COMANDĂ

către S.C. APĂ CANAL 2000 S.A. Piteşti

Subsemnatul(a) / S.C. ……………………….…………………………....................…………, cu

domiciliul / sediul în localitatea ………………………….……, str. ……………….………………………,
nr. …..…..…., bl. ……..……., sc. ……….., ap. ………., telefon ………………….……………………,
reprezentat(ă) de ......................................................................................................................., solicit:
1. □ execuţia branşamentului la reţeaua de apă şi a racordului la reţeaua de canalizare aferent
imobilului (terenului) din localitatea ..........................................................., str. ...............................
2. □ execuţia branşamentului individual la blocul......................., sc. ..................., ap. ..............., str.
....................................................................................
3. □ execuţia branşamentului la reţeaua de apă aferent imobilului (terenului) din localitatea
..........................................................., str. ...............................
4. □ execuţia racordului la reţeaua de canalizare aferent imobilului (terenului) din localitatea
..........................................................., str. ...............................
5. □ execuţia branşamentului la reţeaua de apă pe fonduri europene aferent imobilului (terenului)
din localitatea ..........................................................., str. ...............................
6. □ execuţia racordului la reţeaua de canalizare pe fonduri europene aferent imobilului (terenului)
din localitatea ..........................................................., str. ...............................; Indexul contorului
de apă la data prezentei este de:......................................
7. □ execuţia branşamentului la reţeaua de apă şi racordului la reţeaua de canalizare pe fonduri
europene aferent imobilului (terenului) din localitatea ........................................................., str.
...............................
8. □ execuţia branşamentului la reţeaua de apă pe fonduri europene şi a racordului la reţeaua de
canalizare aferent imobilului (terenului) din localitatea ..........................................................., str.
...............................
9. □ execuţia branşamentului la reţeaua de apă pe fonduri europene şi a racordului la reţeaua de
canalizare pe fonduri europene aferent imobilului (terenului) din localitatea
..........................................................., str. ................................

Numărul contractului de furnizare a serviciului de alimentare cu apă este: ............................

(se completează în cazul în care există branşament de apă)

Anexez, în copie, un exemplar din următoarele documente:

 Proiectul tehnic
 Autorizaţia de construire pentru branşament de apă şi bazin vidanjabil / racord de canalizare
eliberată de Autoritatea Publică Locală de pe raza administrativă a localităţii în care se află
imobilul la care urmează să se execute branşamentul de apă / racordul de canalizare (după
caz)
 Aviz de la Administratorul drumurilor
 Dovada achitare avans execuţie lucrare

Mă oblig să achit contravaloarea lucrării conform situaţiei de plată întocmită de către

executant în termen de 5 zile de la execuţia lucrării.
În situaţia în care în termenul precizat nu se achită contravaloarea lucrării, se va sista
furnizarea serviciului de apă / canalizare şi se vor calcula penalităţi conform art. 1538 din noul Cod
Civil.

Am primit un exemplar cu „Informaţii la colectarea datelor cu caracter personal direct de la

persoana vizată” prevăzute ȋn articolul 13 din Regulamentul General privind Protecţia Datelor nr.
679/2016.
Data: Semnătura:

FORMULAR COD: F-PSAC-20-08, Rev. 7