1.

PRINCIPII GENERALE DE ORGANIZARE A ASISTENŢEI PERINATALE

În cadrul părţii II a Programului Naţional de Perinatologie „Promovarea serviciilor perinatale de calitate”

(2003-2007) în baza rezultatelor evaluării calităţii serviciului perinatal activităţile programului au fost
prelungite în următoarele direcţii strategice:

1) fortificarea regionalizării şi practicilor 25 de utilizare a tehnologiilor recomandate de OMS;

2) continuarea evaluării şi monitorizării calităţăţii serviciului perinatal;

3) elaborarea protocoalelor de îngrijire şi tratament;

4) implementarea auditului mortalităţii materne şi perinatale şi

5) fortificarea sistemului de comunicare şi mobilizare comunitară

. Serviciul republican de asistenţă medicală perinatală: structura şi componenţa

Acest serviciu include în structura sa şase etape separate de evaluare, dirijare şi asistenţă medicală: a)
preconcepţională, b) antenatală, c) intranatală, d) lăuzie, e) neonatală şi f) evoluţie.

2. . Principiile de organizare a activităţii serviciului de asistenţă medicală perinatală

Conceptul îngrijirilor perinatale în multe ţări ale lumii se axează pe conceptul nivelelor de îngrijire sau
regionalizare pentru corespunderea dintre nivelul măiestriei clinice şi condiţiilor necesare pentru îngrijire.
Asemenea abordare a apărut în contextul unei infrastructuri de transport dezvoltate, mijloa- 27 celor de
comunicare, instituţiilor medicale şi specialiştilor de diferite categorii şi niveluri.

Nivelul I.

Acest nivel include în sfera sa de activitate punctele medicale, oficiile medicului de familie, centrele de
sănătate, secţiile consultative şi maternităţile raionale existente până la finalizarea reformei asistenţei
medicale primare, cabinetele obstetrico-ginecologice şi pediatrice consultative, cabinetele de sănătate a
reproducerii raionale din Drochia, Donduşeni, Ocniţa, Briceni, Floreşti, Râşcani, Glodeni, Făleşti, Sângerei,
Rezina, Teleneşti, Călăraşi, Şoldăneşti, Anenii-Noi, Ştefan-Vodă, Criuleni, Străşeni, Nisporeni, Cimişlia,
Basarabeasca, Ialoveni, Leova, Cantemir, Comrat, Vulcăneşti, Taraclia şi maternitatea nr.2.

În maternităţile nivelului I activează medici obstetricieni-ginecologi, medici neonatologi, moaşe şi asistente

medicale pentru nou-născuţi conform listei de state. Instituţiile medicale de nivel I asigură asistenţă
medicală obstetricală gravidelor fără antecedente obstetricale grave şi maladii extragenitale în afara unui
risc prognozat, asistarea naşterilor fiziologice la săptămânile 38-42, îngrijirea nou-născuţilor sănătoşi cu o
greutate la naştere de ≥2500 g. Concomitent, toate maternităţile de nivelul I sunt obligate să dispună de
toate cele necesare, pentru acordarea ajutorului medical în cazuri de urgenţă ce pot surveni imprevizibil,
inclusiv stabilizarea maternă şi neonatală înainte de transportare. Echipamentul necesar pentru aceste
scopuri trebuie să se afle în permanenţă în perimetrul sălii de naştere. La acest nivel, se recurge la operaţia
cezariană, dar numai în caz de urgenţă şi lipsă a condiţiilor de transportare a gravidei.
Nivelul II.

Asistenţa medicală perinatală de nivelul II este efectuată la nivel de ambulatoriu consultativ specializat şi
spitalicesc. La nivel de ambulatoriu gravidele sunt supravegheate în secţia consultativă de perinatologie din
Centrul Perinatologic de nivelul II de către medicii obstetricieni-ginecologi ai cabinetelor specializate,
prematuritate, sterilitate, internist, genetician, medicul-psiholog, diagnostic prenatal al viciilor congenitale
(USG) şi de către jurist. Structura secţiei consultative de perinatologie 28 este următoarea: Cabinetul
sterilitate a cuplului; Cabinetul andrologic; Cabinetul de consult juridic; Cabinetul consult psihologic; Cabinet
de consult medico-genetic; Cabinetul diagnostic prenatal (ultrasonografic şi cardiotocografic); Cabinetul
prematuritate (infertilitate); Cabinetul terapeutic (patologia extragenitală în sarcină) şi Cabinetul
informaţional-metodic.

Nivelului II îi corespund Centrele perinatologice existente la baza maternităţii SCM Nr.1 din mun. Chişinău şi
mun. Bălţi şi a spitalelor raionale din Edineţ, Soroca, Orhei, Ungheni, Hînceşti, Căuşeni, Cahul şi UTA “Gagauz
Eri” (Ciadâr-Lunga). În aceste centre activează medici obstetricieni-ginecologi, neonatologi şi alţi specialişti
de înaltă calificare, selectaţi prin concurs, conform listei de state aprobate. La acest nivel se asigură
asistenţa medicală perinatală femeilor gravide cu risc obstetrical moderat, conduita naşterii în săptămânile
32 - 37 şi îngrijirea nou-născuţilor cu o greutate la naştere între 2000 şi 2500 g. De asemenea, Centrele
perinatologice de nivelul II asigură servicii perinatale femeilor cu sarcină fiziologică în raza
municipiului/raionului respectiv.

Nivelul III.

Centrul Perinatologic al Serviciului Asistenţă Medicală Perinatală de nivelul III acordă asistenţă medicală de
policlinică şi asistenţă spitalicească. Asistenţa de policlinică este prestată de: 1) Policlinica Republicană
pentru Femei, 2) Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală, 3) Policlinica pentru
Copii. Asistenţa medicală perinatală spitalicească de nivel III va fi asigurată de maternitatea IMSP Institutul
de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului în care activează specialişti,
colaboratori ştiinţifici, profesori universitari în domeniul obstetricii, neonatologiei, pediatriei şi altor
disciplini medicale.

Maternitatea IMSP ICŞOSMşiC are în componenţă următoarele secţii clinice (secţia internare, secţia
obstetrică, secţia observaţie, secţiile specializate patologie a gravidităţii, secţia reanimare a nounăscuţilor,
secţia reanimare pentru femei şi secţiile îngrijire continuă a nou-născuţilor: secţia îngrijirea şi terapia
intensivă a prematurului cu masa între 500 - 1499 g, secţia prematurii cu masa de 1500 g şi mai mult, secţia
patologia nou-născuţilor, secţia neurologie a nou-născuţilor, secţia chirurgie a nounăscuţilor, echipa de
transportare a gravidelor şi nou-născuţilor de la nivelul II). La acest nivel se asigură asistenţa medicala
perinatală femeilor cu un grad înalt de risc obstetrical, dirijarea naşterii la termenul de gestaţie de 28 - 32
săptămâni de sarcină şi îngrijirea nou-născuţilor cu o greutate la naştere mai mică de 2000 g. Centrul
perinatologic de nivelul III (IMSP ICŞOSMşiC) şi asigură servicii perinatale de nivelul II femeilor din raioanele
Criuleni, Ialoveni, Străşeni şi Anenii-Noi.

3. ASISTENŢA ŞI CONDUITA PRECONCEPTIONALA

Etapa preconcepţională este o perioadă de o mare importanţă de care depinde atât rezultatul final al
sarcinii, cât şi sănătatea viitorului copil. Sarcina neplanificată şi nedorită de femeie sau nerecomandată din
punct de vedere medical, reprezintă, în esenţă, factorii de bază ce determină nivelul morbidităţii şi
mortalităţii materne şi infantile. Fiecare cuplu, înainte de a concepe o sarcină, trebuie să cunoască
următoarele aspecte legate de procesul de procreare: • Semnele caracteristice ale patologiei funcţiei
reproductive; • factorii de risc preconcepţionali; • folosirea metodelor contraceptive; • maladiile sexual-
transmisibile şi metodele de profilaxie ale acestora; • pregătirea fizică şi psihologică către o sarcină

Fiecare cuplu, înainte de a planifica un copil, necesită o evaluare medicală a factorilor de risc pentru ca
rezultatul final să fie îmbucurător. Factorii de risc preconcepţionali [9,5,24,25,26] Social - biologici - vârsta
mamei până la 20 ani şi după 35 ani; - vârsta tatălui după 40 ani; - factorii profesionali dăunători la mamă şi
la tată; - fumatul; - folosirea alcoolului; - factorii stresanţi; - înălţimea mamei mai joasă de 150 cm; - masa
corpului în surplus de 25%. Factorii extragenitali - viciu cardiac; - boală hipertonică; - maladie renală; -
diabet; - patologie a glandei tiroide; - anemie; - coagulopatie; - miopie sau alte maladii oftalmologice fără
schimbări la fundul ochiului; - infecţii specifice cronice (tuberculoză, bruceloză, sifilis, toxoplazmoză).
Factorii obstetricali - mai mult de 4 naşteri în anamneză; - avorturi în anamneză, avort spontan habitual (mai
mult de 2 avorturi); - naşteri premature; - mortinatalitate în anamneză; - anomalii congenitale la copii
precedenţi; - masa copilului până la 2500 şi mai mult de 4000g; - sterilitate în anamneză; 31 - cicatrice pe
uter după operaţie; - tumori ale uterului şi ovarelor; - anomalii de dezvoltare ale uterului.

4.

Conform definiţiei OMS, prin "Mortalitatea maternă" se înţelege decesul matern din timpul sarcinii, naşterii
şi 42 zile ale lăuziei, cauzate sau agravate de sarcină, dar neprovocat de diverse accidente (traume, omoruri,
suicid, intoxicaţii sau procese maligne), estimat la 100000 nou-născuţi vii. Noţiunea de "Mortalitate
maternă" include, la rîndul său, coeficientul mortalităţii materne (CMM) şi nivelul mortalităţii materne
(NMM). CMM exprimă numărul de decese ale femeilor timp de un an la 100000 nou-născuţi vii şi reprezintă
estimarea riscului de deces al fiecărei naşteri, sau riscul obstetrial. NMM este raportul dintre nurnărul de
femei decedate din cauza sarcinii şi naşterii către numărul de femei care sînt supuse riscului obstetrical.
Riscul e cu atît mai mare cu cît mai multe sarcini a suportat femeia, prin cumularea factorilor de risc.

Nivelul natalităţii exprimă numărul de naşteri timp de un an la 1000 femei fertile. Micşorarea natalităţii,
diminuînd într-o oarecare măsură numărul de naşteri cu risc crescut, nu influenţează, totuşi,
considerabil coeficientul mortalităţii materne. Mortalitatea maternă poate fi cauzată de risc diferit: -
Mortalitatea maternă prin risc obstetrical direct, adică cea cauzată de complicaţii obstetricale ale
sarcinii, nasterii sau lăuziei, prin intervenţii, omisii sau tratament incorect. - Mortalitatea maternă prin
risc obstetrical indirect, adică cea care a survenit din cauza afecţiunilor preexistente sarcinii sau care s-
au dezvoltat pe parcursul ei si au fost agravate de modificările sarcinii. Cauzele directe ale mortalităţii
materne sînt aceleaşi la nivel mondial: hemoragiile, sepsisul, eciampsia, complicaţiile avortului,
constituind circa 80%, acestea fiind repartizat în felul următor: hemoragiile - 25%, sepsisul - 15 %,
complicaţii ale travaliului - 7%, eclampsia - 8%, complicaţiile avortului - 13%.

2. Pe parcursul ultimului deceniu nivelul mortalităţii materne în RM nu are o evoluţie liniară de

diminuare, dar oscilează semnificativ (38,4 – în anul 2008; 17,3 – 2009; 44,5 – 2010; 15,3 – 2011; 30,4 –
2012; 15,8 – 2013; 15,4 – 2014). Instabilitatea acestui indicator sugerează existenţa mai multor
deficiențe, atât în sistemul de sănătate din ţară, cât şi în cadrul societăţii, unde persistă probleme
economice, socioculturale, de educaţie etc. Menţinerea acestor tendinţe va crea premize de
discreditare a eforturilor întreprinse pentru fortificarea asistenţei mamei și copilului în RM, inclusiv a
celor susţinute de partenerii externi [1, 4, 9, 11, 19, 29, 37, 41, 45]. 3. Cauzele principale ale deceselor
materne înregistrate în RM pe parcursul a 25 de ani (1990-2014) sunt hemoragiile (19,9%), urmate de
stările septice (12,12%), ELA (11,1%), stările hipertenzive în sarcină (6,06%), maladiile cardiovasculare
(6,56%), pneumoniile (5,05%), patologia sistemului hepatobiliar (5,05%) şi maladiile oncologice (4,79%).
În circa jumătate din cazuri nivelul mortalităţii materne a fost influenţat de mai mulți de factori sociali
(52,7%), precum: condiţii de viaţă precare, migraţie şi violenţă în familie. Decesul matern preponderent
a avut loc la femei din localităţile rurale (64,73%) [1, 4, 8, 9, 11, 16, 37, 41, 45].

5.ANATOMIA ORGANELOR GENITALE INTERNE

Vaginul ( vagina, s. colpos) reprezintă un conduct musculo-mcmbranos, elastic, extensibil cu lungimea

dc 7-10 cm, aplatizat anteroposterior, care începe de la vulvă, imediat după membrana himenală, şi sc
term ină în regiunea de inserţie a colului uterin. Intrarea în vagin с mai îngustă, iar regiunea
posterosuperioară с mai lată şi sc termină cu fomixul vaginal (fo rn ix e vaginale), ce înconjoară
porţiunea vaginală a colului uterin (porlio vaginalis colli uteri). Bolta posterioară a vaginului (fundul de
sac vaginal posterior) с mai adâncă şi serveşte în calitate de rezervor pentru acumularea lichidului
seminal în timpul raportului sexual. Vaginul este situat în cavitatea b azin u lu i m ic între vezica urinară
şi uretrâ anterior şi rect posterior. între organele menţionate în vagin sc află ţesut celular lax, ce conţine
vase sangvine, lim fatice, fibre nervoase. La bătrâneţe mucoasa vaginală se reduce, devenind netedă şi
fragilă. în decursul ciclului menstrual epiteliul vaginal se transformă. Aceasta depinde de funcţia
ovarelor, în spccial dc variaţiile nivelului dc hormoni estrogeni ce se conţin în organism. Astfel,
transformările epiteliului vaginal pot servi drept indicatori ai stării funcţionale a gonadei feminine.

Cantitatea totală a conţinutului vaginal nu depăşeşte 1 g. La femeile practic sănătoase în perioada

maturităţii sexuale în vagin e localizat bacilul acidolactic Döderlein.

Uterul (uterus, s. histera) este un organ cavitar, piriform cu lungimea de 7 9 cm şi cu dimensiunile

antcro-posterioarc până la 2 3,5 cm. Uterul negravid are greutatea de 50-60 g. Dimensiunile şi formele
lui sunt predispuse la variaţii considerabile, ce depind de particularităţile constituţionale ale femeii, de
vârstă şi dc numărul naşterilor prcccdcntc.

în structura uterului distingem următoarele părţi componente: fundul, constituit din partea superioară
bombată; corpul de formă conoidă, prezentat de cea mai mare parte a organului, care îndreptându-se
inferior trece în col, iar locul de trecere a corpului uterin în col este numit istm uterin. Colul uterin,
constituie prelungirea corpului uterin şi, prin intermediul părţii inferioare, proeminează în cavitatea
vaginului. Uterul are 2 feţe: anterioară orientată spre vezica urinară şi posterioară - spre rect.

Structura peretelui uterin este constituită din 3 straturi: intern end om etru l, mediu - miometrul şi
extern - perimetrul. La rândul său structura miometrului are arhitectonica formată din 3 straturi: extern,
mediu şi intern.

Aparatul ligamentar (de suport) al uterului Mijloacele de suspensie ale uterului sunt reprezentate de: a)
peritoneu; b) ligamentele largi; c) ligam entele rotunde; d) ligam entele uterosacrale

Ligamentele late (largi) reprezintă adevăratele ligamente de suspensie. Ele sunt constituite din cele
două repliuri peritoneale, care după ce au acoperit faţa anterioară şi cea posterioară ale organului,
ajung la nivelul extremităţilor, se apropie una de alta, formând pe uter „aripioare” şi se îndreaptă spre
pereţii laterali ai excavaţiei. între cele două foiţe ale ligamentului lat se găseşte o cantitate de ţesut
celular al parametrului, care continuă cu cel al regiunilor învecinate (planşeul pelvian, fesele, fosa iliacă
internă), precum şi porţiunea orizontală a arterei uterine şi ovariene, plexurile ovariene, ureterul, vasele
limfatice şi nervii tubari şi uteroovarieni.

Ligamentele rotunde reprezintă cordoane fibromusculare, care iau naştere pe partea anterolaterală a
uterului, sub trompe. Se îndreaptă oblic înainte şi în afară, întretaie vasele iliace externe, descriu o
curbă şi pătrund prin orificiul inghinal intern, inserându-se o parte pe spina pubisului, iar cealaltă parte -
în ţesutul celuloadipos al muntelui Venus. Din punct de vedere structural ligamentele sunt constituite
din fibre musculare netede.

Ligamentele uterosacrate şi uterolombare sunt constituite din fibre musculare netede şi conjunctive.
Pornesc de la nivelul istmului uterin şi se ramifică o parte spre rect (fibre musculare), cealaltă parte spre
faţa anterioară a sacrului (fibre conjunctive).

Mijloacele de susţinere ale uterului sunt reprezentate prin: aponevrozele sacrorectogenitopubiene şi

conexiunile cu organele adiacente. Aponevrozele sacrorectogenitopubiene constituie un ansamblu de
lame conjunctive, rezultate din condensarea, în general în jurul vaselor, a ţesutului celular
pelvisubperitoneal şi care se inserează în jurul porţiunii cervicoistmice, formând retinaculum uteri.
Istmul devine, astfel, punctul cel mai fix al uterului, în jurul căruia se fac mişcările de torsiune şi
versiune.

Vascularizaţia. Artera uterină este o ramură a arterei iliace interne, ce trece inferior în ţesutul adipos
subperitoneal, medial - de-a lungul marginii inferioare a ligamentului lateral spre col, apoi deasupra
ureterului cu 1,5-2,0 cm de la fornixul lateral al vaginului. în preajma fornixului lateral dă ramura
vaginală ce pleacă inferior pe peretele lateral al vaginului. Alimentând ambele suprafeţe uterine, se
reîntoarce lateral şi anastomozează cu artera ovariană formând o ansă. Artera uterină dă ramuri
vaginale, cervicale, tubare şi ramuri ce anastomează cu artera ovariană. Artera vaginală trece spre
marginea laterală a vaginului, dând ramuri anterioare şi posterioare spre uter. Ramurile cervicale şi
tubare alimentează colul uterin şi trompele, trec pe ambele suprafeţe şi formează anastamoză.
Ramurile tubare trec mezosalpinxul şi mezovarul, anastamozând cu ramurile respective ale arterei
ovariene.

Venele. La suprafaţa uterului este o reţea plexifonnă, cu originea din tunica musculară, care drenează
toată suprafaţa uterină, constituind plexurile uterin şi cervicovaginal. Sângele din aceste două plexuri se
varsă în 3 trunchiuri aferente: venele ligamentului rotund, anexiale şi uterine (uterovaginale). Ultimele,
la rândul lor, formează un sistem preuretral, ce se varsă în vena iliacă internă, formând o cale
suplimentară de drenaj şi un sistem retroureteral, vărsându-se în vena iliacă internă. Vasele limfatice.
Reţeaua limfatică uterină drenează în colectoarele superioare şi inferioare (fig 4.7, vezi anexa color).

Ovarele în dimensiuni au aproximativ lungimea de 2,5-4,0 cm, lăţim ea - 16,4-17,5 mm, grosimea - 12,5
mm şi masa aproximativă de 7,0-8,0 g. S tructura. Fiecare ovar are 2 suprafeţe: medială şi laterală; 2
margini: anterioară — mezovariană şi posterioară — liberă; două poluri: superior, sau tubar, şi inferior,
sau uterin. Aparatul ligamentar. Ovarul este fixat prin pedunculul vasculonervos şi prin cele patru
ligamente: tuboovarian, interoovarian, suspensor şi mezovarian. în structura ovarului, histologic
distingem: epiteliul embrionar, zona corticală ce conţine foliculi ovarieni şi zona medulară bogată în
ţesut vasculoconjunctiv.

Vascularizarea. Arterele ovariene provin din aorta abdominală. Artera ovariană dreaptă începe de la
partea anterioară a aortei, între arterele renală şi mezenterică anterioară, iar cea stângă — de la artera
renală. Ambele artere coboară posterior de peritoneu până la marginea pelvisului, apoi se reîntorc
 medial, traversând vasele iliace externe, pentru a intra ulterior în ligamentul superior al ovarului, ce le
conduce spre ovar şi trompe.

Vasele limfatice formează plex la nivelul hilului. La nivelul polului inferior al rinichiului formează o reţea
ce se termină în ganglionul limfatic lombar. Inervaţia. Asemeni vascularizării, inervaţia are origine dublă:
plexul ovarian şi plexul hipogastric inferior. Plexul ovarian are originea din ganglionul celiac şi rădăcinile
superioare ale nervului splahnic pelvin. Filetele nervoase se situează în jurul pediculului arteriovenos.
Fibrele senzitive ajung la nivelul coloanei dorso-lombare prin rădăcinile posterioare ale nervului toracic
(T 0) şi celui lombar 1 (Ц ). Conexiunile toracolombare ale acestui plex explică durerile lombare iradiate
în cadrul afecţiunilor salpingo-ovariene. Nervul lateral al uterului, ramura plexului hipogastric inferior,
dă două filete situate în ligamentul propriu al ovarului. Cele două sisteme anastomozează intraovarian.

TROMPELE UTERINE (salpinx) sunt situate bilateral de uter, fiind direcţionate din interior spre partea medie
a ovarului, unde se incurbează posterior. Lungimea trompei uterine este de 10,0-12,0 cm. Părţile
componente. Distingem patru porţiuni ale salpinxului: interstiţială, istmică, am pulară şi fimbrială. Partea
interstiţială (uterină) este situată în grosimea uterului, fiind cea mai îngustă şi având lungimea de
aproximativ 2,0 cm. Partea istmică este cea mai scurtă şi groasă porţiune a trompei uterine. Regiunea
ampulară reprezintă partea externă a corpului trompei uterine şi are lungimea de 8,0 cm. Regiunea
fimbrială este reprezentată de un pavilion în formă de pâlnie, prin care trompa uterină se deschide în
cavitatea abdominala.

Trompa uterină este un organ extrem de mobil. Menţinerea ei într-o anumită poziţie are loc datorită
ligamentelor infundibulo-pelvian şi tuboovarian. Structura peretelui trompei uterine este reprezentată
de tunicile musculară, seroasă şi mucoasă. Tunica musculară este compusă din celule musculare netede,
dispuse în stratul intern circular, iar în cel extern - longitudinal. Mucoasa trompei uterine este formată
din plice longitudinale cu aspect stelat. Histologia. Plicele mucoasei sunt structural constituite din celule
epiteliale cilindrice, ale căror cili vibratili se mişcă în direcţia uterului. Vascularizarea este efectuată de
arterele cu originea în arcada subtubară a mezosalpingelui, ce provine din fuziunea ramurii terminale a
arterei ovariene cu cele ale arterei uterine. Limfaticele formează o reţea periarteriolară şi perivenulară.
De aici drenează în subseroasă, apoi în trunchiurile eferente, se unesc cu limfaticele din uter şi ovar,
ascensionând în ganglioni. Inervaţia are origine dublă: nervii aparţin, pe de o parte, plexului ovarian care
dă ramuri în special spre regiunea ampulară şi pavilionară, iar pe de altă parte - plexului uterin ce
inervează porţiunea istmică.

6. ANATOMIA ORGANELOR GENITALE EXTERNE

1. MUNTELE PUBIAN (Venus, mons pubis) este o formaţiune triunghiulară cu vârful intern situat
anterior de simfiză pubiană, delimitată lateral de pliurile inghinale. Este constituit din ţesut celulo-
adipos acoperit de piele. Are grosimea de 3,0-5,0 cm şi continuă cu labiile mari. Din perioada pubertară
este acoperit de strat pilos (fig. 4.8).

2. LABIILE MARI constituie pliuri cutanate extinse de la muntele pubian până la regiunea preanală.
Dimensiunile. Posedă formă ovoidă; au o lungime de circa 7,0-10,0 cm, înălţimea - 2,0-3,0 cm, faţa
internă a cărora contactează cu faţa externă a labiilor mici. Posedă 2 feţe: externă şi internă; o margine
liberă, baza şi două extremităţi, care unindu-se pe linia mediană formează comisurile anterioară şi
posterioară. Sunt constituite din piele cu numeroase glande sebacee şi sudoripare, strat adipos
subcutanat, fibre musculare netede şi strat fibroadipos. Este un organ semierectil cu fibre elastic.
Straturile: epitelial de tip m alpighian keratinizat şi pigmentat; dermul bine vascularizat, bogat în glande
sebacee, apocrine, sudoripare şi foliculi piloşi; corpul adipos ce reprezintă o formaţiune fibroadipoasă
vascularizată.

3. LABIILE MICI reprezintă duplicaturi cutaneomucoase vulvare de formă membranoasă şi culoare roză;
sunt umede. Au lungimea de circa 3,0- 4,0 cm, lăţimea de 1,0-3,0 cm. Sunt constituite din ţesut
conjunctiv, bogat în fibre elastice, lipsit de celule adipoase. Sunt prezente numeroase glande sebacee
care secretă smegma vulvară. în timpul sarcinii capătă culoare violacee, uneori pot depăşi labiile mari.
Posedă feţele internă, externă, o margine liberă şi una aderentă la bulbul vestibular şi 2 extremităţi:
anterioară ce conţine 2 repliuri şi posterioară (fig. 4.8). Structura. Sunt formate din două straturi
cutanate, între care se situează o lamă fibroconjunctivă bogată în fibre nervoase şi vase. Dermul este
acoperit de epiteliu malpighian.

Canalul vulvar este un spaţiu virtual, care devine evident după îndepărtarea labiilor. Anterior este
delimitat de clitoris, iar posterior - de comisura posterioară a labiilor mici. Posedă două regiuni: -
Anterioară - vestibulul uretral ce include orificiul extern al uretrei şi orificiile canalelor glandelor Skene şi
- Posterioară — vestibulul vaginal ce corespunde orificiului inferior al vaginului, care la virgine este
reprezentat prin membrana himenală, iar la femeile ce duc viaţă sexuală prin carunculii himenali; poate
fi circular, linear.

Glandele anexe ale vulvei

1. Glandele vestibuläre mari Bartholini reprezintă 2 glande mucipare, situate bilateral de orificiul
vaginal (în treim ea posterioară a labiilor mari). Au formă alungită. Faţa internă este separată de
peretele vaginal prin muşchiul constrictor al vaginului, faţa externă fiind acoperită de muşchiul
bulbospongios. Canalul excretor al acestora are lungimea de 1,0-2,0 cm şi se deschide în regiunea
formată prin unirea '/, medii cu cea posterioară a şanţului himeno-labial.

2. Glandele uretrale SKENE au canale excretoare ce se situează pe părţile latero-posterioare ale

meatului uretral. Reprezintă formaţiuni omoloage prostatei la bărbaţi.

3. Glandele vestibuläre sunt mici, cu secreţie grăsoasă, sunt situate pe suprafaţa labiilor.

A paratul erectil este alcătuit din clitoris şi bulbi vaginali.

1. Clitorul este constituit din doi pedunculi vaginali uniţi sub porţiunea inferioară a simfizei pubiene,
care formează corpul clitorisului. Se inserează posterior pe faţa internă a ram urilor ischiopubice. Prin
stâlpii clitorisului, în profunzimea acestor ramuri, se situează ligamentul suspensor clitoridian. Stâlpii
continuă cu corpul clitorului situat sub simfiză, care se termină printr-o extremitate liberă conică -
glandul clitorului. Lungimea medie a acestuia variază între 6,0—7,0 cm.

2. Bulbii vaginali sunt situaţi bilateral de vagin, formând împreună cu muşchii bulbocavernoşi
constrictorul vaginului. Reprezintă formaţiuni erectile analoage bulbului uretral la bărbaţi. Sunt ovoidali,
aplatizaţi în partea laterală, cu dimensiunile de circa 1,0-3,0 cm.

Vulva participă la actul de micţiune, la naştere. Posedă importanţă în timpul actului sexual.
Vascularizarea vulvei este divizată în teritoriul arterial anterior şi cel posterior.

a. Teritoriul arterial anterior este irigat de artera pudentă externă superioară şi inferioară cu originea
din artera femurală, ramura terminală a arterei obturatorii, ramurile arterei funiculare.
b. Teritoriul arterial posterior este irigat de arterele cavernoasă, bulbară şi perineală superficială.
Muntele pubian este vascularizat de arterele pudende externe superioare şi inferioare, funiculară şi
obturatorie. Labiile mari primesc sânge din artera perineală. Clitorul este irigat prin intermediul
arterelor profundă şi dorsală ale clitorisului. Venele din regiunea labiilor mari şi mici se varsă în
venele pudende externe, ce ajung ulterior în cea femurală. Venele clitorusului sunt divizate în 3
grupe: superficiale din regiunea superioară ce se varsă în vena safenă mare, şi profunde ce se varsă
în vena pudendă internă. Venele din regiunea inferioară se varsă în plexul venos la nivelul bulbilor
vestibulari. Venele de la rădăcina clitorului se drenează în plexul venos Santorini (preuretral).
Limfaticele vulvei ajung în ganglionii inghinali superficiali interni, cu excepţia celor clitoridieni, ce se
varsă în ganglionii inghinali profunzi sau iliaci externi.

BAZINUL MOALE Bazinul moale reprezintă un complex de structuri musculo-aponevrotice. Pereţii osoşi
laterali ai pelvisului sunt acoperiţi de muşchiul obturator intern şi fascia obturatorie. M edial trec nervul
obturator şi ramura ombilicală a arterei iliace interne, vasele vezicale superioare, obturatorii, uterine şi
vaginale. Peretele lateral este intersectat în partea posterioară de uter, iar în cea anterioară de
ligamentul rotund; între ureter şi vasele iliace comune şi artera ombilicală se găseşte foseta ovariană

Planşeul bazinului moale este format din structuri de susţinere a viscerelor pelvine şi abdominale.

1. Peritoneul pelvic acoperă viscerele la trecerea de pe un organ pe altul, determ inând funduri de
sac: între rect şi uter - excavaţia rectouterină (fundul de sac Douglas), iar între vezică şi uter -
vezicouterină.
2. Diafragma pelvină este formată din muşchii ischiococcigieni, ridicători anali (levatori ani) şi
fasciile care îi acoperă (fig 4.9). Muşchii ridicători anali constau din 3 porţiuni — muşchii
iliococcigian, partea posterioară puţin dezvoltată; pubococcigian, cel mai important, direcţionat
sagital de la pubis spre coccis. Câteva fibre ale acestuia se inserează pe vagin (muşchiul
pubovaginal), celelalte, împreună cu muşchiul contralateral, înconjoară vaginul şi uretra,
formând muşchiul sfincter (extern) al vaginului. M uşchiulpuborectal, îm preună cu cel
contralateral, formează o ansă musculară în jurul joncţiunii anorectale. Fascia ce înveleşte
muşchii levatori anali continuă inferior cu fascia iliacă, superior - cu cea transversală şi lateral - cu
cea obturatorie. Inferior de diafragma pelviană este situată regiunea perineală. Muşchii ridicători
anali au o dispoziţie orizontală, în regiunea posterioară formează un planşeu continuu, iar
anterior, între cei doi muşchi, se situează hiatusul urogenital - transversal de uretră, vagin şi rect.
Muşchii ischiococcigieni sunt situaţi posterior de levatorii ani, inserânduse pe spinele ischiatice şi
marginile laterale ale coccisului şi partea inferioară a sacrului.

BAZINUL OSOS
PELVISUL M A RE, sau fals, se mărgineşte cu apertura pelvică superioară. Cavitatea lui este parte
componentă a cavităţii abdominale. Conţine viscere abdominale. Este limitat anterior de peretele
abdominal, lateral de fosa iliacă şi posterior de vertebrele L5-S, Nu are importanţă majoră în
obstetrică, fiind însă mai accesibil în pelvimetrie. ■
PELVISUL MIC se limitează superior cu apertura superioară şi marginea pelvică; inferior - cu
apertura inferioară, închisă de diafragm a pelvică. Lim ita inferioară corespunde liniei ce uneşte
vârful coccisului şi m arginea inferioară a simfizei pubiene.' Pereţii: anterior - simfiză pubiană, corpul
şi ramurile pubiene; posterior (mai lung) - suprafaţa pelvică (concavă) a sacrului şi coccisului; lateral
- ilionul şi ischionul. Cavitatea acestuia conţine viscere pelviene, fiind scurtă şi curbată. Face
comunicarea dintre cavităţile abdominală şi pelviană. în poziţie anatomică este orientată
anteroinferior. Bazinul mic, sau compartimentul osos al canalului de naştere, reprezintă un inel osos
 închis doar în partea superioară. Posedă importanţă majoră în obstetrică, constituind un obstacol în
calea trecerii fătului la înaintarea lui prin canalul de naştere. Suprafaţa ce separă bazinul mare de cel
mic se numeşte strâmtoarea superioară (apertura superioară) şi reprezintă planul prin care fătul
pătrunde în canalul de naştere. Limitele strâmtorii superioare se suprapun reperelor liniei terminale
şi simfizei pubiene anterior. Planul strâmtorii are înclinaţie superoinferioară şi posteroanterioară,
formând cu orizontala un unghi de 50-60°. Strâmtoarea inferioară (apertura inferioară) este form
ată de 2 triunghiuri cu baza comună, hotarul constituindu-1 linia ce uneşte tuberozităţile ischiatice.
A ria triunghiulară anterioară este cuprinsă între ramurile pubisului, care form ează unghiul
subpubic de 90-100°. Cea posterioară - între ligamentele sacrotuberozitare şi vârful coccisului. în
poziţie anatomică, planul strâm torii form ează un unghi de 10-15° cu axa.
1.Planul intrării — strâmtoarea superioară a bazinului - este delimitat: anterior - de marginea
superioară a simfizei şi creasta osului pubian, lateral de linia limitantă şi Ifftlerîor - de promontoriu.
Se disting diametrele:
• conjugata vera - linia ce uneşte partea proeminentă a promontoriului cu mijlocul marginii
superioare a simfizei. Are valoarea de 11,0 cm. Termenul a fost introdus de către medicul
obstetrician german Roedere care aprecia intrarea în bazin de formă elipsoidă, iar termenul
„conjugata vera” în traducere semnificând „cea mai mică dimensiune a elipsei”.
• Conjugata obstetricală este apreciată cu 0,5 cm inferior de marginea superioară a simfizei, fiind
cu 0,5 cm mai scurtă decât conjugata anatomică
• Diametrul oblic (drept şi stâng) reprezintă distanţa de la articulaţia sacroiliacă dreaptă până la
tuberozitatea pubiană stângă (drept) şi de la articulaţia sacroiliacă stângă până la tuberozitatea
pubiană dreaptă (stâng). Are valoarea de 12,0—12,5 cm. • Diametrul transvers - uneşte cele mai
îndepărtate puncte ale liniei terminale. Are valoarea de 13,0-13,5 cm.

2.Planul părţii late a cavităţii bazinului este delimitat: anterior - de mijlocul simfizei, bilateral - de
cele mai îndepărtate puncte ale suprafeţei interne ale acetabulului, posterior - de locul unirii –

• Diametrul anteroposterior — linia ce uneşte mijlocul suprafeţelor posterioare ale simfizei şi

marginea superioară a Ş,y Are valoarea de 12,5 cm.
• Diametrul transvers - distanţa dintre cele mai îndepărtate puncte ale suprafeţei interne a
acetabulelor. Are valoarea de 12,5 cm

3. Planul părţii înguste a bazinului mic este delimitat: anterior - de marginea inferioară a
simfizei, lateral - de oasele ischiadice şi posterior - de apexul sacrului.

• Diametrul anteroposterior - linia ce uneşte marginea inferioară a simfizei şi vârful coccisului. Are
valoarea de 11,5 cm.

• Diametrul transversal - distanţa dintre cele 2 oase ischiadice. Are valoarea de 10,5 cm.

4. Planul ieşirii — strâmtoarea inferioară a bazinului - trece prin marginea inferioară a simfizei,
tuberozitatea ischiadică şi vârful coccisului. Reprezintă 2 trigonuri cu bazele suprapuse sub un
unghi obtuz (fig 4.3).
• Diametrul anteroposterior - linia ce uneşte marginea inferioară a simfizei (vârful, arcuş pubis)
şi coccisul. Are valoarea de 9,0-9,5 cm. în timpul naşterii coccisul se deplasează posterior în urma
presiunii fătului şi diametrul se măreşte cu 2 cm, căpătând valoarea de 11,0-11,5 cm
 • Diametrul transvers — distanţa dintre marginile inferioare ale tuberozităţilor ischiadice. Are
valoarea de 11,0 cm

Linia care uneşte diametrele anteroposterioare ale tuturor planurilor se numeşte linia conductoare
sau axa bazinului. Aceasta are formă arcuată, concavă în partea laterală de sacru şi coccis (fig. 4.3).
Hoodge a propus clasificarea planurilor bazinului mic în modalitatea următoare:
planul 1 - corespunde planului intrării şi trece prin linia terminală
planul al 2-lea - trece prin marginea inferioară a simfizei. Este important, deoarece la trecerea prin
el capul fătului iese după limita inelului osos al bazinului
planul al 3-lea - spinal - trece prin spina ischiadică
planul al 4-lea - planul al 4-lea - trece prin partea anterioară a coccisului, reprezintă fundul bazinului
mic şi corespunde planului de ieşire.

TIPURILE DE CONFIGURAŢII PELVIENE

1. Ginecoid. Diametrul sagital posterior al strâmtorii superioare este mai scurt decât cel sagital
anterior. Aspectul general al strâmtorii superioare este uşor oval sau rotund. Pereţii laterali ai
canalului pelvic sunt drepţi, spinele ischiatice nu proeminează, diametrul transvers biischiatic este
de cel puţin 10 cm, iar unghiul subpubian larg — 9 0 -1 00°C (fig. 4.4).
2. Android. Diametrul sagital posterior al strâmtorii superioare este mult mai mic decât cel sagital
anterior. Segmentul anterior este îngust, având formă triunghiulară. Pereţii laterali ai canalului
pelvic sunt convergenţi inferior, spinele ischiatice proem inează, unghiul subpubian este îngust.
Sacrul este îm pins înainte, faţa sa anterioară fiind aproape dreaptă