1

Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie
" Nicolae Testimiţanu "

Catedra de Chirurgie nr.1 „Nicolae Anestiade“

Şeful catedrei: d.h.ş.m., prof. univ.,

Academician al A.S. din R.M. :
GHIDIRIM Gheorghe
Conducătorul grupei: conferentiar,
Dr. in medicina :
BALAN Sergiu

Foaie de observaţie
clinică
A bolnavului:Vatruseva Tatiana Ilia

Curator: studenta Caranfil Anastasia

Anul.IV, gr. 1305
Facultatea: Medicină Generală
Data examinarii: 03.10.12
Data prezentariifoii de observatie: 25.10.12
Nota:

Chişinău 2012
1
 2

I. DATE GENERALE
Data şi ora îmbolnavirii:bolnava de 10 ani
Data şi ora adresării către medic: 30.09.12, ora 13:25
Data şi ora adresării pacientului în secţia de internare: 01.10.12, ora
09 :35
Data externării: 10.10.12, ora 09 :00
Numărul de zile/pat: 10
Numele şi prenumele:Vatruseva T atiana
Data şi anul naşterii, vârsta: 24.12.1951, 61 ani
Sex: femenin;
Profesiunea şi specialitatea: pensionara
Domiciliu: mun. Chişinău, sec.Telecentru, str. Docuceaev 2/2-6
Starea civilă:pensionara
Data internării :01.10.12
Diagnosticul de trimitere: Hernie ombilicala
Diagnosticul la internare: Hernie ombilicala 
Diagnosticul de bază: Hernie ombilicala
Boli concomitente : Nu sunt prezente.

II. DATELE SUBIECTIVE:

1. Acuzele:
La internare:
- Dureri in regiunea ombilicala
- Senzatii slabe de frig
- Slabiciuni.
La momentul curatiei:
-Dureri in regiunea ombilicala
-Hiporexie.
2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):
Pacienta se socoate bolnava de 10 ani , atunci cînd au început dureri în
abdomen, regiunea ombilicala. Bolnava nu a acordat mare atentie
durerilor deoarece erau neinsemnate. Pe parcursul anilor durerile erau
putin evidente si apareau numai la efort fizic mare. Dupa citiva ani
pacienta a observat o mica proeminenta, care de asemenea aparea la
efort si in caz cind ridica obiecte grele, care disparea in data dupa
incetarea efortului sau cind lua pozitia orizontala (se culca pe pat). In
dimineata de 30.09.12 dupa un efort fizic brus s-au acutizat durerile, de
intensitate mare , care au impus pacienta sa se adreseze la medic.

2
 3

Pacienta a fost examinata de medicul de familie si a fost trimisa de acesta

la IMPS/SCM SF. Arhanghil Mihail, cu diagnoza de hernie ombilicala.

3. Istoricul vieţii bolnavului (anamnesis vitae):

1. Date biografice, condiţii de viaţă:
- S-a nascut în oraşul Chisinau, într-o familie de muncitori, acum
locuieşte în or. Chişinău. În familie sunt 5 frati.
- Condiţiile de trai sunt bune.
- Alimentaţia, din punct de vedere calitativ şi cantitativ a fost adecvată.
- vaduva.
2. Activitatea de muncă:
Pensionara.
4. Deprinderi nocive:
Bolnava nu fumează, nu se droghează, nu consumă. Nu face abuz de
cafea sau alte bauturi cu efect tonizant.
5. Antecedente patologice:
Pe parcursul vietii : viroze neinsemnate. Interventii chirurgicale
precedente : 4 avorturi si operata cu apendicita acuta.
6. Anamneza alergologică:
Bolnava neagă prezenţa reacţiilor alergice faţă de produse
alimentare, înţepături de insecte, faţă de anumite animale sau plante,
vaccinuri sau medicamente.
7. Anamneza de asigurare socială:
Poliţa de asigurare medicală nr.021650119
8. Antecedente eredocolaterale:
În anamnesticul familiei nu s-au înregistrat cazuri de boli
venerice, psihoneurologice, alergice, endocrine, alcoolism, neoplasme,
boli hemato-poietice sau ereditare.

III. DATE OBIECTIVE (Status

praesensobiectivus):

InspecţiaGenerală
 Starea generală a bolnavei– graviditate medie;
 Conştiinţa: clară, tulburari absente.
 Poziţia bolnavei este activă;
 Expresia feţei: obişnuită;
 Tipul constituţional: normostenic;

3
 4

 Tegumentele calde,uscate, de culoare roz-pală. Erupţii,

depigmentaţie, ulceraţii, fistule, „steluţe vasculare” nu sunt
prezente. Elasticitatea este păstrată
 Unghiile si parul sunt nemodificate.
 Ţesutul adipos subcutan dezvoltat, grosimea pliului în regiunea
inghinala este 3.5cm
 Edeme nu se depistează.
 Ganglionii limfatici nu sunt măriţi în volum şi nu se palpează,
indolori, mobili, de consistenţă moale şi fără concreşteri.
 Craniul este proporţional cu corpul; punctele dolore lipsesc
 Gîtul – fără pulsaţii exagerată a arterelor carotide şi venelor.
Glanda tiroidă nu este mărită şi nu e vizibilă.
 Muşchii: dezvoltaţi satisfăcător ,conform virstei, indolori la
palpare, fără induraţii. Tonusul şi forţa musculara sunt în
normă.
 Oasele sunt fără deformaţii, la percuţie sunt indolore, forma
degetelor este păstrată.
 Articulaţiile: forma neinsemnat deformata, mişcările sunt în
volum deplin, indolore, palpator crepitaţii nu se determină.

Aparatul respirator:
Acuze
La momentul examinării, bolnava nu prezenta acuze la acest sistem.

Inspecţia
Inspecţia nu releva prezenţa secreţiilor nazale exagerate sau
modificate. În regiunile anterioare ale feţei nu se evidenţiază puncte
dureroase.Aripile nazale nu participă la respiraţie. Herpesul nazal este
absent. Vocea nu este raguşită. Forma cutiei toracice este normală,
normostenică, fosele supra- şi infraclaviculare sunt păstrate. Ambele
hemitorace participă simetric în actul de respiraţie.Nu se remarcă
retracţii şi proeminări patologice pe perimetrul toracic. Tipul
respiraţiei este predominant toracic. Respiraţia este relativ ritmică, cu
aceeaşi amplitudine. Frecvenţa respirtorie este 17 respiraţii pe minut
Antropometria:
Perimetrul cutiei toracice - 77 cm
Excursia cutiei toracice -4,0 cm
Inspir maxim – 74,5 cm
Expir maxim - 70,5 cm

4
 5

Palparea
Elasticitatea şi mobilitatea cutiei toracice sunt păstrate, locuri
dureroase nu se evidenţiază. Vibraţia vocală pe regiunile topografice
simetrice se propagă uniform.

Percuţia
Percuţia comparativă:
Percutor pe regiuni simetrice se atestă sunet clar pulmonar.

Percuţiatopografică:
Înălţimea apexurilor pulmonare
Plămînuldrept Plamînul sting
Anterior 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
Posterior La nivelul apofizei La nivelul apofizei
spinoase C VII spinoase C VII
Lăţimea benzii Kronig 5 cm 5 cm
Limita inferioară pulmonară pe liniile topografice
Linia Plămînuldrept Plamînul sting
Parasternală Spaţiul V intercostal
Medioclaviculară Coasta VI Coasta VI
Axilarăanterioară Coasta VII Coasta VII
Axilarămedie Coasta VII-VIII Coasta VII-VIII
Axilarăposterioară Coasta IX Coasta IX
Scapulară Coasta X Coasta X
Apofizaspinoasă a Apofizaspinoasă a
Paravertebrală
vertebreiTh XI vertebreiTh XI
Mobilitatea limitei inferioare
Plămînuldrept Plămînul sting
3 cm 2 cm

Auscultaţia
Auscultativ pe toată aria de proiecţie a suprafeţei pulmonare se
determină murmur vezicular.Raluri absente,frotatia pleurala absenta.
Bronhofonia în regiunile simetrice se propagă la fel.
5
 6

Aparatul cardiovascular:

 Acuze
La momentul examinării, bolnavul nu prezintă acuze. Senzaţii
neplăcute în regiunea cordului nu prezintă în ziua curaţiei.Însa în luna
februarie a fost bolnava de gripă, după care periodic acuză palpitaţii,
ceeace nu exclude o miopatie postinflamatorie. Edemele cardiac
lipsesc.

 Inspecţia
În regiunea gâtului nu se remarcă dansul carotidelor, turgescenta sau
dilatarea venelor jugulare, pulsvenos pozitiv. In regiunea precordială
nu s-au evidentiat modificari patologice. Pulsatii lângă stern sau in
regiunea epigastrică lipsesc. La inspecţia gîtului nu am depistat
deformaţii, vasele se vizualizează în normă.

 Palparea
Şocul apexian este situat in spatiul intercostal V pe stânga, de putere,
amplitudine şi rezistenţă moderată, lăţimea - 2cm. Bătăile inimii sunt
sincrone cu pulsul periferic.

 Percuţia
Limitele matităţii cardiace relative
Dreapta Stînga Superioară
1,5 cm interior de linia La nivelul coastei
1,5 cm lateral de
medioclaviculară stîngi III, cu 1 cm mai
marginea dreaptă a
stîngă, în spaţiul la stînga de linia
sternului
intercostal V parasternală
Limitelematitaţiicardiace absolute
Dreapta Stînga Superioară
Cu 1-2 cm mai medial Spaţiul IV intercostal
Corespunde liniei
de limita stîngă a sting pe linia
sternale stîngi
matitaţii relative parasternală
Configuraţia cordului

6
 7

Spaţii intercostale Dreapta Stînga

0,5 cm în stînga
I 0,5 în dreapta sternului
sternului
1 cm în dreapta 0,5 cm lateral de linia
II
sternului parasternală stîngă
2 cm în dreapta La nivelul liniei
III
sternului medioclaviculare stîngi
2,5 cm în dreapt La nivelul liniei
IV
asternului medioclaviculare stîngi
1,5 cm lateral de liniea
V medioclaviculară
stîngă.

 Auscultaţia
Zgomotele cardiace I şi II sunt clare şi ritmice. Zgomotele III şi IV
lipsesc.Prezenţa accentuării zgomotului II pe aortă sau pe trunchiul
pulmonar,scindarea sau dedublarea zgomotelor nu se atestă.Sufluri,
frotaţii pericardice, pleuro-pericardice nu se auscultă.

■ Examinarea vaselor sangvine

La inspecţia şi palparea arterele radiale, arterelor carotide, femurale,
poplitee, aa. Dorsalis pedis nu se atesta modificari patologice.
Elasticitatea pereţilor vasculari este normală.
Pulsul pe arterele radiale este identic la ambele mîini, ritmic,
regulat, plin, de tensiune moderata, aplitudine si forma fiziologica;
frecventa - 100 b/min.
La inspectia venelor nu se atesta turgescenta si pulsatia patologică
a lor. Starea venelor picioarelor este satisfacatoare.
Tensiunea arteriala:
• sistolica: 140 mm col. Hg
• diastolica: 100 mm col. Hg

Aparatu ldigestiv:
 Acuze
La momentul examinării, bolnavul acuză hiporexie.

 Inspecţia
7
 8

Mucoasa cavităţii bucale este roză, fără modificări patologice:

Limba este roză, umedă, fără depuneri;
Gingiile sunt roze, fără eliminări purulente sau hemoragii;
Dintii sunt in stare satisfăcătoare.
Abdomenul participă la actul de respiraţie simetric. A avut scaun o
singură dată dupa 3 zile de la operaţie. Are plaga postoperatorie de
dimensiuni 3cm in regiunea paraombilicala. Periombelical nu se
remarcă prezenţa colateralelor venoase, sau altor formaţiuni
nespecifice.

 Palparea superficială:
Abdomenul este moale si nedureros in afara plagilor.În timpul
palapării nu s-au depistat careva dereglări.

 Palparea profundă:
Din cauza plăgii postoperatorii nu se poate efectua aceasta palpare.

 Percuţia:
Timpanism localizat in mezogastru (ansele intestinale), epigastru
şi hipocondrul stîng(stomacul şi flexura splenică a colonului). În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
 Auscultaţia:
Auscultativ se atestă valori normale ale peristaltismul pe suprafaţa
peretelui abdominal anterior. Se auscultă 3 zgomote intestinale in
minut

Ficatul:

 Palparea
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă,
consistenţă moale, indolor. Vezicula biliară nu se palpează.
 Percuţia
Limitele ficatului dupa metoda Kurlov:
 De sus în jos: se percută pe linia medioclaviculara dreaptă
până în spaţiul intercostal IV (punctul 1)
 De jos în sus: pe linia medioclaviculară dreaptă până la
marginea rebordului costal (punctul 2)
 De sus în jos: pe linia mediana anterioară până în spaţiul
intercostal IV (punctul 3)

8
 9

 De jos în sus: pe linia mediană până la apendicele xifoid

(punctul 4)
 Perpendicular pe rebordul costal stîng până la sunet mat
(punctul 5).
a) între punctul 1 şi 2 – 9 cm;
b) între punctul 3 şi 4 – 8 cm;
c) între punctul 3 şi 5 – 7 cm.

Vezica biliară:

 Palparea:
Vezica biliară nu se palpează.
 Percuţia:
Simptoamele Zaharin-Vasilenco, Grecov-Ortner sunt negative.

Pancreasul:

 Palparea:
Este mărimi normale şi nu se palpează.

 Percuţia:
Sunet percutor submat. Fluctuaţia nu se determină.
Splina:

 Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
 Palpaţia
Palpator splina nu se determină şi nu e dureroasă la palapare.
 Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 10 cm,
transversală aproximativ 8 cm.

Sistemul urinar:

 Acuze:
Pacientul acuze nu prezintă.Micţiunile sunt de 2-4 ori pe zi, fără
senzaţii de discomfort. Cantitatea de urină pentru 24 h este 1000ml.

 Inspecţia:
9
 10

Nu sunt prezente tumefacţii în regiunea lombară. Hiperemia pielii

în această regiune este absentă. Edeme pe faţă şi sub ochi nu se
depistează. Alte particularităţi nu se observă.
 Percuţia:
Semnul Giordani negativ bilateral.

 Palparea:
Rinichii nu sunt mariţi şi sunt de marimi normale. Vezica urinară la
palpare este indoloră, de o formă ovală.

STATUSUL LOCAL(STATUS LOCALIS):

Formatiune 4xa reponibila.

IV. PLAN DE INVESTIGAȚII
1. Ultrasonografia;
2. ECG;
3. Analiza generala a sîngelui;
4. Analiza generala a urinei;
5. Laporoscopie diagnostică.

REZULTATE
1. ECG
Ritm – sinusal
FCC – 100 bătăi/minut
Axa electrică – intermediară

2.Analiza generală a sîngelui:

Norma Prezente Caracteristica

10
 11

Hemoglobina 120- 160 g/l 158 g/l Limita normei

Eritrocite 4 – 6.2 x 10¹²/l 5,13 x 10¹²/l Limita normei
Leucocite 4 – 9 x 109/l 10 x 109/l Leucocitoză
Neutrofile:
a) 1- 6 % 4% Limita normei
nesegmentate 47- 72% 65% Limita normei
b) segmentate
Indicelecromati 0,85-1,05 1,01 Limita normei
c

2. Analiza generala a urinei

Cantitatea – 90,0ml
Culoarea – paiului
Transparenţa – slab tulbure
Densitatea relativă – 1,020
Reacţia – acid
Proteina – absent g/l
Glucoză – absent mmol/l
Epiteliu plat – puţin
tranziţional – absent
renal - absent
Leucocite – 7-9
Mucozitate – puţin

3. Laporoscopie diagnostică.
Pentru aceasta investigaţie s-a efectuat anestezie generală. În timpul
laparoscopiei diagnostice nu a fost depistat o altă afecţiune in abdomen.
S-au vizualizat organele interne care erau în stare normală. În dată
după această investigare s-a recurs la herniiotomie.

V. TRATAMENTUL
Tratament chirurgical:Herniiotomie dupa procedeul Mayo plus plasa,
sub anestezie generala.,. Operaţia a fost efectuată sub anestzie
generală, intravenoasă (Atropină-0,3mg; Dimedrol-10ml; Thiopental-
150mg; Omnopon 2%-1,0) , pe data de 02.10.12, de la ora 11:15 pina
la 12:00, de catre chirurgul principal-Vermeiuc, chirurgul 2-Mustea, si
anesteziologul-Paduchin.
Tratament medicamentos:
11
 12

1.Analgin si dimedrol 1 :1, de 2 ori in zi;

2.Glucoza cu Na+ si K+ de 5% de 3 ori pe ;
3.Papaverina 1 pe zi.

VI. ZILNICUL
03.10.12-10.10.12
Starea general satisfăcătoare.Conştiinţa: clară. Poziţia
bolnavului: activă. Expresia feţei: obişnuită. Pielea: roză, caldă,
elasticitatea şi turgorul păstrate, fără modificări patologice. Plagă
postoperatorie in regiunea supraombilicala şi mici plăgi post
laporoscopice.Mucoasele: roz-palide, fără sufuziuni hemoragice.
Limba este roză, umedă, fără depuneri. Ţesutul celuloadipos
subcutanat: moderat dezvoltat. Edeme lipses. Nodulii limfatici
sunt in stare normală-nepalapabili, indolori, moi. Muşchii:
dezvoltaţi satisfăcător, tonusul muscular - normal. Oasele: fără
deformaţii şi particularităţi. Articulaţiile: fără particularităţi
patologice. TA: 130/90 mm/Hg. PS: 100 bătăi/min. Temperatura
corpului 36,8. FR 18. Abdomenul este dureros in regiunea
plăgilor. Scaun a fost 1 data pe zi .Plăgile sunt în faza de
regenerare. Pe plăgile postoperatorii pansamente aseptice uscate.
Tratamentul se prelungeste dupa foaia de observaţie.

VIII.DIAGNOSTIC PREZUMTIV
În baza acuzelor la internare (dureri acute in abdomen-in regiunea
paraombilicala ; slabiciuni), datelor obiective (inspecţia, palparea,
percuţia. auscultaţia tuturor organelor şi sistemelor), deasemenea in
baza investigaţiilor (ECG; USG ; analiza sîngelui; analiza urinei;
laporoscopie diagnostică) se poate stabili diagnostic prezumtiv-hernie
ombilicala( fara afectarea organelor din sacul hernial si fara prezenta
inflamatiei in el, precum si in cavitatea abdominala).

IX.Diagnostic clinic
In baza datelor subiective si obiective la pacient se stabileste
diagnosticul clinic– hernie ombilicala.

Anestezie generala:i/v,respiratie spontana;pozitie pe masa pe

spate.Operatia a evoluat fara complicatii.

12
 13

X.EPICRIZĂ
Pacienta,Vatruseva Tatiana,nascuta la 24 decembrie 1951 (61 ani), din
or. Chişinău, a fost trimisa la IMPS/SCM Sf.Arhanghel Mihail cu
suspeciune la hernie ombilicala.
Aici a fost internata şi supusa tuturor investigaţiilor necesare.. Astfel
diagnosticul de bază este hernie ombilicala cronica. Indată după
aceasta pacientei i s-a indicat intervenţie chirurgicală programata (sub
anestezie generală) - herniiotomie. Postoperator pacienta nu a avut
complicaţii. Pacienta a fost tratata conform standartelor medicale. În
rezultatul tratamentului primit starea pacientei s-a ameliorat. Pacienta
a fost externat pe 10 octombrie in stare satisfacătoare.

XI.RECOMANDĂRI
- externarea sub observatia medicului de familie ;
- regim alimentar adecvat ;
- limitarea efortului fizic 4-6 saptamani ;
- pentru schimbrea pansamentului peste 2 zile şi scoaterea firelor la
1 saptamană de la interventie se va adresa chirurgului din clinica
de pe sector.

XII.PRONOSTICUL

 De viaţă – favorabil;
 Pentru restabilirea capacităţii de muncă – favorabil;
 Însănătoşirea – favorabil.

13