SINDROMUL CEREBELOS

Cerebelul se gasetse in FCP si reprez 10% din volumul total al creierului uman dar mai mult din jumatate
din neuroni se gasesc la acest nivel al cerebelului.
Functiile cerebelului:
- Controlul echilibrului
- Controlul tonusului muscular
- Coordonarea activitatii motorii voluntare
Leziunile cerebeloase nu se insotesc de deficit motor. Cerebelul nu participa la o activitate constienta
in ceea ce priveste discriminarea si perceptia dar joaca un rol cheie in procesele de invatare si
memorie, prin invatarea unui comportament motor.
Are forma de fluture, avand o portiune mediala (vermis) si 2 emisfere cerebeloase (distribuite lateral)
precum si o fata superioara si o fata inferioara . Pe fata superioara avem 3 perechi de pedunculi
cerebelosi (PCI, PCM si PCS) care conecteaza cerebelul cu structurile din trunchi (inferiori – cu bulbul;
mijlocii – cu puntea; superiori – cu mezencefalul)
Dpdv structural avem:
- substanta cenusie (dispusa la exterior formand cortexul cerebelului si la interior formand 3 perechi
de nuclei cerebelosi: nucleul dintat, nucleii emboliform si globos care la om formeaza o masa
compacta – nucleu interpozitus si nucleul fastigial)
-substanta alba (aferente + eferente formate din fibre intrinseci care pornesc de la nivelul cortexului
catre nucleii cerebelosi)
Cerebelul este brazdat de o serie de santuri care permit organizarea anatomica a cerebelului facuta
de catre fisura primara si fisura postero-laterala – aceste fisuri permit organizarea in 3 lobi.
Astfel dpdv embriologic vom avea 3 lobi ai cerebelului: arhicerebelul, paleocerebelul si neocerebelul
care corespund dpdv topografic urmatoarelor structuri:
Lobului floculonodular – ce corespunde arhicerebelului
Lobului anterior – ce corespunde paleocerebelului
Emisferelor cerebeloase – ce corespunde neocerebelului
Dpdv functonal cerebelul se clasifica in:
1. Vestibulocerebelul – ce corespunde arhicerebelului
2. Spinocerebelul – ce corespunde paleocerebelului
3. Corticocerebelul – ce corespunde neocerebelului
Dpdv structural cerebelul este constituit din:
- substanta cenusie – cortexul si nucleii cerebelosi
- substanta alba – formata din fibre de legatura, respectiv aferentele si eferentele cerebelului precum si
de fibre intrinseci – acestea intrinseci pornesc de la cortexul cerbelului catre nucleii cerebelosi.
Cortexul cerebelului – este constituit din 3 straturi care dinspre exterior spre interior sunt reprezentate
de:
1. stratul molecular: este un strat cu functie asociativa. Este reprezentat de fibre care fac conexiunea.
2. stratul intermediar – stratul celulelor Purkinje: este un strat care are functie executorie. Denumit asa
de la celula Purkinje – unul dintre cei mai mari neuroni identificati in SN la om – axonul celulelor
Purkinje reprezintă principala eferenta a cortexului cerebelos!
3. stratul granular: prezinta functie receptoare. Are denumirea de strat granular de la celulele granulare,
care sunt niste celule de mici dimensiuni – este un strat receptor pentru ca la nivelul stratului granular
ajung aferentele cerebelului. Aceste aferente ajung la cerebel sub forma a 2 tipuri de fibre:
A - fibre agatatoare – care sunt reprezentate de conexiunile olivocerebeloase (conexiuni de la oliva
bulbara)
B – fibre muschioase – care sunt reprezentate de toate celelalte fibre: de la MS de ex
Ambele tipuri de fibre au ca NT – glutamatul – care este un NT excitator
La nivelul stratului granular fibrele muschioase au niste ramificatii:
- rozeta: ce reprezinta centrul glomerulului cerebelos care este unitatea morfofunctionala de la nivelul
cerebelului
- la nivelul glomerulului cerebelos care este centrat de o fibra muschioasa, aceasta face sinapsa cu
dendritele celulelor granulare (celule mici de la nivelul stratului granular) si de asemenea cu axonii
celulelor Golgi (celule care se gasesc si ele la nivelul stratului granular). Sinapsa cu celulele granulare
este o sinapsa de tip excitatoriu, in timp ce aceea cu celulele Golgi au un efect inhibitor, din cauza NT
implicati amintiti anterior – astfel incat la nivelul glomeruluui apar efecte si de excitatie si de inhibitie.
Executorul este reprezentat de celula Purkinje a carui axon este principala eferenta a cortexului si care
ajunge la nivelul nucleilor cerebelosi.
In ceea ce privesc nucleii cerebelosi – dinspre lateral spre medial sunt:
- nc dintat
- nc emboliform si nc globos – nc interpozitus la om
- nc fastigial
Practic exista o proiectie a cortexului cerebelos catre acesti nuclei in sensul ca, cortexul lobului
floculonduluar ce corespunde vestibulo-cerebelului (sau arhicerebelului) proiecteaza la nivelul nucleilor
fastigiali, cortexul paleocereblului ce corespunde lobului anterior (sau spinocerebelului), proiecteaza la
nivelul nc interpozitus si cortexul neocerebelului adica corticocerebelului proiecteaza la nivelul nc
dintati. Datorita acestor proiectii noi putem vorbi de 3 zone topografice:
- o zona vermiana = zona mediana
- o zona paravermiana = zona intermediara
- o zona laterala – care corespunde emisferelor cerebeloase
Noi putem discuta despre 3 structuri anatomice: arhi, paleo si neo cerebel – a caror afectare va da
1. tulburare de echilibru - lobulul floculonodular – vestibulocerebelul - arhicerebelul
2. tulburare de tonus – lobulul anterior - spinocerebelul - paleocerebelul
3. controlul miscarilor voluntare – emisferelor cerebeloase – corticocerebelul - neocerebelul
Daca avem o leziune in portiunea vermiana vom avea un SDR. ARHICEREBELOS – pacientul va
avea in consecinta tulburare de echilibru. Daca avem o leziune in portiunea intermediara vom avea un
sdr care se va suprapune peste SDR. PALEOCEREBELOS – pacientul va avea in consecinta anomalii ale
tonusului muscular iar daca avem o leziune la nivelul portiuniii laterale avem anomalii corespunzatoare
SDR. NEOCEREBELOS – dictat de tulburari in controlul miscarii voluntare.

Aferentele cerebelului

Sunt foarte numeroase – fata de eferente ele sunt de 40/1 ca si raport. Cerebelul are nevoie de foarte
multa informatie pentru a o prelucra si sa trimita un singur output si care este reprezentat de axonul
celulei Purkinje. Aceste aferente sunt reprezentate de:
1. Aferente vestibulo-cerebeloase: care sunt de 2 tipuri: - primare care provin de la nivelul ggl vestibular
Scarpa si secundare care provin de la nivelul nucleilor vestibulari din bulb - fibrele vetibulocerebeloase
conduc informatia pe calea pedunculului cerebelos inferior la nivelul cortexului arhicerebelului.
2. Aferente spino-cerebeloase: care sunt de 2 tipuri – spinocerebeloasele incrucisate ventral Gowers si
direct dorsal Flechsing - aceste aferente de tip proprioceptiv sunt cele care conduc informatia de la
nivelul corpusculilor neurotendinosi de la nivelul fusurilor neuromusculare conducand informatia astfel
– spinocerebeloasele direct dorsal Flechisng conduc informatia pe calea PCI la nivelul cortexului lobului
anterior adica a paleocerebelului; celelalte, spinocerebeloasele incrucisate ventrale Gowers conduc
informatia in special pentru reflexul de flexie pe calea PCS tot la nivelul cortexului paleocerebelului.
Aceste fibre spinocerebeloase conduc informatia proprioceptiva de la ½ inferiora a corpului, iar pentru
½ superioara avem fibrele cuneocerebeloase.
3. Fibrele cuneocerebeloase care sunt corespunzatoare fibrelor direct dorsale Flechsing si care conduc
informatia prin PCI tot la nivelul cortexului paleocerebelului.
4. Cortexul cerebral trimite informatii, fibre corticopontine de la majoritatea lobilor cerebrali – fibre
directe la nivelul nucleilor pontini ipsilaterali, de la care pornesc fibre incrucisate ponto-cerebeloase
care conduc informatia prin PCM la cortexul neocerebelului.
5. Aferentele olivocerebeloase – isi au originea de la nivelul complexului olivar inferior contralateral si
care vin pe calea PCI la intregul cortex al cerebelului.
6. Fibrele reticulocerebeloase
7. Fibrele trigeminocerebeloase
8. Fibre de la nucleul rafeului – informatie serotoninergica
8. Fibre de la locus ceruleus – informatie aminergica
10. Fibre de la hipotalamus
11. Fibre de la tectum
Toate aceste informatii vin pe calea fibrelor agatatoare si a fibrelor muschioase avand ca NT
glutamatul. Dupa ce este prelucrata, informatia este transmisa mai departe spre cortexul cerbelos sub
forma axonului celulelor Purkinje care are activitate inhibitorie avand ca NT gaba catre nucleilor
cerebelosi. Majoritatea aferentelor vin pe calea PCI la cerebel (vezi mai sus).

Eferentele cerebelului

Eferentele cerebelului pleaca, dupa ce au fost prelucrate, de la nivelul nucleilor cerebelosi.

Cele mai importante eferente – cele ale nc dintat – cel mai bine dezvoltat si ultimul aparut dpdv
filogenetic – el este conectat la om cu cortexul neocerebelului. De la nivelul nc dintat pornesc in
principal eferente pe calea PCS, fibre care decuseaza la nivelul decusatiei Wernecking si se opresc la
nivelul nucleilor talamici contralaterali. De la nivelul talamusului cotralateral ele conduc informatia la
nivelul cortexului premotor si astfel se inchide un circuit care ne controleaza miscarea – circuitul cortico-
ponto-cerebelo-dintat-talamus-cortical. Cortexul controleaza si forta miscarii prin fibrele corticospinale.
De la nivelul nc dintat pornesc fibre pe calea PCS care se decuseaza si catre nc rosu contralateral
dar in mai mica masura fata de cele spre nucleii talamici contralaterali.
De la nivelul nc dintat tot pe calea PCS se duc fibre si catre substanta reticulata de la nivelul
puntii, deci fibre dento-reticulare; avem fibre de la nc ... pe calea PCS catre oliva bulbara – fibre dento-
olivare dar si la nivelul nc oculomotor III Edinger-Westphal contralateral.

Nc interpozitus – el trimite eferente, care iau calea PCS, se decuseaza si ele in decusatia Wernecking si
conduc informatia de data asta, in marea lor majoritate, la nivelul nucleului rosu contralateral – ce
controleaza tonusul muscular pe musculatura flexoare prin fibre rubrospinale care sunt incrucisate.
Circuit: spinocerebeloasele ajung la cortexul paleocerebelului de partea stanga – apoi nc interpozitus de
partea stanga – nc rosu de partea dreapta – se intoarace la MS de partea stanga.

Nc fastigial – ei sunt conectati cu nnc vestibulari prin fibre directe care nu sunt incrucisate dar care ajung
la nivelul nucleilor vestibulari prin PCI si o alta parte din fibre inconjoara PCS formand fasciculul uncinat
si are deci, fibre incrucisate care se distribuie apoi la nivelul
- nucleilor vestibulari contralaterali
- la nivelul substantei reticulate
- la nivelul maduvei cervicale C2-C3.
Astfel cerebelul isi poate realiza cele 3 mari functii:
1. De control al echilibrului – prin aferentele vestibulare si prin eferentele pe care le dau nucleii
vestibulari – prin lonul floculonodular care constituie arhicerbelul.
2. Participa la controlul tonusului muscular – prin conexiunile cu MS prin aferentele spinocerebeloase si
prin eferentele care le da catre nc rosu prin dezvoltarea paleocerebelului.
3. Participa la controlul miscarii voluntare prin intermediul neocerbelului.

Sindromul arhicerebelos – asociaza leziuni vermiene

Arhicerebelul are rol esential in controlul echilibrului – tulburarile in sdr de arhicerebel se vor
concretiza in tulburari de echilibru si de locomotie. Pacientul se prezinta la medic ca ameteste nu-si
poate mentine echilibrul, nu-si poate mentine ortostatia, la incercarea de ridicare in ortostatism
elementul esential pe care il observam este faptul ca nu isi poate mentine echilibrul decat cu largirea
bazei de sustinere = fenomen denumit ASTAZOABAZIE. Dupa ce isi stabileste baza de sustinere,
pacientul prezinta miscari de oscilatie inspre lateral sau sau inspre antero-post = TITUBAȚIE.
Daca ii facem pacientului proba Romberg – el va cadea dar el cade la fel si cu ochii deshisi – nu
are semnificatie pentru sdr arhicerebelos si este o proba negativa. Daca isi mentine cat de cat
ortostatiunea cu baza larga de sustinere si il rugam sa se deplaseze – putem observa un mers ebrios
Mai putem avea clinic si tulburari mici ale mersului – la proba mersului in tandem – vom observa
tendinta de cadere, de instabilitate posturala.
Putem ruga pacientul sa isi schimbe brusc directia – el va cadea dar NU pentru ca ar avea deficit
motor ci pentru ca nu isi controleaza echilibrul si implicit musculatura axiala.
Toate aceste anomalii definesc ATAXIA TRONCULARA.
Proba Stewart-Holmes - Pacientul sta in decubit dorsal cu picioarele departate si cu mainile incrucisate
pe piept si noi stam la picioarele lui cu mainile sub calcai si il rugam sa vina in pozitie sezanda – pacientul
normal va face aceasta miscare de flexie anterioara a toracelui sprijinandu-se cu calcaiele pe planul
patului, individul cu sdr de arhicerebel si care era ataxie tronculara ridica membrele inferioare de pe
planul patului.
Mai putem avea tulburari oculare – de tipul tulburarilor la nivelul sacadelor si tulburari de
urmarire sau chiar miscari de tip nistagmus.
In practica astfel de sindroame de arhicerebel sunt observate cel mai adesea la copiii care au o
tumora la nivel cerebelar = MEDULOBLASTOM - care se dezvolta in FCP mare – pacientul oncopediatric
are cefalee datorita efectului de masa si duce mana la frunte deoarece cortul cerebelului este inervat de
trigemen cu ramura lui oftlamica – de asemenea durerile pot fi datorate si faptului ca tumora se
dezvolta ca un proces expansiv care da HTIC (=hipertensiune intracraniana).

Sindromul paleocerebelos – asociaza leziuni de spincerebel

Sdr de paleocerebel la om nu este observat cu toate elementele lui clinice. In leziunea de

paleocerebel pacientul poate sa aiba in primul rand tulburari de tonus muscular la nivelul membrelor
cat si la nivelul trunchiului astfel incat un sdr de paleocerebel complet ar insemna ataxie tronculara
plus hipotonie, hipotonia poate sa fie observata uneori cand leziunea este acuta deci in primele zile de la
aparitia a unei leziune hemoragice sau a unei leziuni ischemice in lobul ant al cerebelului, de obicei fiind
leziuni bilaterale.
Dpdv simptomatic pacientul va veni la spital cu instabilitate posturala iar dpdv obiectiv vom avea toate
elementele clinice care definesc ataxia tronculara.
Marca sdr de paleocerbel – vom avea si HIPOTONIE – se poate examina prin examenul tonusului
muscular prin probele pasive: membru superior – umar – calcai – fesa; hipotonia se poate observa si prin
prezenta unei miscari de rebound.
Proba Stewart-Holmes – pacientul face flexia antebratului pe brat contra rezistentei impusa de
exminator si pacientul care are hipotonie se va lovi cu pumnul in umar. Proba SH este pozitiva in sdr
paleocerebelos.
Prezenta unor ROT pendulare – o marca a hipotoniei
Se poate observa la marii alcoolici de exempu, dar acestia au de obicei doar ataxie tronculara.

Sindromul neocerebelos – asociaza leziuni de emisfere cerebeloase

Neocerebelul este cel mai nou si cel mai bine devoltat dpdv filogenetic la om pt ca el
functioneaza ca un comparator de miscare – compara intentia cu performanta. Aceasta tulburare de
coordonare poarta numele de ATAXIE APENDICULARA (=marca sdr neocerebelos), fiind observata
preponderent la nivelul membrelor.
Elemente care definesc aceasta ataxie apendiculara care este caracterizata de tulburari in initiarea,
finalitatea si directia miscarii.
- ASINERGII: nu vom mai asista la o secventialitate normala a contractiei si respectiv relaxarii
musculaturii sinergice si asinergice si avem exemplul tipic - cel in care vrem sa facem flexia antebratului
pe brat in care musculatura sinergica este cea flexoare iar ca asinergica este cea extensoare. Cand vrem
sa facem miscarea de flexie se contracta bicepsul si brahioradialul iar tricepsul se relaxeaza, cand oprim
miscarea se relaxeaza bicepsul si se contracta brahioradialul si tricepsul – atunci miscarea nu se va opri
la timp si pacientul se la lovi in umar – definita ca si proba Stewart Holmes.
Proba Draganescu-Voiculescu: ii spunem pacientului sa ridice si opreasca brusc membrul in dreptul unei
tinte fixate de noi, pacientul cu leziune va avea o miscare de depasire a tintei impuse de noi, definita ca
o miscare HIPERMETRICA datorita asinergiei – aceasta proba ne permite sa diferentiem o asinergie,
deci o ataxie, de prezenta deficitului motor deoarece pacientul care are deficit motor nici nu ajunge sa
atinga tinta deoarece are o miscare HIPOMETRICA in acest caz.
Asinergiile se pot testa prin:
1. Proba Stewart-Holmes: pozitiva
2. Proba Draganescu-Voiculescu: pozitiva
- DISMETRIA: pe care o putem evidentia cu proba index-nas sau index-index al examinatorului, iar
pentru membru inferior avem proba calcai-genunchi. Probele le putem face si in sensul de sensibilizare,
adica dupa ce pacientul isi atinge calcaiul cu genunuchiul punem pacientul sa isi plimbe calcaiul pe tibie
ant spre inferior – patologic: are o miscare intrerupta, dismetrica. Aceste probe le facem cu ochii
deschisi dar si cu ochii inchisi – important pentru diagnosticul diferential.
Cerebelul nu este influentat de analizatorul vizual.
- DESCOMPUNEREA MISCARII: proba index-nas – va avea o miscare ritmica, cu tremor intentional, care
este un tremor de actiune ce apare la finalul actiunii cand incearca sa isi atinga tinta.
In cazul tremorului cerebelos proba gestului acompaniant influenteaza tremorul, ceea ce deosebeste
aceste tremor cerebelos din sdr de neocerebel de tremorul din boala Wilson.
- ADIADOCOKINEZIA: reprezinta incapacitatea de a face miscari alternative de sens opus rapide. O prima
proba cu care evidentiem adiadocokinezia este proba marionetelor – pacientul nu poate face alternativ
supinatie si pronatie, si de partea sdr cerebelos va avea o miscare mai ampla, mai larga, deci mai
descompusa si vom spune ca are adiadocokinezie. Mai avem proba moristii – in care vom observa o
miscare mult mai ampla si mai compusa.
- DISCRONOMETRIA: daca pun pacientul sa ma stranga de mana, de partea cu sdr cerebelos va avea o
latenta, ca o intarziere, in initierea miscarii.
- DIZARTRIE: au o vorbire particulara – voce fragmentata, intrerupta, e ca si cum ar silabisi.
- MACROGRAFIE: fata de Parkinsonian care are micrografie.
Daca leziunea este acuta poate sa aibe in primele zile o hipotonie la nivelul membrelor cu aspect
de umar cazut si pot sa aiba tulburari ale miscarilor oculare cu nistagmus.
In sdr cerebelos deficitul este de aceeasi parte cu leziunea, doar leziunile situate deasupra
decusatiei Wernecking pot sa dezvolte sdr cerebelos contralateral leziunii.

Diagnosticul diferential – deosebim ataxia cerebeloasa (ataxia tronculara in principal si ataxia

apendiculara) de alte forme de ataxie.

1. Ataxia spinala – ataxia senzoriala – apare printr-o tulburare de sensibilitate profunda – la pacientii cu
neuropatie tabetica, la pacientii cu afectare de cordoane posterioare, de ex, la pacientii cu anemie
Biermier. La acesti pacienti analizatorul vizual influenteaza examenul neurologic– proba Romberg
pozitiva, pacientul va cadea nesistematizat. Daca il punem sa faca probele de dismetrie ele sunt
accentuate la inchidera ochilor.
Element distinct esential – acesti pacienti au o tulburare de sensibilitate mioartrokinetica si vibratorie si
nu vor avea nistagmus sau dizartrie.
2. Ataxia vertiginoasa – Sdr. Vestibular periferic – pacientul vine cu vertij, nu isi poate mentine
ortstatiunea, proba Romberg pozitiva, in plus cade mai rau cu ochii inchisi de partea leziunii si are
nistagmus orizontal sau nistagmus rotator.
3. Deficit motor – avem ROT vii in leziunea piramidala + celelalte caracteristici din sdr. piramidal cu care
se poate face foarte usor diagnosticul diferential.

Etiologie

Acut in instalare brusca (cateva secunde, minute) si este tranzitoriu:

- intoxicatia etanolica: alcoolul inhiba glutamatul si stimuleaza si mai mult GABA care este principalul NT
inhibitor – se produce un dezechilibru la nivelul nucleilor cerebelosi.
- fenomen vascular: AIT
- fenomen acut reversibil: o infectie la nivelul cerebelului: cerebelita – care poate avea diverse etiologii
- fenomen acut ireversibila: intoxicatiile cu Mercur
- acut si de durata: AVC sau o leziune demielinizanta, de exemplu in scleroza multipla.
Subacut – zile, saptamani
- proces tumoral
- sdr cerebelos paraneoplazic: frecvent in neoplaziile genitale sau in cele pulmonare.
- alcoolicii cronici pot sa faca atrofii ale lobului ant si sa faca si ei sdr cerebelos.
- boli ...
Cronic
- cauze degenerative
- Ataxia Huntington
- Ataxia Friedrich

Vascularizatie: cerebelul are 3 surse principale de vascularizatie

1. Irigarea sa de catre A. cereb postero-inferioara care poate sa fie ramura din a. vertebrala sau din a.
bazilara.
2. A. cereb antero-inferioara care are un segment mai mic si care este ramura din a bazilara.
3. A. cereb antero-superioara care este r din A. bazilara
In cazul leziunilor ischemice/hemoragice cel mai frecvent sunt afectate:
- bulb: PICA (a. cereb. infero-posterioara)
- mai superior: ACAS (a. cereb. antero-superioara)

Formula memotehinca:

D – Disdiadocokinezie
A - Ataxie
N – nistagmus
I – intentional tremor
S – speech: diazartrie
H - hipotonie