ICHIM DANIELA

AMG IIIC

RUPTURA PREMATURA A MEMBRANELOR AMNIOTICE

Reprezintă ruptura membranelor amnio-coriale în polul inferior al oului

apărută înainte de începerea travaliului. Acest accident al sarcinii apare încă
frecvent şi este însoţit de o mortalitate perinatala crescută.

Complicaţiile materne ale RPM au devenit excepţionale, iar complicaţiile fetale

sunt rare când ruptura se petrece aproape de termenul naşterii şi ea precede
numai cu câteva ore declanşarea travaliului. Cu cât însă vârsta sarcinii este mai
mică, cu atât consecinţele RPM sunt mai grave şi ele sunt consecinţa cumulării
riscului infecţios, al prematuritaţii şi al hipoxiei. În mod normal, membranele se
rup în timpul travaliului la o dilatare de 6-8 cm., aceasta numindu-se ruptura
tempestivă a membranelor. Dacă membranele se rup la începutul travaliului la
o dilatare mică, aceasta se numeşte ruptura precoce a membranelor.

Epidemiologie

Frecvenţa RPM este cuprinsă în diverse statistici între 1,7-17%, iar cea mai
mare parte a acestora apar înainte ca maturitatea fetală să fie atinsă (înainte
de 37 SS). De asemenea RPM are un rol important în etiologia naşterii
premature, astfel ~ 20% din naşterile premature urmează unei RPM.

Etiopatogenie

Membranele sacului ovular sunt formate din amnios, corion şi dintr-un strat
intermediar, spongios.

Condiţiile rezistenţei membranelor sunt:

- integritatea şi calităţile stratului conjunctiv intermediar;

- păstrarea contactelor anatomice cu regiunile subiacente (perete uterin,

segment inferior şi orificiul intern al colului) care susţin membranele;

- posibilitatea alunecării membranelor una pe alta.

Mecanismul rupturii poate fi datorat următoarelor categorii de factori:

- creşterea presiunii intra-amniotice;

- fragilitatea intrinsecă a membranelor;

- o fragilitate localizată a membranelor.

1. Creşterea presiunii intra-amniotice poate apare în sarcini gemelare, în

hidramnios, în prezentaţii vicioase. În mod normal rezistenţa mecanică a
membranelor este mult mai mare decât presiunea intrauterină, existând o
marjă de securitate.

2. Fragilitatea intrinsecă a membranelor a fost propusă ca mecanism de

Widemann, şi este explicată prin existenţa unui deficit marcat de vitamina C,
sau prin existenţa unor modificări în calitatea colagenului din structura
amniosului şi corionului.

3. Fragilitatea localizată a membranelor la nivelul polului inferior al oului care

este datorită unei infecţii locale, o corioamniotită localizată, precum o atestă
modificările histologice de la acest nivel. Această infecţie poate determina pe
lângă fragilizarea membranelor şi o creştere a tonusului uterin care concură la
producerea RPM.

Pe lângă aceşti factori determinanţi există şi factori favorizanţi:

- socio-economici: -astfel RPM survine mai frecvent la gravide cu condiţii

socioeconomice joase, la gravidele în vârstă, la cele cu aport proteic, vitaminic
şi caloric deficitar, cu igienă precară şi mai ales la gravidele nesupravegheate
medical;

- obstetricali:

- multipare, cu sarcini survenite în succesiune apropiată, în vârsta, cu

incompetenţă cervico-istmică, şi cu anomalii de placentaţie (placenta praevia în
care membranele sunt deosebit de rugoase şi inextensibile, placenta
circumvalata);

- infecţioşi: infecţiile cervico-vaginale şi infecţiile urinare. Riscurile materno-

fetale ale RPM A.

A Complicaţiile materne
 a. Infecţia intra-amniotică- este principala complicaţie maternă, frecvenţa
ei creşte cu durata de când a fost deschis sacul ovular, iar frecvenţa ei de
apariţie este diferit apreciată de diverşi autori în funcţie de criteriile
folosite pentru diagnostic. Iniţial apare o contaminare microbiană a oului
care ulterior poate evolua către o infecţie amniocorială. Se consideră că
după 24 de ore de la RPM, 50% din cazuri prezintă o contaminare
microbiană intraovulară
Manifestarea clinică a infecţiei amnio-coriale este mult mai redusă. De
asemenea gravidele cu RPM prezintă o frecvenţă crescută semnificativ a
infecţiilor puerperale, mai ales dacă naşterea a fost terminată prin
secţiune cezariană. După RPM lichidul amniotic ajunge în vagin şi
alcalinizează mediul vaginal. Această modificare de pH determină o
proliferare accentuată a germenilor, şi în plus lichidul amniotic este un
bun mediu de cultură.
Riscul de infecţie creşte dacă se fac tuşee vaginale repetate sau dacă se
fac amnioscopii care pot duce flora din vagin către endocol. Germenii
microbienii cei mai frecvent implicaţi în aceste infecţii sunt în primul rând
cei gram negativi, în special E.Coli, streptococii fecalis, alfa şi beta
hemolitici, stafilococii şi germeni anaerobi. Formele clinice pot evolua de
la o simplă contaminare microbiană nemanifestă clinic, la o
c^jifiâfTiniotită, şi la septicemie cu germeni gram-negativi cu şoc septic.

b.Complicatii obstetricale

În primul rând se află complicaţiile legate de procedeele de declanşare a

travaliului, în cazurile indicate, cu posibilele lor eşecuri şi dificultăţi, apoi
în perioada de dilatare pot apare distocii dinamice iar prezentaţia
peiviană este mai frecventă decât în populaţia generală.
De asemenea în cazul efectuării unei secţiuni cezariene aceasta este mai
dificilă tehnic deoarece segmentul inferior nu este format înainte de 37
săptămâni când apar cele mai frecvente RPM.

B. Complicaţiile fetale

RPM expune copilul la complicaţii legate de prematuritate şi de infecţie.

Studiul acestor două riscuri ne arată cât este de dificil ca să le prevenim
pe amândouă cu aceeaşi metodă terapeutică.
a.Prematuritatea este cel mai mare risc imediat al copilului.

RPM este asociată cu prematuritatea în 20% din cazuri, iar peste 30% din
naşterile premature sub 34 de săptămâni sunt precedate de RPM.

Principala cauză de mortalitate şi morbiditate la aceşti copii este detresa

respiratorie determinată de boala membranelor hialine.

S-a observat că RPM a scăzut frecvenţa bolii membranelor hialine la aceşti

prematuri, mai ales dacă între momentul RPM şi naştere au trecut mai mult de
24 de :re. Această maturare accelerată pulmonară fetală se pare că este
datorată stresului generat de RPM care determină o creştere a cortisolului
endogen fetal, care va stimula creşterea sintezei de surfactant.

b Infecţia fetală

Se produce prin propagarea germenilor infecţiosi la făt pe cale lorială,

ombilicală, transcutanată şi transmucoasă cu pătrunderea în făt prin diverse
cai:

- prin tubul digestiv,

-căile respiratorii,
- fosele nazale şi căile auditive.
Infecţia neonatală este mult mai frecventă şi mai severă decât infecţia
maternă.

c. Alte riscuri fetale care sunt prezente în cazul RPM sunt frecvenţa crescută a
anomaliilor congenitale (poate chiar o cauză a RPM), a prezentaţiilor distocice
(în special lelviană şi transversă) şi prolabarea de cordon.

1. Clinic

Pierderea bruscă şi neaşteptată, în afara oricăror contracţii uterine a unui lichid

clar, amestecat cu particule de vernix caseosa. Această pierdere de lichid creşte
la mobilizarea transabdominală a fătului şi se continuă până la momentul
internării. Această scurgere de lichid udă lenjeria pacientei. în caz că această
scurgere nu este clară se pune un torşon de vată, care se va îmbiba în câteva
ore cu un lichid incolor, cu miros fad. La examenul cu valve sau cu specul se va
vedea cum se scurge lichid din colul uterin, sau se va găsi o cantitate oarecare
de lichid în fundul de sac vaginal posterior. În acest moment se va recolta lichid
pentru examinările de laborator. Tuşeul vaginal nuse va face. în spital, în
condiţii speciale de asepsie poate fi făcut o singură dată la internare, pentru a
verifica dacă nu există o procidenţa de cordon, pentru a verifica prezentaţia şi
starea colului.

În unele cazuri, mai ales la sarcinile mai mici de 36 de săptămâni, scurgerea de

lichid este redusă cantitativ, sau după un episod iniţial a încetat şi atunci pentru
confirmarea diagnosticului este nevoie de explorări paraclinice.

Paraclinic.

1.Testul de cristalizare.

Dacă se recoltează o picătură de lichid amniotic pe o lamă şi se lasă să se

usuce, sărurile din lichid vor cristaliza specific în formă de ferigă. Acest test este
foarte fidel când scurgerea de lichid este abundentă şi acesta nu este
contaminat de sânge.

2. Determinarea pH-uid din lichidul vaginal

Se bazează pe faptul ca pH-ul vaginal normal este acid: 4,5-5,5 iar cel ai
lichidului amniotic este bazic, între 7-7,5. Dacă există RPM şi lichidul amniotic
ajunge în vagin, şi va modifica pH-ul acestuia către bazic, în acest scop se
folosesc diverşi indicatori colorimetrici de pH care se introduc în vagin şi care îţi
vor schimba culoarea în funcţie de pH-ul mediului vaginal. Această metodă
poate da rezultate fals pozitive dacă mediul vaginal este contaminat cu sânge,
urină sau dacă există o infecţie vaginală.

3. Examenui microscopic al lichidului amniotic

Recoltat din vagin, se face după anumite coloraţii care se comportă selectiv
faţă de elementele de origine fetală.

Testui Zeiwang constă în colorarea cu eozină a preparatului recoltat din lichidul

din vagin. Celulele de descuamaţie fetale fiind bogate în lipide nu fixează
colorantul, şi nu se vor colora, apărând ca celule necolorate pe un fond roz
uniform. Prezenţa celulelor fetale în vagin semnifică existenţa RPM şi în acest
caz se consideră test pozitiv. Se mai pot folosi coloraţii cu albastru de metilen

4. Testui ia Diaminooxidaza
 - DAO, este un test foarte sensibil şi poate detecta prezenţa lichidului amniotic
în cantităţi foarte mici.

DAO este o enzimă secretată de placentă din săptămâna 20 care se găseşte în

cantităţi mari în sângele matern şi în lichidul amniotic, dar nu se găseşte în
vagin şi în urină. Dozarea radioizotopică a acestei enzime din vagin poate pune
un diagnostic cert de RPM.

5. Amnioscopia

Prin introducerea amnioscopului în canalul cervical poate vizualiza

membranele şi locul de scurgere al lichidului amniotic. Dacă membranele sunt
rupte această metodă prezintă riscul unei inoculări masive de germeni în
cavitatea ovulară, de aceea este folosită numai aproape de termen, când fie
travaliul se va declanşa spontan în următoarele 24 de ore, fie va fi declanşat
artificial.

6. Examenul ecografic

Poate confirma existenţa unei cantităţi reduse de lichid intrauterin, dar nu

poate preciza dacă este vorba de o RPM sau de un oligoamnios. în practică,
aceste examinări luate separat pot prezenta un număr destul de mare de
rezultate fals negative, de aceea se preferă utilizarea lor asociată. De obicei se
foloseşte examenul clinic, determinarea pH-ului vaginal, testul Zeiwang şi
ecografia.

Diagnosticul diferenţia al RPM

In cazul în care scurgerea este redusă şi s-a oprit spontan, trebuie să facem
diagnosticul diferenţial cu alte afecţiuni care o pot simula RPM.

- incontinenţa urinară de efort, care poate apărea în cursul sarcinii, dar care
poate fi legată de existenţa unui factor declanşant: râs, tuse, efort;

- ruptura unei pungi amniocoriale, reprezintă ruptura unei pungi formate între
amnios şi corion. Aceasta este destul de abundentă dar se opreşte singură şi nu
mai recidivează;
 - Iiidroreea gravidică, este reprezentată de de pierderea intermitentă de lichid
clar sau cu striuri sangvinolente, şi reprezintă evacuarea secreţiilor acumulate
între caduca uterină şi caduca reflectată; - secreţii vaginale abundente;

- fisura înaltă de membrane, în care se pierde o cantitate mică de lichid, care se

opreşte spontan, iar în travaliu se găseşte o pungă a apelor intactă.

Pentru aprecierea prognosticului materno-fetal şi pentru adoptarea unei

atitudini terapeutice adaptate, după diagnosticul RPM trebuie determinată cu
precizie vârsta sarcinii şi gradul de maturitate pulmonară, şi trebuie făcut
diagnosticul unei potenţiale infecţii amniocoriale materne şi fetale.

Diagnosticul vârstei sarcinii se poate face cel mai exact printr-un examen clinic
sau ecografic în primul trimestru de sarcină.

La o sarcină în trimestrul III la care nu avem fişa medicală, sau gravida ajunge
prima dată în contact cu un serviciu de obstetrică, pentru stabilirea vârstei
sarcinii se foloseşte un fascicul de date clinice şi paraclinice {detaliat).

Pentru stabilirea maturităţii pulmonare fetale se poate face amniocenteza şi

prin dozarea diferitelor componente fosfo-lipidice din lichidul amniotic se
poate aprecia maturitatea pulmonară. Astfel existenţa unui raport
lecitină/sfingomielină > 2, sau acid palmitic/acid stearic > 5 , sau apariţia în LA a
fosfatidilglicerolului, semnifică maturitatea pulmonară fetală, fătul nemaifiind
supus la naştere boli membranelor hialine.

Diagnosticul infecţiei amniotice

Matern Infecţia amniotică survine cu o frecvenţă variabilă între 3-25% în cazul

unei RPM mai vechi de 48 de ore.

Forma clinică poate varia de la o infecţie amniotică simplă până la septicemii cu

şoc endotoxinic ,febra şi tahicardia maternă. Iniţial temperatura este în jurul
valorii de 37°C, dar poate prezenta şi frisoane cu 40° C care corespund
descărcărilor bacteriemice.

În septicemii temperatura urcă constantin jurul valorilor de 40°C.

În aceste forme severe pot apărea semnele şocului endotoxinic:

- semne de şoc circulator disvolemic (cianoza extremităţilor, în cadrul unei
insuficienţe circulatorii acute)

-tonusul uterin este crescut;

- la examenul cu valve se poate vedea la meconial, purulent şi cu miros

fetide

Examinările paraclinice utile sunt:

- creşterea în dinamică a numărului de leucocite. O singură determinare nu are

valoare deoarece în sarcină există o leucocitoză fiziologică. Pe lângă leucocitoză
extremă (> 20000/mm3) apare şi polinucleoza (> 80- 90%). în formele foarte
severe cu şoc poate apare şi leucopenie;

- creşterea valorilor proteinei C reactive a cărei specificitate în procesele

inflamatorii nu este influenţată de sarcină;

- efectuarea testelor de coagulare, deoarece pot apărea tulburări de

coagulare;

- hemocultura efectuată pe medii aerobe şi anaerobe, de mai multe ori pe zi,

în perioada puseelor termice, permite dacă este pozitivă precizarea germenului
cauzal şi efectuarea unei antibiograme. Dacă este negativă, nu poate exclude
diagnosticul, dacă semnele clinice sunt prezente

Diagnosticul bacteriologic se face prin punerea în evidenţă a germenului

cauzal din probe recoltate de la nivelul orificiului extern al colului, şi în cazuri
selectate prin amniocenteză. Trebuie folosite medii aerobe şi anaerobe, după
naştere se fac determinări bacteriologice şi histologice de la nivelul placentei,
membranelor şi a cordonului ombilical în căutarea semnelor de cohoamniotită

B. Fetal

Studiul RCF poate arăta semne nespecifice, dar evocatoare de suferinţă fetală:
tahicardie, diminuarea oscilaţiilor, şi decelerări tardive. Deoarece fătul poate
suferi intrauterin chiar înaintea declanşării unei corioamniotite, starea lui va
trebui urmărită regulat în cazurile cu RPM prin studiul mişcărilor fetale, CTG,
scorul biofizic. După naştere trebuie efectuate determinări bacteriologice
multiple la copil din lichidul de aspirat gastric, din faringe, de pe tegumente şi
mucoase

Complicaţiile neonatale sunt legate pe de o parte de prematuritate şi pe de

altă parte de timpul de latenţă care condiţionează infecţia maternă şi neo-
natala. Dacă RPM survine la termen (37- 42 săptămâni) singura problemă care
trebuie rezolvată este riscul infecţios care există dacă naşterea nu survine într-
un interval rapid. Dacă RPM survine înainte de termen, < 37 săptămâni trebuie
să încercăm să câştigăm timp pentru a scădea gradul de prematuritate, astfel
încât vom prelungi voluntar, terapeutic, intervalul de latenţă, cu riscul asumat
de a apărea o infecţie intrauterină.

Se observă că este dificil să tratăm simultan ambele riscuri ale copilului -

prematuritate şi infecţie - prin aceeaşi terapeutică, şi de aceea conduita este în
funcţie de evaluarea riscului maxim între aceste două complicaţii. Deci
atitudinea obstetricală depinde în primul rând de vârsta sarcinii şi de prezenţa
sau nu a infecţiei intrauterine. În toate cazurile de RPM pacienta va fi spitalizată
până la naştere. După 37 săptămâni se aşteaptă 24 de ore, după care dacă
travaliul nu s-a declanşat spontan se realizează declanşarea artificială a
travaliului. De cele mai multe ori, (80-90%) în acest interval travaliul se
declanşează spontan. Dacă se evidenţiază o infecţie amniotică chiar sub acest
interval se indică extragerea imediată a fătului. Ideal este declanşarea şi
naşterea pe cale naturală, dar dacă condiţiile obstetricale nu o permit trebuie
efectuată secţiune cezariană sub acoperire masivă de antibiotice. în cazul
prezentaţiei pelvine, RPM este un element defavorabil prognosticului de
naştere pe căi naturale şi conduce de multe ori la secţiune cezariană. În cazul
prolabării de cordon ombilical, dacă copilul este viu şi viabil atitudinea constă în
extragerea imediată a copilului prin secţiune cezariană. Înainte de săptămâna
37 riscul morbidităţii şi mortalităţii fetale legat de prematuritate este mare şi
este necesar să se prelungească evoluţia sarcinii, prin tocoliza (cu beta-
mimetice, sedative, antispastice) dacă apar contracţii uterine, altfel pacienta va
fi internată şi unica terapeutică va fi repaosul. Tocoliza va fi prelungită până la
maturitatea pulmonară fetală 34-36 săptămâni când va fi întreruptă şi se va
aştepta declanşarea spontană a naşterii.

Această atitudine are două contraindicaţii:

- infecţia amniotică;

- suferinţa fetală.

Dacă infecţia sau suferinţa fetală apar pe parcursul acestui tratament, tocoliza
va fi întreruptă şi se va termina naşterea prin declanşare farmacodinamică sau
secţiune cezariană în funcţie de contextul obstetrical. Perioada de prelungire a
sarcinii, în afara infecţiei sau suferinţei fetale se face până la maturitatea
pulmonară fetală. Aceasta poate fi apreciată prin testele uzuale, cu menţiunea
ca LA poate fi prelevat prin amniocenteză sau direct din col, sau prin evaluarea
ecografică a greutăţii fătului peste 2500 g. Studiile efectuate asupra maturizării
pulmonare au arătat că RPM are un efect de accelerare a maturizării
pulmonare, şi menţinerea sarcinii cel puţin 24-48 de ore duce la scăderea
semnificativă a bolii membranelor hialine la nou-născut.