caz clinic descrieti imaginea radiologica

1. Care va fi diagnosticul prezumtiv? Prin ce-l motivaţi?

Pneumotorace pe stânga. Se vede deplasarea cordului și a mediastinului spre dreapta
către partea opusă pneumotoracelui de tensiune, colabarea parțială a plămânului stâng.
2. Bilanîul sistemic la acest pacient va cuprinde?
Pneumotoracele este o urgență chirurgicală majora (leziune cu risc vital la pacientul
traumatizat).
Starea generală a pacientului este gravă.
Pacientul necesită tratament chirurgical de urgență.
 Datorită faptului că are loc deplasarea mediastinului spre partea sănătoasă de către
pneumotoracele de tensiune, are loc colpsul pulmonar, atelectazia, ca urmare vedem
modificări:
-scade V/Q
-are loc șuntarea
-hipoventilația alveolară
-scade PaO2
-scade VC, pH-ul
-se mărește PaCO2, HCO3 ușor mărit
-SaO2 scade.
3. Ce date clinice, de laborator şi instrumentale veti utiliza pentru stabilirea
diagnosticului definitiv?
-Date clinice:
Tahipnee; dispnee (accentuată la efort); tuse (iritativă, seacă, rareori productivă,
chinuitoare); durere (junghi toracic, brusc apărut, unilateral, exacerbat de tuse, iradiază
tipic în umăr sau regiunea cervicală); crește Frecvența cardiacă, Debitul cardiac,
Presiunea sangvină; apare cianoza.
triada Gaillard 1) timpanism la percuție; 2)absența murmurului vezicular; 3)absența
vibrațiilor. Plus vedem mărirea volumului toracelui pe partea afectată.
-Date de laborator:
Gazometria sangvină: pH scăzut, PaCO2 mărit, HCO3 mărit ușor, PaO2 scăzut, SaO2
scade. Semne de IR cu hipoxemie.
-Date instrumentale:
--Radiografia toracică: translucență mărită, deplasarea mediastinului către partea
sănătoasă de pneumotoracele de tensiune, diafragm coborât, colaps pulmonar,
atelectazie.
--Tomografia computerizată:
-evindețiază cauza declanșatoare (în caz de pneumotorax spontan)
-vizualizăm volumul de aer și topografia exactă
-permite diagnosticul diferențial cu chisturile aeriene sau bulele gigante de emfizem
-poate evidenția cheagurile de sânge, masele fibronoase, scolecșii.
4. Care va fi tactica de tratament (anestezia, accesul chirurgical, amploarea operaţiei)?
Se face drenaj pleural aspirativ
-Anestezia locală: sol. Lidocaină de 2%-20 ml
-incizia: în spațiul intercostal II pe linia medioclaviculară
-prin trocar se introduce drenul conectat preventiv la dispozitivul Bilau
-fixarea, pansamentul, Rx de control
-Amploarea operației: vedem rezultatul, dacă plămânul s-a reexpansionat sau nu.
-Care sunt cardiopatiile congenitale necianogene. Clinica, tratament.
1) Persistența canalului arterial – PCA
2) Defect septal atrial – DSA
3) Defect septal ventricular – DSV
4) Canal A-V comun parțial
5) Canal A-V comun complet

-Canal A-V comun forma parțială

avem şoc precordial pe seama VD hiperdinamic, suflu sistolic pe tractul de ejecţie al VD
(datorita fluxului crescut), zgomot II dedublat, şi suflu sistolic mitral, dacă
regurgitarea este semnificativă.
Tratament: chirurgical vizează rezolvarea celor doua defecte : închiderea DSA şi plastia
de valvă mitrală. Operaţia se perfectează într-un mod clasic, prin sternotomie mediană, CEC,
canularea celor doua cave. Daca nu este posibilă repararea valvei mitrale se înlocuieşte cu o
valvă mecanică sau biologică.

-Canal A-V comun forma completă

Sugarii cu CAVC se prezintă sub vârsta de un an cu infecţii respiratorii frecvente, lipsa dezvoltării
fizice adecvate. Semnele insuficienţei cardiace congestive, dispnee, tahicardie, stază
pulmonară, hepatomegalie. Examenul clinic poate decela suflul sistolic pe tractul
de ejecţie al VD, suflu sistolic pe marginea inferioară stânga a sternului, ce atestă prezenţa DSV
şi suflu de regurgitare mitrală.
Tratamentul chirurgical este cel indicat la orice vârstă.
• Bandingul a. pulmonare – ca operaţie paliativă, pregătitoare se face tot mai rar, în situaţii
deosebite : VSD multiple , VD hipodezvoltat.
• Corecţia totală – Se poate face în primele luni de viaţă în funcţie de severitatea
simptomatologiei şi HTP. Crearea unui aparat valvular atrio-ventricular cât mai competent este
cheia succesului pe termen scurt şi lung al acestei intervenţii. Regurgitarea valvulară mitrală
reziduală este de obicei cea care indică necesitatea reintervenţiei. Studiul ecocardiografic
preoperator cu mare acurateţe pentru a identifica toate elementele regurgitării, observarea
atentă intraoperatorie dublată de o tehnică de mare fineţe pentru plastii valvulare, aprecierea
eco intraoperatorie a rezultatului obţinut dau rezultatul final cel mai bun. Există două tehnici de
a repara cele doua defecte DSA şi DSV- tehnica petecului unic şi tehnica celor doua petece. Cei
mai mulţi chirurgi preferă tehnica cu un singur petec (pericard).

-Defect septal interatrial

Majoritatea defectelor chiar şi acelor semnificative hemodinamic rămân asimptomatice fiind
descoperite întâmplător cu ocazia unor examene medicale sau când devin
simptomatice în decada a doua sau a treia de viaţă. La examenul clinic obiectiv se poate depista
un suflu sistolic de ejecţie în focarul pulmonar, dat de creşterea fluxului prin valva pulmonară
şi dedublarea zgomotului II. Simptomatic copii sau adulţii tineri devin: astenici, cu fatigabilitate
şi dispnee de efort, palpitaţii date de prezenţa extrasistolelor sau chiar de instalarea fibrilaţiei
atriale.
Tratamentul chirurgical. Închiderea DSA este recomandată în toate cazurile necomplicate cu
şunt important stânga-dreapta, cu raport a fluxului pulmonar / sistemic, Qp/Qs peste 1,5. În
mod ideal, aceasta trebuie efectuată la vârsta de 2-4 ani. La copii, cu defect mic şi şunt trivial nu
se indică intervenţia chirurgicală şi sunt urmăriţi periodic.
Închiderea DSA se poate face:
• Intervenţional – prin plasarea unui device („umbrela” Amplatzer, CardioSEAL în laboratorul
de cateterism, care va închide defectul, evitând intervenţia chirurgicală.
• Chirurgical – convenţional se face prin metoda clasică sternotomie mediană sau toracotomie
şi cu ajutorul CEC. Defectul parietal se închide prin sutura directă când este mic sau prin sutura
unui petec de pericard sau textil, care închide defectul.
• Metoda Chirurgicală Video cu ajutorul Robotului Operator – se face cu ajutorul sistemului
robotizat şi al CEC (cordul este oprit prin canulare cu sistemul HeartPort – un sistem de canule
speciale care se plasează percutan). Diferenţa faţă de abordul clasic este făcută de inciziile mici
pe unde se introduc «braţele robotului» ce va efectua sutura petecului de închidere. Se obţine
un rezultat estetic mai bun şi o spitalizare redusă prin reducerea traumei chirurgicale. Este însă
o metoda cel puţin actual mai costisitoare şi mai laborioasă, nefiind accesibilă tuturor centrelor
şi tuturor chirurgilor. Evoluţia postoperatorie este simplă în majoritatea cazurilor.

-Defectul septal interventricular

Copiii cu DSV mic, cu şunt trivial sunt asimptomatici, descoperiţi întâmplător la examenul
clinic. DSV cu şunt moderat – mare, duce la instalarea fenomenelor de insuficienţă cardiacă din
primele luni de viaţă. Copiii prezintă: hepatomegalie, tahipnee, tahicardie, dispnee,
dificultate cu oboseală şi transpiraţii la supt, sunt subponderali şi fac infecţii pulmonare
frecvente. Copiii neglijaţi cu DSV mare nerestrictiv, evoluează spre sindromul Eisenmenger.
Examenul clinic obiectiv depistează la auscultaţie: suflul sistolic caracteristic în «spiţa de
roată», trill. În DSV largi, nerestrictive, suflul sistolic poate fi mai puţin expresiv în ciuda
severităţii anatomice şi funcţionale.
• Tratamentul medical – este profilactic pentru prevenirea endocarditei infecţioase. Odată
instalată insuficienţa cardiacă congestivă, tratamentul medicamentos cu tonicardiace,
oxigenoterapie şi diuretice, încearcă să amelioreze simptomatologia. În cazul infecţiilor
intercurente se impune tratament antibiotic.
• Închiderea intervenţională – prin abord percutan se plasează device-uri speciale (Amplatzer
sau CardioSEAL), care să închidă defectul parietal fără a afecta structurile din jur (valva
tricuspidă în special). Se recomandă în cazurile cu DSV mici în zona musculară, unice sau
multiple, unde riscul chirurgical este mai mare.
• Tratamentul chirurgical. Indicaţia chirurgicală este în funcţie de mai mulţi factori: vârsta,
dimensiunea defectului, localizarea, direcţia şi magnitudinea şuntului, rezistentele vasculare
pulmonare. Mereu se ia în considerare riscul operator cu beneficiul postchirurgical. Aproximativ
30% din nou-născuţii cu DSV şi simptome severe necesită închiderea în primul an de viaţă, iar
cei cu risc crescut de a dezvolta boala vasculară pulmonară chiar în primele 6 luni. Copiii
diagnosticaţi cu DSV larg în jurul vârstei de 4-6 săptămâni, 80% îşi vor reduce dimensiunea
defectului sau se vor închide spontan prin dezvoltarea structurilor cardiace. După vârsta de un
an, doar o treime mai au şansa să spere la închiderea spontană. Intervenţia chirurgicală se
efectuează prin abord median, sternotomie cu ajutorul CEC, abord transatrial drept al
defectului, care se închide folosind petec de pericard sau textil, sutura continuă sau cu puncte
separate cu petec.

-Persistența canalului arterial

Tabloul clinic al CAP hemodinamic important este tipic pentru orice anomalie cardiacă cu şunt
stânga-dreapta (anomalie albă) şi constă din tahipnee, infecţii respiratorii frecvente, edem
pulmonar şi dezvoltarea întârziată a copilului. Prematurii cu CAP se pot prezenta cu semne
grave de insuficienţă circulatorie – acidoză, oligurie, decompensare respiratorie şi enterocolită
necrotică.
În situaţii cu CAP hemodinamic nesemnificativ, semnele clinice pot lipsi în perioada copilăriei şi
adolescenţei. Se poate depista doar un murmur sistolic ce indică un examen ecocardiografic
care va diagnostica prezenţa CAP. Un tablou clinic tardiv al CAP este cel al endocarditei
infecţioase unde endoteliul ductului arterial poate servi ca focar de nidare şi colonizare
bacteriană.
Până la apariţia antibioticelor, cauza predominantă a decesului adulţilor cu CAP era endocardita
infecţioasă, iar supravieţuirea acestor bolnavi nu depăşea vârsta de 36 de ani.
Tratament - Prezenţa ductului arterial patent reprezintă, în sine, indicaţii către tratament
chirurgical. Odată cu dezvoltarea metodelor de diagnostic, unele CAP cu debit mic pot fi
depistate, iar tratamentul chirurgical, în asemenea cazuri, poate fi amânat şi pacienţii
monitorizaţi periodic. Opţiunile de tratament includ metoda medicamentoasă, închiderea
percutanată în şedinţa de cateterism cardiac, camparea CAP - aplicare de hemoclip prin metoda
toracoscopică (VATS) şi procedeul chirurgical clasic prin toracotomie posterolaterală stângă şi
ligaturarea CAP.
Închiderea percutanată este eficientă în tratamentul copiilor şi adulţilor cu CAP. Tratamentul
operator primar se indică nou-născuţilor prematuri, copiilor cu masă corporală mică şi celor la
care metoda percutană a eşuat. Unele studii au demonstrat că ligaturarea chirurgicală precoce
la nou-născuţi cu CAP oferă rezultate superioare metodei farmacologice în ceea ce priveşte rata
complicaţiilor şi a mortalităţii. Chiar şi aşa, tentativa iniţială de închidere medicamentoasă a
CAP rămâne o modalitate de tratament aplicată în majoritatea centrelor.
Tratamentul medicamentos atinge o rată de 60% de succes în închiderea CAP la nou-născuţi
prematuri. Se aplică o strategie de tratament ce constă din restricţia lichidiană, diuretică şi
administrarea indometacinei. Aceasta se foloseşte în practica clinică încă din 1976 pentru a
facilita închiderea CAP la nou-născuţi prematuri, iar eficacitatea sa este mult scăzută la copiii
născuţi în termen sau cu vârstă mai mare.
Tratamentul operator precoce de ligaturare a CAP posedă rezultate excelente şi o rată a
mortalităţii foarte joasă.

TESTE

CS Care este metoda indispensabila de diagnostic în depistarea pleureziilor închistate?

a) [ ] ultrasonografia
b) [ ] examenul radiologic /radioscopia, radiografia, tomografia/ cu puncţia colecţiei şi
examenul citologic a lichidului recoltat
c) [ ] scanarea plamвnului
d) [ ] angiopulmonografia
e) [ ] bronhoscopia
---------------------------------------------------------------------
CS Examenul citologic al revarsatului pleural caracteristic pentru pleureziile purulente
bacteriene este:
a) [ ] predominanta limfocitelor
b) [ ] numarul de leucocite in cвmpul de vedere nu mai puţine de 50
c) [ ] numarul de leucocite intre 50-70 in cвmpul de vedere
d) [ ] numarul de leucocite în câmpul de vedere 100 şi mai mult, dintre care 80% neutrofile
e) [ ] predominanţa eritrocitelor schimbate
---------------------------------------------------------------------
CS Tratamentul conservator al empiemului acut bacterian include urmatoarele masuri,
exceptând:
a) [ ] terapia de dezintoxicare
b) [ ] terapia antimicrobiana
c) [ ] evacuarea revarsatului pleural
d) [ ] asanarea sursei septic-purulente primare
e) [ ] ameliorarea reactivitaţii organismului prin imunizarea activa