DECLARAȚIE

1.Subsemnata/ul ________________________________________________________, având

C.N.P._____________________________, posesor al actului de identitate_______________,
seria______, nr._______________________, eliberat de__________________________,
la data de ______________ , cunoscând prevederile art.326 din Codul Penal privind falsul
în declarații, declar pe propria răspundere următoarele:
-în ultimii 2 ani ____________________* (am avut/nu am avut) raporturi de muncă
sau de serviciu cu ______________________________(denumirea angajatorului)
-la data emiterii repartiției în muncă de către A.J.O.F.M. Gorj_________________*
(realizez/nu realizez venituri) din activități autorizate potrivit legii, mai mari decât
valoarea indicatorului social de referință al asigurărilor pentru șomaj și stimulării ocupării
forței de muncă, în vigoare.

2.Subsemnata/ul declar că informațiile furnizate sunt complete și corecte în fiecare

detaliu și înțeleg că A.J.O.F.M. Gorj are dreptul de a solicita, în scopul verificării și
confirmării declarației, informații suplimentare.

Data completării:____________

Semnătura____________________

* Se va înscrie “am avut sau nu am avut ”,” realizez sau nu realizez venituri”, în
spaţiul indicat cu un singur asterisc de către persoana incadrata.