgicale RMNf este de ajutor in reducerea procedurilor invazive de
diagnostic.
Implementarea RMNf preoperator diminueaza morbiditatea si mortalitatea legata de interventia
chirurgicala, dar acest fapt este necesar sa fie investigat inca in studii clinice.