Sunteți pe pagina 1din 9

Modulul: Puericultura, pediatrie si nursing specific

CURSUL 7

BOLILE APARATULUI RESPIRATOR

INFECŢII ACUTE DE CĂI RESPIRATORII SUPERIOARE:


RINOFARINGITA, FARINGOAMIGDALITA, ADENOIDITA,
OTITA, LARINGITA

Infecţiile respiratorii acute reprezintă cea mai frecventă patologie acută


a copilăriei fiind responsabile de peste 1/2 din bolile copilului şi 30-40%
din afecţiunile preşcolarului şi şcolarului
Epidemiologie: În primii ani de viaţă copiii prezintă anual 3-4 episoade
de infecţie respiratorie acută dacă sunt îngrijiţi la domiciliu, respectiv
până la 5-7 episoade dacă frecventeaza colectivitatile.
De reţinut:
1. în răceala comună nu sunt indicate investigaţii, terapie antiinfecţioasă
sau spitalizare (cu excepţia sugarului cu hipertermie, sau evoluţiei peste 7
zile)
2. tratamentul febrei: antipiretice: paracetamol 10-15 mg/kg/ doză la 4-6
ore interval; ibuprofen 10 mg/kg/ doză la 8 ore interval, timp de 24 ore
după ce febra a cedat
3. faringoamigdalita acută streptococică se tratează cu penicilina pe cale
orală de primă intenţie; nu este recomandată determinarea ASLO în
cursul episodului infecţios (creşte după 2-3 săptămâni)

BRONŞIOLITA ACUTĂ

Definiţie: Proces inflamator acut al căilor aeriene mici tradus clinic prin
manifestări de obstrucţie a tractului respirator inferior.
Etiologie: Virală (virusul sinciţial respirator este responsabil de 70%
dintre cazuri).
Epidemiologie: Interesează predominent copiii din primii 2 ani de viaţă.
În primele 24 luni de viaţă aproape fiecare copil are cel puţin o infecţie cu
virus sincitial respirator (VSR). După primul an de viaţă, severitatea
clinică a infecţiei cu VSR diminuă treptat.
Tablou clinic
- Prodrom: 1- 2 cu zile cu febră, rinoree, tuse
- Perioada de stare: tuse persistentă, tahipnee, de obicei cu hipopnee,
bătăia aripioarelor nazale, tiraj intercostal, wheezing, expir prelungit,
raluri subcrepitante diseminate pe ambii câmpi pulmonari, deshidratare
secundară aportului lichidian deficitar şi vărsăturilor.
Investigaţii paraclinice
- pulsoximetria evidenţiază scăderea SatO2 (în cazuri medii şi severe)
- scăderea paO2 cu/fără creşterea paCO2 (în cazurile cu insuficienţă
respiratorie)
- detectarea antigenelor antivirusale (prin teste rapide de depistare a VSR)
- radiografia toracică evidenţiază desen interstiţial pulmonar accentuat şi
hiperinflaţie pulmonară bazală bilaterală.
Complicaţii
- otita medie (complicaţie comună)
- pneumonia (la mai puţin de 1% dintre cazuri)
- criza de apnee (în stadiile precoce ale bolii)
- insuficienţa respiratorie.
Tratament
Formele uşoare şi moderate de boală - tratament la domiciliu: hidratare
adecvată
Formele grave (detresă respiratorie severă şi/sau hipoxemie, deshidratare)
– internare:
- izolarea în saloane speciale
- monitorizarea funcţiilor vitale
- oxigenoterapie
- hidratare orală (eventual cu sondă nasogastrică) şi/sau parenterală.
Medicaţia
-antivirală se va lua în considerare la pacienţii cu risc crescut de boală
severă sau fatală.
-Bronhodilatatoarele nu şi-au dovedit eficienţa (se recomandă totusi un
triaj terapeutic cu bronhodilatatoare timp de 24 ore; dacă răspunsul este
favorabil, se continuă cu această medicaţie, ex. salbutamol sau adrenalina
in aerosoli).
-Corticosteroizii se încearcă la pacienţii spitalizaţi care nu răspund la
bronhodilatatoare.
-Imunoprofilaxie
Evoluţie
- ameliorare în 3 – 5 zile
- tusea poate persista până la 14 zile
- cei mai mulţi pacienţi se vindecă complet
- 30-40% dintre copiii care au prezentat bronşiolite severe cu VSR
dezvoltă episoade recurente de wheezing
PNEUMONII BACTERIENE ACUTE. BRONHOPNEUMONII

Definiţie: Procese inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar ce


interesează în mod predominent structurile alveolare.
Etiologia
- Nou-născut: streptococul de grup B, germeni gram-negativi
- Copii de 1 lună–3 luni: Chlamydia, Streptococul de grup B,
Haemophilus Influenzae tip B
- Copii de 3 luni–3 ani: Streptococcus pneumoniae (pneumococ),
Haemophilus Influenzae B
- Copii de 3–5 ani: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae
tip B, Staphiloccocus
- Copii mai mari de 5 ani: Mycoplasma pneumoniae, bacterii anaerobe,
Staphiloccocus aureus.
Tablou clinic
- tuse, febră, junghi toracic, uneori dureri abdominale.
- polipnee, tiraj, submatitate la percuţie, raluri crepitante, deshidratare,
conjunctivită granulomatoasă (la sugarii mici cu pneumonie cu
Chlamydia).
Investigaţii paraclinice
Radiografia toracică evidenţiază:
- opacităţi multiple bine delimitate (bronhopneumonie la sugar şi copilul
mic)
- opacităţi bine delimitate lobare sau segmentare (pneumonie lobară,
segmentară, la copilul mare)
- abces, pneumatocel, pneumotorace, colecţie pleurală.
Gazele sanghine: hipoxemie şi retenţie de dioxid de carbon, pH-metrie
Astrup: acidoză
Pulsoximetrie: reducerea SatO2
Hiperleucocitoză cu neutrofilie
Pentru diagnostic etiologic se determină aglutininele la rece (pentru
Mycoplasma). Culturi din aspirat traheobronşic sunt necesare în cazurile
greu responsive la terapia antibiotică iniţiată.
Complicaţii: insuficienţa respiratorie, pleurezia, abcesul pulmonar,
pneumotoracele, septicemia.
Tratament
Criterii de spitalizare
- insuficienţă/detresă respiratorie
- deshidratare
- vârsta mică
- lipsă de răspuns după 24–72 ore de terapie ambulatorie
Oxigenoterapie
Hidratare
Terapia antibiotică: Durata - minim 7 zile pentru copilul mare; 10–14
zile pentru copilul mic
Nou-născuţi: ampicilină asociată cu gentamicină
Copii: cefuroximă sau ampicilină sau ceftriaxonă.
Ulterior, dacă situaţia clinică o impune, antibioticul va fi schimbat
conform antibiogramei germenului microbian izolat.
- Eritromicină pentru Mycoplasma si Chlamydia
- Aminoglicozide pentru gramm negativi
Profilaxia:
- vaccinare anti-Haemophilus Influenzae tip B
- vaccinare anti-pneumococică pentru organismele imunocompromise.
Evoluţie şi prognostic
Modificările radiologice toracice persistă încă 1–2 săptămâni după
vindecarea clinică.
Prognostic bun în pneumoniile pneumococice necomplicate. Prognostic
rezervat în pneumoniile nounăscutului.
Aspecte particulare în pneumoniile copilului
Pneumonia cu Chlamydia trachomatis
- cea mai frecventă pneumonie în primele luni de viaţă
- germenul se transmite direct, de la mamă, intrapartum
- asocierea conjunctivită de tip granulomatos – pneumonie afebrilă, la un
sugar mic –
- tratament etiologic – eritromicină
Pneumonia stafilococică
- modificări radiologice stadiale sugestive:
a) plămîn hipoaerat, granitat datorat unor multiple microabcese
stafilococice;
b) stadiul de abcedare cu imagini micro- şi macronodulare;
c) stadiul de pneumonie buloasă cu imagini aerice unice sau multiple,
care îşi modifică forma şi mărimea de la o examinare la alta.
Se asociază colecţie pleurală şi/sau pneumotorace.
- terapia etiologică: antibiotice a căror activitate nu este influenţată de
penicilinază (ex. oxacilina) timp de 14 - 21 zile.
Pneumonia pneumococică
-radiologic de bronhopneumonie la sugar şi copilul mic şi de pneumonie
francă lobară la copilul mare.
- asociază des pleurezie parapneumonică
- tratament: penicilină sau cefalosporine.
Pneumonia cu Haemophilus Influenzae tip B
- aspect clinico-radiologic de bronhopneumonie, pneumonie lobară sau
segmentită.
- Iniţial agentul etiologic a fost sensibil la ampicilină; în prezent există
multe tulpini rezistente la acest antibiotic; se recomandă cefalosporine.
PNEUMONIILE VIRALE ACUTE

Definiţie: Procese inflamatorii acute al plămânilor, ce interesează


predominent interstiţiul pulmonar.
Etiologie: virusul sinciţial respirator (la copilul mic), adenovirusuri,
virusul Influenzae A şi B, virusul Parainfluenzae tip 1,2 şi 3,
Citomegalvirusul.
Tablou clinic
- coriză, tuse, mialgii, febră sau afebrilitate
- polipnee, tiraj, wheezing, raluri bronşice, murmur vezicular înăsprit.
Investigaţii paraclinice
- Radiografia toracică - desen interstiţial pulmonar întărit
- Leucocite - număr normal sau uşor crescut
Tratament
Spitalizare: copiii cu deshidratare, hipoxie sau detresă respiratorie severă
şi vârstă mică
Mijloace terapeutice:
- oxigenoterapie (pentru a menţine SatO2 la valori de peste 92-95%)
- aport lichidian oral sau parenteral
- antitermice
- antitusive
Profilaxie
- vaccinare antigripală
- imunogloguline specifice VRS.
Prognostic
Cele mai multe pneumonii virale la copii se vindecă; pneumoniile cu
adenovirus sau cu VSR pot fi severe cu prognostic mai puţin favorabil.

ASTMUL BRONŞIC

Introducere: Astmul bronşic reprezintă o problemă de sănătate publică


datorită prevalenţei crescute, a dificultăţilor de diagnostic la vârste mici,
şi a evoluţiei cronice cu nevoi de îngrijire speciale.
Epidemiologie
Astmul debutează de obicei în primii 5 ani de viaţă. Studii
epidemiologice la nivel mondial au evidenţiat că 5% până la 32% dintre
copii prezintă astm, prevalenţa având un trend de creştere în ultimele 2
decade. În prezent se estimează că în lume trăiesc aproximativ
300.000.000 de pacienţi cu astm bronşic. În România prevalenţa bolii este
de 6-7% în populaţia pediatrică.
Definiţia actuală precizată de ultimul Consens de management al
astmului bronşic (GINA, Global Initiative for Asthma, 2008) este
următoarea:
- afecţiune cronică inflamatorie a căilor aeriene, în care sunt implicate
celule şi elemente celulare;
- Inflamaţia cronică determină creşterea hiperreactivităţii căilor aeriene
(HRCR/HRB) responsabilă de episoadele recurente de wheezing,
scurtarea respiraţiei, dispnee şi tuse, în special în cursul nopţii şi
dimineaţa devreme;
- Aceste episoade sunt asociate de obicei cu obstrucţia extinsă dar
variabilă a căilor aeriene, obstrucţie reversibilă spontan sau după
tratament.
Etiologie -Astmul bronşic este o boală genetică multifactorială.
Fiziopatologie -Elementul care defineşte astmul este obstrucţia bronşică,
parţial reversibilă. Sindromul bronşic obstructiv se poate produce prin
convergenţa mai multor mecanisme:
- spasmul musculaturii bronşiolare;
- congestia şi edemul în peretele bronşiolar;
- hipersecreţia de mucus vâscos;
- descuamarea epiteliului bronşic.
Manifestari clinice: Astmul bronşic este caracterizat din punct de vedere
al simptomatologiei prin trei tipuri de manifestări clinice specifice:
A. Exacerbarea astmului bronşic (episoade de wheezing);
B. Starea de rău astmatic (obstrucţie bronşică severă şi/sau de lungă
durată);
C. Perioada intercritică.
A. Exacerbarea astmului din punct de vedere semantic poate fi regăsită
în diferite tratate ca atacul acut de astm, episod acut de astm, acutizare
sau criza (termen mai vechi, abandonat).
Caracteristicile exacerbării :
- survine la cele mai multe cazuri vesperal, în a doua jumătate a nopţii,
sau în cursul primelor ore ale dimineţii.
- durată scurtă, de 3 până la maxim 7 zile.
- semne prodromale: agitaţie, somn neliniştit, senzaţie de sufocare, de
compresie toracică, de arsură în trahee, rinoree, tuse, strănut, lăcrimare
sau chiar tulburări dispeptice.
- triada caracteristică: dispneea expiratorie, tusea şi wheezingul.
Dispneea: expiratorie, cu agravare progresivă, însoţită de tiraj, bătăi ale
aripioarelor nazale, polipnee, tahipnee + wheezing: difuz, polifonic,
bilateral, preponderent expirator (în obstrucţii uşoare - perceptibil doar la
efort sau la manevre de expiraţie forţată) + tusea iniţial uscată, iritativă,
apoi devine productivă, umedă.
Există 3 grade de severitate a exacerbării: uşoară, medie sau severă în
funcţie de intensitatea dispneei, comportament/afectarea stării generale.
Examenul obiectiv :
- inspecţie: nelinişte, anxietate, tegumente transpirate, ortopnee,
diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii, bombarea foselor
supraclaviculare, tiraj subcostal, hipomobilitate pulmonară, torace mărit
anteroposterior datorită retenţiei de aer.
- percuţie: hipersonoritate, diminuarea ariei matităţii cardiace.
- ascultaţie: MV înăsprit cu expir prelungit, wheezing, doar în expir sau
pe toată durata respiraţiei, raluri bronşice, la început sibilante şi apoi
subcrepitante, tahicardie sinusală.
Dispariţia ralurilor sau a wheezingului la un pacient astmatic dispneic
sugerează diminuarea schimbului gazos alveolar şi iminenţa insuficienţei
repiratorii. se instalează la pacienţii cu hipoxemie persistentă.
B. Starea de rău astmatic sau astmul grav acut reprezintă atât o
complicaţie a astmului cât şi o
formă particulară de prezentare. Se defineşte ca un acces astmatic de o
deosebită gravitate, cu
durata de minim 24 de ore, care nu răspunde la medicaţia
bronhodilatatoare curentă, administrată
în doze adecvate (β2-agonişti, corticoizi pe cale sistemică şi teofilină) şi
care se însoţeşte variabil
de tulburări cardiocirculatorii, neurologice şi gazometrice caracteristice.
C. Starea intercritică (perioada de remisie) depinde de gravitatea
astmului bronşic.
- În formele clinice uşoare pacientul este asimptomatic între crize.
- În formele severe de boală intercritic persistă tusea, raluri bronşice,
dispneea de efort şi în timp pot să apară semne de insuficienţă respiratorie
cronică: deformări toracice, hipocratism digital, nanism, retard pubertar
sau excepţional cord pulmonar cronic. La majoritatea pacienţilor cu
forme persistente de boală sunt prezente semnele hiperinflaţiei, cu sau
fără wheezing.
Examinari paraclinice. Obiectivele planului de investigaţii sunt:
1. evaluarea generală a pacientului
a) evaluarea funcţiei pulmonare;
b) precizarea şi cuantificarea inflamaţiei;
c) investigarea atopiei
2. evaluarea copilului în cursul exacerbării:
d) aprecierea gradului de deteriorare a funcţiei pulmonare bazale;
e) aprecierea consecinţelor modificărilor ventilaţiei;
f) investigarea posibilelor complicaţii
Diagnosticul pozitiv de astm bronşic presupune parcurgerea
următoarelor etape: anamneza şi patternul simptomelor; examenul
obiectiv; probe funcţionale respiratorii; evaluarea statusului alergic şi
identicarea factorilor de risc.
Tratament. Obiectivele terapiei în astm sunt multiple:
1. controlul manifestărilor acute;
2. prevenirea exacerbărilor şi prevenirea dezvoltării unei obstrucţii
aeriene ireversibile;
3. menţinerea funcţiei pulmonare cât mai aproape de nivelul normal, şi a
unui grad optim de activitate.
Componentele terapiei:
A. educaţia pacientului;
B. controlul mediului şi triggerilor acceselor astmatice;
C. tratamentul farmacologic;
D. imunoterapia (controversată).
A. Informarea şi educaţia bolnavului. Educaţia bolnavului astmatic
este de cea mai mare importanţă pentru îngrijirea pacientului. În orice
împrejurări, bolnavul astmatic trebuie educat pentru a deveni un partener
esenţial în procesul terapeutic, adesea prelungit pe mai mulţi ani sau zeci
de ani.
B.Tratamentul farmacologic cuprinde în principal: medicaţia
bronhodilatatoare şi medicaţia antiinflamatoare.
Terapia exacerbării: se iniţiază cât mai precoce administrarea de
Ventolin (salbutamol) inhalator, 2 puff/doză, la 20 inute interval primele
3 doze apoi la 2-4 ore (în funcţie de intensitatea manifestărilor). Dacă
răspunsul este parţial se va asocia corticoterapie orală (Prednison) după
primele 2 ore. În statusul astmatic se adminsitrează asociat ipratropuim
bromid, izoprotrenol, oxigenoterapie, aminofilina în PEV continuă.
Complicaţii
A. Complicaţii legate de boală:
- starea de rău astmatic – complicaţia cea mai frecventă şi care poate duce
la deces
- pneumonia
- pneumotorace, pneumomediastin, atelectazie
- cord pulmonar acut sau cronic, insuficienţa respiratorie
- deshidratare prin aport insuficient şi pierderi crescute.
B. Complicaţii legate de medicaţia administrată: - în tratamentul cronic
cu teofilina retard: greaţă, vărsături, cefalee, convulsii, aritmii
ventriculare.
- tratamentul de lungă durată cu CSI: disfonie, candidoza orofaringiana,
tuse.
- folosirea abuzivă a corticosteroizilor oral: supragreutate, diabet steroid,
osteoporoza în special vertebrală, aspect cushingoid, întârzierea creşterii
la copil, corticodependenţa.
Evoluţia naturală a bolii
Astmul este o afecţiune care tinde să devină cronică şi să aibă o evoluţie
imprevizibilă.
Vindecarea este rară; ea este posibila în astmul recent instalat după o
infecţie virală sau în astmul alergic, sau profesional, în care factorul de
sensibilizare a fost precis identificat şi complet îndepărtat.
Prognostic
Mortalitatea prin astm bronşic este redusă. Adesea însă, astmul cu accese
sporadice tinde să devină un astm cronic, cu accese prelungite sau mai
ales repetate, cu perioade intercritice libere scurte sau numai cu tuse şi cu
răspuns incomplet la medicaţia bronhodilatatoare şi antiinflamatoare.
Frecvent, mai ales in condiţiile unei terapii corecte, astmul rămâne ca un
astm cu accese intermitente provocate de o expunere la aer rece, infecţii
virale, efort, etc.
Profilaxia primară şi secundară:
1. Încurajatul alăptatului în primele 4 - 6 luni
2. Preparate de lapte hipoalergizante şi evitarea alimentelor solide în
primele 4 (6) luni
3. Evitarea expunerii pasive la fumul de ţigară în perioada IU şi de sugar
4. Reducerea expunerii la alergeni în perioada de sugar – ou > 12-18 luni
Aspecte/puncte cheie
Astmul este o boală inflamatorie cronică ce evoluează cu perioade de
exacerbare şi perioade de acalmie. Terapia exacerbării este cu atât mai
eficientă cu cât este iniţiată mai rapid după debutul simptomelor. Terapia
de fond este eficientă şi poate conduce la controlul bolii.
Educaţia pacientului este esenţială.