Sunteți pe pagina 1din 1

str.

Natalia Gheorghiu 23/1


B.C. “VICTORIABANK” SA
MD 2025 Chișină u
Fil. 11, Chişină u
REPUBLICA MOLDOVA
C/B: VICBMD2X883
tel/fax. +373 22 791385
IBAN
mob. +373 76 727555
MD03VI222400011282815MD
cpc@reginapacis.org
Cod Fiscal 1015620002742
www.reginapacis.org
CENTRUL DE PLASAMENT AL COPILULUI ”REGINA PACIS”

Doamnei Silvia CARAUȘ


Manager CPC „Regina Pacis”

Subsemnatul/a ________________________________________, a.n.__________________


_____________________________________________________________________
rog să permiteți copilului_______________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

din data de ______________________ până ______________________


___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Adresa şi telefonul de contact unde se va afla copilul:
___________________________________________________________________________

Data: ____ /____ /20____ Semnătura________________

În urma discuţiilor purtate cu copilul, persoana de referință , analizând situaţia prezentată,


permit plecarea copilului pentru perioada solicitată.

Alte observaţii:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Permis plecarea,
Nume şi prenume: ____________________ Data: _____________
Semnătura: _______________