Sunteți pe pagina 1din 87

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator ştiinţific:
Conf. Univ. Dr. Cristian Constantin

Absolvent
Teodor Mihai Dumitru

2019

1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ

Terapia minim invazivă în carcinomul


hepatocelular inoperabil

Coordonator ştiinţific:
Conf. Univ. Dr. Cristian Constantin

Absolvent
Teodor Mihai Dumitru

2019

1
Cuprins
I. ASPECTE GENERALE CU PRIVIRE LA TERAPIA MINIM INVAZIVĂ ÎN
CARCINOMUL HEPATOCELULAR INOPERABIL ............................................................................... 4

I.1. Anatomie ...................................................................................................................... 4

I.1.1. Structura ficatului .................................................................................................... 4

I.1.2. Sistemul circulator .................................................................................................. 6

I.1.3. Sistemul limfatic hepatic ......................................................................................... 9

I.1.4. Sistemul nervos ....................................................................................................... 9

I.2. Fiziologie .................................................................................................................... 10

I.2.1. Producția de bilă.................................................................................................... 10

I.2.2. Metabolizarea vitaminelor liposolubile ................................................................. 11

I.2.3. Metabolizarea medicamentelor ............................................................................. 11

I.2.4. Metabolismul bilirubinei ....................................................................................... 11

I.2.5. Alte funcții ............................................................................................................ 12

I.2.6. Teste hepatice funcționale ..................................................................................... 12

I.3. Fiziopatologie – carcinogeneză și epidemiologie ....................................................... 13

I.3.1. Carcinogeneza – noțiuni generale ......................................................................... 13

I.3.2. Incidența și epidemiologia carcinomului hepatocelular ........................................ 14

I.4. Histopatologie ............................................................................................................ 15

I.4.1. Leziuni premaligne................................................................................................ 15

I.4.2. Histopatologie macroscopică ................................................................................ 16

I.4.3. Histopatologie microscopică ................................................................................. 17

I.4.4. Gradul histologic ................................................................................................... 19

I.4.5. Variante histologice .............................................................................................. 20

I.5. Diagnostic și stadializare ............................................................................................ 24

I.5.1. Diagnosticul clinic și paraclinic al CHC ............................................................... 24

I.5.2. Stadializarea CHC ................................................................................................. 26

I.6. Imagistică – aspecte comparative ............................................................................... 28

I.6.1. Clasificarea tumorilor hepatice ............................................................................. 28

I.7. Diagnostic diferențial ................................................................................................. 31

2
I.7.1. Hemangiomul ........................................................................................................ 31

I.7.2. Adenomul hepatocelular ....................................................................................... 32

I.7.3. Hiperplazia nodulară focală .................................................................................. 33

I.7.4. Carcinomul fibrolamelar ....................................................................................... 34

I.7.5. Colangiocarcinomul .............................................................................................. 35

I.7.6. Metastazele hepatice ............................................................................................. 35

I.7.7. Abcesul hepatic ..................................................................................................... 37

I.8. Tratament – Chemoembolizarea hepatică în CHC ..................................................... 37

I.8.1. Indicații și precauții ............................................................................................... 38

I.8.2. Tehnică .................................................................................................................. 39

I.8.3. Evaluarea răspunsului terapeutic ........................................................................... 40

I.8.4. Planul de tratament ................................................................................................ 41

I.8.5. Sistarea TACE....................................................................................................... 41

II. CONTRIBUȚII PERSONALE PE TEMA CHEMOEMBOLIZĂRII TRANSARTERIALE


HEPATICE ÎN CENTRUL UNIVERSITAR CRAIOVA ......................................................................... 42

II.1. Introducere.................................................................................................................. 42

II.2. Material și metodă ...................................................................................................... 43

II.2.1. Materiale .............................................................................................................. 43

II.2.2. Pregătirea suspensiei ............................................................................................ 55

II.2.3. Evaluare eligibilitate ............................................................................................ 58

II.2.4. Aspecte preprocedurale ....................................................................................... 59

II.2.5. Metodă ................................................................................................................. 60

II.2.6. Aspecte postprocedurale ...................................................................................... 66

II.3. Prezentare caz ............................................................................................................. 66

II.3.1. Cazul 1 ................................................................................................................. 66

II.3.2. Cazul 2 ................................................................................................................. 71

II.3.3. Cazul 3 ................................................................................................................. 74

II.4. Rezultate ..................................................................................................................... 77

II.5. Concluzii .................................................................................................................... 79

III. Referințe................................................................................................................................ 80

3
I. ASPECTE GENERALE CU PRIVIRE LA TERAPIA
MINIM INVAZIVĂ ÎN CARCINOMUL
HEPATOCELULAR INOPERABIL
I.1. Anatomie
I.1.1. Structura ficatului
Macroscopic

Ficatul este cel mai mare organ din corpul uman (exceptând pielea). Organ
parenchimatos, ficatul adult cântărește, fără masa sangvină, între 1400 și 1500 g (reprezentând
între 2% și 3% din masa corpului). Este localizat în loja subdiafragmatică dreaptă, întinzându-se
până în hipocondrul stâng.

Forma este neregulată, asemănătoare unui ovoid, măsurând 28 cm lungime (în sens
transversal), 8 cm grosime (în sens vertical, la nivelul lobului drept) și 18 cm pe plan sagital
(lățime). Cu toate acestea, volumul variază foarte mult, în funcție de:

- Sex
- Vârstă
- Cantitatea de sânge
- Perioada digestivă
- Anumite stări patologice, printre care și procesele tumorale

Protecția ficatului este asigurată de către coaste, fiind menținut în poziție de următoarele
structuri (1):

1. Ligamentul falciform – leagă fața superioară de peretele abdominal și diafragm


2. Ligamentul rotund – leagă șanțul antero-posterior stâng de peretele abdominal
3. Ligamentul coronar – leagă fața posterioară de diafragm
4. Epiploonul gastrohepatic (ligamentul hepato-esofago-gastro-duodenal)
5. Vena cavă inferioară
6. Breșa abdominală
7. Pediculul hepatic

Ficatul prezintă două învelișuri (2):

- Înveliș seros, ce îmbracă întregul ficat, exceptând o bandă transversală de la nivelul


suprafeței superioare, unde ficatul aderă la diafragm;

4
- Înveliș fibros (capsula lui Glisson), ce acoperă ficatul și pătrunde, la nivelul hilului,
în interior, de-a lungul căilor și vaselor biliare.

Microscopic

Unitatea morfofuncțională a ficatului este lobulul hepatic. Acesta este alcătuit, în


principal, din [Figura I.1]:

- Celule hepatice (hepatocite);


- Capilare sinusoide (cu originea în vena perilobulară);
- Vena centrolobulară, unde converg capilarele sinusoide;
- Canalicule biliare intralobulare Hering (3).

Figura I.1: Lobulul hepatic – sângele și bila curg în direcții opuse: sângele de la triada portală spre vena
centrolobulară, iar bila – către triada portală (după Liver Function, Basic Medical Key,
https://basicmedicalkey.com/liver-function/)

Celulele hepatice se dispun sub formă de plăci sau lame, între care sunt delimitate spații
în care se află capilarele sinusoide. În grosimea fiecărei lame, între hepatocitele adiacente, se
formează canalicule biliare intralobulare. Acestea reprezintă prima porțiune a căilor biliare
intrahepatice, și se continuă cu vase din ce în ce mai mari: canale perilobulare, canale interlobulare
și, într-un final, canale biliare (4).

Vena perilobulară care se găsește în spațiul portal intră în lobulul hepatic și dă naștere
capilarelor sinusoide hepatice, în peretele cărora se găsesc celule endoteliale și Kupffer.

5
Venele centrolobulare ies din lobul și formează vene sublobulare (colectoare). Ele se
unesc și dau naștere venelor hepatice, care părăsesc ficatul la nivelul marginii posterioare și sunt
tributare venei cave inferioare.

I.1.2. Sistemul circulator


Ficatul este un organ intens vascularizat care primește până la 25% din debitul cardiac,
mai mult decât oricare alt organ. Circulația sangvină este dublă: nutritivă și funcțională. Circulația
nutritivă este asigurată de artera hepatică, ramură a trunchiului celiac, ce asigură 25% până la 30%
din vascularizația hepatică. Circulația de tip funcțional este dată de vena portă, responsabilă pentru
restul de 70-75% din vascularizația ficatului. Aceasta transportă sângele încărcat cu substanțe
nutritive absorbite de organele digestive abdominale (2).

Sângele arterial și cel portal se amestecă, în cele din urmă, la nivelul sinusoidelor
hepatice, înainte să ajungă în circulația sistemică [Figura I.2].

Figura I.2: Vascularizația hepatică (după MRI - Anatomy and Positioning Series, Module 3: Abdominal
Imaging, Hitachi Medical Systems America Inc., https://www.hitachimed.com/self-learning-
activity/docs/AbdominalImagingModule/?WT.ac=med_mg_cussite_selflear_abdi)

6
Circulația nutritivă

Deși vascularizația ficatului are un grad înalt de variabilitate, în continuare va fi descrisă


cea mai frecventă configurație anatomică. Aceasta presupune o arteră hepatică comună ce își are
originea în trunchiul celiac, împreună cu arterele gastrică stângă și splenică [Figura.I.3A][Figura
I.3B].

Figura.I.3A: Trunchiul celiac - Arteriogramă (după Moeller T, Pocket Atlas of Radiographic Anatomy
2nd edition; Reif E, 288)

Figura I.3B: Trunchiul celiac – schemă (după Moeller T, Pocket Atlas of Radiographic Anatomy 2nd
edition; Reif E, 289)

7
Artera hepatică își continuă traiectul orizontal și dă naștere arterei hepatice proprii și
arterei gastro-duodenale. Artera hepatică proprie intră în alcătuirea pediculului hepatic, și la 2 cm
sub șanțul transvers se divide în artera hepatică dreaptă și artera hepatică stângă. Artera hepatică
dreaptă dă o ramură colaterală ce vascularizează vezicula biliară: artera cistică.

Cele două artere hepatice, dreaptă și stângă, irigă tunica fibroasă a ficatului, conductele
biliare hepatice și vasa vasorum, ultimele ramificații fiind arterele interlobulare, care asigură
ulterior vascularizația nutritivă a lobulului hepatic.

Circulația funcțională

Vena portă furnizează ficatului sânge venos de la organele digestive din cavitatea
abdominală: intestin subțire, intestin gros, pancreas, stomac, dar și splină [Figura I.4]. Vena portă
are ca particularitate cele două rețele capilare la extremitățile sale periferică și hepatică.

Vena portă ia naștere posterior de pancreas, din vena mezenterică superioară, vena
mezenterică inferioară și vena splenică [Figura I.4]. Lungimea este cuprinsă între 5,5 și 8 cm, iar
diametrul său are 1,2-1,5 cm. La nivelul șanțului transvers, aceasta se împarte în cele două ramuri
terminale: dreaptă și stângă (5).

Figura I.4: Afluenții venei porte (după Thatipelli M, McBane R; Survival and Recurrence in Patients
With Splanchnic Vein Thromboses, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2010; 8:200–205)

8
Circulația eferentă

Pediculul eferent al ficatului este format din venele hepatice, care drenează sângele adus
de artera hepatică și vena portă. Morfologic, acestea sunt vene de dimensiuni mici, cu pereții
subțiri, fără valvule.

Sângele este drenat din lobulii hepatici prin venele centrolobulare și ajunge în cele
sublobulare, apoi în vene de calibru din ce în ce mai mare, care ajung să dea naștere venelor
hepatice. Ele se varsă în vena cavă inferioară (VCI).

I.1.3. Sistemul limfatic hepatic


Ficatul produce limfă în cantitate mare. Se admite teoria că spațiile Disse au rol de
capilare limfatice intralobulare. Stroma perilobulară conține primele capilare limfatice certe.

Vasele limfatice se împart în două categorii: superficiale și profunde (2) (6).

Vasele limfatice superficiale

Acestea au originea în spațiile interlobulare aflate la suprafața ficatului și au un traiect pe


sub peritoneu.

Vasele limfatice profunde

Ele au originea în adâncimea ficatului și prezintă traiecte diverse, de la nodurile frenice


superioare, la nodurile hepatice și celiace.

I.1.4. Sistemul nervos


Inervația ficatului este complexă și încă insuficient înțeleasă. Cu toate acestea, se
cunoaște că ficatul are o inervație dublă, simpatică și parasimpatică. Nervii care inervează ficatul
au originea în plexul celiac și în nervii vagi. Aceste ramuri alcătuiesc plexul hepatic, dispus pe
două planuri (7):

Plexul hepatic anterior

Acesta este format din fibre cu originea în ambii ganglioni celiaci, dar preponderent cel
stâng, și mai conține și fibre din vagul drept.

Plexul hepatic posterior

El primește aferențe din ganglionul celiac drept și din nervul vag stâng.

9
I.2. Fiziologie
Ficatul este un organ cu rol vital în organism. Acesta ia parte la o serie întreagă de procese
metabolice, imune, digestive, de stocare a vitaminelor ș.a.m.d.

I.2.1. Producția de bilă


Bila este un fluid care ajută la eliminarea substanțelor ce nu pot fi excretate prin rinichi,
dar care joacă și un rol important în absorbția lipidelor prin intermediul sărurilor și a acizilor biliari.

Bila conține preponderent apă, electroliți, săruri biliare, acizi biliari, colesterol, pigmenți
biliari și fosfolipide. Este produsă de către hepatocite, secretată în canaliculii biliari și ajunge într-
un final în duoden, o parte din ea fiind mai întâi stocată și concentrată în vezicula biliară.

Odată ajunsă în duoden, diverși compuși ai bilei sunt reabsorbiți și ajung din nou la ficat,
intrând în circuitul hepato-entoro-hepatic (8) [Figura I.5].

Figura I.5: Circuitul bilei (după John Y L Chiang, Thematic Review Series: Bile Acids: Bile acids:
regulation of synthesis, Journal of Lipid Research, 2009, 50(10):1955-66)

10
I.2.2. Metabolizarea vitaminelor liposolubile
Majoritatea vitaminelor liposolubile sunt absorbite la nivel intestinal și ajung la ficat sub
formă de chilomicroni sau VLDL (lipoproteine cu densitate foarte mică). Ficatul le înmagazinează
sau metabolizează.

Vitamina A este stocată în celulele Ito și poate lua calea oxidării, fiind transformată în
acid retinoic sau în glucuronidă, aceasta din urmă fiind excretată ulterior în lichidul biliar.

Vitamina D3, indiferent de proveniență (producție cutanată, alimentație) trece prin


procesul de 25-hidroxilare al sistemului hepatic CYP-450 pentru a ajunge la o formă utilizabilă.

Vitamina E ajunge la ficat sub formă de alfa- și gama- tocoferol. Alfa-tocoferolul este
încorporat în moleculele de VLDL și HDL, iar apoi secretat în circulație, în timp ce gama-
tocoferolul este metabolizat pentru a fi excretat.

Deși vitamina K nu este stocată sau metabolizată de ficat, prezența acesteia este imperios
necesară gama-glutamil-carboxilazei pentru sintetizarea factorilor de coagulare II, VII, IX și X,
precum și a proteinelor C și S (9).

I.2.3. Metabolizarea medicamentelor


Un alt rol esențial al ficatului este metabolizarea xenobioticelor. Un rol important aici îl
au lizozomii, însă calea principală de metabolizare este biotransformarea. Compușii lipofili sunt
astfel transformați în compuși hidrofili prin intermediul a 2 reacții numite faza I și faza II, care au
loc în reticulul endoplasmatic al hepatocitelor.

Metabolizarea medicamentelor are loc și în alte organe, precum rinichii sau intestinele, și
este puternic influențată de factori precum vârsta, sexul, interacțiunile farmacologice dintre diverși
compuși, diabetul, graviditatea, bolile hepatice sau de rinichi, inflamațiile, sau bolile genetice (10).

I.2.4. Metabolismul bilirubinei


Ficatul joacă un rol important în metabolismul grupării hem din hematii. Hemoliza are
loc în diverse părți ale corpului uman, preponderent în măduvă, splină și ficat. Hem-ul este
fragmentat în biliverdină, care este apoi redusă la bilirubină neconjungată (indirectă).

Bilirubina neconjugată ajunge la ficat pe cale sangvină, legată de albumină. Acolo este
conjugată de sistemul uridin-difosfat-glucuroniltransferază (UGT), devenind hidrofilă. Bilirubina
conjugată nou-formată (directă) ajunge apoi în lichidul biliar, și mici cantități sunt dizolvate în
sânge, urmând a fi excretate de către rinichi. Totuși, cea mai mare parte a bilirubinei conjugate
11
ajunge în intestin și este excretată pe cale digestivă, nefiind absorbită prin pereții intestinali (11)
(12).

I.2.5. Alte funcții


Ficatul joacă un rol important și în funcția glandei tiroide prin deiodarea tetraiodotironinei
în triiodotironină. De asemenea, acesta sintetizează majoritatea proteinelor plasmatice din corpul
uman, printre care albumina, globulinele, proteinele C, S, toți factorii de coagulare intrinseci și
extrinseci, cu excepția factorului VIII.

I.2.6. Teste hepatice funcționale


Testele hepatice funcționale sunt folosite frecvent de către clinicieni pentru evaluarea din
punct de vedere funcțional a ficatului. În timp ce componentele sale ASAT
(aspartataminotransferaza), ALAT (alaninaminotransferază), bilirubina, ALP (Fosfataza alcalină)
și GGT (gamma-glutamiltranspeptidaza) sunt strâns legate de funcția hepatică, interpretarea
acestora concomitentă aduce informații esențiale asupra gradului de distrucție celulară hepatică.
Fenomenul se datorează eliberării acestor substanțe (preponderent enzime) în sânge, în urma
hepatolizei.

ALAT și ASAT reprezintă enzime cu rol în gluconeogeneză, însă ALAT prezintă un grad
mai înalt de specificitate, întrucât ASAT se găsește și în multe alte țesuturi (mușchi, rinichi, etc.).
ALP se găsește și în oase și căi biliare, având o specificitate redusă, însă corelat cu celelalte probe
funcționale hepatice oferă o imagine destul de clară a unei injurii hepatocelulare (13).

Relevanța realizării altor probe hepatice stă în rolul acestuia de a sintetiza proteine precum
albumina. Totuși, nivelurile acesteia variază în funcție de mai mulți factori, printre care statusul
nutrițional și comorbiditățile renale (cum ar fi sindromul nefrotic). În plus, durata sa de viață de
15-20 de zile în sânge face imposibilă diagnosticarea insuficienței hepatice acute, pe baza nivelului
de albumină serică. Totuși, corelat cu testele de coagulare, aceasta dă indicii asupra rezervei
funcționale hepatice, întrucât toți factorii de coagulare (cu excepția factorului VIII) sunt produși
de către ficat (13).

12
I.3. Fiziopatologie – carcinogeneză și epidemiologie
I.3.1. Carcinogeneza – noțiuni generale
Cancerul este considerat o alterare a acelor sisteme ce controlează și reglează procesul de
diviziune a celulelor, rezultând generații de celule cu modificări progresive ale fenotipului, care se
multiplică anarhic și continuu. Prin urmare, problema fundamentală în oncologie este dată de
elucidarea mecanismelor prin care o celulă inițial normală se transformă într-o celulă malignă,
trecând de „punctele de control” care asigură proliferarea normală și limitarea teritorială.

Carcinogeneza se definește ca fiind procesul stadial în care o celulă capătă proprietăți ce


permit dezvoltarea unui fenotip malign, definit prin (14):

- Proliferare necontrolată;
- Invazie locală;
- Metastazare.

Cu alte cuvinte, carcinogeneza este reprezentată de cascada de evenimente care conduc


la transformarea celulei (în multe cazuri o celulă cu capacitate de diviziune – celula stem) în
cancer.

Dezvoltarea fenotipului malign rezultă dintr-o serie de interacțiuni între factori exogeni
și factori endogeni (14):

- Genetici;
- Imunologici;
- Hormonali;
- Metabolici.

Carcinogenul reprezintă agentul care administrat la cobai determină o incidență


semnificativ mai mare a proceselor neoplazice cu unul sau mai multe tipuri histologice, raportat la
cobaii ce nu sunt expuși acestui agent. Studiile de tip epidemiologic au demonstrat că neoplaziile
sunt rezultatul agresiunii anumitor agenți carcinogenici ce pot fi de tip chimic, fizic sau viral,
asociați într-o mai mică sau mai mare măsură acțiunii factorilor endogeni.

Principii ale carcinogenezei:

- Este un proces multistadial, în fiecare etapă a sa având loc numeroase evenimente de natură
genetică;
- Rezultatul expunerii la carcinogeni variază major de la un individ la altul;

13
- Expunerea difuză la agenți carcinogeni afectează suprafețe mari care vor fi predispuse
procesului de carcinogeneză, rezultând în apariția de cancere multiple – teoria
„carcinogenezei în câmp” (15).

I.3.2. Incidența și epidemiologia carcinomului hepatocelular


Incidența carcinomului hepatocelular (CHC) a fost într-o continuă creștere la nivel global
în ultimii 20 de ani, și în timp ce pentru anumite state precum SUA se așteaptă o continuă creștere
până în 2030, în țări ca Japonia incidența început să scadă (16) (17).

În anul 2012, cancerele hepatice primare erau, la nivel global, pe locul 5 ca prevalență la
bărbați (554.000 de cazuri noi) și pe locul 9 la femei (228.000 de cazuri noi), dar și cea de a 2-a
cauză de mortalitate (746.000 decese).

Incidența variază de la 3/100.000 în țările vestice, până la 78,1/100.000 în Mongolia. Cea


mai înaltă incidență este în Africa și Asia, puternic corelată cu distribuția geografică a hepatitelor
de tip B și C, care reprezintă cele mai importante cauze de insuficiență hepatică cronică și carcinom
hepatocelular (18).

În Europa, în anul 2012 incidența era de 10/100.000 la bărbați, respectiv 3,3/100.000 la


femei, iar mortalitatea era de 9,1/100.000 și 3,3/100.000 respectiv.

Incidența are o pondere accentuată la sexul masculin și crește marcat odată cu vârsta.
Corelația puternică dintre hepatitele virale și CHC reprezintă fundamentul strategiilor de prevenție,
precum vaccinarea universală la naștere împotriva HVB, dar și tratamentul timpuriu al HVC.

Prevalența obezității corelată cu diabetul zaharat de tip 2 a crescut semnificativ în ultimele


decenii, ducând la o creștere a incidenței ficatului gras de cauză non-alcoolică (NAFLD) și a
steatozei hepatice de cauză non-alcoolică (NASH), care pot duce la procese de fibrozare cu
evoluție spre ciroză hepatică, ce conduc în cele din urmă, la apariția CHC (19).

Legătura dintre CHC și NAFLD/NASH este subestimată și este probabil ca acestea să se


ridice deasupra altor etiologii în viitorul apropiat. Mai mult, un număr important de pacienți cu
NAFLD/NASH și CHC nu asociază ciroză.

S-a încercat controlul altor factori de risc pentru patologia hepatică cronică și cancer prin
programe de scădere a consumului de alcool și de combatere a obezității, însă acestea sunt relativ
greu de implementat în populația generală.

14
I.4. Histopatologie
Identificarea din timp a leziunilor premaligne de mici dimensiuni și cu un grad crescut de
diferențiere a devenit o prioritate. Noile protocoale impun urmărirea acestor leziuni și intervenția
terapeutică promptă atunci când se constată, histopatologic sau imagistic, degenerarea malignă
(20).

I.4.1. Leziuni premaligne


Focare displazice

Focarele displazice reprezintă leziuni uniforme pe care morfologia lor, aspectul


citoplasmei, dimensiunea nucleilor și atipia celulară le diferențiază de țesutul hepatic sănătos. Prin
definiție, aceste leziuni măsoară sub un milimetru și nu îndeplinesc unul din criteriile de
malignitate, și anume invazia (21).

O leziune similară și la fel de greu de diferențiat este displazia cu celule mici. Aceasta se
prezintă sub formă de focare rotunde de celule displazice de mici dimensiuni, cu un raport
nucleu/citoplasmă crescut. Se întâlnesc, de regulă, în ficatul cirotic și sunt considerate leziuni
premaligne, datorită proliferării crescute și ratei scăzute de apoptoză (22).

Noduli displazici

Spre deosebire de focarele displazice, nodulii displazici au dimensiuni mai mari de 1 mm.
Aceste leziuni sunt de regulă întâlnite la cirotici și sunt împărțite în leziuni de grad scăzut și leziuni
de grad ridicat. Ambele subtipuri se consideră posibile leziuni premaligne, cu toate că în literatură
s-au descris și regresii.

Nodulii cu un grad scăzut de displazie prezintă doar anomalii minime: un raport


nucleu/citoplasmă ușor crescut, o ușoară atipie și lipsa mitozelor. Spațiile portale sunt păstrate, iar
rețeaua de reticulină e încă prezentă. Conturul leziunii poate fi rotund, dar nu dă semne de
compresie a țesutului hepatic adiacent.

În contrast, nodulii cu un grad major de displazie pot avea una din următoarele trăsături:
raport nucleu/citoplasmă crescut, hipercromazie nucleară, nucleu cu margini neregulate, amplasare
periferică a acestuia, mitoze ocazionale, citoplasmă bazofilă, formarea unei pseudo-glande și
rezistența la acumularea fierului. Ocazional se descriu și arteriole atipice în nodulii cu un grad
crescut de displazie (21) (23) (24).

Adenomul hepatocelular

Adenomul hepatocelular este descris în literatură ca fiind o leziune precursoare a CHC


(25). AHC se întâlnește în special la pacienții de sex feminin care au utilizat contraceptive orale,
15
sau care suferă de MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young). În populația masculină, acesta
se întâlnește mai ales la pacienții care suferă de boală de stocare de glicogen, sau cărora li s-a
administrat tratament hormonal. Sindromul metabolic a fost, de asemenea, descris ca fiind un
factor pentru AHC (adenom hepatocelular) (26).

Obezitatea și alcoolul duc la un AHC de tip inflamator, care exprimă proteine precum
Amiloid A și PCR. Malignizările au fost descrise la 4-8% din pacienți. În unele cazuri, nu a putut
fi identificată nicio etiologie pentru adenomul hepatocelular.

Diagnosticul diferențial dintre AHC și CHC bine diferențiat la pacienții cirotici poate fi
dificil, în special atunci când tumorile histologic similare CHC prezintă atipii citologice sau de
arhitectură tisulară (27).

I.4.2. Histopatologie macroscopică


Cu doar 2 decenii în urmă, nu se știa cum apare și cum evoluează CHC la oameni. Odată
cu dezvoltarea diverselor metode imagistice de diagnostic și control a populației aflate la risc,
numărul de cazuri de CHC tratate în stadiu incipient a crescut semnificativ. Studii morfologice
ample au demonstrat că CHC apare sub forma unor leziuni nodulare, precum nodulii displazici din
ficatul cirotic, fiind înalt diferențiat în primele stadii. În același timp, s-a stabilit că acest CHC înalt
diferențiat evoluează spre o tumoră slab diferențiată, printr-un proces cu mai mulți pași (28) (29).
Acest lucru este valabil în special în cazul pacienților cu infecții cu VHB și VHC.

O altă trăsătură caracteristică este imaginea frecventă de noduli multipli (30). Apariția în
același timp a nodulilor de CHC poate să însemne fie diseminarea celulelor maligne dintr-o singură
tumoră principală, ce formează tumori satelite (metastaze intra-hepatice), sau dezvoltarea
simultană de tumori independente. Cele două mecanisme reflectă diferențe fundamentale în
patogenie, care se răsfrâng asupra tratamentului și prognosticului (31).

Diferențele în prognostic între cele două categorii rezultă din faptul că metastazele
intrahepatice sunt mai agresive și mai slab diferențiate decât tumorile independente care apar, mai
mult sau mai puțin, simultan. Analiza modelelor de integrare și a modificărilor genetice induse de
VHB au dovedit rolul acestui virus în dezvoltarea independentă și multicentrică a acestor noduli
(30) (32).

În cadrul examenului histologic, trebuie făcută diferența între stadiile bolii. În timp ce
diagnosticul este destul de ușor de pus în stadiile avansate, tumorile mici, în stadiu incipient, cu
celule bine diferențiate pot fi problematice. Ca efect pozitiv al programelor de screening pentru
pacienții cirotici, biopsiile acestor leziuni în stadiu timpuriu au crescut ca număr.

16
Comitetul pentru neoplazia carcinomului hepatocelular și Organizația Mondială a
Sănătății propun următoarea clasificare (33) (34):

1. CHC incipient
- bine-diferențiat
- dimensiuni mici (< 2 cm)
- margini slab conturate – tip vag nodular
2. CHC avansat – dimensiune > 2 cm
- dimensiuni mici (< 2 cm), dar cu structură moderat diferențiată
- tip distinct nodular

CHC de tip vag nodular este mai frecvent întâlnit în ciroză, are dimensiuni mai mici, și
prezintă mai rar invazie de venă portă decât tipul nodular distinct. Mai mult, acestea sunt leziuni
hipovasculare, astfel că nu dau metastaze hepatice. În segmentele rezecate sunt foarte greu de
diferențiat, întrucât marginile sunt foarte imprecise (23). În schimb, subtipul distinct nodular
prezintă o capsulă ușor identificabilă.

Carcinomul hepatocelular în stadiu avansat poate fi clasificat, macroscopic, în:

- Nodular
Tipul nodular este reprezentat de unul sau mai mulți noduli. Nodulii unici sunt de regulă
încapsulați și pot prezenta extensie în afara capsulei. Subtipul multi-nodular reprezintă o
agregare de mai mulți noduli mici.
- Masiv
Tipul masiv este definit ca o tumoră de dimensiuni mari, cu un contur neregulat. Acest
aspect morfologic se poate întâlni și în CHC de tip nodular, în stadiile avansate.
- Difuz
Tipul difuz este descris ca având numeroși noduli de mici dimensiuni diseminați într-un
lob hepatic, sau chiar în tot ficatul (23).

I.4.3. Histopatologie microscopică


Trăsăturile clasice histopatologice ale CHC sunt următoarele: tumori bine vascularizate
cu trabecule largi (> 3 celule), un pattern acinar proeminent, modificări celulare minore, atipie
celulară, activitate mitotică, invazie vasculară, absența celulelor Kupffer și pierderea rețelei de
reticulină (35). Cele mai frecvent întâlnite pattern-uri de creștere sunt:

- Trabecular, mimând țesutul hepatic sănătos


- Pseudo-glandular sau acinar, posibil cu un conținut de bilă sau fibrină

17
- Compact (solid)

Uneori se poate evidenția secreția de lichid biliar. În cadrul celulelor tumorale se remarcă
uneori corpusculi hialini Mallory și corpusculi palizi (34). Aspectul morfopatologic al CHC
variază semnificativ de la un pacient la altul, și chiar în cadrul aceluiași pacient, în funcție de
stadiul de diferențiere intratumorală și de pattern-urile de creștere. Unii autori postulează o
evoluție pas cu pas a unei leziuni inițial bine diferențiate într-una mai mare și mai puțin
diferențiată, ceea ce duce la heterogenitate intratumorală [Figura I.6].

Figura I.6: Pattern-uri de creștere în carcinom hepatocelular avansat. A: CHC trabecular (HE x300). B:
CHC pseudo-glandular (HE x100). C: CHC solid (HE x200). D: CHC cu celule gigante (HE x200).
Sursa: Schlageter M, Terracciano LM, D'Angelo S, Sorrentino P. Histopathology of hepatocellular
carcinoma. World J Gastroenterol. 2014;20(43):15955–15964. doi:10.3748/wjg.v20.i43.15955

Leziunea bine diferențiată este, de regulă, înlocuită cu țesut anarhic, creând aspectul de
nodul în nodul. În special în stadiile avansate, dar uneori și în tumori de mici dimensiuni,
componenta tumorală bine-diferențiată nu poate fi pusă în evidență (28) (29) (36) (37).

CHC în stadiu avansat prezintă un pattern de creștere histologică expansiv și infiltrativ,


vascularizație prin vase de neoformare, și o posibilă infiltrare vasculară. Nu se mai pot discerne
spațiile interlobulare dar, în schimb, se observă pattern-urile clasice histologice
(trabecular/sinusoidal, pseudoglandular, solid și nediferențiat). Tumorile prezintă capsulă și
septuri, mai ales cele pe un fond cirotic (23). Cea mai mare parte a acestor tumori sunt însoțite de
noduli sateliți aflați la cel mult 2 cm de tumoră și metastaze hepatice.

18
În CHC, arhitectura vasculară joacă un rol important atât în creșterea tumorală, cât și în
diagnosticul prin metode imagistice moderne. CHC în stadiu avansat prezintă clasicele artere de
neoformație pozitive pentru SMA (smooth muscle actin) și CD34. Aceste artere nu urmăresc
spațiul portal și, prin urmare, nu intră în contact cu tracturile biliare, iar conținutul în fibre elastice
este mai mic decât cel al arterelor intrahepatice normale.

CHC timpuriu de tip vag nodular prezintă o densitate scăzută de artere nepereche,
comparativ cu formele avansate de CHC, astfel că tehnicile imagistice descriu un aspect
hipovascular. Aceste leziuni primesc și sânge de la vena portă pentru că mai există spații portale
(chiar dacă mai puține decât în mod normal) (38) (39). Atât CHC incipient de tip nodular, cât și
CHC avansat, apar ca leziuni hipervasculare datorită neovascularizației cu artere nepereche.

I.4.4. Gradul histologic


Deși unii autori propun folosirea unui sistem clasic cu 3 categorii, cel mai utilizat sistem
de stadializarea histologică a CHC rămâne în ziua de azi sistemul Edmondson și Steiner cu 4 grade
(40) (41).

- Gradul I se caracterizează prin celule tumorale de mici dimensiune, dispuse sub formă de
trabecule, cu citoplasmă abundentă și modificări ale nucleului aproape imperceptibile.
- Tumorile de gradul II prezintă nucleoli proeminenți, hipercromatism și un oarecare grad
de atipie nucleară.
- Tumorile de grad III sunt caracterizate de un polimorfism crescut față de gradul II, precum
și nuclei de formă angulară
- Gradul IV prezintă un polimorfism accentuat și, adesea, celule gigant anaplastice.

Din păcate, dată fiind heterogenitatea obișnuită a carcinomului hepatocelular,


aplicabilitatea stadializării histologice e pusă sub semnul întrebării. Un studiu realizat de Pawlik
et all (42) arată cum analizele histologice în urma biopsiilor percutane, în special în CHC avansat,
tind să subestimeze tumorile, față de analizele făcute în urma rezecției chirurgicale.

19
I.4.5. Variante histologice
CHC fibrolamerar

Tipul fibrolamelar reprezintă un subtip rar descris inițial de Edmondson, responsabil


pentru mai puțin de 1% din totalul tumorilor (43). Acest tip este mai des întâlnit la pacienții tineri
fără ciroză sau alte comorbidități ori factori predispozanți, și are un prognostic mai bun decât CHC
clasic (44) (45).

Macroscopic, acesta prezintă mai multe septuri fibroase și o zonă centrală fibrozată, sau
chiar calcifiată, mimând astfel hiperplazia focală nodulară [Figura I.7]. Histologic, celulele
tumorale cresc în straturi și trabecule și sunt separate de către fibre de colagen adesea hialinizate,
dând aspectul caracteristic lamelar (23). Incluziunile citoplasmatice PAS-pozitive și
imunoreactive la anti-fibrinogen sunt adesea prezente. Van Eyken et al. au demonstrat în acest tip
histologic abundența CK7 și o expresie a CK19 (46).

Figura I.7: CHC– varianta fibrolamelară (HE, x 50). Sursa: Schlageter M, Terracciano LM, D'Angelo S,
Sorrentino P. Histopathology of hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 2014;20(43):15955–
15964.

CHC sarcomatos

Carcinomul hepatocelular sarcomatos este un alt subtip care poate apărea atât spontan,
cât și în CHC clasic. Celulele tumorale sunt fusiforme și anaplazice. Sunt prezente adesea celule
gigant, care nu sunt însă patognomonice pentru acest tip de carcinom. Atunci când nu există CHC
clasic adiacent, aceste tumori sunt greu de diferențiat de leiomiosarcom sau fibrosarcom (47) (48)
[Figura I.8].

20
Figura I.8: CHC sarcomatos cu celule gigant și componentă epitelială minimă (HE, x200). Sursa: Dahm
HH, Immunohistochemical evaluation of a sarcomatoid hepatocellular carcinoma with osteoclastlike
giant cells; Diagn Pathol, 2015, 10: 40.

CHC schiros

Tipul schiros de carcinom hepatocelular prezintă modificări fibroase difuze care pot
apărea după diferite tratamente antitumorale, și rareori în tumorile netratate. Aceste modificări
fibrotice duc adesea la diagnosticarea greșită a acestuia, prin investigații imagistice preoperatorii,
drept carcinom colangiocelular sau metastază hepatică.

Acest tip de carcinom prezintă, din punct de vedere histologic, fibroză de-a lungul
capilarelor sinusoide și atrofierea trabeculelor [Figura I.9]. Din punct de vedere imunohistochimic,
HePar-1 și CK7 (65%) pot fi pozitive (49). Kojiro a semnalat prezența unui infiltrat predominant
limfocitar marcat de CD8+ în 84% din cazuri (50). De asemenea, el descrie localizarea unică
imediat subcapsulară a majorității acestor tumori, ceea ce poate conduce la un aspect macroscopic
de tip pedunculat.

Figura I.9: CHC schiros (HE x200). Sursa: Dahm HH, Immunohistochemical evaluation of a
sarcomatoid hepatocellular carcinoma with osteoclastlike giant cells; Diagn Pathol, 2015, 10: 40.

21
Varianta cu celule clare a CHC

Acest tip de CHC are un aspect trabecular și este caracterizat de o citoplasmă celulară
clară, care conține glicogen și o cantitate variabilă de vezicule lipidice (51) [Figura I.10]. În
general, doar anumite părți ale tumorii prezintă aceste modificări celulare. A fost raportată o
predominanță a acestui subtip de CHC la sexul masculin (23) (52).

Figura I.10: CHC cu celule clare (HE, x 100). Sursa: Schlageter M, Terracciano LM, D'Angelo S,
Sorrentino P. Histopathology of hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 2014;20(43):15955–
15964.

CHC steatohepatic

CHC steatohepatic este caracterizat de un aspect steatozic în proporție de >5% din masa
tumorală, prezența corpilor Mallory, fibroză, infiltrat inflamator și balonizarea hepatocitelor –
aspect întâlnit și în steatoza hepatică. Infiltratul inflamator este alcătuit, de obicei, din neutrofile,
plasmocite și limfocite. În general, fibroza este dispusă pericelular sau trabecular [Figura I.11].
Acest subtip se întâlnește, de obicei, la pacienții care suferă de hepatosteatoză de origine non-
alcoolică, dar poate fi întâlnit și la pacienți fără modificări steatozice, în țesutul hepatic sănătos
(53).

22
Figura I.11: CHC Steatohepatic. A-C: Fibroza este mai bine pusă în evidență în coloraţia tricromă
Masson. D: Colorația imunologică Glypican-3 relevă o puternică pozitivitate citoplasmatică (A,C,D
x400; B x200).

CHC cu stromă limfoidă

CHC cu stromă limfoidă este o entitate descrisă doar în câteva prezentări de caz. Această
tumoră prezintă un infiltrat inflamator masiv, în care doar câteva celule tumorale sunt decelabile
cu colorația Hematoxilină-Eozină. Majoritatea celulelor sunt limfocite, dar pot fi detectate și
câteva macrofage, celule gigant, plasmocite sau neutrofile [Figura I.12]. Majoritatea limfocitelor
T aparțin subtipului CD4+ (54) (55). Încă este neclar dacă acest tip este reprezentarea unui
fenomen de regresie, sau o entitate de sine stătătoare

Figura I.12: CHC cu stromă limfoidă - relevă polimorfismul celulelor tumorale și infiltratul
limfoplasmocitar. (A: HE, x40; B: HE, x100; C: HE, x200; D: HE, x400). Sursa: Lisi Yuana, Federico
Aucejob, K. V. Narayanan Menonc, Xiuli Liua; Lymphoepithelioma-Like Hepatocellular Carcinoma:
Report of Three Cases and Review of Literature; Journal of Medical Cases, Volume 6, Number 7, pp 297-
303

23
I.5. Diagnostic și stadializare
I.5.1. Diagnosticul clinic și paraclinic al CHC
Pentru cele mai bune rezultate în urma tratamentului, diagnosticul timpuriu al CHC este
esențial. Hepatita cronică duce la ciroză. Ficatul cirotic prezintă noduli de regenerare, care rezultă
din proliferarea hepatocitelor.

Diferențierea dintre nodulii de regenerare și CHC ține în special de dimensiunea


nodulilor. Nodulii mai mici de 1 cm detectați ecografic trebuie reevaluați o dată la 3-4 luni [Figura
I.13].

Figura I.13: Studiu de caz. RMN-ul unui pacient în vârstă de 43 de ani cu hepatită C relevă (A) masă
tumorală T2 unică, de 4 cm (săgeți în A-E) în segmentul VI al ficatului cu aspect de carcinom
hepatocelular. Pacientul este tratat prin TACE (B). O reexaminare la 6 luni post-TACE relevă
hipersemnal periferic în secvențele T1 (C) în cadrul leziunii tratate, fără opacitate internă reziduală (D),
confirmată de imaginea angiografică cu substracție digitală (E). Sursa: Balogh J, Victor D 3rd, Asham
EH, et al. Hepatocellular carcinoma: a review. J Hepatocell Carcinoma. 2016;3:41–53.

În schimb, pentru nodulii mai mari de 1 cm trebuie să se continue investigațiile imagistice,


precum CT cu contrast sau RMN. Pentru a fi diagnosticat drept CHC, un nodul trebuie să prezinte
hipercaptarea substanței de contrast in timp arterial cu washout in timp portal sau parenchimatos.
[Figura I.14].

24
Figura I.14: Imaginea clasică de CHC pe CT relevă hipervascularitate în timpul arterial, fără washout al
substanței de contrast în timpii portal venos și de echilibru. Notă: există o pseudoopacizare latentă de
capsulă.Sursa: Balogh J, Victor D 3rd, Asham EH, et al. Hepatocellular carcinoma: a review. J
Hepatocell Carcinoma. 2016;3:41–53.

O meta-analiză recentă a performanței diagnostice dintre investigațiile imagistice de tip


CT si RMN în carcinomul hepatocelular demonstrează faptul că RMN-ul prezintă o sensibilitate
mai mare, acesta fiind preferat ca metoda de diagnostic pentru pacienții cirotici. (56). Dacă
rezultatul primei investigații este incert, se recomandă confirmarea sau infirmarea printr-o altă
tehnică. Dacă diagnosticul rămâne în continuare incert, un nivel seric de AFP: 400ng/ml capătă o
valoare predictivă importantă (57). In cazul nodulilor ce prezintă o imagine atipică pentru
carcinomul hepatocelular în investigațiile CT sau IRM, este recomandată o biopsie percutană.

Pe lângă examinările imagistice, diagnosticul de CHC se pune și pe baza probelor


histopatologice.

Anamneză și examen obiectiv

- Factori de risc pentru patologii hepatice de tip cronic:


o Consum sau abuz de droguri
o Consum excesiv de alcool
o Sindrom metabolic (obezitate, diabet, hipertensiune arterială)
- Semne și simptome ale bolilor cronice hepatice
o Icter
o Ascită
o Encefalopatie
o Hemoragii
o Splenomegalie
- Starea generală – trebuie diferențiate semnele și simptomele instalate recent sugestive
pentru un carcinom hepatocelular, de simptomatologia cirotică.
- Starea de nutriție (58)

25
Teste de laborator

- Agenții etiologici ai patologiilor hepatice cronice:


o Pentru HVB: Ag HBs și Ac anti-HBc
o Pentru HVC: Ac anti-HCV
o Statusul fierului
o Agenți ai diverselor boli autoimune
- Funcția hepatică: protrombina, albumina, bilirubina
- Hemoleucograma completă
- Markeri tumorali: AFP (alfa-feto proteina) serică (59)

Metode imagistice

- CT și RMN în dinamică, pentru diagnosticul și evaluarea întinderii tumorii sau tumorilor


în ficat. Se notează numărul, dimensiunea și aspectul nodulilor, invazia vasculară și invazia
extrahepatică.
- De asemenea, se poate recurge la ecografia cu substanță de contrast (CEUS = Contrast-
Enhanced Ultrasound) atunci când CT și RMN nu sunt disponibile, dar fără ca aceasta să
joace un rol în stadializarea tumorii.
- CT abdominal, toracal sau pelvin pentru determinarea eventualelor metasteze (60).

Biopsie

- Foarte utilă pentru nodulii nediagnosticabili imagistic


- Imperios necesară în diagnosticul CHC în ficatul non-cirotic (61)

I.5.2. Stadializarea CHC


Stadializarea CHC este extrem de importantă pentru alegerea terapiei, și ține cont
de: extensia tumorală, nivelul AFP, funcția hepatică, velocitatea la nivelul venei portală și
starea generală [Tabelul I.I] (42).

26
T – tumora primară

x Tumora primară nu poate fi identificată

0 Nu există nicio suspiciune de tumoră primară


Tumoră unică de 2 cm sau mai puțin pe cea mai mare dintre axe, cu
1a
sau fără invazie vasculară
Tumoră unică mai mare de 2 cm pe una din axe, fără invazie
1b
vasculară
Tumoră unică cu invazie vasculară, mai mare de 2 cm, sau tumori
2
multiple, dar niciuna dintre ele mai mari de 5 cm
3 Tumori multiple, cu cel puțin una dintre ele mai mare de 5 cm
Tumori care interesează o ramură majoră a venelor portă sau
4 hepatică, cu invazia directă a organelor adiacente (inclusiv
diafragmul), cu excepția veziculei biliare sau a peritoneului visceral
N – Noduli limfatici regionali

x Invazia limfatică nu poate fi determinată

0 Fără invazie limfatică

1 Noduli limfatici regionali invadați

M – Metastaze la distanță

0 Fără metastaze la distanțe

1 Cu metastaze la distanță

Stadializare TNM

Stadiul IA T1a N0 M0

Stadiul IB T1b N0 M0

Stadiul II T2 N0 M0

Stadiul IIIA T3 N0 M0

Stadiul IIIB T4 N0 M0

Stadiul IVA Orice T N1 M0

Stadiul IVB Orice T Orice N M1

Tabel I.I: Sistemul de stadializare a CHC conform UICC (Uniunea Internațională de Control al
Cancerului) - Ediția a 8-a

27
I.6. Imagistică – aspecte comparative
I.6.1. Clasificarea tumorilor hepatice
A. Tumorile benigne
- Hiperplazie hepatocelulară – se caracterizează printr-un nodul macroregenerativ;
hiperplazie nodulară, hamartom mixt
- Adenom hepatocelular – de regulă asociat steroizilor anabolizanți
- Chisturi hepatice; Polichistoză
- Adenom de căi biliare
- Tumoră mezenchimală benignă și formațiune pseudotumorală
o Hamartomul mezenchimal
o Hemangiomul
o Hemangioendoteliomul infantil
o Lipomul
o Limfangiomatoza
o Leiomiomul
o Fibromul
o Pseudotumora inflamatorie
o Mixomul

B. Tumorile cu originea în țesutul ectopic; tumorile cu origine necunoscută


- Resturi tumorale adrenale
- Tumoră sinusoidală infantilă neuroendocrină
- Tumoră a sacului Vitelin
- Feocromocitom
- Carcinoid
- Resturi pancreatice
- Tumoră trofoblastică malignă
- Tumoră malignă hepatică mixtă

C. Tumorile maligne hepatice primare


- Carcinomul hepatocelular:
o De tip infantil
o De tip fibrolamelar combinat cu
▪ Celule spinoase

28
▪ Celule clare
▪ Celule gigante
o Carcinosarcomul
o Carcinom hepatocelular sclerozant
- Hepatoblastomul
- Colangiocarcinomul și carcinoamele colangiocelulare
- Chistadenocarcinomul biliar
- Carcinomul scuamocelular
- Tumori maligne mezenchimale primare

D. Tumorile maligne hepatice secundare (metastazele)

Referințe: (62)

Carcinomul hepatocelular

- Capsulă observabilă pe CT
- Pattern de mozaic
- Invazie vasculară
- Invazia tractului biliar
- Etiopatogenie:
o Hepatită B/C
o Hemocromatoză
o Ciroză

Carcinomul hepatocelular reprezintă cea mai frecventă tumoră malignă a cavității


abdominale la nivel global, și un factor major al mortalității. Mijloacele de screening sunt
ecografia, tomografia computerizată, rezonanța magnetică nucleară, și markerii serologici precum
α-fetoproteina.

CHC poate fi unic, multi-focal sau infiltrativ-difuz, și este alcătuit din hepatocite
anormale, cu o dispoziție trabeculară tipică.

Carcinoamele de dimensiuni mari au, de regulă, un aspect mozaicat, datorită hemoragiei


și fibrozei.

Tumoră în stadiu incipient

Diagnosticul timpuriu este de o importanță vitală, astfel că screening-ul joacă un rol cheie.

29
Imagistic, se observă în timpul arterial mici leziuni omogene, hipercaptante, uneori
confundabile cu un hemangiom. Diagnosticul diferențial se face pe baza delimitării neclare, care
exclude posibilitatea unui hemangiom [Figura I.15].

Figura I.15 Carcinom hepatocelular în stadiu incipient, observabil pe CT doar în timpul arterial, întâlnit
la un pacient cirotic. A: CT fără subst. de constast. B: CT cu subst. de contrast în timpul arterial. C: CT
cu subst. de contrast în timpul venos. D: Secțiune hepatică.

Tumoră în stadiu avansat

Simptomatologia CHC este una modestă, astfel că la pacienții care nu suferă de ciroză
sau hepatită, este descoperită de regulă în stadii avansate.

Se observă un pattern mozaicat, prezența unei capsule, hemoragie și necroză. Pe CT,


imaginea devine izodensă sau hipodensă în timpul venos, datorită drenării accelerate [Figura I.16].

CHC trebuie diferențiat de alte leziuni hipervascularizate, care vor fi evidențiate în faza
arterială.

Figura I.16 CHC în stadiu avansat, de dimensiuni mari, la un pacient fără ciroză – aspect CT fără subst.
de contrast. Sursa: Baron R, Liver - Masses II - Common Tumors -
http://www.radiologyassistant.nl/en/p448eef3083354/liver-masses-ii-common-tumors.html.

30
I.7. Diagnostic diferențial
I.7.1. Hemangiomul
- Tumoră bine diferențiată pe CT
- Dimensiuni mari, de regulă heterogenă

Hemangiomul este cea mai comună tumoră benignă hepatică. Este alcătuită din vase de
sânge de neoformație, căptușite cu celule endoteliale. În 60% din cazuri, leziunile sunt multiple.
Dimensiunile variază de la câțiva milimetri la peste 10 cm (hemangiom gigant). Calcifierea este
întâlnită la mai puțin din 10% din cazuri, de regulă doar la hemangioamele gigant, amplasate
central [Figura I.17].

Figura I.17: Hemangiomul. A: CT fără subst. de contrast. B: CT cu substanță de contrast în timpul


arterial. C: CT cu substanță de contrast în timpul portal. D: CT cu substanță de contrast în faza de
echilibru. Sursa: Tumor-specific vascularization pattern of liver metastasis, hepatocellular carcinoma,
hemangioma and focal nodular hyperplasia in the differential diagnosis of 1,349 liver lesions in contrast-
enhanced ultrasound (CEUS) - Strobel D, Seitz K, Blank W, Schuler A, Dietrich CF, von Herbay A,
Friedrich-Rust M, Bernatik T; Ultraschall Med, 2009, 30(4), 376-82.

31
I.7.2. Adenomul hepatocelular
Adenomul hepatocelular se caracterizează, microscopic, prin capilare sinusoide dilatate.
Sunt, de obicei, leziuni unice. Imagistic, sunt hipervascularizate, pot fi omogene sau heterogene,
se observă hemoragii, necroză și calcifieri, și se poate evidenția la RMN în 30% din cazuri o
capsulă.

Tomografia pune în evidență o opacitate omogenă spre finalul timpului arterial. Aspectul
imagistic nu este patognomonic, ci este întâlnit și în cazul carcinomul hepatocelular de dimensiuni
mici, în hemangioame, în metastazele bogat vascularizate și în hiperplazia nodulară. Totuși,
tumorile maligne au tendința să-și piardă contrastul mai repede, devenind relativ hipodense în
ceilalți timpi vasculari.

Adenoamele hepatocelulare au un contur drept și bine delimitat [Figura I.18].

Figura I.18: Adenom cu capsulă și depozite de grăsime. A: CT fără subst. de contrast. B: Secțiune. Sursa:
Baron R, Liver - Masses II - Common Tumors -
http://www.radiologyassistant.nl/en/p448eef3083354/liver-masses-ii-common-tumors.html.

Hemoragii au loc în 40% din cazuri, provocând durere în hipocondrul drept, însă această
caracteristică se întâlnește și la CHC și în hemangioamele de mari dimensiuni [Figura I.19]. Deși
sunt tumori benigne, acestea se pot maligniza, transformându-se în CHC, motiv pentru care
tratamentul curativ este indicat în majoritatea cazurilor.

32
Figura I.19: Adenom cu hemoragie. A: CT fără subst. de contrast. B: Secțiune hepatică. Sursa: Baron R,
Liver - Masses II - Common Tumors - http://www.radiologyassistant.nl/en/p448eef3083354/liver-masses-
ii-common-tumors.html.

I.7.3. Hiperplazia nodulară focală


- Etiologie: malformație congenitală;
- Aspect lobulat, bine delimitat;
- Fără capsulă;
- Fibroză în zona centrală, înconjurată de vase de sânge.

Hiperplazia nodulara focala (HNF) este a doua cea mai frecventă dintre tumorile benigne
ale ficatului, după hemangiomul hepatic. Nu este un neoplasm, ci este considerată un răspuns
hiperplazic la fluxul sangvin crescut dat de o malformație vasculară.

Tomografia computerizată a HNF relevă un aspect de tumoră vasculară, hiperdensă în


timpul arterial. Diagnosticul se pune pe baza fibrozei din zona centrală, și a opacității omogene
[Figura I.20].

CT nativ Timp portal

T. parenchimatos

Figura I.20: Hiperplazie focală nodulară - aspect - Stânga-sus: CT fără subst. de contrast. Dreapta-sus:
CT cu subst. de contrast în timpul venos portal. Stânga-jos: CT cu subst. de contrast în faza de echilibru.
Dreapta-jos: Secțiune hepatică. Sursa: Baron R, Liver - Masses II - Common Tumors -
http://www.radiologyassistant.nl/en/p448eef3083354/liver-masses-ii-common-tumors.html.

33
I.7.4. Carcinomul fibrolamelar
- Se întâlnește de regulă în ficatul non-cirotic, la pacienții tineri;
- Tumoră de dimensiuni mari, adesea unică;
- Benzi fibroase convergente în interiorul masei tumorale;
- Calcifieri întâlnite în 50% din cazuri;
- Aspect heterogen [Figura I.21].

Figura I.21: CFL – aspect CT: În stânga - timpul arterial cu calcifiere centrală și opacitate heterogenă
cu un aspect lamelar. În dreapta - faza venoasă cu o cicatrice centrală hipodensă. Sursa: Baron R, Liver
- Masses II - Common Tumors - http://www.radiologyassistant.nl/en/p448eef3083354/liver-masses-ii-
common-tumors.html.

Carcinomul fibrolamelar (CFL) este un tip de tumoră malignă rar întâlnit, cu o evoluție mai
puțin agresivă decât CHC.

CFL apare de obicei la adolescenți și tineri ca o masă tumorală de 10-20 cm. Factorii de
risc ai carcinomului hepatocelular, precum ciroza, AFP crescută, hepatita virală, sau abuzul de
alcool, sunt absenți. Caracteristic este aspectul lobulat heterogen cu o cicatrice centrală într-un
ficat altfel indemn. Calcifierile se observă în 30% până la 60% din cazuri [Figura I.22].

Figura I.22: Carcinom Fibrolamelar – Aspect C: În CT fără contrast CFL are aspectul unei mase
voluminoase, cu calcifieri în zona centrală. Sursa: Baron R, Liver - Masses II - Common Tumors -
http://www.radiologyassistant.nl/en/p448eef3083354/liver-masses-ii-common-tumors.html.

34
I.7.5. Colangiocarcinomul
- Structură inelară, constrictivă, infiltrativă, polipoidă
- Morfopatologie variată – stromă fibroasă sau glandulară [Figura I.23]

Colangiocarcinomul are aspectul unei mase tumorale infiltrative de 5 până la 20 cm, cu


retracție capsulară. În 65% din cazuri se asociază cu invazie limfatică și calcifieri punctiforme.

Diagnosticul de colangiocarcinom este dificil de pus, din cauza morfologiei și histologiei


sale variate. Poate avea un caracter constrictiv, și se poate localiza oriunde, de la nivelul ductelor
intrahepatice, la coledoc.

Figura I.23: Colangiocarcinom - Aspect în CT fără contrast, respectiv în CT cu contrast în timpul


arterial, venos și în faza de echilibru. Sursa: Baron R, Liver - Masses II - Common Tumors -
http://www.radiologyassistant.nl/en/p448eef3083354/liver-masses-ii-common-tumors.html.

I.7.6. Metastazele hepatice


Datorită vascularizației sale, ficatul este cel mai frecvent sediu de metastaze, tumora
primară găsindu-se, de cele mai multe ori, în colon, stomac, pancreas, sân și plămân.

Majoritatea metastazelor hepatice sunt de obicei multiple, cu o afectare a lobilor stâng și


drept în 77% din cazuri. Metastaza unică se întâlnește în doar 10% din cazuri.

Metastazele hepatice hipovasculare sunt cele mai frecvente și au loc în cazul tumorilor
tractului digestiv, plămânilor, sânilor, sau ale capului și gâtului. Acestea au aspectul unor leziuni
hipodense în timpul venos latent. În această fază crește gradul de atenuare parenchimului hepatic
sănătos, revelând metastazele relativ opace. Se observă adesea un contur care reprezintă expresia
unei tumori viabile, în contrast cu centrul de regulă necrotic [Figura I.24].

35
Figura I.24: Metastază hepatică – Aspect CT. Sursa: Baron R, Liver - Masses II - Common Tumors -
http://www.radiologyassistant.nl/en/p448eef3083354/liver-masses-ii-common-tumors.html.

Metastazele hepatice hipervasculare sunt mai rare și se întâlnesc de obicei în cancerul


renal, insulinoame, sarcoame, melanoame și cancere la sân.

Acestea se pot observa cel mai bine spre sfârșitul timpului arterial, la 35 de secunde după
injectarea substanței de contrast.

Metastazele calcifiate sunt foarte rare. Totuși, calcifierea poate avea loc pentru
metastazele hepatice ale cancerelor de colon, stomac, sân, pancreas endocrin, leiomiosarcoamelor,
osteosarcoamelor și melanoamelor. Când se descoperă pe CT metastaze hepatice calcifiate,
cancerul de colon este primul suspectat [Figura I.25].

Figura I.25: Aspect eco: Imagine hiperecogenă relativ bine delimitată ce lasă con de umbră la nivelul
parenchimului hepatic – metastază calcifiată Sursa: Baron R, Liver - Masses II - Common Tumors -
http://www.radiologyassistant.nl/en/p448eef3083354/liver-masses-ii-common-tumors.html.

Metastazele cistice se întâlnesc în cancerul ovarian sau de colon, în sarcoame,


melanoame, cancere pulmonare, sau tumori carcinoide.

36
I.7.7. Abcesul hepatic
- Leziune avasculară cu capsulă hipervasculară
- Densitatea scăzută indică un conținut lichidian

Abcesele hepatice depind foarte mult de modul în care au pătruns bacteriile în ficat. Există
4 căi de acces, cea mai comună fiind vena portă – ca rezultat al infecțiilor abdominale.

În caz de septicemie, diseminarea se face prin sistemul arterial, situație în care abcesele
sunt observate în număr mare, de obicei spre periferie.

Diseminarea pe calea biliară este adesea un efect advers al colangiografiei retrograde


endoscopice, și rezultă într-un abces central care se extinde.

Cel de-al patrulea mod de diseminare este cel direct, printr-o plagă penetrantă sau prin
extinderea la ficat a leziunilor de colecistită (63) (64) (65) (66).

I.8. Tratament – Chemoembolizarea hepatică în CHC

Conform ghidului Asociației Europene pentru Studiul Ficatului, chemoembolizarea


transarterială (TACE) este recomandată ca prima linie de terapie pentru pacienții cu carcinom
hepatocelular de stadiu intermediar (Clasa B BCLC – Barcelona Clinic Liver Cancer). Sistemul
de stadializare Barcelona Clinic Liver Cancer incorporează funcția hepatică (scorul Child Pugh),
caracteristicile tumorii (numărul și dimensiunea nodulilor, prezența sau absența invaziei vasculare
și răspândirii hepatice) și, față de orice alt sistem de stadializare clinică. Starea performanței.

Carcinomul hepatocelular de stadiu intermediar, BCLC de clasă B, se caracterizează prin:

- scorul Child Pugh cuprins între 5 si 9, ce determină apartenența la clasa A (între


5 și 6 puncte) sau B (între 7 si 9 puncte);
- starea de performanță ECOG 0, semnificând că pacientul este activ și capabil de
a efectua un efort fizic in același mod ca înainte de diagnostic;
- absența invaziei vasculare portală sau venoasă;
- simptomatologie absentă;
- prezintă un nodul cu diametrul mai mare de 3 cm, dar mai mic de 10 cm sau
multipli noduli al căror volum total este mai mic de 50% din parenchimul hepatic.

37
Eficacitatea acestei terapii a fost confirmată de numeroase studii. De fapt, TACE este cel
mai utilizat tratament pentru CHC nerezecabil. Aplicat corect, acesta poate avea un răspuns
terapeutic favorabil, crescând durata de supraviețuire fără să afecteze rezerva funcțională hepatică
(67).

Chemoembolizarea transarterială hepatică poate fi de tip convențional (conventional


TACE = cTACE) sau cu ajutorul unor embosfere cu eliberare prelungită a chimioterapeuticului –
Drug Eluting Beads (DEB-TACE).

Mecanismul de funcționare al chemoembolizării convenționale este reprezentat de


obstruarea selectivă a feederului tumoral prin injectarea unei emulsii formate din substanță
farmacodinamic activă si Lipiodol.

DEB-TACE presupune administrarea unor embosfere preîncărcate cu agent


chimioterapeutic la nivelul ramului arterial responsabil de hrănirea formațiunii nodulare în vederea
obstruării acestuia și administrării locale a medicamentului.

Motivul pentru care chemoembolizarea transarterială este posibilă fără inducerea de


necroză la nivelul parenchimului sănătos este prezența vascularizației duble a ficatului
(aproximativ 75% reprezentată de vena portă si 25% de artera hepatică). Spre deosebire de țesutul
hepatic indemn, irigația carcinomul hepatocelular se realizează preponderent de la nivelul arterei
hepatice.

Progrese recente în domeniul TACE includ:

- micro-cateterizarea ramurilor arteriale periferice, în vederea creșterii selectivității


terapeutice și a scăderii teritoriul sănătos ischemiat
- ocluzia cu balon pentru creșterea efectului terapeutic
- drug-eluting beads (DEB) pentru creșterea dozei de chimioterapic administrat (68)

I.8.1. Indicații și precauții


Ghidurile recente selectează ca eligibili pentru TACE pacienți cu funcția hepatică
păstrată, cu un stadiu Child-Pugh cel mult B fără ascită – conform EASL (Asociația Europeană
pentru Studiul Ficatului) (69) [Tabelul I.II].

38
Contraindicații
• Ciroză decompensată (Child-Pugh ≥ B8).
• Tumorile extinse în ambii lobi.
Absolute
• Flux sangvin portal redus semnificativ
• Impedimente tehnice
• Insuficiență renală
• Comorbidități cardiopulmonare
Relative • Tumoră ≥ 10 cm
• Varice netratate
• Ocluzia căilor biliare
Tabel I.II: Contraindicațiile absolute și relative ale TACE. Sursa: Facciorusso A; Drug-eluting beads
transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: Current state of the art, World J
Gastroenterol, 24(2): 161–169

Deși ciroza decompensată este de obicei privată ca o contraindicație absolută pentru


TACE, unii autori o iau în calcul ca opțiune terapeutică în cazurile cu obstruare a circulației portale
(70).

I.8.2. Tehnică
Rațiunea din spatele TACE convenționale este că injectarea intra-arterială de emulsie
vâscoasă a unui agent chimioterapeutic (precum doxorubicin, epirubicină sau cisplatină) împreună
cu un ulei iodat (Lipiodol), urmată de embolizarea arterei respective cu particule spongioase
gelatinoase sau alți agenți de emobolizare, vor rezulta într-un efect citotoxic accentuat asupra
tumorii, urmat de o ischemie marcată (71) [Figura I.26].

Figura I.26: Aspect angiografic: Chemoembolizare transarterială de tip convențional – A. În urma


cateterizării supraselective a ramurii arterei hepatice care vascularizează tumora, se administrează
emulsia formată din doxorubicină si lipiodol, urmată de particulele de embolizare temporara (Gelaspon).
B. Imagine angiografică obținută ulterior, care relevă absența vascularizației tumorei. bravo Sursa:
Lencioni R, Petruzzi P, Crocetti L. Chemoembolization of hepatocellular carcinoma. Semin Intervent
Radiol. 2013;30(1):3–11.

39
Poziționarea cateterului

O abordare supraselectivă (segmentară, sau chiar sub-segmentară) trebuie folosită ori de


câte ori este posibil, prin utilizarea unui microcateter (72) [Figura I.27].

Figura I.27: Aspect angiografic: Chemoembolizare arterială transcateter (TACE). A: Angiografie


neselectivă; B: Cateterizare supraselectivă a ramurii arteriale hepatice care vascularizează tumora.
Sursa: Lencioni R, Petruzzi P, Crocetti L. Chemoembolization of hepatocellular carcinoma. Semin
Intervent Radiol. 2013;30(1):3–11.

Se recomandă achiziționarea unui volum 3D folosind funcția CONE-BEAM CT –


BARREL-ROLL a angiografului pentru realizarea controlului unei cateterizări corecte. (73).

I.8.3. Evaluarea răspunsului terapeutic


Aceasta este de o importanță crucială. Din păcate, metodele convenționale de evaluare a
răspunsului terapeutic, precum RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) nu au
nicio valoare predictivă pentru TACE (74). O modificare adusă criteriilor RECIST, numită
mRECIST are la bază teoria că diametrul tumorii viabile e printre cei mai importanți factori. În
plus, au fost introduse modificări specifice ale criteriilor originale privind invazia vasculară,
nodulii limfatici, ascita, precum și noile leziuni (75) care au crescut semnificativ corelația cu rata
de supraviețuire. Ultimele ghiduri redactate Asociația Europeană pentru Studiul Ficatului (EASL)
și Organizația Europeană pentru Cercetarea și Tratamentul Cancerului (EORTC) recomandă ca
evaluarea răspunsului terapeutic trebuie să se bazeze pe criteriile mRECIST prin efectuarea de CT
sau RMN la 4 săptămâni de la tratamentul inițial (69).

40
I.8.4. Planul de tratament
Până în prezent nu s-au efectuat trialuri randomizate care să identifice frecvența optimă
a terapiei. TACE a fost efectuată la intervale predefinite și „la cerere”, luându-se în considerare
probele imagistice. Când se adoptă o strategie „la cerere”, procedura se reia la pacienții cu tumoră
viabilă reziduală și progresie a procesului malign – la 8 săptămâni în absența contraindicațiilor
(conform mRECIST).

Pentru pacienții fără vreun indiciu de tumoră viabilă rămasă (răspuns complet, conform
mRECIST), reevaluarea imagistică trebuie făcută o dată la 2-3 luni (76).

I.8.5. Sistarea TACE


Aceasta se face la pacienții cu o evoluție negativă a bolii. Evoluția negativă semnifică una
din următoarele (77):

1. Neobținerea unui răspuns după cel puțin 2 cure TACE.


2. Deteriorarea marcată a stării generale sau a probelor hepatice.
3. Dezvoltarea, în timp, a unei contraindicații la TACE.

41
II. CONTRIBUȚII PERSONALE PE TEMA
CHEMOEMBOLIZĂRII TRANSARTERIALE
HEPATICE ÎN CENTRUL UNIVERSITAR CRAIOVA

II.1. Introducere
Pe perioada ultimilor 2 ani, în centrul universitar Craiova a fost demarat un proiect de
cercetare privind terapia minim invazivă a carcinomului hepatocelular inoperabil. De-a lungul
acestui interval am observat o multitudine de proceduri cu diferite grade de complexitate, și mi-
am propus ilustrarea protocoalelor și a tehnicilor implementate în acest centru universitar, alături
de expunerea câtorva prezentări de caz ce au scopul de pune în evidență posibile direcții evolutive
ale patologiei mai sus menționate. Ca obiective ale acestui segment, doresc să expun:

• Punerea în evidență a criteriilor de eligibilitate pentru înrolarea în studiu;

• Modelul decizional pentru încadrarea unui pacient în studiu, alături de investigațiile


necesare;

• Descrierea în amănunt a aparatelor necesitate pentru realizarea unei proceduri de


chemoembolizare hepatică;

• Caracterizarea succinta a dispozitivelor endovasculare folosite cu scopul realizării


terapiei sus menționate;

• Evaluarea în dinamică a unui număr de cazuri tratate în centrul nostru, punând


accent atât pe tehnică, cât și pe evoluția bolii sub tratament;

Studiul a putut fi realizat doar cu ajutorul Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova,
laboratorului de Radiologie Imagistică Medicală, cabinetului de Radiologie Intervențională –
Angiograf, în colaborare cu Academia de Științe Medicale București ce a pus la dispoziție o bună
parte din aparatura și materialele endovasculare necesare fiecărei proceduri.

42
II.2. Material și metodă
II.2.1. Materiale
Procedurile de chemoembolizare transarterială hepatică au avut loc într-o sală de
intervenție hibridă din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova [Figura II.1].

Figura II.1: Sala de intervenție hibridă din cadrul SCJU Craiova

Aparatura: Angiograful Philips AlluraClarity FD20 cu braț „C” montat pe tavan,


Computer Tomograful Siemens 20 slices și ecograful TOSHIBA APLIO 500.

Angiograful este un aparat utilizat în procedurile cu caracter minim invaziv, ce oferă


posibilitatea realizării unor intervenții sub ghidaj fluoroscopic. Principiul acestuia de funcționare
este asemănător cu cel al aparatelor de radiologie clasică, generând un fascicul colimat de radiație
X cu ajutorul unui tub radiogen, și proiectându-l pe o suprafață ce convertește radiația ionizantă în
lumină, iar apoi în impulsuri electromagnetice interpretate de o stație de prelucrare 3D drept
imagini, purtând denumirea de detector. Pentru protejarea atât a pacientului, cât și a personalului
medical prezent în sala de intervenție, între detector și tubul de radiație X, se regăsește interpus un
intensificator de imagine ce reduce semnificativ doza de radiație necesară pentru realizarea unei
expuneri date.

Pacientul este poziționat pe masa angiografică, fiind interpus între tubul de radiație X și
detector în decubit dorsal, iar după amplasarea tecii arteriale și avansarea ghidului hidrofil însoțit
de cateter până la nivelul situsului dorit, se poate începe achiziționarea imaginilor radiologice
necesare intervenției.

43
Pentru evidențierea corectă și clară a structurilor vasculare se recurge la injectarea
intraarterială a unei substanțe de contrast radioopace; imaginea rezultată astfel poartă denumirea
de angiografie.

Angiografia de ghidaj (Roadmap) reprezintă o angiografie cu substracție suprapusă peste


o imagine fluoroscopică în timp real, astfel facilitându-se navigarea ghidului hidrofil în interiorul
arborelui arterial.

Cone beam CT este o tehnică de explorare imagistică în care fasciculele de radiație


ionizantă sunt proiectate divergent, formând un con. Aceasta permite realizarea achiziției unui
volum, iar ulterior – generarea unei reconstrucții 3D intraprocedurale ce oferă informații privind
formațiunea tumorală.

Angiograful este alcătuit din masă, consolă de comandă, monitoare, pedală de achiziție și
braț „C” [Figura II.2].

Figura II.2: Subansamblurile angiografului, prezente în sala de angiografie: (1) Braţul C; (2) Masa
angiografică; (3) Monitorul din sală împreună cu sistemul de suspensie al acestuia; (4) Pedala de
achiziţie/fluoroscopie; (5) Consola de comandă.

44
Masa angiografului reprezintă o suprafață plană de aproximativ 319/50 cm, ce este
acoperită de o saltea ortopedică care are ca scop asigurarea confortului pacientului pe durata
procedurii sau investigației angiografice [Figura II.3].

Masa este susținută de un picior mobil ce permite angajarea acesteia într-o serie de mișcări:
sus-jos, stânga-dreapta, cranial-caudal, sau mișcări oblice complexe în tandem cu tubul de radiații
și detectorul.

Figura II.3: Masa angiografului: (1) Saltea ortopedică; (2) Sistem de şine pentru module şi accesorii;

Consola de control prezintă o serie de butoane, joystick-uri și touchscreen-uri ce permit


controlul funcțiilor angiografului.

Consola TCM (table control module) este responsabilă de controlul și modificarea poziției
mesei, permițând astfel intervenționistului să execute un spectru larg de poziții necesare
achiziționării imaginilor angiografice.

Tot la acest nivel este regăsită și consola de control a funcțiilor predefinite (SCM – stand
control module) [Figura II.4].

Consola de control a funcțiilor de filtrare și colimare este cea care permite utilizarea de
diferite grade de magnificare, asigurând simultan definirea unei arii precise de expunere la radiație
prin interpozarea unor plăci metalice de plumb (plăci de colimare), dar și prefiltrarea radiației cu
energie mică (radiație moale) prin interpunerea de filtre de aluminiu sau cupru (0,2 - 0,9 mm).

Touchscreen-ul de interfață cu protocoale de examinare predefinite este un sistem integrat


cu cameră de control ce permite introducerea de parametri legați de poziția pacientului, tipul de
investigație efectuat, precum și posibilitatea de a controla calitatea imaginii, doza de radiație
administrată, activarea sau dezactivarea de moduri speciale de explorare (angiografii cu ghidaj -
roadmap, angiografii 3D, cone beam CT).

45
Figura II.4: Consola de comandă; (2) Sistemul integrat touchscreen.

Monitorul din sala de intervenție este un sistem de display ce poate beneficia de 1 până
la 12 cadrane cu funcții predefinite, cele mai importante fiind [Figura II.5]:

• Monitorul de system status este cel responsabil de afișarea eventualelor erori de sistem,
precum și de poziționarea mesei, a brațului „C” în raport cu masa, și de temperatura tubului
de radiații.

• Monitorul de fluoroscopie este responsabil cu redarea imaginilor fluoroscopice și a


achizițiilor în timp real.

• Monitorul accesor de fluoroscopie este utilizat cu precădere pentru afișarea unor imagini
de referință, ce oferă mai multe informații în timpul procedurilor ce prezintă un grad de
complexitate crescut.

• Monitorul stației de procesare 3D este cel care afișează informația stocată și prelucrată de
o unitate separată cu capacitate grafică avansată.

Figura II.5: (1) Display-ul LCD din camera de intervenție;(2) Sistemul de fixare a display-ului

46
Pedala de achiziție este sistemul de control al radiației ce adăpostește patru relee: releul
pentru controlul funcției de fluoroscopie, releul pentru controlul funcției de achiziție, releul pentru
deblocarea și deplasarea mesei, iar ultimul este opțional pentru o funcție aleasă de operator.

Brațul „C” este un angrenaj mecanic alcătuit dintr-o placă metalică la nivelul căreia este
fixat brațul „C” propriu-zis, ce conține servomotoarele responsabile cu mișcarea brațului. Mai sunt
prezente la acest nivel și componentele sistemului de răcire, și o frână magnetică ce imobilizează
baza în poziția selectată de către operator. Atașată de bază se găsește o structură semicirculară din
metal asemănătoare literei „C”, cu o rezistență structurală sporită.

La cele două capete ale brațului „C” se găsesc [Figura II.6]:

• Tubul de radiații X, ce este poziționat inferior, alcătuind împreună cu filtrele metalice și cu


sistemul de colimare, sursa radiațiilor X. La ora actuală, voltajul tubului și intensitatea
curentului aplicat la nivelul catodului sunt reglate digital, fiind luați în considerare
parametrii precum masa pacientului, densitățile țesuturilor prin care trece fasciculul de
radiații ionizate și calitatea imaginii solicitate de intervenționist.

• Detectorul, poziționat superior, reprezintă o suprafață foto- și radio-sensibilă ce împreună


cu intensificatorul de imagine servește la formarea, prelucrarea și digitalizarea imaginilor
radiologice. Informația elaborată la nivelul detectorului este luată și prelucrată de către un
sistem, putând fiind apoi vizualizată atât pe monitoarele din camera de control, cât și pe
cele din sala de intervenție.

Figura II.6: Braț C: (1) Detector; (2) Sistem culisare detector; (3) Braț C propriu-zis; (4)
Subansamblul tubului de radiații X; (5) Coloana de fixare a brațului C.

47
Camera de control este o anexă a angiografului, protejată de radiațiile ionizate, unde se
regăsește aparatura de procesare grafică și de control hardware și software a echipamentului
prezent în sala de intervenție [Figura II.7].

• Sistemul de procesare 3D – este asigurat de o altă unitate externă, ce este configurată astfel
încât să poată realiza reconstrucții tridimensionale ale structurilor evidențiate în sala
angiografică, în timp real sau cu o foarte mică întârziere.

• Sistemul de display-uri prezent în camera de control – camera de control dispune de două


display-uri LCD ce sunt utilizate pentru recapitularea imaginilor postintervențional,
elaborarea de machete tridimensionale ale zonelor investigate și transportul informațiilor
pe suporturi CD/DVD.

• Sistemul INTERCOM – acesta permite comunicarea între camera de control și sala de


intervenție, fără necesitatea deschiderii ușilor de radioprotecție.

Figura II.7: Camera de comandă

Computer Tomograf-ul utilizat în studiul menționat mai sus pentru realizarea evaluării
preprocedurale, precum și pentru controlul postprocedural este reprezentat de un PET-CT
SIEMENS cu 20 de slice-uri, amplasat în cadrul Centrului de Imagistică Medicală al Universității
de Medicină și Farmacie din Craiova.

Scanarea este realizată în scopul de a decela și caracteriza totalitatea leziunilor nodulare


hepatice și eventual extrahepatice ale pacienților investigați, realizând achiziții atât native, cât și
în timp arterial, portal și tardiv.

48
Procedura debutează prin evaluarea biochimică a funcției renale a pacientului, dozând în
mod uzual ureea și creatinina. În cazul în care funcția renală este afectată sau compromisă,
investigația CT poate fi realizată doar în contextul în care pacientul va fi preluat ulterior de către
serviciul de nefrologie.

După verificarea identității pacientului și indicației pentru investigație, pacientul este


admis în sala de examinare, unde este poziționat pe masa computerului tomograf.

Este realizat un abord venos, în mod uzual la nivelul „M”-ului venos de la nivelul plicii
cotului stâng, cu o flexură cu un calibru satisfăcător.

Flexura este bine securizată de tegumentul plicii cotului, permeabilitatea acesteia este
reverificată, iar apoi este racordată la tubul prelungitor al injectorului.

În această configurație sunt realizate studiile native, achiziționând volume cu o grosime a


slice-ului de maximum 2 mm, pentru a favoriza generarea de reconstrucții coronare și sagitale
ulterior.

Se poziționează la nivelul aortei toracice o arie de detecție a schimbării densității și se


setează un delay de 5-10 secunde (în funcție de tipul de tomograf și tipul de injector).

Se injectează un bolus de substanță de contrast de aproximativ 50-75 ml cu ajutorul


injectorului, protocolul de achiziție fiind activat automat în momentul în care densitatea la nivelul
aortei toracice crește cu mai mult de 100 unități Houndsfield (UH) în raport cu densitatea sangvină.
De menționat este necesitatea existenței unei diferențe de densitate de minimum 20 UH între
parenchimul hepatic în faza arterială și cel capturat nativ.

După câteva secunde de la încheierea achizițiilor aferente fazei arteriale se recurge la


rescanarea volumului de investigat pentru stocarea fazei portale.

Câteva minute după finalizarea achiziției timpului portal este realizată achiziția tardivă.

După realizarea ultimei achiziții, linia injectorului este îndepărtată, flexura este extrasă, iar
la nivelul plicii cotului se plasează pansament necompresiv.

Obiectivul explorărilor computer-tomografice în contextul studiului este caracterizarea


microarhitectoniei vascularizației tumorale, numărul și traiectul feederilor arteriali, iar în cazul
pacienților post-intervenție, cuantificarea prezenței vascularizației centrale și periferice a nodulilor
tratați.

49
Studiile ecografice au vizat caracterizarea permeabilității venei porte, viteza de circulație
de la acest nivel și caracterizarea existenței fluxului sangvin intratumoral cu ajutorul injectării
substanței de contrast specifice investigației.

Dispozitivele endovasculare

Dispozitivele endovasculare utilizate în cadrul procedurii de chemoembolizare


transarterială hepatică sunt reprezentate de: ac de puncție, ghid metalic în formă de J însoțit de
introductor unimanual, teacă arterială de 5F, ghid hidrofil extraflexibil de 0.035”, cateter Cobra II
de 5F, microcateter preîncărcat cu microghid hidrofil cu calibre de 2.8 F respectiv 0.021” produs
de Terumo, embosfere precalibrate la 100+/- 25 microni, Epirubicină/Doxorubicină, material
embolizant temporar (Gelaspon), closure device.

Acul de puncție (Balton, Warszawa, Poland) este constituit din doi poli: ambou
transparent în partea sa proximală și bizou în cea distală. Acul este manevrat de la nivelul amboului
cu ajutorul policelui și indexului de la nivelul mâinii drepte, fiind poziționat superior și la un unghi
de 45°. Bizoul prezintă două margini tăietoare. Acesta are o lungime de 5 cm și un calibru de 19G
[Figura II.8].

Figura II.8: Ac de puncție; (1.a) Ambou; (1.b) Bizou; (2) Detaliu la nivelul bizoului

Ghidul metalic în formă de J (Balton, Warsaw, Poland) prezintă un înveliș teflonat și un


capăt atraumatic în formă de J. Acest tip de ghid este folosit ca punct de control în poziționarea
corectă a tecii arteriale, nefiind folosit pentru navigarea efectivă în lumenul vasului sau pentru
selectarea ramului arterial dorit. Ghidul este introdus în lumenul acului cu ajutorul unui introductor
unimanual [Figura II.9].

50
Figura II.9: (1) Ghid metalic în formă de J; (2) Introductor unimanual.

Teaca arterială (Balton, Warsaw, Poland) reprezintă un dispozitiv endovascular


atraumatic ce facilitează accesul celorlalte materiale/dispozitive. Prezintă o valvă hemostatică cu
un racord lateral terminat printr-un robinet cu trei căi. Prin valva hemostatică sunt introduse ghidul
și cateterul, iar racordul lateral reprezintă punctul prin care se poate injecta substanța de contrast.
Teaca arterială prezintă coaxial un dilatator.

Diametrul tecii arteriale poate varia de la 2.7F pana la aproximativ 20F, iar lungimea sa
tipică este de 15 cm. Cunoașterea diametrului tecii arteriale are o utilitate practică, întrucât o teacă
de 5F va fi compatibilă cu un cateter tot de 5F, sau mai mic [Figura II.10].

Figura II.10: (1) Teaca arterială; (1.a) Valva hemostatică; (1.b) Racord lateral; (1.c) Robinet cu trei căi;
(2) Dilatator

51
Ghidul hidrofil extraflexibil (Cordis Aqua track, Jonson&Jonson Company) prezintă un
miez metalic acoperit de un înveliș special constituit dintr-un polimer hidrofilic, ceea ce oferă o
mai bună manevrabilitate. Acest tip de ghid trebuie lubrifiat periodic prin spălare cu soluție salină
heparinizată.

Ghidul hidrofil extraflexibil are un capăt atraumatic în formă de J, cu o lungime de 3 cm,


curbura fiind nereformabilă.

Prezintă o gamă largă de diametre cuprinse între 0.014’’ și 0.038’’. Cele cu un diametru de
0.035’’ sunt cele mai frecvent folosite, și sunt compatibile cu un cateter de 4F sau mai mare.
Lungimea ghidului are o importanță practică în cazul în care se dorește schimbarea cateterului, cel
standard măsurând 180 cm.

Ghidul este utilizat alături de cateter pentru navigarea către ținta dorită, fiind de cele mai
multe ori un suport pentru avansarea cateterului în poziție.

Cateterul (Balton, Warsaw, Poland) este utilizat pentru avansarea microcateterului și


injectarea substanței de contrast, a agentului chimioterapic și a materialului embolizant.

Cateterele vin într-o gamă largă de profile și dimensiuni. Cateterele non-selective prezintă
multiple orificii laterale, și sunt utilizate pentru injectarea rapidă a substanței de contrast în vase
de dimensiuni mari sau medii. Cele selective pot prezenta un singur orificiu lateral sau unul
terminal, fiind cele mai frecvent utilizate, întrucât profilul lor particular facilitează selectarea
ramului arterial dorit [Figura II.11].

Figura II.11: Cateter

52
Cateterul Cobra II este cel mai frecvent tip de cateter utilizat pentru angiografiile viscerale
și periferice selective.

Microcateterul este un cateter elongat și extraflexibil, ideal pentru cateterizarea sau


livrarea supra-selectivă a materialului embolizant la nivel hepatic, visceral și periferic.

Embosferele (LifePearl Drug Elutable Microspheres, TERUMO Interventional Systems,


Saint-Germain-en-Laye, France) sunt microsfere embolizante de polietilen glicol, ce pot fi
încărcate cu agenți chimioterapici (Doxorubicină, Epirubicină, Irinotecan). Sunt proiectate să
absoarbă activ chimioterapicul în matricea sa, pentru ca apoi să îl elibereze lent la nivelul dorit de
intervenționist. Acestea vin precalibrate la 100/+- 25 de microni, ceea ce facilitează o embolizare
supraselectivă [Figura II.12].

Figura II.12: Embosfere

Epirubicină aparține grupului de medicamente numite antracicline, fiind un chimioterapic utilizat


în tratarea carcinomului hepatocelular. Este un lichid limpede de culoare roșie, cu pH-ul cuprins
între 2,5 si 3,5, cu o osmolaritate cuprinsă între 240 și 340 mOsmol/kg corp.

Pentru 60% din pacienții tratați în centrul de la Craiova s-a utilizat Epirubicina ca agent
chimioterapic, iar pentru restul de 40% a fost utilizată Doxorubicina [Figura II.13].

Figura II.13: (1) Epirubicină; (2) Doxorubicina

53
Materialul embolizant temporar (Gelaspon) este reprezentat de un burete de gelatină
obținută din proteine animale, resorbabil, utilizat pe scară largă pentru embolizarea intraarterială.
Este considerat a fi un agent „temporar”, întrucât permite recanalizarea ulterioară a arterei
embolizate la 24 de ore de la finalizarea procedurii.

Closure device–ul reprezintă un dispozitiv parțial endovascular implantat la finalul


procedurilor intervenționale ce au necesitat puncție arterială. Rolul acestuia este de a realiza
hemostaza imediată, permițând pacientului imobilizare precoce și, în același timp, minimizând
riscul apariției de complicații hemoragice. Principiul de funcționare al acestuia se bazează pe
existența unei “ancore” de material resorbabil, ce este angajată în spațiul endovascular în raport
direct cu peretele intern al lumenului arterial, legată de tegument printr-un sistem coaxial alcătuit
din polimeri resorbabili, cel central fiind rezistent și inextensibil, iar cel extern fiind ușor
remodelabil. După o plasare corespunzătoare a “ancorei” cu ajutorul unui subansambul al closure
device-ului, stratul extern al sistemului coaxial este deformat și împins spre fața externă a peretelui
vascular, transformându-se astfel împreună cu “ancora” într-un ansamblu resorbabil sub forma
unei “butoniere” ce acționează ca un dop, oferind hemostaza imediată și posibilitatea mobilizării
precoce. După formarea plug-ului vascular, linia inextensibila este tăiată la 1-2 mm sub nivelul
tegumentului, urmând a fi resorbită în aproximativ 14-21 de zile [Figura II.14].

Figura II.14: Closure device

54
Dispozitive non-vasculare: mânuşi sterile, comprese sterile, ser fiziologic, câmpuri
sterile, soluţii de contrast iodate, seringi, lame de bisturiu, soluţii antiseptice, medicamente
(analgezice, antiemetice, antiinflamatoare, anticoagulante, antibiotice) [Figura II.15].

Figura II.15: Dispozitive non-vasculare: Ac de puncţie arterială (detaliu), teacă arterială şi dilatator
arterial, ghid şi cateter (submersate în ser fiziologic heparinat), anestezic, seringi pentru ser şi
contrast, lamă de bisturiu şi comprese sterile

II.2.2. Pregătirea suspensiei


Embosferele utilizate în procedura de chemoembolizare hepatică transarterială de tip DEB-
DOX folosite de către secția de Radiologie Intervențională din Spitalul Clinic Județean de Urgență
Craiova sunt reprezentate de LifePearl Drug Elutable Microspheres produse de TERUMO
Interventional Systems. Acestea sunt precalibrate la 100 microni (+/- 25 microni) și încărcate cu
75 ml chimioterapic, în cazul de față DOXORUBICINĂ sau EPIRUBICINĂ. Pregătirea acestora
pentru procedura endovasculară se realizează preprocedural, după cum urmează (exemplu pentru
încărcarea microsferelor cu doxorubicină):

a. Se asigură un mediu de lucru steril.

b. LifePearl Drug Elutable Microspheres vin sub forma unei seringi de 20mL,
ocupată cu un volum total de 6ml, dintre care 2mL microsfere și 4mL ser fiziologic
tamponat cu fosfat (PBS). Seringa este pusă pentru aproximativ 10 minute în poziție
verticală, pe plunger, pentru a permite depunerea microsferelor.

55
c. Se realizează evacuarea majoritară a volumului de PBS utilizând un ac de
filtrare de 5 microni, lăsând în seringă un conținut total de 3ml. Preparatorul trebuie să
aibă grijă să nu comprime microsferele [Figura II.16].

Figura II.16: Pregătirea suspensiei – etapa c

d. Se realizează transferul a 75mg soluție de doxorubicina din flacon în


seringă, folosind un dispozitiv de transfer sau un ac. Seringa se agită moderat pentru
aproximativ 15 minute, cu scopul omogenizării conținutului [Figura II.17].

Figura II.17: Pregătirea suspensiei – etapa d

e. Conform informaților date de producător, microsferelor li se oferă timp de


încărcare cu agentul chimioterapic, în cazul de față o ora. În acest timp se realizează
agitarea ocazională a suspensiei [Figura II.18].

Figura II.18: Pregătirea suspensiei – etapa e

56
f. Seringa este pusă pentru aproximativ 10 minute în poziție verticală, pe
plunger, pentru a permite depunerea microsferelor. Folosind un ac de filtrare de 5
microni se realizează evacuarea supernatantului din seringă. Preparatorul trebuie să
aibă grijă să nu comprime microsferele [Figura II.19].

Figura II.19: Pregătirea suspensiei – etapa f

g. Se încarcă o nouă seringă de 20mL, într-un raport de 50:50 cu substanța de


contrast non-ionica și apă sterilă [Figura II.20].

Figura II.20: Pregătirea suspensiei – etapa g

h. Se folosește seringa de 20mL și un robinet cu 3 căi pentru evacuarea aerului


și agitarea conținuturilor dintre cele două seringi, până la obținerea unei suspensii
omogene – aproximativ 2-3 minute. Preparatorul trebuie să aibă grijă să nu introducă
aer în sistem. Această diluție este esențială pentru evitarea modificărilor de flotanță și
a țintirii neselective a tumorii. Ulterior, robinetul este atașat la microcateter [Figura
II.21].

57
Figura II.21: Pregătirea suspensiei – etapa h

II.2.3. Evaluare eligibilitate


În vederea înrolării în studiu, pacienții trebuie să îndeplinească un set de criterii de
eligibilitate clinice și imagistice, decizia administrării terapiei minim invazive aparținând în mod
uzual unei comisii de evaluare interdisciplinare reprezentată de: radiologie, oncologie, chirurgie,
gastroenterologie.

Diagnosticul de certitudine de carcinom hepatocelular se realizează imagistic, astfel:

• În cazul unui pacient cirotic – la investigațiile imagistice (CT sau IRM) se


evidențiază unul sau mai mulți noduli hepatici ce prezintă comportament semiologic
sugestiv pentru carcinom hepatocelular, reprezentat de hipercaptare în timp arterial, cu
washout în timp portal sau parenchimatos. În cazul unei examinări imagistice
neconcludente, pentru diagnosticul de certitudine este recomandată biopsia percutană/
chirurgicală.
• În cazul unui pacient non-cirotic – decelarea unor noduli hepatici la
examinarea imagistică, ce prezintă comportament de carcinom hepatocelular – necesită
documentare histologică (biopsie percutană sau intraoperatorie)
Din punct de vedere clinic, pacienții trebuie să se încadreze în următoarele criterii:

• Statusul de performanță ECOG să fie 0 sau 1, semnificând că pacientul fie este


complet activ, capabil de a efectua un efort fizic în același mod ca înainte de diagnostic, fie prezintă
o activitate fizica moderată, fiind capabil de a efectua muncă de tip sedentar (ex: muncă de birou).

• Clasificarea Barcelona clinic liver cancer – clasa B


o Apartenența la clasa Child Pugh A-B
o Prezintă un nodul cu diametrul mai mare de 3 cm, dar mai mic de 10 cm sau
multipli noduli al căror volum total este mai mic de 50% din parenchimul hepatic
o Nu prezintă semne imagistice de invazie vasculară (portală sau venoasă)
• Constante biologice: bilirubină totală < 3 mg/dl; INR < 1,5; PLT > 50.000

58
Contraindicații ale procedurii de chemoembolizare transarterială hepatică

A. Absolute
• Ascită în cantitate medie/mare, refractară la terapia medicamentoasă
• Icter (bilirubină totală > 3mg/dl)
• Prezența encefalopatiei manifestate clinic
• Sindromul hepatorenal
• Afectarea tumorală ce implică mai mult de 50% din parenchimul hepatic
• Tromboza trunchiului venos portal sau a ramurilor drepte sau stângi; de
asemenea, vor fi excluși pacienții a căror viteză maximă portală < 10 cm/s (la
examinarea ecografică Doppler preprocedurală)
• Prezența metastazelor la distanță
• Coagulopatii ireductibile ce previn accesul arterial periferic
B. Relative
• Prezența anastomozei biliodigestive (hepaticojejunale sau coledoco-
coledociene): datorită colonizării tractului biliar cu germeni de origine enterică, precauții
suplimentare privind antibioterapia trebuie luate pentru evitarea apariției complicațiilor de
tip septic (formarea de abcese) postprocedurale.
• Insuficiența renală: creatinină < 2mg/dl. Se recomandă calcularea ratei de
filtrare glomerulare (RFG) în cazurile în care creatinina serica > 1,4 mg/dl sau < 2 mg/dl;
astfel, o RFG între 40-60 permite efectuarea procedurii, dar cu hidratare energică
postprocedurala și administrare de acetilcisteina (ACC).

II.2.4. Aspecte preprocedurale


Informarea pacientului

În momentul sosirii unui pacient programat pentru procedura de chemoembolizare


transarterială hepatică de tip DEB-DOX, acesta este preluat de personalul angiografului și se
realizează:

• Informarea pacientului cu privire la investigația pe care urmează să o suporte.


Acestuia i se expun atât motivele pentru care îi este recomandată această intervenție, lipsa sau
prezența alternativelor procedurii transarteriale, cât și eventualele efecte adverse;

• Pacientului i se explică ce înseamnă sindromul post-chemoembolizare și ce


simptome ar putea avea în următoarele 48 de ore de la finalul intervenției;

59
• Se verifică faptul că pacientul a înțeles și conștientizează riscurile la care se supune.
În cazul unui pacient necooperant, incapabil să înțeleagă implicațiile procedurii, informarea este
făcută unui aparținător (rudă de gradul I);

• Se prezintă pacientului (sau rudei de gradul I) FORMULARUL DE


CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT, pe care acesta îl semnează în 3 exemplare;

Pregătirea sălii

Sala de arteriografie este o incintă sterilă, cu regimul unei săli pentru intervenții
chirurgicale. Este strict necesară efectuarea unei dezinfecții corespunzătoare a tuturor suprafețelor,
precum și a aerului din încăpere.

Instrumentarul angiografic (boluri, ace, seringi, catetere, ghiduri etc.) se așează pe o masă
sterilă. Sterilizarea materialelor reutilizabile (recipiente de inox, halate), precum și a
consumabilelor (comprese, tampoane) se realizează prin autoclavare sau prin sterilizare la rece cu
metode moderne ce includ utilizarea peroxidului de hidrogen.

Înaintea utilizării, se verifică integritatea ambalajelor tuturor materialelor folosite, care


asigură menținerea sterilității, precum și termenul de valabilitate a garanției sterilizării.

Echipa Intervențională PRE

Personalul medical implicat în intervenție utilizează echipament de protecție contra razelor


X cu echivalent Pb de 0.50mm, halate și mănuși sterile, ochelari de radioprotecție cu 0.75mm
echivalent Pb la 110KV, calote și măști.

II.2.5. Metodă
Protocol chemoembolizare

II.2.5.1. Principiul metodei


Procedura de Chemoembolizare Transarterială Hepatică de tip DEB-DOX presupune
cateterizarea supraselectivă a feederului tumoral și evacuarea la acest nivel de embosfere
preîncărcate cu agent chimioterapeutic. Astfel, se obține administrarea locală a medicamentului și
obstruarea ramului care irigă formațiunea nodulară, rezultând în ischemie și în creșterea suprafeței
de contact dintre substanța anticanceroasa și țesutul tumoral. Embosferele utilizate de către secția
de Radiologie Intervențională din Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova sunt reprezentate
de LifePearl Drug Elutable Microspheres produse de TERUMO Interventional Systems, iar drept
chimioterapeutic se folosește atât DOXORUBICINĂ, cat și EPIRUBICINĂ.

60
II.2.5.2. Abordul vascular
Pacientul este dezbrăcat de la brâu în jos și poziționat în decubit dorsal pe masa
angiografică, în concordanță cu abordul arterial.

Pentru majoritatea pacienților din cadrul acestui studiu, abordul s-a realizat la nivelul
arterei femurale comune drepte, capul pacientului fiind orientat către brațul „C”. În cazul unuia
dintre pacienți, angulația particulară a trunchiului celiac nu a permis pătrunderea la nivelul arterei
hepatice comune prin abord femural. Ca urmare, intraprocedural s-a hotărât schimbarea abordului,
pătrunzându-se astfel la nivelul arterei brahiale stângi. Pentru abordul la nivelul arterei brahiale
stângi, capul pacientului este orientat în partea opusă brațului „C” al angiografului.

Artera la nivelul căreia se realizează abordul se identifică de cele mai multe ori palpatoriu;
în caz contrar, se recurge la identificarea acesteia sub ghidaj ecografic.

Palpatoriu, se identifică artera cu ajutorul mâinii stângi, utilizând degetele index și medius,
locul de puncție regăsindu-se în spațiul delimitat de cele două degete.

Ecografic se plasează sonda liniară a ecografului (18Mhz) la nivelul locului de puncție,


evidențiind artera dorită. Apoi, activând modul Doppler pulsat, se decelează artera pe baza fluxului
hemodinamic al acesteia și pe baza lipsei de compresibilitate.

După poziționarea pacientului și selectarea locului de puncție, se dezinfectează o zonă de


aproximativ 20/25 de cm, având în centru locul de puncție arterială, utilizând ca dezinfectant o
soluție iodată.

Medial de locul unde este reperată artera, se administrează anestezic local (Xilină 1%)
subcutanat. Anestezicul se acumulează local, iar prin mișcări circulare ale mâinii drepte este
diseminat la nivelul ariei ce urmează a fi puncționată. Pacientul este acoperit cu câmpuri sterile.

Pentru pacienții din cadrul studiului nostru, abordul cel mai frecvent utilizat a fost realizat
la nivelul arterei femurale comune drepte, ce se poate identifica la nivelul trigonului lui Scarpa
[Error! Reference source not found.].

Se realizează puncția arterială conform tehnicii Seldinger modificate, prin care cu


ajutorului unui bisturiu se realizează o incizie superficială la nivelul căreia va fi introdus acul de
puncție. Acul de puncție este introdus într-un unghi de 45°, ce permite monitorizarea constantă a
fluxului sangvin de la momentul pătrunderii în arteră. Acul se avansează doar până la nivelul
lumenului arterial, fără lezarea peretelui profund al vasului. Acul de puncție este menținut în
poziție, iar prin lumenul acestuia este introdus ghidul metalic în formă de J cu ajutorul
introductorului unimanual. După poziționarea ghidului, acul este retras, realizându-se simultan

61
compresia locului de puncție. Pe ghid este introdusă teaca arterială însoțită de dilatator, până când
ghidul depășește extremitatea proximală a tecii cu aproximativ 2 cm. După poziționarea tecii
arteriale se retrage ghidul, concomitent cu dilatatorul.

Figura II.22: Abordul vascular

II.2.5.3. Realizarea unei angiografii diagnostice


Prin valva hemostatică a tecii arteriale se introduce un ghid hidrofil de 0.035’’și 190 cm,
acesta fiind avansat la nivelul aortei abdominale, în dreptul vertebrei T12. După plasarea
cateterului tip PIGTAIL în sistem coaxial pe ghidul hidrofil, și fixarea acestuia la nivelul dorit,
ghidul este retras, iar cateterul – menținut pe loc. Se conectează la capătul distal al cateterului o
seringă de 20 ml preîncărcată cu substanța de contrast, ce se injectează manual cu un debit de 2-4
ml pe secundă. Într-un prim timp se realizează o arteriografie neselectivă care permite studiul
anatomic al arterelor de interes. Pentru continuarea procedurii, cateterul neselectiv este înlocuit cu
unul selectiv de tip COBRA II / VERBERAL cu calibrul 5F și lungime de 70, 100 sau 110 cm, în
funcție de locul de abord și de caracteristicele antropometrice ale pacientului [Figura II.23].

Figura II.23: Arteriografie diagnostică. (1) artere renale; (2) artere lombare; (3) cateter tip
PIGTAIL

62
II.2.5.4. Cateterismul arterial selectiv și supraselectiv
Cateterizarea arterei mezenterice superioare

Tehnologia de care dispune sistemul angiografic este capabilă de a superimpoza o imagine cu


substracție digitală a imaginii fluoroscopice, reprezentând traiectul arterial asociat vizualizării în
timp real a dispozitivelor endovasculare – această tehnica poartă denumirea de „roadmap”.
Folosind funcția roadmap, se abordează artera mezenterică superioară, iar prin mișcarea
combinată a ghidului hidrofil și a cateterului cu ajutorul artificiului tehnic amintit mai sus, se
realizează cateterizarea unor potențiale variante anatomice ale arterei hepatice sau ale arterelor
hepatice accesorii [Figura II.24]. Cateterul este retras la nivelul aortei abdominale.

Figura II.24: Arteriografie - Emergența arterei hepatice drepte (săgeată) de la nivelul arterei
mezenterice.

Cateterizarea arterei hepatice

Se reintroduce ghidul hidrofil și se avansează folosind superpoziția roadmap la nivelul


trunchiului celiac. Ghidul este retras și se injectează 10 ml substanță de contrast pentru descrierea
corectă a anatomiei arterei hepatice și a eventualelor variante anatomice.

După realizarea arteriografiei trunchiului celiac, ghidul este reintrodus, și este cateterizată
artera hepatică comună avansându-se distal de emergența arterei gastroduodenale. Folosind
aceeași tehnică amintită mai sus (se retrage ghidul și se injectează substanța de contrast prin
intermediul cateterului) imagistul injectează substanță de contrast de la nivelul arterei hepatice
proprii în vederea descrierii arterelor hepatice dreaptă și stângă. În funcție de localizarea tumorii
stabilite preprocedural în urma investigațiilor imagistice se realizează o arteriogramă hepatică
selectivă pentru evidențierea blush-ului tumoral.

63
a. Pentru evaluarea arterei hepatice stângi și alimentarea segmentelor II, III,
IVa și IVb, 4-8mL de substanță de contrast sunt injectați la o rată de 2-3mL/s.

b. Pentru evaluarea arterei hepatice drepte și alimentarea segmentelor V, VI,


VII, VIII, 8-10mL de substanță de contrast sunt injectați la o rată de 3-4mL/s.

c. Segmentul hepatic I, reprezentat de lobul caudat, este alimentat din ramuri


ce provin de la nivelul arterelor hepatice atât dreaptă, cât și stângă. Datorită sursei de
vascularizație cu origini multiple, chemoembolizarea la acest nivel este rară [Figura
II.25].

Figura II.25: Angiografie cu substracție digitală, realizată de la nivelul arterei


hepatice drepte, după depășirea a. gastroduodenale.

Se abordează ramul segmentar responsabil de alimentarea tumorii, folosind un microghid


de 2.8 F și 125 cm și un microcateter preîncărcat de 130 cm și 0.021”. După negocierea ramului
de interes, microghidul este retras. Se injectează substanță de contrast prin cateter și are loc
urmărirea imaginilor în dinamica, asigurându-se astfel poziția corectă a dispozitivului
endovascular. Această tehnică se repetă pentru fiecare formațiune nodulară și precede lansarea de
embosfere, evitându-se astfel embolizarea neselectivă.

Verificarea cateterizării corecte

Folosind microcateterul are loc injectarea substanței de contrast, și se folosește funcția


CONE-BEAM CT – BARREL-ROLL a angiografului pentru realizarea achiziționării unui volum
3D care cuprinde tumora opacifiată cu substanță de contrast alături de capătul terminal al
microcateterului. Astfel, se realizează controlul captării corecte a substanței de contrast de către
feederii tumorali și, de asemenea, se asigură absența captării de către alte ramuri segmentare sau
subsegmentare [Figura II.26].

64
A B

Figura II.26: CONE-BEAM CT – BARREL-ROLL

II.2.5.5. Injectarea propriu-zisă


Odată cu asigurarea poziției corecte a microcateterului, embosferele sunt administrate
alternativ cu injectare de substanță de contrast, urmărindu-se stagnarea suspensiei de embosfere
timp de 3 sistole. Injectarea trebuie să fie lentă, imagistul alternând volume de 1 ml de substanță
de contrast cu 1ml de embosfere într-un minut. După administrarea unui bolus de embosfere se
spală spațiul mort al microcateterului cu ser heparinat. Rotația lentă a seringii este recomandată
pentru evitarea sedimentării embosferelor.

Pentru tumorile ce prezintă o vascularizație simplă, injectarea embosferelor se realizează


supraselectiv la acest nivel. Pentru formațiunile nodulare cu o sursă de vascularizație multiplă,
embolizarea este ierarhică. Datorită posibilității de spasm vascular, are loc evacuarea embosferelor
mai întâi la nivelul feederului principal, și ulterior la nivelul celor secundare.

Se injectează apoi particule de embolizare temporară (Gelaspon) în soluție de ser fiziologic


şi substanță de contrast, pană la dispariția încărcării feederului, sau până la obținerea unui minim
reflux al substanței de contrast în amonte de localizarea microcateterului.

II.2.5.6. Controlul embolizării


La final se realizează un CONE-BEAM CT cu descrierea supresiei vascularizației arteriale
a formațiunilor nodulare.

II.2.5.7. Hemostaza postintervenționala


După chemoembolizarea corectă, cateterul este retras, apoi teaca arterială, și se realizează
hemostaza prin compresiunea manuală prelungită (5-10 min) la nivelul puncției arteriale.
Compresiunea prelungită este necesară datorită administrării la începutul manevrelor

65
intervenționale de 5000 UI heparină sodică, cu scopul prevenirii formării de trombi pe traiectul
cateterului, realizându-se astfel o anticoagulare temporară.

Verificarea hemostazei corecte se face prin eliberarea treptată a presiunii exercitate la


nivelul zonei de abord și urmărirea eventualelor extravazări sanguine sau formarea de hematoame
subcutanate. În cazul prezenței oricăruia dintre aceste fenomene se reia compresia bimanuală la
nivelul locului de puncție.

II.2.6. Aspecte postprocedurale


După obținerea hemostazei la locul de puncție arterială, pacientul este transferat de pe masa
angiografică pe targă, evitându-se mobilizarea membrului la nivelul căruia s-a realizat puncția.

Pacientul este informat asupra necesității imobilizării membrului la nivelul căruia s-a
realizat puncția arterială și asupra riscurilor asociate nerespectării acestei indicații. Standard, de la
retragerea tecii arteriale, se realizează imobilizarea membrului inferior timp de opt ore și a
membrului superior timp de 4 ore.

Fiecărui pacient îi este înmânat rezultatul scris al intervenției, realizat de medicul


examinator. Pacientul este trimis în secția de gastroenterologie a Spitalului Clinic Județean de
Urgență Craiova, urmând să-și petreacă perioada de imobilizare a membrului inferior în decubit
dorsal la pat.

II.3. Prezentare caz


II.3.1. Cazul 1
EXAMINARE CT PRECHEMOEMBOLIZARE:

La investigația CT cu substanță de contrast se decelează la nivel hepatic trei imagini


nodulare hipodense nativ:

• La nivelul segmentului VIII, două formațiuni cu diametrele de 2,52/2,39/1,39


(AP/T/CC) cm și 1,47/1,43/1,43 (AP/T/CC) cm, cu o densitate medie de 26,25 UH, respectiv
39,81 UH;
• Cea de-a treia imagine nodulară prezintă un diametru de 1,81/1,43/1,43 (AP/T/CC)
cm, cu o densitate medie de 39,81 UH cantonată în segmentul IVa hepatic;

66
În faza arterială, captarea substanței de contrast de către nodulii din segmentul VIII este
absentă (30,82 UH respectiv 51.09 UH). Formațiunea cantonată la nivelul segmentului IVa
prezintă atât o captare centrală, discretă (71,65UH), cât și o mai pronunțată captare periferică. În
faza portală, nodulii din segmentul VIII nu prezintă captare a substanței de contrast, iar densitățile
nodulului din lobul stâng, segmentul IVa sunt similare parenchimului adiacent [Figura II.27].

A B

C D

Figura II.27: Examinare CT prechemoembolizare cu descrierea tumorilor cantonate la nivelul


segmentelor VII si VIII (A,B,D) si IVa (C)

PRIMA PROCEDURA DE CHEMOEMBOLIZARE HEPATICĂ

Se realizează conform protocolului de chemoembolizare transarterială hepatică. Se


cateterizează supraselectiv artera segmentară ce irigă segmentele VII și VIII și se recurge la
injectarea a 2 ml embosfere cu calibrul de 100 microni, încărcate cu 75 mg DOXORUBICINĂ sub
control fluoroscopic [Figura II.28].

67
Figura II.28: CONE-BEAM CT intraprocedural. Se observă
enhancement periferic

EXAMINARE CT DUPĂ PRIMA CHEMOEMBOLIZARE

În urma investigației CT realizate după prima cură de chemoembolizare se


decelează:

• scăderea în volum a tumorilor cantonate în segmentul VII de la


2,54/2,39/2,39 (AP/T/CC) cm, cu o densitate medie de 26,25 UH la 2,50/ 2,01/2,01
(AP/T/CC) cm, cu o densitate medie de 22.04 UH, respectiv de la 1,47/1,43/1,43
(AP/T/CC) cm, cu o densitate medie de 39,81 UH la 1,11/0,94/0.94 (AP/T/CC) cm cu o
densitate medie de 33,8 UH.
• formațiunea nodulară de la nivelul segmentului IVa nu prezintă modificări
semnificative.
În faza arterială, nodulii descriși nu prezintă captare a substanței de contrast. În faza
portală, nodulii din segmentul VIII și cei din segmentul IVa nu prezintă captarea substanței
de contrast, ultimul având densități similare parenchimului adiacent.

A DOUA PROCEDURA DE CHEMOEMBOLIZARE HEPATICĂ

Conform protocolului, cu mențiunile:

Se cateterizează supraselectiv artera segmentară care irigă segmentele VII și VIII, și se


recurge la injectarea a 4 ml embosfere cu calibrul de 100 microni, încărcate cu 30 mg
EPIRUBICINĂ, sub control fluoroscopic.

Se cateterizează supraselectiv artera segmentară ce irigă segmentul IV și se recurge la


injectarea a 6 ml embosfere cu calibrul de 100 microni, încărcate cu 45 mg EPIRUBICINĂ sub
control fluoroscopic.

68
EXAMINARE CT DUPĂ A DOUA CHEMOEMBOLIZARE

La investigația CT realizată după a doua cură de chemoembolizare se decelează


următoarele:

• scăderea în volum a tumorilor cantonate în segmentul VII de la


2,50/2,01/2,01 (AP/T/CC) cm, cu o densitate medie de 22.04 UH la 2,26/1,91/1,96
(AP/T/CC) cm cu o densitate de 22,04 UH, respectiv de la 1,11/0,94/0,94 (AP/T/CC)
cm cu o densitate medie de 33,8 UH la 1/0,85/0,85 (AP/T/CC) cm cu o densitate medie
de 25,32 UH;
• micșorarea volumetrică a formațiunii nodulare cantonată în segmentului IVa
de la 1,81/1,43/1,43 (AP/T/CC) cm, cu o densitate medie de 50,36 UH la 1,74/1,41/1,41
cm, cu o densitate medie de 39,42 UH.
În faza arterială, nodulii descriși nu prezintă captare semnificativă a substanței de contrast
[Figura II.29 - stânga]. În faza portală, nodulii din segmentul VIII și cei din segmentul IV nu
prezintă încărcarea substanței de contrast, ultimul având densități similare parenchimului adiacent
[Figura II.29 - dreapta].

Figura II.29: Aspect CT nativ – se decelează scăderea volumetrică a tumorilor și scăderea


densității medii a acestora

69
A TREIA PROCEDURA DE CHEMOEMBOLIZARE HEPATICĂ

Se realizează conform protocolului de chemoembolizare.

EXAMINARE CT DUPĂ A TREIA CHEMOEMBOLIZARE

În urma investigației CT realizate după a treia cură de chemoembolizare se relevă


următoarele:

• scădere volumetrică a tumorilor cantonate în segmentul VII de la


2,26/1,91/1,96 (AP/T/CC) cm cu o densitate de 22,04 UH la 2,15/1,88/1,37/1,37
(AP/T/CC) cm, respectiv de la 1/0,85/0,85 (AP/T/CC) cm cu o densitate medie de 25,32
UH la 0,89/0,83/0,83 (AP/T/CC) cm;
• formațiunea nodulară de la nivelul segmentului IVa prezintă o micșorare
volumetrică de la 1,74/1,41/1,41 (AP/T/CC) cm, cu o densitate medie de 39,42 UH la
1,61/1,1/1,14 (AP/T/CC) cm, cu o densitate medie de 39,42 UH.

• În faza arterială, nodulii descriși nu prezintă captare semnificativă a substanței de contrast.


În faza portală, nodulii din segmentul VIII și cei din segmentul IV nu prezintă încărcarea
cu substanță de contrast, ultimul având densități similare parenchimului adiacent. Nodulii
hepatici descriși sunt staționari sau prezintă micșorare volumetrică marcată față de cei
descriși la investigațiile anterioare [Figura II.30].

A B

Figura II.30: Aspect CT în faza arterială în plan (A) Sagital, (B) Frontal și (C) Transvers – se
decelează scăderea volumetrică a tumorilor și scăderea densității medii a acestora

70
II.3.2. Cazul 2
EXAMINARE CT PRECHEMOEMBOLIZARE

Figura II.31: Angiografie cu substracție digitală, realizată de la nivelul arterei hepatice drepte, după
depășirea a. gastroduodenale. Se decelează multiple imagini nodulare hipercaptante la nivelul tuturor
segmentelor lobului drept.

La investigația CT realizată înaintea începerii ciclului de chemoembolizări, se decelează


un parenchim hepatic cu structură difuză neomogenă, și se observă [Figura II.31]:

• nativ, microcalcificare la nivelul segmentului IVa, adiacentă


segmentului VIII;

• formațiune nodulară, hipodensă nativ (45,93 UH), izodensă în faza


arterială, hipercaptantă în faza portală (95,5 UH) de 5,8/5,47/6,14 cm (AP/T/CC)
proiectată la nivelul segmentului VIII cu minimă extensie în segmentul VII și
extensie în segmentul V;

• La nivelul segmentului VII se remarcă trei formațiuni nodulare:

o Prima, hipodensă nativ (28,3 UH), izodensă în faza arterială,


hipodensă în fază portală (31,23 UH) de 2,96/2,03/2,24 cm (AP/T/CC);

o A doua, proiectată la 1 cm de capsula hepatică este


nevizualizabilă nativ sau arterial, ușor hipodensă (79,89 UH) în timpul
portal, de 1,54/1,58/1,38 cm (AP/T/CC);

o A treia formațiune, cu dimensiunea de 0,8 cm se afla în


contact cu capsula hepatică. Imagine nodulară de 1,19/0,94/0,94 cm
(AP/T/CC) la nivelul segmentului IVa.

71
Post-contrast tardiv, la nivelul parenchimului hepatic se decelează multiple imagini
nodulare hipodense, distribuite preponderent la nivelul lobului drept, nedecelabile în celelalte
secvențe:

• diametru de 0.92 cm;


• diametru de 1,20 cm, adiacentă microcalcificării descrise anterior;
• diametru de 1,19 cm;
• diametru de 2,64 cm;
• diametru de 1,04 cm.
• Ultimele doua imagini nodulare măsurând 1,57 cm, respectiv
2,6/2,28/2,28 (AP/T/CC) cm se proiectează la nivelul lobului stâng, la limita dintre
segmentele IVb și III.

PROCEDURA DE CHEMOEMBOLIZARE HEPATICĂ

Pacientul a fost tratat conform protocolului de chemoembolizare, cu mențiunea că nu a fost


necesară implementarea unui microcateter, fiind cateterizată artera hepatică dreaptă, depășind
emergența arterei cistice. De la acest nivel a fost livrată întreaga doză de embosfere încărcate cu
75 mg Epirubicină. Alimentarea arterială este suprimată temporar cu ajutorul unui slurry de
Gelaspon.

Dispozitivele endovasculare sunt retrase și membrul inferior drept este imobilizat


timp de 8 ore de la momentul îndepărtării tecii arteriale.

EXAMINARE CT POSTCHEMOEMBOLIZARE

La investigația CT realizată la 30 de zile de la procedură se decelează un parenchim hepatic


cu structură difuz neomogenă, observându-se:

• nativ, microcalcificare la nivelul segmentului IVa, adiacentă segmentului


VIII;

• imagine nodulară, hipodensă nativ (43.58 UH), heterogen hiperdensă în faza


arterială, intens hipercaptantă periferic și discret heterogen central în faza portală (71,45
UH), cu descrierea unor plaje tisulare necaptante în achizițiile tardive de 4,2/4/5,21
(AP/T/CC) cm proiectată la nivelul segmentului VIII cu minimă extensie în segmentul VII
și extensie în segmentul V;

72
• imagine nodulară, hipodensă nativ (31.65 UH), izodensă în faza arterială,
hipodensă în faza portală (31,23 UH) de 2,27/2/1,77 (AP/T/CC) cm la nivelul segmentului
hepatic VII;

• imagine nodulară, nevizualizabilă nativ sau arterial, ușor hipodensă (79,89


UH) în timpul portal, de 1,49/1,42/1,36 (AP/T/CC) cm, proiectată la nivelul segmentului
VII, la 1 cm de capsula hepatică, cu minimă retracție capsulară;

• imagine nodulară de 1,19/0,94/0,94 (AP/T/CC) cm la nivelul segmentului


IVa;

• imagine nodulară cu diametrul de 8 mm la nivelul feței posterioare a


segmentului VII, în contact cu capsula hepatică.

Post-contrast tardiv, la nivelul parenchimului hepatic se decelează multiple imagini


nodulare hipodense distribuite preponderent la nivelul lobului drept, nedecelabile în celelalte
secvențe: 1. 0.92 cm; 2. 1,20 cm, adiacentă microcalcificării descrise anterior; 3. 1,19 cm; 4. 2,64
cm; 5. 1,04 cm. Ultimele doua imagini nodulare, măsurând 1,57 cm respectiv 2,6/2,28 cm, se
proiectează la nivelul lobului stâng, la limita dintre segmentele IVb si III. Acestea nu par să-și fi
modificat semnificativ dimensiunile [Figura II.32].

A B

Figura II.32: Aspect CT cu substanță de contrast în fază arterială. - Imagine nodulară, hipodensă
nativ (43.58 UH), heterogen hipercaptantă în faza arterială

73
Examinarea CT efectuata la 90 de zile de la procedură relevă următoarele:

• nativ, microcalcificare la nivelul segmentului IVa, adiacentă


segmentului VIII.
• Imagine nodulară, hipodensă nativ (43.58 UH), heterogen
hipercaptantă în faza arterială, intens hipercaptantă periferic și discret heterogen
central în faza portală (71,45 UH), cu descrierea unor plaje tisulare necaptante în
achizițiile tardive, de 4,2/4/5,21 cm, proiectată la nivelul segmentului VIII cu
minimă extensie în segmentul VII și extensie în segmentul V descrisă în rezultatul
de la examinarea CT la 30 de zile – evoluează cu scădere volumetrică marcată,
măsurând 2,57/2,57/2,48 cm, cu densitate nativa 34 UH, 47 UH arterial și 58,4 UH
venos. În ciuda reducerii volumetrice, nodulul prezintă rest tumoral periferic, cu
încărcare marcată a substanței de contrast;
• imaginea nodulară, hipodensă nativ (31.65 UH), izodensă în faza
arterială, hipodensă în faza portală (31,23 UH) de 2,27/2/1,77 cm la nivelul
segmentului hepatic VII, descrisă în rezultatul de la examinarea CT la 30 zile
postprocedură – are un comportament similar celei descrise mai sus, măsurând
2,15/1,89/1,6 cm, cu menținerea încărcării substanței de contrast.

II.3.3. Cazul 3
EXAMINARE CT PRECHEMOEMBOLIZARE

La nivelul parenchimului hepatic se decelează nativ multiple imagini nodulare


conglomerate, hipodense, proiectate la nivelul lobului hepatic drept.

În faza arterială, dintre nodulii descriși anterior, doi noduli prezintă încărcarea neomogenă
a substanței de contrast (unul de 1,7/2/2 (AP/T/CC) cm și altul cu diametrul de 1 cm). Aceștia se
proiectează la nivelul segmentelor V și VI.

În faza portală, cei doi noduli descriși în faza arterială sunt hiperdenși, restul fiind
hipodenși, prezentând o minimă remanență a contrastului marginal. Dimensiunile nodulilor sunt:
1. 1,17/1.53 cm; 2. 2,1/1,6 cm; 3. 1,1/1; 4. 4 cm. 2,42/1,84 cm; 5. 1,4/1,53 cm; 6. 2,3/2,6 cm cu
contact capsular; 7. 1,7/2 cm, hiperintens; 8. 1,36/1,47 cm [Figura II.33].

74
A B C

Figura II.33: Multiple imagini nodulare cu tendința la conglomerare la nivelul lobului hepatic
drept evidențiabile prin CT nativ (A), fază arterial (B), fază portală (C).

PROCEDURA DE CHEMOEMBOLIZARE HEPATICĂ

Procedura de chemoembolizare hepatică a decurs conform protocolului, microparticulele


încărcate cu Doxorubicină fiind livrate neselectiv la nivelul arterei hepatice drepte.

Controlul Cone-Beam CT releva supresia vascularizației arteriale intratumorale.

După retragerea dispozitivelor endovasculare, membrul inferior drept este imobilizat timp
de 8 ore de la momentul finalizării intervenției.

EXAMINARE CT POSTCHEMOEMBOLIZARE

La nivelul parenchimului hepatic se decelează nativ multiple imagini nodulare


conglomerate, hipodense, proiectate la nivelul lobului hepatic drept.

În faza arterială, dintre nodulii descriși anterior, doi noduli prezintă încărcărea neomogenă
a substanței de contrast (unul de 1,7/2/2/2 (AP/T/CC) cm și altul cu diametrul de 1 cm). Aceștia
se proiectează la nivelul segmentelor V și VI.

În faza portală, cei doi noduli descriși în faza arterială sunt hiperdenși, restul fiind
hipodenși, prezentând o minimă remanență a contrastului marginal.

75
Dimensiunile nodulilor sunt: 1. 1,17/1.53 cm; 2. 2,1/1,6 cm; 3. 1,1/1; 4 cm. 2,42/1,84 cm; 5.
1,4/1,53 cm; 6. 2,3/2,6 cm cu contact capsular; 7. 1,7/2 cm, hiperintens; 8. 1,36/1,47 cm [Figura
II.34].

A B

Figura II.34 Multiple imagini nodulare cu tendința la conglomerare la nivelul


lobului hepatic drept evidențiabile prin CT nativ (A), fază arterial (B), fază
portală (C).

76
II.4. Rezultate

Am urmărit 3 pacienți ce au fost supuși la un total de 5 proceduri de chemoembolizare


transarterială hepatică de tip DEB-DOX. In 60% din cazuri s-a folosit Epirubicină, și în 40% -
Doxorubicină [Figura II.35].

DOXORUBICINA
40%

EPIRUBICINA
60%

Figura II.35: Distribuția numărului de cazuri în funcție de tipul de substanță


farmacodinamic activă implementată

Am calculat volumul tumoral folosind formula:

4
𝑉= 𝜋𝑎𝑏𝑐
3

unde V = volum, iar a,b și c reprezintă semiaxele nodulilor.

77
În cazul primului pacient, în urma ciclului de 3 proceduri de chemoembolizare hepatică
transarterială cu embosfere încărcate cu Doxorubicină sau Epirubicină, formațiunile nodulare
suferă o scădere volumetrică semnificativă, precum se poate observa în [Figura II.36].
8
7,59
7

5,28
5
VOLUM (CM3)

4,42
4

3 2,89
1,93
2 1,93 1,86

1 1,57 1,05
0,51 0,37 0,32
0
PRECHEMOEMBOLIZARE PRIMA CURĂ A DOUA CURĂ A TREIA CURĂ

nodulul 1 nodulul 2 nodulul 3

Figura II.36: Reprezentare grafică a evoluției volumului tumoral la primul pacient

În cazul celui de-al doilea pacient, acesta suferă o singură procedură de chemoembolizare
hepatică. [Figura II.37] evidențiază evoluția formațiunilor nodulare, ce suferă o micșorare
volumetrică semnificativă.

100 101,99

80
VOLUM CM3

60
45,82

40

8,57
20 4,2 3,4
7,04

1,75 1,5 1,5


0
PRECHEMOEMBOLIZARE 30 DE ZILE POST 90 DE ZILE POST

tumora 1 tumora 2
Figura II.37: Reprezentare grafică a evoluției volumuluitumora 3
tumoral la al doilea pacient

În cazul celui de-al 3-lea pacient, acesta este supus unei singure proceduri de
chemoembolizare. Pacientul prezintă progresie de boală și pierde legătura cu echipa de cercetare.

78
II.5. Concluzii
Chemoembolizarea hepatică de tip clasic sau DEB-DOX reprezintă o tehnică valoroasă în
tratamentul pacientului suferind de carcinom hepatocelular inoperabil.

Datorită caracterului minim invaziv și timpului scurt de spitalizare, adresabilitatea acestui


tip de procedură este crescută, impactul psihologic fiind net diminuat în raport cu procedura
chirurgicală.

Din punct de vedere economic, implementarea terapiilor minim invazive pentru pacienții
oncologici prezintă un real avantaj, atât prețul procedurii cât și timpul de recuperare fiind mai
scăzute în comparație cu tehnicile clasice.

Implementarea de embosfere cu eliberare lentă a agentului chimioterapeutic prezintă un


real avantaj în management-ul bolii, administrând gradat cuante de substanță citotoxică la nivelul
tumorii țintă, gradul de distribuție sistemică fiind de cele mai multe ori neglijabil.

79
III. Referințe
1. Schwartz’s principles of surgery - ed. a 9-a. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar
TR, et al. 2010, pg. 31–2.

2. V, Papilian. Anatomia omului - vol II Splanhnologia. 1993. pg. 133-4.

3. R, Stănescu. Structura funcțională a ficatului. [Interactiv] 2015.


http://www.umfcv.ro/files/1/0/10%20AnatomieDescripFicat.pdf.

4. Ranga V, Șeicaru T, Alexe F. Anatomia Omului. 2009.

5. Survival and Recurrence in Patients With Splanchnic Vein Thromboses. Thatipelli M,


McBane R. 2010, Clinical Gastroenterology and Hepatology, Vol. 8, pg. 200–205.

6. Hepatic surgical anatomy. Skandalakis JE, Skandalakis LJ, Skandalakis PN,


Mirilas P. 2004, Surg Clin North Am, Vol. 84(2), pg. 413–435.

7. Liver anatomy. Abdel-Misih SR, Bloomston M. 2010, Surg Clin North Am., Vol.
90(4), pg. 643–653.

8. Thematic Review Series: Bile acids - regulation of synthesis. Chiang, John Y L. 2009,
Journal of Lipid Research, Vol. 50(10), pg. 1955-66.

9. Kalra A, Tuma F. Physiology, Liver. StatPearls. [Interactiv] 2018.

10. Drug Metabolism in the Liver. Almazroo OA, Miah MK, Venkataramanan R. Feb
2017, Clin Liver Dis, Vol. 21(1), pg. 1-20.

11. Biliverdin reductase isozymes in metabolism. O'Brien L, Hosick PA, John K, Stec
DE, Hinds TD. s.l.: Trends Endocrinol. Metab, Apr 2015, Vol. 26(4), pg. 212-20.

12. Bilirubin Binding to PPARα Inhibits Lipid Accumulation. Stec DE, John K, Trabbic
CJ, Luniwal A, Hankins MW, Baum J, Hinds TD. 2016, PLoS ONE, Vol. 11(4).

13. Physiological and biochemical basis of clinical liver function tests: a review.
Hoekstra LT, de Graaf W, Nibourg GA, Heger M, Bennink RJ, Stieger B, van Gulik TM.
Ian 2013, Ann. Surg, Vol. 257(1), pg. 27-36.

14. Carcinogenesis: basic principles. DB, Couch. 1996, Drug Chem Toxicol, Vol. 19(3),
pg. 133-48.

15. Carcinogenesis: Basic Principles. Couch, David B. 1996, Drug and Chemical
Toxicology, Vol. 19:3, pg. 133-148.

80
16. Future of Hepatocellular Carcinoma Incidence in the United States Forecast Through
2030. Petrick, J. L., și alții. 15, 2016, J Clin Oncol, Vol. 34.

17. Incidence of hepatocellular carcinoma in all 50 United States, from 2000 through
2012. White DL, Thrift AP, Kanwal F et al. s.l.: Gastroenterology, 2017, Vol. 152.

18. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in
GLOBOCAN. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R et al. 2015, Vol. 136, pg. e359–e386.

19. Clinical features and outcomes of cirrhosis due to non-alcoholic steatohepatitis


compared with cirrhosis caused by chronic hepatitis C. Yatsuji S, Hashimoto E, Tobari M et al.
2009, J Gastroenterol Hepatol, Vol. 24, pg. 248–254.

20. Premalignant lesions of hepatocellular carcinoma: pathologic viewpoint. M, Kojiro.


2000, J Hepatobiliary Pancreat Surg, Vol. 7(6), pg. 535-41.

21. Terminology of nodular hepatocellular lesions. International Working Party. Sep


1995, Hepatology, Vol. 22(3), pg. 983-93.

22. Prevalence of liver cell dysplasia and association with HCC in a series of 100
cirrhotic liver explants. Le Bail B, Bernard PH, Carles J, Balabaud C, Bioulac-Sage P. Noi
1997, J Hepatol, Vol. 27(5), pg. 835-42.

23. Pathology of Hepatocellular Carcinoma. M, Kojiro. 2009, Hoboken: Wiley, pg. 1–


184.

24. Hepatocellular nodules in cirrhosis: focus on diagnostic criteria on liver biopsy. A


Western experience. M, Roncalli. Feb 2004, Liver Transpl, Vol. 10(2 Suppl 1), pg. S9-15.

25. Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence and risk factors. Fattovich G,


Stroffolini T, Zagni I, Donato F. Noi 2004, Gastroenterology, Vol. 127(5 Suppl 1), pg. S35-50.

26. Changing epidemiology of hepatocellular adenoma in the United States: review of


the literature. Chang CY, Hernandez-Prera JC, Roayaie S, Schwartz M, Thung SN. 2013, Int
J Hepatol, pg. 648-60.

27. Atypical hepatocellular adenoma-like neoplasms with β-catenin activation show


cytogenetic alterations similar to well-differentiated hepatocellular carcinomas. Evason KJ,
Grenert JP, Ferrell LD, Kakar S. Mai 2013, Hum Pathol, Vol. 44(5), pg. 750-8.

28. Pathology of early hepatocellular carcinoma: progression from early to advanced.


M, Kojiro. 1998, Hepatogastroenterology, Vol. 45 Suppl 3, pg. 1203–1205.

81
29. Multistep and multicentric development of hepatocellular carcinoma: histological
analysis of 980 resected nodules. Oikawa T, Ojima H, Yamasaki S, Takayama T, Hirohashi
S, Sakamoto M. Feb 2005, J Hepatol, Vol. 42(2), pg. 225-9.

30. Hyperplastic foci reflect the risk of multicentric development of human hepatocellular
carcinoma. Sugitani S, Sakamoto M, Ichida T, Genda T, Asakura H, Hirohashi S. Iun 1998,
J Hepatol, Vol. 28(6), pg. 1045-53.

31. Investigation of resected multinodular hepatocellular carcinoma: assessment of


unicentric or multicentric genesis from histological and prognostic viewpoint. Nakano S,
Haratake J, Okamoto K, Takeda S. Feb 1994, Am J Gastroenterol, Vol. 89(2), pg. 189-93.

32. Determination of the molecular relationship between multiple tumour nodules in


hepatocellular carcinoma differentiates multicentric origin from intrahepatic metastasis. Ng IO,
Guan XY, Poon RT, Fan ST, Lee JM. Mar 2003, J Pathol, Vol. 199(3), pg. 345-53.

33. Pathologic diagnosis of early hepatocellular carcinoma: a report of the international


consensus group for hepatocellular neoplasia. Neoplasia, International Consensus Group for
Hepatocellular. Feb 2009, Hepatology, Vol. 49(2), pg. 658-64.

34. WHO Classification of Tumours of the Digestive System (IARC WHO Classification
of Tumours). The International Agency for Research on Cancer. s.l.: World Health
Organization, 2010, Bosman FT, pg. pp. 1–418.

35. Diagnosis of well-differentiated hepatocellular lesions: role of immunohistochemistry


and other ancillary techniques. Shafizadeh N, Kakar S. Noi 2011, Adv Anat Pathol, Vol. 18(6),
pg. 438-45.

36. The morphologic transition in hepatocellular carcinoma. A comparison of the


individual histologic features disclosed by ultrasound-guided fine-needle biopsy with those of
autopsy. Sugihara S, Nakashima O, Kojiro M, Majima Y, Tanaka M, Tanikawa K. s.l.:
Cancer, Sep 1992, Cancer, Vol. 70(6), pg. 1488-92.

37. Early stages of multistep hepatocarcinogenesis: adenomatous hyperplasia and early


hepatocellular carcinoma. Sakamoto M, Hirohashi S, Shimosato Y. Feb 1991, Hum Pathol, Vol.
22(2), pg. 172-8.

38. Pathomorphologic characteristics of small hepatocellular carcinoma: a special


reference to small hepatocellular carcinoma with indistinct margins. Nakashima O, Sugihara S,
Kage M, Kojiro M. Iul 1995, Hepatology, Vol. 22(1), pg. 101-5.

82
39. Vascularization of small hepatocellular carcinomas: correlation with differentiation.
Nakashima Y, Nakashima O, Hsia CC, Kojiro M, Tabor E. Feb 1999, Liver, Vol. 19(1), pg.
12-8.

40. Histopathology of hepatocellular carcinoma. V, Paradis. 2013, Recent Results


Cancer Res, Vol. 190, pg. 21-32.

41. Primary carcinoma of the liver: a study of 100 cases among 48,900 necropsies.
EDMONDSON HA, STEINER PE. 1954, Cancer, Vol. 7(3), pg. 462-503.

42. Preoperative assessment of hepatocellular carcinoma tumor grade using needle


biopsy: implications for transplant eligibility. Pawlik TM, Gleisner AL, Anders RA,
Assumpcao L, Maley W, Choti MA. 2007, Ann Surg, Vol. 245(3), pg. 435-42.

43. ibrolamellar carcinoma of the liver: a tumor of adolescents and young adults with
distinctive clinico-pathologic features. Craig JR, Peters RL, Edmondson HA, Omata M. 1980,
Cancer, Vol. 46(2), pg. 372-9.

44. Is fibrolamellar carcinoma different from hepatocellular carcinoma? A US


population-based study. El-Serag HB, Davila JA. 2004, Hepatology, Vol. 39(3), pg. 798-803.

45. Characteristics of fibrolamellar hepatocellular carcinoma. A study of nine cases and


a review of the literature. Soreide O, Czerniak A, Bradpiece H, Bloom S, Blumgart L. 1986,
Am J Surg, Vol. 151(4), pg. 518-23.

46. Abundant expression of cytokeratin 7 in fibrolamellar carcinoma of the liver. Van


Eyken P, Sciot R, Brock P, Casteels-Van Daele M, Ramaekers FC, Desmet VJ. 1990,
Histopathology, Vol. 17(2), pg. 101-7.

47. Sarcomatous hepatocellular carcinoma: a special reference to ordinary


hepatocellular carcinoma. Nishi H, Taguchi K, Asayama Y, Aishima S, Sugimachi K, Nawata
H, Tsuneyoshi M. 2003, J Gastroenterol Hepatol, Vol. 18(4), pg. 415-23.

48. Hepatocellular carcinoma with sarcomatous change. Yamaguchi R, Nakashima O,


Yano H, Kutami R, Kusaba A, Kojiro M. 1997, Oncol Rep, Vol. 4(3), pg. 525-9.

49. Matsuura S, Aishima S, Taguchi K, Asayama Y, Terashi T, Honda H,


Tsuneyoshi M. ‘Scirrhous’ type hepatocellular carcinomas: a special reference to expression of
cytokeratin 7 and hepatocyte paraffin 1. Histopathology. 2005. pg. 382–390. Vol. 47.

50. M., Kojiro. Pathology of Hepatocellular Carcinoma. Hoboken: Wiley, 2009.

83
51. Yang SH, Watanabe J, Nakashima O, Kojiro M. Clinicopathologic study on clear
cell hepatocellular carcinoma. 1996. pg. 503–509. Vol. 46.

52. Clear-cell carcinoma of the liver. A clinicopathologic study of 13 patients. Buchanan


TF, Huvos AG. 1974, Vol. 61, pg. 529–539.

53. Steatohepatitic hepatocellular carcinoma (SH-HCC): a distinctive histological


variant of HCC in hepatitis C virus-related cirrhosis with associated NAFLD/NASH. Salomao M,
Yu WM, Brown RS, Emond JC, Lefkowitch JH. 2010.

54. Hepatocellular carcinoma with lymphoid stroma: a tumour with good prognosis after
liver transplantation. Emile JF, Adam R, Sebagh M, Marchadier E, Falissard B, Dussaix E,
Bismuth H, Reynès M. 2000.

55. Hepatocellular carcinoma with massive lymphoid infiltration: a regressing


phenomenon? Park HS, Jang KY, Kim YK, Cho BH, Moon WS. 2009, Moon WS, Vol. 205(9),
pg. 648-52.

56. Hepatocellular carcinoma: diagnostic performance of multidetector CT and MR


imaging-a systematic review and meta-analysis. Lee YJ, Lee JM, Lee JS, Lee HY, Park BH,
Kim YH, Han JK, Choi BI. Apr 2015, Radiology, Vol. 275(1), pg. 97-109.

57. Hepatocellular carcinoma. HB, El-Serag. 22 Sep 2011, N Engl J Med, Vol. 365(12),
pg. 1118-27.

58. Hepatocellular carcinoma: prevention and therapy. Sohal DP, Sun W. 2011, Curr
Oncol Rep, Vol. 13(3), pg. 186-94.

59. Hepatocellular carcinoma: a review. Balogh J, Victor D 3rd, Asham EH, et al.
2016, Vol. 3, pg. 41–53.

60. 3-phase spiral CT--a new noninvasive procedure for the differentiation of multifocal
liver lesions. Scheidler J, Fink U, Steiner W, Steitz HO. 1995, Aktuelle Radiol, Vol. 5(1), pg.
15-8.

61. Kalra, Arjun și Tuma, Faiz. Physiology, Liver. StatPearls. [Interactiv] 2019.

62. Iulia, Dumitrescu Cristiana. Algoritm de investigare imagistică în carcinomul


hepatocelular. Teza de doctorat. 2013.

63. State of the art, helical biphasic contrast enhanced CT of the liver: Technique,
indications, interpretation, and pitfalls. Oliver JH, Baron RL. 2016, Radiology, Vol. 201, pg. 1-
14.

84
64. Helical CT screening for HCC in patients with Cirrhosis: Frequency and causes of
False-Positive interpretation. Brancatelli G., Baron RL, Peterson MS, Marsh W. 2013, AJR,
pg. 1007-1014.

65. Chima W., Koh DM., Baron R. Focal Liver Lesions - Diseases of the Abdomen and
Pelvis. 2018. pg. 173-196.

66. Diagnostic Imaging of Hepatocellular Carcinoma - A Pictorial Essay. Nowicki TK,


Markiet K, Szurowska E. 2017, Curr Med Imaging Rev, Vol. 13(2), pg. 140–153.

67. Chemoembolization of Hepatocellular Carcinoma. Lencioni, Riccardo. 2013, Semin


Intervent Radiol, Vol. 30(1), pg. 3–11.

68. Drug-eluting beads transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma:


Current state of the art. Facciorusso, Antonio. 2018, World J Gastroenterol, Vol. 24(2), pg. 161–
169.

69. EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular


carcinoma. European Association For The Study Of The Liver., European Organisation For
Research And Treatment Of Cancer. Apr 2012, J Hepatol., Vol. 56(4), pg. 908-43.

70. Transarterial chemoembolization: Evidences from the literature and applications in


hepatocellular carcinoma patients. Facciorusso A, Licinio R, Muscatiello N, Di Leo A, Barone
M. 2015, World J Hepatol, Vol. 7(16), pg. 2009-19.

71. Local-regional treatment of hepatocellular carcinoma. Lencioni R, Crocetti L.


2012, Radiology, Vol. 262(1), pg. 43-58.

72. Transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: prospective


assessment of the right inferior phrenic artery with C-arm CT. Kim HC, Chung JW, Park JH,
An S, Son KR, Seong NJ, Jae HJ. 2009, J Vasc Interv Radiol, Vol. 20(7), pg. 888-95.

73. —.Kim HC, Chung JW, Park JH, An S, Son KR, Seong NJ, Jae HJ. 2009, J Vasc
Interv Radiol, Vol. 20(7), pg. 888-95.

74. Evaluation of tumor response after locoregional therapies in hepatocellular


carcinoma: are response evaluation criteria in solid tumors reliable? Forner A, Ayuso C, Varela
M, Rimola J, Hessheimer AJ, de Lope CR, Reig M, Bianchi L, Llovet JM, Bruix J. 2009,
Cancer, Vol. 115(3), pg. 616-23.

75. Modified RECIST (mRECIST) assessment for hepatocellular carcinoma. Lencioni R,


Llovet JM. Semin Liver Dis, Semin Liver Dis, Vol. 30(1), pg. 52-60.

85
76. Evolving strategies for the management of intermediate-stage hepatocellular
carcinoma: available evidence and expert opinion on the use of transarterial chemoembolization.
Raoul JL, Sangro B, Forner A, Mazzaferro V, Piscaglia F, Bolondi L, Lencioni R. 2011,
Cancer Treat Rev, Vol. 37(3), pg. 212-20.

77. Transcatheter treatment of hepatocellular carcinoma with Doxorubicin-loaded DC


Bead (DEBDOX): technical recommendations. Lencioni R, de Baere T, Burrel M, Caridi JG,
Lammer J, Malagari K, Martin RC, O'Grady E, Real MI, Vogl TJ, Watkinson A, Geschwind
JF. 2012, Cardiovasc Intervent Radiol, Vol. 35(5), pg. 980-5.

78. Hepatocellular carcinoma: diagnostic performance of multidetector CT and MR


imaging-a systematic review and meta-analysis. Sangiovanni A, Manini MA, Iavarone M,
Romeo R, Forzenigo LV, Fraquelli M, Massironi S, Della Corte C, Ronchi G, Rumi MG,
Biondetti P, Colombo M. Mai 2010, Gut, Vol. 59(5), pg. 638-44.

79. Transarterial chemoembolization for the treatment of hepatocellular carcinoma: a


review. Sacco R1 Tapete G, Simonetti N et all. 2017, J Hepatocell Carcinoma, Vol. 4, pg. 105-
110.

80. The diagnostic and economic impact of contrast imaging techniques in the diagnosis
of small hepatocellular carcinoma in cirrhosis. Sangiovanni A, et all. 2010, Gut, Vol. 59, pg.
638–644.

86