Sunteți pe pagina 1din 11

4.12.

SINDROMUL DE IMOBILIZARE
Bolile cronice parazitează îmbătrîhirea.
Ana Aslan
Un tablou clinic complex caracteristic vîrstnicului, cu care medicul practician este confruntat din
ce în ce mai mult atit în asistenţa spita¬licească, cit şi în teritoriu, în asistenţa de familie, este
sindromul de imo bilizare al vîrstnicului.
Dar nu numai incidenţa în creştere a acestei realităţi clinice o face actuală sub raportul
cunoaşterii, prevenirii şi combaterii, ci şi implicaţiile ei medicale, economice (creşteri ale costului
pentru asistenţă şi îngrijiri), psihologice, familiale, legate de problemele complexe pe care le
pune un bolnav vârstnic imobilizat atit în spital, cît şi în familie.
Pe de altă parte se cuvine subliniată condiţionarea sa etiologică com¬plexă, care are şi o
'importantă componentă iatrogenă, ceea ce sugerează cel puţin o modalitate certă, eficace de
prevenire: înlăturarea factorilor iatrogeni.
A cunoaşte mecanismele de instalare a sindromului, metodele de pre¬venire şi terapeutica
înseamnă a combate cu eficienţă această entitate clinică, cu a cărei frecvenţă în creştere se
confruntă astăzi medicul prac¬tician.
Determinismul sindromului este complex, incluzînd circumstanţe etiologice multiple în raport pe
de o parte cu polipatologia vîrstnicului, pe de alta cu caracteristicile procesului de involuţie —
modificările psi¬hologice, tendinţa la depresie, scăderea forţelor fizice, a tonusului vital etc., la
care se adaugă conduita personalului neavizat, ori care neglijează sau ignoră potenţialul de
gravitate al sindromului. Privind conduita amin¬tită se poate afirma că, în cele mai multe cazuri,
aceasta este nedife¬renţiată, neadaptată vîrstei, ducînd la adîncirea imobilizării. La aceasta se
adaugă şi o sedare excesivă, nu totdeauna necesară şi, cel mai adesea, justificată doar de
comoditatea personalului atunci cînd, de pildă, bă¬trânul face mici crize de adaptare la
schimbarea mediului — domiciliu-spital, spital-alt spital etc.
De altfel, experienţa arată că în momentul instalării sindromului de imobilizare familia încearcă
să instituţionalizeze vîrstnicul, cel mai adesea ca urmare a refuzului spitalului de boli acute, în
spitale de cronici cămine-spital; la fel, apariţia imobilizării la un bolnav spitalizat nu determină,
de cele mai multe ori, cum ar fi şi firesc, instituirea unei conduite active de reabilitare, ci o
anumită grabă la transferarea bolnavu către o altă unitate, sau externarea.
Desigur, această conduită nu poate fi justificată medical-umanp decît după ce s-a obţinut;am
răspuns negativ la încercările terapetu şi cu condiţia ca sindromul să fie cunoscut, şkîn toate
cazurile cu u de imobilizare să fie aplicate corect măsurile preventive şi, în continuare
tratamentul corespunzător; pentru că aceste trei condiţii asigură rezultate bune în 40% din
cazuri în statisticile străine şi într-o treime cazuri în experienţa noastră.
Se disting deci factori etiologici favorizarăţi şi factori determinA în realitate intricaţi strîns, în
proporţii şi cu ponderi variabile de la la caz.

I. Factorii favorizanţi:

• 1) vîrsta: cu cit vîrsta este mai înaintată, cu atît subiectul este a expus ca, o dată cu o
îmbolnăvire sau alta, să iacă un sindrom de imobilizare, adică o complicaţie de temut nu atît
prin afectarea prognosticului vital imediat, cît mai ales prin perspectiva evoluţiei ulterioare,
generatoare de alte complicaţii si a dificultăţilor de îngrijire. O latură importantă a factorului
vîrsta, care favorizează imobilizarea, este declinul senzorial;
• 2) terenul: cu referire îndeosebi la tipologia neuropsihică, subiectii anxioşi,
depresivi, cei predispuşi la îmbolnăviri psihosomatice fiind mai expuşi să facă un sindrom de
imobilizare.
• 3) conduita anturajului familial, social, de îngrijire medicală, poate constitui un
factor favorizant, dar tot atît de bine, în anumite situaţii această conduită poate deveni chiar
factor determinant.
Acest factor de natură psihosocială are, în ciuda aparenţelor, o pondere deosebit de
importantă; de aceea se cuvine să stăruim mai mult,asupra conţinutului acestuia.
Retragerea din activitatea profesională pierderea responsabilităţilor, pierderea de roluri şi
statute, necoropensate de angajarea pe alte direcţii de activitate, subminează terenul
predispunînd la regresiune intelectuală, fizică şi psihică. Dacă anturajul subiectului în cauză
adoptă în locul conduitei fireşti de respect şi integrare fie o conduită de respingere, fie una de
hiperprotocţie, se ajunge la acelaşi rezultat, creîndu-se premisele viitoarei imobilizări. Prima
variantă de conduită predispune la închiderea în sine, descurajare, negativism, refuzul oricărei
activităţi, cealaltă suprimă iniţiativa, limitează activitatea, schimbă subiectul în obiect general,
ambele variante enumerate în cadrul acestui factor de natură psihosocială acţionează în
defavorabil asupra individului în cauză prin intermediul „subsolicitării”, factor în general ignorat,
deşi de fapt cel mai adesea mai nociv decît mult incriminata suprasolicitare. Spre a conchide,
subliniem că conduită firească, corectă trebuie să stimuleze continuu activismul restant, al
vîrstnicului, întreţinând prin aceasta tonusul vital, condiţie esenţială a prevenirii imobilizării.

II. Factorii determinanţi


• afecţiunile grave severe, invalidante, care impun^imobilizări de lungă durată: accidentele
vasculare cerebrale şi cardiace, fracturile, in¬tervenţiile chirurgicale în primul rînd, apoi în ordine
descrescîndă tul¬burările respiratorii, crizele psihice, alterările stării generale în urma unei boii
intercurente, situaţii care la adult nu sînt urmate de imobili¬zare, la vîrstnic însă sînt însoţite de
un risc mare de complicare cu un sindrom de imobilizare. Sînt condiţiile specifice, cunoscute în
geriatrie ca realizînd tabloul: „imobilizarea prelungită la pat a bătrînului".
În multe din aceste cazuri, instalarea sindromului de imobilizare ar fi putut fi evitată dacă după
perioada de reanimare, imobilizarea la pat nu ar fi fost perpetuată de comoditatea şi anxietatea
bolnavului pe de o parte şi de neglijenţa sau neavizarea personalului pe de alta; dar/"din
păcate, în foarte multe cazuri din cauzele amintite imobilizarea este pre¬lungită cu mult peste
necesităţi, nocivitatea acestei conduite fiind igno¬rată. Şe trece astfel cu uşurinţă spre
invaliditate. Acesta este de fapt „momentul evolutiv critic", care nu trebuie trecut cu vederea;
trecerea de la imobilizarea de necesitate la invaliditate, este în aceste cazuri iatrogenă.
• O atenţie deosebită trebuie acordată afecţiunilor psihice, cu atit mai mult cu cit integritatea
somatică nu explică şi nu justifică imobili¬zarea; este vorba, mai ales, de stări variate de
depresie cu apatoabulie, negativism (însoţite de mobilitate spontană foarte redusă), care,
netratate corect, sau tratate fără să se ţină seama de prelungirea excesivă a imo¬bilizării, se
complică relativ repede cu un sindrom de imobilizare, în care evoluţia spre deteriorare este
rapidă, bolnavul devenind repede caşectic (prin denutriţie şi deshidratare), incontinent şl confuz.
• Tot o circumstanţă psihică este imobilizarea pe care şi-o impun unii subiecţi, care nu au
motive organice somatice (examenul neurologic este normal), din teama exagerată pe care le-a
provocat-o o criză, episo¬dică, integral reversibilă, de vertije benigne, un atac ischemic
tranzitoriu (şi acesta reversibil), o cădere soldată cu o leziune osteo-articulară fără gravitate şi
fără urmări (contuzie, entorsă). Dacă nu se intervine energic, clar şi cu tact şi răbdare, acest
„fals. sindrom de imobilizare" autoimpus, în cazul unui subiect anxios, evoluţia poate duce spre
„organizarea" imo¬bilizării şi deci, spre o invaliditate greu de reabilitat.
• Un sindrom de imobilizare de natură iatrogenă poate fi indus de
tratarea incorectă, a unor stări de agitaţie psihomotorie reversibile, de scurtă durată, care apar
la unii vîrstnici, ca urmare a unor stări conflictuale în familie şi, mai ales, legat de schimbarea
bruscă a mediului (internare în spital, în cămin-spital, transferuri nepregătite psihologic, pe care
bolnavul le înregistrează ca intenţii ale unităţii de a se debarasa de el, nemai fiind nimic de
făcut),aşa-zisul „sindrom de inadaptare" , „criză confuzională de internare", expresie a
incapacităţii sau insuficienţei de adaptare a vîrstnicuîui. Această stare episodică, reactivă şi
reversibilă în interval de ore — zile, este etichetată cu uşurinţă drept «temenţă, psihoză gravă şi
se iniţiază un tratament tranchilizant energic, neindicat în aceste cazuri, care induce o
imobilizare, cel mai adesea greu reversibilă, defini¬tivă, care se complică repede cu
permanentizarea stării confuzionale, in¬continenţă şi escure.
Conduita corectă în asemenea stări este pregătirea prin tratament psihologic a schimbării de
mediu: tactul, răbdarea, atitudinea apropiată a anturajului familial şi medical sînt adesea
suficiente. Cînd nu sînt în¬deajuns, pot fi adăugate mici doze de tranchilizante uşoare.
• În sfîrşit, şi unele afecţiuni benigne, cu evoluţie scurtă, unele boli
acute intercurente, care se remit, simple indispoziţii, pot sta la baza in-
stalării unui sindrom de imobilizare. Bolnavul se refugiază în boală, nu
vrea să se ridice imediat ce episodul acut, intercurent, indispoziţia au
trecut şi pe urmă, dacă imobilizarea s-a prelungit, nu mai poate să se ri-
dice, deoarece falsa imobilizare a devenit reală, prin somatizare.
Indiferent de cauzalitate, sindromul de imobilizare odată constituit, are o simptomatologie şi o
evoluţie bine determinate, cu nuanţe de inten¬sitate şi gravitate a simptomelor, precum şi cu
nuanţe prognostice legate de particularităţile individuale ale cazului.
Cadrul clinic-evolutiv circumscrie trăsătura caracteristică esenţială: trecerea rapidă de la
imopilizare la invaliditate şi, trei grupe de simptome — a) psihice, b) somatice- c) metabolice.
Se apreciază că intervalul de timp de la debutul imobilizării la inva¬liditate este în medie de 5,5
luni, cu limite extreme între 10 zile şi 2 ani. Anturajul neavizat contribuie la „fixarea" pe pat a
bolnavului, pentru că, de obicei, se mulţumeşte cu aplicarea unei terapii exclusiv
farmaco¬logice.
1) — Simptome psihice: evident, nu este vorba de simptomele psihice care duc la sindromul de
imobilizare, ci de cele generate de acesta. Cele mai frecvente sînt: anxietatea, depresia, şi, mai
ales, dezorientarea. Alte¬ori, nota psihică a sindromului este dată de dependenţa-regresivă,
infan¬tilă, dezinteres,, apragmatism, mutism, negativism, jplîns, insomnie sau opoziţie,
recriminare, stare revendicativă.
2) — Simptome somatice: un simptom important care se instalează ra¬pid şi
progresează, adîncind invaliditatea este amiotrofia; limitarea miş¬cărilor active este urmată de
limitarea mobilizării pasive, ca urmare a instalării de retracţii musculare, şi redori articulare,
ceea ce duce la or¬ganizarea deficitului funcţional. Sindromul devine „dureros", se
insta¬lează frica şi rezistenţa la mişcări, ceea ce limitează la maximum mişcă¬rile şi
consolidează imobilizarea şi evoluţia spre invaliditate. Redutabile sînt leziunile cutanate
generate de imobilizare, ulcerele de presiune (de-cubit, escare), pentru că agravează
prognosticul şi pun probleme de în¬grijire şi terapie, adesea de nedepăşit; acestea apar la
început sub forma „plăcii eritematoase", care evoluează rapid spre ulceraţia
caracteristică do tip escara. Se dezvoltă şi alte perturbări, cum sînt: diminuarea peristaltismului
intestinal, îngreunarea mişcărilor respiratorii, tulburări, urinare, tulburări circulatorii, care
generează cu multă probabilitate embolii pulmonare tăcute, depistate frecvent la cazurile
necropsiate; concomitent, bolnavii devin foarte susceptibili la contractarea de infecţii pulmonare
şi urinare.
- 3) Semne metabolice: imobilizarea induce multiple perturbări meta¬bolice printre care:
deminer alizar ea osoasă şi osteoporoza consecutivă, negativarea raportului azotat,
precipitarea calculilor urinari.
Au fost propuse cîteva clasificări clinice ale sindromului, urmînd cauzele determinante,
particularităţile clinic-evolutive în mediu spitali¬cesc, în unităţi medicale sau sociale (azile), în
mediu familial, dar clasi¬ficarea clinică cea mai utilă din punct de vedere practic este cea care
fo¬loseşte drept criteriu gradul evolutiv de gravitate. Astfel, forma „uşoară", în care conduita
activizaută, de stimulare a mişcării, de îndemn (însoţit de ajutor) la ortostatism şi deplasări
uşoare de cîţiva paşi, sînt indispen¬sabile şi suficiente pentru eliminarea „momentului critic
evolutiv" amin¬tit. Apoi forma „medie", în care măsurile enumerate anterior sînt insu¬ficiente
şi în care se impune formularea şi aplicarea cu consecvenţă a unui riguros program de
recuperare, incluzînd pe lîngă nursing proceduri ca masajul, alternarea decubitului cu
menţinerea în fotoliu, kineziterapie, fizioterapie. în sfîrşit, forma „gravă", cu invaliditate
constituită, imobi¬lizare la pat şi celelalte elemente de gravitate, escare, incontinenţă, re-tracţii,
dezorientare temporală şi spaţială. în această formă, terapia re¬cuperatoare este în general
ineficace, deşi sînt autori care comunică rezultate bune în 15 % din cazuri.

Evoluţia spontană a sindromului de imobilizare nu se face niciodată spre vindecare; ba mai


mult, o îngrijire „doar" corectă, adică un nursing convenţional, obţine în cel mai bun caz evitarea
complicaţiilor infecţioase, vindecă eventual leziunile cutanate şi prelungeşte supravieţuirea
imobi¬lizatului pentru luni. sau ani. în observaţiile noastre există cazuri de ge-rosindroame de
imobilizare constituite, ireversibile, care supravieţuiesc de 3 — 4 ani şi, uneori, chiar mai mult.
Tratamentul este preventiv şi curativ.
I. Tratamentul preventiv este esenţial şi .aplicat cu.răbdare şi, siste¬matic, duce, în cele mai
multe cazuri, la evitarea invalidităţii prin imo¬bilizare la pat prelungită.
Procedurile care compun terapia preventivă sînt axate pe necesitatea de conservare a
activităţii cotidiene, pe stimularea unei autonomii, cel puţin pentru gestica habitúala.
Există, în acest scop, o kineziterapie şi o ergoterapie de susţinere, specifice asistenţei şi
îngrijirii pacienţilor vîrstnici, care nu fac parte din arsenalul terapeutic obişnuit al spitalelor
ge¬nerale de boli acute, ceea ce este explicabil, dar din păcate, nici din or¬ganizarea actuală a
serviciilor de profil (unităţi geriatrice, spitale de cro¬nici, cămine-spital'Şi cămine de bătrîni);
tratamentul preventiv cuprinde următoarele direcţii:
— tratamentul bolii cauzale, iniţiat de urgenţă şi continuat energic în scopul depăşirii cît mai
grabnice a fazei de decubit obligatoriu. încă din perioada de aplicare a terapiei intensive de
reanimare trebuie înce¬pute masajul şi mobilizarea pasivă, cel puţin ale membrelor. în stările
grave, subcomatoase şi eomatoase, se va aplica un program de rotaţie pe¬riodică, în vederea
schimbării de poziţie pentru limitarea presiunii decu-bitogene, la fiecare 3 ore; decubit dorsal,
decubit lateral, decubit ventral;
— cînd bolnavul devine conştient, este cooperant şi se poate mişca, se trece la ceea ce unii
autori numesc, oarecum impropriu, ergoterapia de juncţie, în realitate îndemnarea bolnavului şi
sprijinirea acestuia pen¬tru a trece la efectuarea gesturilor cotidiene; toaleta, alimentarea, apoi
trecerea la fotoliu pentru perioade, la început mai scurte, apoi mai lungi. Se va evita prelungirea
servirii mesei la pat, trecîndu-se pe cît posibil la servirea mesei stînd în fotoliu şi apoi, dacă este
posibil, la sala de mese; aceasta combate instalarea pasivităţii. De obicei, această conduită nu
se aplică şi ceea ce se face, deşi intenţia este în interesul bolnavului, în realitate „fixează"
bolnavul la pat, invitîndu-1 la pasivitate prin subsolicitare iatrogenă.
În spital, sindromul de imobilizare a vîrstnicului este nu atît o fa¬talitate, cum tinde în general
personalul medical să-1 considere, cît un tip de „hospitalism" particular vîrstnicului, întreţinut şi
adîncit iatrogen. O măsură simplă, dar deosebit de eficace în ciuda simplităţii ei, este
ne¬cesitatea purtării unui dialog continuu cu bătrînul bolnav; este situaţia în care a-i vorbi mult,
cu o rostire răspicată, repetînd ceea ce nu înţelege sau nu aude bine, adăugind comunicării
verbale o mimică cît mai ex¬presivă, înseamnă eficacitate terapeutică, în sensul recuperării
complexe la care ne referim. Diferenţa dintre modul în care vorbim cu adultul şi bătrînul este,
dacă folosim o comparaţie ce ni se pare sugestivă, diferenţa dintre vorbirea unui actor de teatru
(mai amplă, mai expresivă, mai in¬tensă) şi a unuia de; film (mai puţin teatrală, mai aproape
sau identifi¬cabilă cu vorbirea obişnuită). Iatrogenismul dialogului care este purtat în general cu
bolnavul vîrstnic, vine dinspre faptul că i se vorbeşte ca unui adult care are o integritate
sensorială, aude bine şi înţelege repede; bătrînului i se vorbeşte în grabă şi puţin, fără să se
controleze dacă a înţeles, nu este ascultat cu răbdare, pentru că uneori îşi găseşte mai greu
cuvintele, este declarat repede „confuz" sau „necooperant", ceea ce îi adînceşte izolarea,
regresiunea şi consecutiv, slăbirea tonusului vital.
Nu numai că medicul şi celălalt personal de îngrijire a pacientului vîrstnic trebuie să-şi elaboreze
o altă conduită în actul medical, dar tre¬buie să educe familia să aibă acelaşi comportament,
aceiaşi conduită în cazul îngrijirii bătrînului în mediu familial. Aici sînt posibile, cum am arătat
anterior, în dauna unei conduite echilibrate, benefice pentru bol¬nav, fie hiperprotecţia, fie
respingerea, ambele atitudini defavorabile acestuia. în sfîrşit, în' unităţile medico-sociale, în
cămine, imobilizarea este în general considerată ca inevitabilă şi nu se încearcă prevenirea şi
combaterea ei;
— cînd faza acută este lungă sau boala a survenit pe un teren deo¬sebit, la un subiect
deprimat, echipa de asistenţă şi îngrijire trebuie să apeleze, alături de kineziterapie şi
ergoterapie, şi la psihoterapie susţi¬nută şi sistematică, prestată de un psihiatru sau psiholog cu
experienţă Sn geropsihologie.

II. Tratamentul curativ se aplică cel mai bine în unităţile speciali¬zate (servicii de cronici,
convalescenţi sau după boli acute, recuperare, geriatrie), care au condiţiile necesare să aplice
această dificilă terapie recuperativa:
— reeducarea urmăreşte redobîndirea posibilităţilor psihomotorii care să ofere bolnavului o
autonomie, fie ea şi parţială, posibilităţi de autoservire; spaţiul nu permite detalierea reeducării
geriatrice, care se deosebeşte de reeducarea adultului handicapat.
Menţionăm că ea necesită din partea echipei terapeutice un efort fizic mai mare, că trebuie să
prevină printr-o dozare potrivită şi indivi¬dualizată, riscurile de hipotensiune ortostatică,
accidentele cardiace la efort, fracturile;
— reabilitarea urmăreşte reintegrarea bolnavului recuperat biologic, motor, psihologic într-o
viaţă activă, potrivit posibilităţilor de care dis¬pune; mijloacele se diversifică, intră în joc
metodele socioterapeutice, aşa cum au fost edificate de psihiatri, cu adaptările necesare
impuse de profilul geriatrie al pacienţilor. Beneficiile ergoterapie! organizată pe compartimente
variate sînt deosebit de preţioase prin solicitarea com¬plexă, motorie, senzorială,
psihointelectuală, socială pe care o impune subiectului;
- tratamentul medicamentos şi alimentar ietetic are indicaţiigenerale şi speciale pentru
fiecare bolnav, legat de starea generală, poli-patologia, gradul aşa-zisei „uzuri" de vîrstă
(cronodistrofie, abiotrofie). Se urmăreşte combaterea denutriţiei prin aport de proteine, vitamine,
lichide, anabolizante, corectarea celorlalte tulburări metabolice (calciu), controlul infecţiilor
(urinare îndeosebi), corectarea eventualelor tulburări hematologice (anemii, tendinţă la stări de
hipercoagulabilitate etc.), psi-hoenergizante, activatoare ale metabolismului celulei nervoase
(pirace-tam), evident de la caz la caz.
Adoptînd o „conduită terapeutică activizatoare — reabilitantă" şi nu o „conduită imobilizantă
iatrogenă", putem spera în combaterea acestei entităţi clinice, adusă în prim-planul practicii
asistenţei medicale de creş¬terea duratei medii de viaţă.
În acest fel, reabilitarea totală - a unui gerosindrom de imobilizare constituit, fără leziuni
viscerale majore, poate fi sperată în primele 3—4 luni de la instalarea sindromului.

4.13. CRIZELE DE ADAPTARE

Schimbarea locului de viaţă al unei per¬soane vârstnice poate provoca decompensarca unei
afecţiuni organice, pînă atunci silenţioasă.
J. P. Emerian
Scăderea capacităţilor de adaptare a vârstnicilor se face puternic simţită, îndeosebi legată de
schimbarea mediului, înţelegînd prin aceasta mediul locuibil, mediul de viaţă. Cu cit vîrsta este
mai înaintată, cu atît 202 stresul mutării este mai puternic şi consecinţele acestuia mai
dezastru¬oase. Este ca şi cum bătrînul, cu cit înaintează în vîrstă, se leagă mai strîns de mediul
său de locuit, asemenea unui bătrîn copac care-şi îm-plîntă în pămîntul pe care a crescut
rădăcinile sale puternice. Orice încercare de smulgere a bătrînului, ca şi a copacului, le tulbură
profund viaţa, iar încercarea de transplantare în alt loc, de cele mai multe ori eşuează.
Aceasta trădează o fragilitate marcată a persoanei vîrstnice, care ţine de epuizarea
rezervelor sale de adaptare.
De altfel, există gerontologi care definesc întregul proces al îmbă-trînirii ca o tulburare, o
pierdere progresivă a adaptării (Verzar).
Dacă agresiunile mediului extern (de tipul infecţiilor diverse, al to¬xicelor) nu se schimbă notabil
sau se schimbă într-un cadru general care afectează toate vîrstele, factorii de mediu de natură
psihosocială inter¬vin în perioada vîrstei înaintate cu o mai mare frecvenţă, bruscheţe şt
intensitate (schimbarea raporturilor cu societatea, retragerea din activi¬tatea profesională,
schimbarea raporturilor cu familia, pierderea unor roluri, plecarea copiilor, pierderea partenerului
conjugal, instituţionali -zarea) şi se petrec în condiţiile în care echilibrul psihic şi biologic devin
instabile, rezistenţa organismului şi capacitatea de adaptare se reduc. Or, dimpotrivă, rezistenţa
şi capacităţile adaptative ar trebui să crească pentru a face faţă solicitărilor impuse de
schimbările psihosociale men¬ţionate; pentru toate acestea, ni se pare logic ca un capitol
tratînd despre crizele de adaptare să-şi găsească loc în orice carte de geriatrie. Este o
caracteristică a bătrînului, cu implicaţii importante în geromorbiditattf şi chiar în geromortalitate.
Stresul schimbării reşedinţei evidenţiază rolul pe care-1 are locuinţa, în echilibrul biologic al
bătrînului. Pe măsura înaintării în vîrstă, a a stringerli mobilităţii, locuinţa devine principalul loc
de desfăşurări ău vieţii vîrstnicului, singurul său univers. Tot ce este legat de mediul ; locuibil,
cadrul intim, obiectele, amintirile, membrii familiei, îi oferă un sentiment de siguranţă, de linişte;
tot ce se află în afara acestui mediu 51 nelinişteşte, îi strecoară îndoieli şi teamă.
Viaţa vîrstnicului este însă, în multe cazuri, şi mai ales în mediile urbane, expusă unor stresuri
inevitabile determinate de schimbări eie reşedinţă: mutări în alt cartier, schimbări de locuinţă
legat de restrîn-gerea condiţiilor de locuit, ca urmare a plecării copiilor, preluarea în lo¬cuinţa
copiilor şi în unele cazuri, o mutare mai dramatică, într-o insti¬tuţie de ocrotire.
O parte a vîrstnicilor supuşi schimbărilor de domiciliu, care au re¬surse adaptative, sau care,
avînd un tonus optimist consideră mutarea ca o reînnoire în viaţa lor şi-şi fac planuri legate de
aceasta, suportă fără modificări acest eveniment psihosocial. O altă categorie, chiar dacă iniţial
au trăit plecarea din vechea reşedinţă ca pe o catastrofă, reuşesc sâ se adapteze noilor condiţii
de locuit, totul reintrînd în normal după stresul mutării. în sfîrşit, există o categorie de vîrstnici
care nu au re¬cursele necesare pentru depăşirea acestui stres, care nu se pot adapla noilor
schimbări şi care declanşează cu prilejul mutării o suită de ţulburări psihice şi, ulterior sau
concomitent, somatice, induse de stresul mutării, prin mecanisme psihosomatice, care alterează
profund nu numai echilibrul psihic al vârstnicului stresat, dar şi sănătatea fizică a acestuia.
Procesul regresiv se accelerează, se instalează o depresie gravă, care poate duce la suicid
sau, în afara unei cauze aparente, are loc o evoluţie pro-gresiv-agravantă, încheiată în interval
de cîteva luni cu deces.
Tulburările determinate de schimbarea de domiciliu au fost descrise sub diverse denumiri;
„nevroze de desrădăcinare" (terminologie care aco¬peră numai o parte a acestor tulburări),
„criză de adaptare", „criză con-fuzională de internare", „sindrom de inadaptare" (termen mai
sugestiv, mai cuprinzător), „criză de spitalizare", „hospitalism" (care se referă nu¬mai la
tulburările legate de internarea într-o instituţie spitalicească şi, mai ales, de ocrotiri sociale).
Observaţii privind acest aspect, reunite în¬tr-un studiu, au fost comunicate de noi, în urmă cu
15 ani.
Tulburările cele mai importante şi cele mai bine studiate sînt de¬clanşate de internarea
vârstnicului în spital şi, mat ales, într-o unitate de internare pe termen lung (cămin-spital).
Diferenţa dintre aceste două tipuri de instituţii este adesea recepţionată net de vîrstnicul
care ur¬mează să se interneze. Avînd posibilitatea de a urmări acest aspect într-o unitate care
include în structura ei două compartimente distincte, numai formal, privind durata de internare în
spital (internare în regim de „cro¬nici" de maximum 3 luni) şi cămin-spital (asistenţă pe termen
lung, ne¬limitat, cel mai adesea pînă la sfîrşitul vieţii), am făcut unele observaţii care ni se par
interesante. Astfel, am găsit la unii vîrstnici o preferinţă netă şi o acceptare pentru
compartimentul „spital" şi o respingere a priori (înaintea cunoaşterii condiţiilor concrete de
asistenţă) a căminului-spital. Această atitudine era cu atît mai surprinzătoare (în aparenţă), cu
cît li se explica faptul că, în condiţiile unităţii noastre, confortul şi îngriji¬rile în cămin-spital
erau superioare celor din spital (număr mai mic de persoane în camere, mai multe infirmiere şi
mai formate în direcţia în¬grijirii vîrstnicului, servicii sociale şi socio-culturale mai bine puse
la punct ctc.). Ideea de internare în cămin-spital era respinsă uneori, cu o vigoare de care n-ai fi
crezut că este capabil vîrstnicul fragil pe care-1 aveai de multe ori în faţă. Explicaţia ţinea de
faptul că el identifica in¬ternarea în căminul-spital cu o izolare definitivă de restul lumii, cu o
ruptură totală de locuinţa şi familia sa, cu un abandon, cu o adevărată condamnare la moarte.
în multe cazuri, protestul său lua forma amenin¬ţării cu sinuciderea, pe care în unele cazuri
nefericite, care nu au putut fi evitate, o şi săvîrşea. Am notat, în medie, 1—2 sinucideri
anual la circa 200 de internări, sinucideri determinate de internarea în cămin-spital. Din
cazurile reţinute în observaţiile noastre semnalăm pe acela al. unei femei de 78 de ani căreia
copiii i-au întocmit dosar de internare în cămin-spital, fără ştirea ei. La puţin timp după
internare, după ce copiii se despart de dînsa, în momentul cînd aceştia părăseau instituţia,
bătrîna se sinucide, prin defenestrare de la etajul IV al clădirii.
Factorului vîrstă înaintată i se asociază şi geromorbiditatea speci¬fică, ceea ce fragilizează pe
toate planurile organismul subiectului vîrst-nic, făcîndu-1 vulnerabil nu numai la agresiunile
considerate clasic ca patogene (germeni microbieni, virali, toxice), împotriva cărora, adesea,
mai dispune de mijloace de apărare, naturale-imunitare eto, sau medi¬camentoase (antibiotice),
ci şi la jactorii patogeni psihosociali, din păcate ignoraţi sau marginalizaţi în practica medicală,
împotriva cărora arse¬nalul mijloacelor de luptă este adesea mai sărac. Am spus „în practica
medicală", cu referire la practica clasică tradiţională, pentru că medicina modernă integrează
biologicului (ca fiind inseparabil) psihosocialul şi cu atît mai mult medicina vîrstnicului.
„Tulburările de internare" pot debuta încă înainte, în perioada care o precede la vîrstnicii aflaţi la
domiciliu. Ei devin anxioşi, agitaţi, de¬presivi în momentul cînd iau cunoştinţă de perspectiva
internării într-o instituţie de ocrotire pe termen lung.

Odată realizată internarea, în unele cazuri se poate asista la ceea ce s-a numit „criza
(decompensarea) conjuzională de internare", situaţie clinică complexă, spectaculară, dramatică,
care din fericire este reversibilă în cele mai multe cazuri.
Astfel, bătrînul pînă atunci liniştit, cooperant integral sau parţial, fără tulburări psihice sau cu
tulburări minime, „de vîrstă", declanşează în general, la eîteva ore (2 — 4 ore) de la internare
sau imediat ce este in¬stalat în salon (cel mai adesea vesperal şi nocturn), o stare de agitaţii»
psihomotorie cu elemente confuzionale, delirante, halucinatorii greu de stăpînit. Familia este
surprinsă, personalul (cel neavizat) etichetează tul¬burările în cadrul demenţei şi forţează
transferul la psihiatrie.
În realitate, criza confuzionaiă este declanşată prin mecanisme in¬suficient cunoscute, de actul
internării sau numai de schimbarea de me¬diu ambiant, mai ales la cei cu un grad de tulburări
psihice preexistent; ea este pasageră, remisibilă şi poate avea o durată de la eîteva ore la c i-
teva zile (4 — 6) timp în care se face adaptarea la noul mediu, în caic bolnavul se obişnuieşte
cu noua ambianţă căreia i se integrează. Conduita medicului, a personalului (avizat asupra
acestui aspect) trebuie să fie următoarea: pregătirea, avertizarea tuturor celor din jur (personalul
de îngrijire, pacienţi, membri ai familiei) asupra eventualităţii unei aseme¬nea crize şi în special
asupra aspectului pasager, reversibil. Se va construi în jurul bolnavului o atmosferă apropiată,
de înţelegere, blîndeţe şi calm; membrii familiei sau aparţinătorii care l-au adus la internare vor
rămîne mai mult în preajma vîrstnicului transplantat; i se vor lăsa obiectele la care ţine şi
eventual îmbrăcămintea personală (cel puţin în primele zile), totul în scopul unei adaptări şi
integrări progresive. I se va explica cu răbdare rostul internării, necesitatea unui control al
sănătăţii, al insti¬tuirii unei terapii; îi vor fi prezentaţi colegii de salon. Nu va fi introdus de la
început în saloane cu bolnavi gravi, agonici, agitaţi, revendicativi, îi vor fi administrate doze mici
de tranchilizante, hipnotice. Instituirea tuturor acestor măsuri poate preveni instalarea crizei sau
îi poate atenua manifestările.
Odată criza trecută pacientul poate să intre într-un proces lent de adaptare şi integrare, situaţia
cea mai fericită, sau poate să manifeste semne de neadaptare care pot persista, potrivit
experienţei noastre timp de 2 pînă la 8 săptămîni, după care se poate instala o adaptare
satisfacătoare, adică fără nici un fel de suferinţe care ar putea fi atribuite ne-"adaptării la stresul
internării.
În alte situaţii, după remiterea crizei confuzionale sau în cazuri în care nu a avut loc această
criză, se instalează progresiv o deteriorare psihică şi somatică, de multe ori pregnant somatică,
care duce bolnavul, cu toate eforturile terapeutice, la exitus în interval de 1—2 sau maximum 3
luni. Considerăm că exitusul şi evoluţia care 1-a precedat pot fi puse în relaţie cu stresul
internării numai în acest interval.
În aceste cazuri singura terapie care poate să ducă eventual la o re¬dresare este întoarcerea
bătrînului neadaptabil în mediul familial şi asi¬gurarea îngrijirilor la domiciliu. Acest lucru, în
practică se întîmplă însă rar, aşa că, între cauzele de deces ale bătrînului se poate nota şi
schim¬barea reşedinţei sau internarea, realitate care nu este formal recunos¬cută.
Dar internarea poate precipita nu numai crize confuzionale, ci şi accidente grave somatice,
care pot surveni în legătură imediată cu mo¬mentul internării. Expunem cazul semnificativ al
unui bolnav în vîrstă de 62 de ani, fost inginer, sechelar după accident dublu cerebro-vascular şi
coronarian, internat de fiica sa; bolnavul a făcut o reacţie de spitalizare tipică imediat după
internare, constînd dintr-o accentuată şi continua stare de agitaţie psihică, tendinţă de a
părăsi spitalul şi care a culminat cu declanşarea unei crize cardiace (infarct de miocard
confirmat necrop-tic), în urma unei discuţii violente cu fiica sa, la cîteva minute după pjecarea
acesteia. în sfîrşit, un alt caz, al unui bărbat de 80 de ani, ju¬rist, pensionar, care se afla de mai
mult timp internat în secţia de cro¬nici a spitalului şi de unde urma să fie trecut în
compartimentul că-min-spital; acest bolnav evita transferul, insistînd pentru prelungirea
internării în spital, care la un moment dat n-a mai putut fi prelungită. Imediat după trecerea în
cămin-spital bolnavul sucombă în urma unei crize coronariene, infarct miocardic anterior.
Observaţiile noastre au arătat eă numai 3 5% din bolnavii internaţi în cămin-spital recepţionau
momentul internării fără modificări nota¬bile în starea sănătăţii, în evoluţia afecţiunilor de
care sufereau; din aceşti bolnavi, majoritatea aveau o poziţie favorabilă faţă de internare, în
care îşi puneau speranţe privind tratamentele la care vor fi supuşi. Pentru restul de 65»/0
momentul internării constituia un factor negativ, stresant, nedorit, care le confirma temerile
anterioare privind abando¬narea de către familie, incurabilitatea, sfîrşitul existenţei. Dar nu
pro¬porţia tulburărilor ni se pare semnificativă, fiindcă aceasta poate fi va¬riabilă cu factori ca
vîrsta şi starea sănătăţii, felul în care se face inter¬narea, condiţiile de spitalizare, situaţia
familială a subiecţilor, pregătirea lor (intelectualii cei cu o situaţie socială şi materială anterioare
mai bune, se adaptează mai greu, declanşînd tulburări de internare), ci existenţa reală a
sindromului, gravitatea posibilă a evoluţiei acestuia şi, mai ales, posibilităţile de prevenire şi
combatere prin măsuri psihosociale şi me¬dicale corespunzătoare.
Gama tulburărilor ce pot fi întîlnite şi atribuite sindromului de in-adaptare este variată atît ca
expresie simptomatologică, cit şi ca evoluţie şi gravitate.
Tulburările, cum am arătat, pot fi imediate, coincizînd cu data in¬ternării şi desfăşurîndu-se în
orele sau în zilele următoare acesteia sau, debutînd la internare, ele se instalează într-o
perioadă de pînă la 1 — 3 luni. Simptomatologia poate să apară pentru prima oară, sau să ia
forma agravării bruşte şi aparent nejustificate a unor simptome ante¬rioare.
• în linii mari, simptomele pot fi grupate în: simptome psihice, care sînt dominante,
constante, precoce în toate cazurile de inadaptare; această simptomatologie poate rămîne în
prim-plan sau se poate asocia cu suferinţe viscerale. în evantaiul larg al simptomatologiei
psihice pot fi întîlnite: anxietate, insomnie, depresie, agitaţie psihomotorie, accen¬tuare relativ
bruscă a senzaţiilor de fatigabilitate, insomnie rebelă la rae-clicaţia care înainte era eficace, idei
de culpabilitate, de prejudiciu, de insecuritate, de îngrijorare exagerată faţă de cei de acasă, idei
ipohon-driace, nozofobie, acuze cenestopate, negativism, preocupări fobice pri¬vind
funcţionarea organelor interne (teama de oprire a inimii, de oprire a circulaţiei, teama de ocluzie
intestinală, teama de a nu putea urina), cancero fobie.
Anxietatea pare mai frecventă la femei, pe cînd manifestările obse-NÎv-fobice sînt mai frecvente
la bărbaţi.
Unele simptome, pe care bolnavii le au deja anterior internării, se accentuează brusc ca
intensitate şi frecvenţă după internare, situaţie re¬cunoscută de membrii familiei, care apreciază
că „situaţia nu era chiar aşa", că „bolnavul este mult schimbat în rău" deşi se află, paradoxal, in
condiţii mai bune de supraveghere şi îngrijire medicală.
• Un alt grup de simptome îl constituie modificările de nutriţie. Bolnavul scade în greutate,
„se topeşte" văzînd cu ochii, devine palid, adinamic, nu mai părăseşte patul; eventualele leziuni
trofice preexistente (ulcere cronice de gambă, escare de decubit în special) se agravează, se
extind; se instalează sau se accentuează întîrzierea tranzitului intestinal; tn Cele mai multe
cazuri în cauză este diminuarea apetitului pînă la ano¬rexie, negativism alimentar, în altele
hipoanabolismul care se instalează ir» ciuda păstrării apetitului.
• Tulburările în sfera cardiovasculară constituie o altă latură im¬portantă a patologiei de
inadaptare. în general, acestea apar cu bruscheţe In vîrstnici cunoscuţi ca suferind de boli
cardiovasculare (coronarieni, Mp-rtensivi) sau la subiecţii care nu ştiau că suferă de cardiopatii,
deşi In realitate erau purtători ai unor asemenea boli. Stresul internării de-tn mină apariţia sau
accentuarea, ca frecvenţă şi intensitate, a unor simp-tome cum sînt: palpitaţiile, durerile
precordiale, ameţelile, cefaleea şi tulburările de vedere sînt efect al ascensiunilor tensiunii
arteriale.
In legătură cu acest stres, am arătat posibilitatea instalării unui infarct miocardic la coronarieni.
• în sfîrşit, alte modificări care pot fi întîlnite sînt cele din sfera ttfCulaţiei vasculare
cerebrale, la bolnavii cu ateroscleroză cerebrală şi insuficienţă circulatoare consecutivă,
modificări care pot să evolueze de la crize ischemice tranzitorii, care devin mai frecvente, pînă
la accidente vasculare cerebrale. Am putut nota la unii subiecţi instalarea de crize vertiginoase
ca urmare a ischemiei cerebrale cu tendinţă la cădere, aproape subintrante, care au debutat
imediat după internare şi a căror relaţie cu acest factor stresant nu a putut fi negată.
Cercetarea şi individualizarea cauzelor complexului simptomatic de inadaptare poate releva
următoarele;
— criza de adaptare este mai frecventă la purtătorii unei afecţiuni cronice, îndelungată şi
rebelă la tratament, trataţi în repetate rînduri în spitale de specialitate, care şi-au pierdut
speranţa de vindecare;
— este mai frecventă, la bolnavii cu nivel social şi cultural mai ri¬dicat, intelectuali în
general, care s-au bucurat de condiţii materiale mai bune, cu familie; din punct de vedere al
tipului de sistem nervos sînt persoane cu o anume structură emoţională şi afectivă, cu
răspunsuri reactive ample, iritabili, hipersensibili, agitaţi;
— o cauză importantă o constituie intenţia familiei, adesea justifi¬cată din punctul ei de
vedere (probleme de spaţiu de locuit, de convie¬ţuire a generaţii diferite, de imposibilitate de
acordare de îngrijiri, boli grave, infirmitate eto), intenţie neînsuşită de bolnav sau cu care se
de¬clară parţial de acord, condiţionat, din motive diverse, dar îndeosebi da¬torită diminuării
discernămîntului, simţului critic pe de o parte, pe de alta datorită lipsei de tact a familiei. Familia
nu pregăteşte adesea psihic acest moment important pentru bolnav; tulburările de adaptare au
fost constatate şi la bolnavi la care nu s-a putut evidenţia o opoziţie faţă de internare (cel puţin
declarată);
— informare neglijentă a bolnavului privind spitalizarea într-o uni¬tate care în mod greşit
este uneori denumită „azil", ceea ce pune sub semnul îndoielii calitatea îngrijirilor şi, îndeosebi,
posibilităţile terapeu¬tice; chiar denumirea de „cămin-spital" ar trebui luată în discuţie pen¬tru
acelaşi motiv; calitatea de a acorda asistenţă complexă medical-so-cială nu este necesar să fie
neapărat sugerată prin denumire;
— cauze care ţin de poziţia (localurile, dotarea, încadrarea) unităţi¬lor medical-sociale
(spitale de cronici, cămine-spital), în cea mai mare parte nesatisfăcătoare, comparativ cu
spitalele obişnuite;
— o altă cauză ar fi faptul că, în perioada care precede internarea, se neglijează adesea
tratamentul bolnavului şi îndeosebi sedarea acestuia;
— preluarea bolnavului de către personalul spitalului nu este co¬respunzătoare; este primit
cu indiferenţă, este examinat tîrziu, este dus alături de bolnavi în stare gravă, de muribunzi; nu
se face psihoterapie, nu este sedat de la început, spre a-i diminua suprafaţa de contact cu
multitudinea factorilor noului său mediu ambiant;
— lipsa de asistenţă socială, cerinţă din ce în ce mai justificată pen¬tru întreaga reţea a
sănătăţii publice, dar din păcate aflată încă la o cotă necorespunzătoare (B. Elhis remarcă faptul
că în prezent nevoia de asis¬tenţă este considerabil legată de existenţa unor cereri mai mult
medi¬cal-sociale deeît propriu-zis medicale);
— lipsa de dotare corespunzătoare a unităţilor de spitalizare înde¬lungată, în ceea ce priveşte
dotaţiile social-culturale, care să ofere bol¬navilor perspectiva continuării preocupărilor
potrivite nivelului lor de cultură, personalităţii lor.
Prevenirea. Necesităţile crescînde de spitalizare a bătrînilor bolnavi cronici în unităţi de profil,
amploarea tulburărilor de spitalizare, gravi¬tatea unora din acestea, care influenţează direct
morbiditatea şi mortali¬tatea, afectînd eforturile de ordin social şi medical pentru stimularea
longevităţii, impun considerarea unor măsuri de prevenire şi combatere a sindromului de
spitalizare (în mod particular, cu alură deosebită în cazul bătrînilor bolnavi cronici ce urmează
să beneficieze de spitalizare pe termen lung). Considerăm că sînt importante:
• pregătirea momentului internării bolnavului să fie făcută din timp, în familie, cu tot tactul
psihologic necesar, un aport important ur-mînd să-1 aibă asistenta socială de teritoriu, care de
altfel întocmeşte dosarul de internare, face ancheta socială, precum şi cadrele medicale alo
circumscripţiei teritoriale, care fac o recomandare medicală pentru in¬ternare;
• vizitarea la domiciliu a bolnavilor care au deja dosarele repar¬tizate unei unităţi, de către
personalul acesteia care, pe lîngă anunţul pentru internare, urmează să explice scopul şi
utilitatea internării, in-suflînd încredere şi optimism, combătînd anxietatea bolnavului;
• administrarea de tranchilizante într-o doză ceva mai ridicată în perioada care precede
internarea şi în cea imediat următoare internării;
• organizarea primirii cu atenţie a bolnavilor de către medic şi personalul auxiliar,
examinarea din prima zi, prelevarea de probe pen¬tru analize; psihoterapie susţinută;
• repartizarea în rezerve a bolnavilor, în raport cu nivelul lor de pregătire social-culturală şi
cu gravitatea afecţiunilor;
• solicitarea membrilor familiei de a vizita cu o frecvenţă mai maro bolnavul (nu numai în
zilele de vizită reglementate) în perioada adap¬tării bolnavului;
• dotarea corespunzătoare a unităţii cu mijloace de ocupare a tim¬pului liber (date fiind
internările pe termen lung); presă, bibliotecă, radio, televizor, condiţii pentru terapie
ocupaţională etc, ceea ce contribuie la mai bună integrare a bolnavului în noul său mediu, la
senzaţia de menţinere a legăturilor cu lumea din afară, combaterea sentimentelor de izolare.
• Preluarea în evidenţă specială a bolnavilor noi internaţi, cel puţin în primele două
săptămîni, în scopul depistării precoce a celor mai mici semne de inadaptare; în acest scop,
este bine ca la internare să se consemneze cu precizie în foaia de observaţie toate datele
caracteristice stării bolnavului (comportament, stare somatică etc.) spre a putea fi sur¬prinse cu
mai mare uşurinţă eventualele modificări bruşte, semnificative pentru neadaptare.
În concluzie, complexul simtomatic de inadaptare este un sindrom clinic întâlnit
frecvent la bătrânii bolnavi cronici care sunt internaţi în unităţi de spitalizare pe termen lung
(spitale de cronici, cămine-spital) care se manifestă polimorf, eu o simptomatologie predominant
psihică, dar cu răsunet somatic, cu deosebire în sfera cardiovasculară, în cea vasculară
cerebrală şi în starea de nutriţie. în unele cazuri complexul de inadaptare este accentuat de o
gravitate particulară, adîncirea progresivă a unor tulburări în teritorii vitale şi lipsa de răspuns
terapeutic, care duc la exitus. Cauzele mai importante ale acestor tulburări par să fie în ordine: •
intervenţia bruscă a unui factor stresant, internarea pe termen lung, care aduce cu sine
bătrînului bolnav cu potenţialul adap-tativ diminuat: despărţirea de mediul familial (al doilea
mare moment