1.

Anatomia clinica a peretelui toracic – linii de proiectie, palparea

reperelor osoase, repere anatomice pentru numararea coastelor pe viu.
(Ranga vol.1, pag. 160)

Linii anterioare verticale

 linia mediosternală – linia mediană anterioară
 linia parasternală
 linia medioclaviculară
 linia axilară anterioară
 linia medioaxilară
 linia axilară posterioară
 linia scapulară
 linia paravertebrală
 linia mediană posterioară
Linii anterioare orizontale
 linia claviculara- trece prin cele 2 clavicule
 linia lui LOUIS- trece prin unghiul lui, iar pe coloana vertebrala
corespunde discului intervertebral dintre T4-T5
 linia bimamelonara- folosita doar la barbati
 linia xifoidiana- trece prin baza xifoidului si coresp post discului
intervertebral T9-T10
 linia subcostala- uneste punctele cele mai decrive ale marginii inf a
custii toracice.
Linii posterioare verticale
 linia medio-dorsala- uneste procesele spinoase vertebrale
 liniile para-vertebrale- trec prin extremitatile lat ale proceselor
transverse
 linia interscapulara- la mijlocul distantei dintre liniile paravertebrale si
marg spinale ale scapulei
 linia scapulara- trece prin unghiul inf al scapulei
 linia axilara post- coboara din extr post a plicii axilare si trece prin
marginea inf a marelui dorsal, unde acesta se indeparteaza de trunchi.
Linii posterioare orizontale
 linia cervico-toracala- trece prin spinoasa vertebrei cervicale C7
 linia interspinala- uneste extr mediale ale celor 2 spine ale scapulei si
trece prin vertebra toracala T4
 linia bianguloscapulara- uneste unghiurile inf ale scapulei si trece prin
vertebra toracala T7
 linia subcostala- trece prin pctele cele mai declive ale marg caudale ale
custii toracice (uneste cele doua reborduri costale)
Clinic - fracturi costale (volet costal)
- tabla osoasă - externă
- internă
- toracocenteza
spaţiul VIII intercostal
linia axilară posterioară
marginea superioară a coastei inferioare (marginea superioara a coastei a IX-a
pentru a nu leza nervul subcostal – V.A.N. vena-artera-nerv)

- pleurite
- hidrotorace
- hemotorace
- emfizem
- pneumotorace (inclusiv la nou-născut) spontan (terapeutic- puncţii)

Investigaţia: percuţie
auscultaţie
radiologic
OBS. Torace – longilin / brevilin (se descriu 3 regiuni : infraclaviculara, mamara,
axilara).
-in butoi(emfizem), in carena(rahitism), infundibuliform(mediul
profesional - pantofar)
 Palparea reperelor osoase

La stern:
- regiunea de inspecţie şi palpaţie a sternului;
- spatiul deltopectoral (1/3 laterala a claviculei se simte varful apofizei
coracoide a scapulei)
- incizura jugulară;
- unghiul sternal (sincondroza manubriosternala-Louis), reper pentru
numararea coastelor (corespunde coastei a doua)
- corpul sternului;
- apendicele xifoid.
La coaste:
- coasta I cu tuberculul scalenic Lisfranc
- coasta II (coastele se numara incepand de la coasta a doua in jos)
- coastele III – VII (adevarate – articulatie proprie)
- coastele VII – X (false – articulatie comuna)
- coastele XI – XII (flotante – se termina in grosimea peretelui abdominal)
- unghiul infrasternal (ascutit la batrani)
- unghiurile, costoxifoidiene, importanţa practică;
- cartilagiile costale;
- spaţiile intercostale;
- unghiurile coastelor.

2. Anatomia clinica a regiunii mamare (Ranga vol.1, pag. 129)

Topografic se întinde superoinferior pe linia medioclaviculară,de la coasta a III-a până

la coasta a VII-a, iar mediolateral, de la linia parasternală la linia a x i l a r ă
anterioară (la multipare poate sa apara PTOZA MAMARA)
Pielea care acoperă glanda mamară prezintă în centru areola si
mamelonul (papilla mammae). Areola este o zonă circulară cu un
diametru de 15-22 mm,care înconjoară baza mamelonului.

Pe areola se pot vedea proeminente date de glande cutanate

hipertrofiate(TUBERCULI MORGAGNI) sau glande mamare
accesorii (TUBERCULI MONTGOMERY – pe seama acestora se
pot dezvolta abcese, care uneori se pot propaga pana in axila).
Tuberculii Montgomery sunt glande sebacee a caror secretie are
rolul de a lubrefia papila mamara in timpul lactatiei.

Reteaua limfatica a papilei si a areolei mamare este prima

interesata in boala Paget (keratoza papilei si ulterior a
intregii glande mamare).

La nivelul vârfului se deschid 10-20 orificii, care reprezintă

deschiderea canalelor galactofore (ductuli lactiferi).
Ţesutul glandular este de tiptubuloacinos. Un grup de aciniconstituie un lobul, iar un
grup de lobuliun lob glandular.
Lobulii au o dispoziție radiară, fiecare deschizându-se printr-un canal lactifer la
nivelulmamelonului, prezentând înaintea deschiderii câte o dilatare numită sinus
lactifer (orificiile de deschidere ale acestor canale constituie porti de intrare
pentru germeni)

Mastita puerperala = inflamarea tesutului mamar, la care se poate adauga un

episod infectios (mastita de lactatie).

Mastita puerperala este mai intai canaliculara si apoi glandulara propriu-zisa,

extinderea procesului infectios fiind favorizata de staza laptelui in canalele
excretoare(vol.1 pag129)

Ginecomastie = ceresterea de volum a glandei mamare la barbat

Amastie, polimastie, micro-/macromastie.

Ligamentele suspensoare ale mamelei realizeaza conexiunea acesteia cu marginea

anterioara a claviculei si fascia muschiului pectoral mare, conferind mobilitate
mamelei normale. In procesele neoplazice aceasta mobilitate dispare datorita
invadarii canceroase a muschiului pectoral mare (manevra Tillaux-Velpeau ;
manevra Trousseau).

3.Anatomia clinica a drenajului limfatic al regiunii

mamare(Ranga vol.1, pag.131)

Au o importanta deosebita pentru ca reprezinta principala cale de e x t e n s i u n e

a p r o c e s e l o r neoplazice.

Limfaticele superficiale – componenta centrala si una periferica.

1) Plexul papilar
Centrala – areola si plexul areolar
Periferica – plexul superficial cutanat

2) Plexul subdermal
Centrala – subareolar
Periferica – circumareolar

Limfaticele profunde - dreneaza prin cai principale si secundare.

Limfaticele profunde ce colecteza limfa de la lobii glandulari converg spre un

colector circumareolar (plexul limfatic Sappey).
De aici sunt trei directii de scurgere a limfei: externa, interna si inferioara.Calea
limfatica principala(75% din fluxul limfatic) a mamelei are directie externa,
reprezentata prin2-3 trunchiuri groase care pleaca de la plexul limfatic
areolar,inconjoara marginea inferioara a pectoralului mare (unde se gaseste un
ganlion: paramamar Sorgius), perforeaza fascia axilara si se termina in grupul
central al ganglionilor axilari.
Limfaticele interne (secundare) iau nastere din partea interna a glandei,
traverseaza extremitatea interna a spatiilor intercostale si ajung la ganglionii ce se
afla de-a lungul vaselor mamare interne, apoi in cei subclaviculari.

Limfaticele inferioare (cadranul infero-medial) sau submamare se nasc pe fata

profunda a glandei. O parte din ele parcurg de-a lungul aponevrozei muschiul
pectoral si se varsa in ganglionii frenici si pe calea ligamentului triunghiular
hepatic in limfaticele subperitoneale dinapoia partii superioare a liniei albe. Altele
(cadranul supero-medial) traverseaza pectoralul mare si merg intre acesta si
pectoralul mic, varsandu-se in ganglionii supraclaviculari si sternali. Intre marele
si micul pectoral a fost identificat grupul ganglionar interpectoral (Rotter).

Drenajul limfei mamare in ganglionii axilari opusi, obliga pe

chirurg sa-i controleze si pe acestia in caz de cancer mamar.

Limfonodul santinela=primul ggl.care dreneaza tumora.

Daca acesta nu a fost invadat,nu este necesar sa se extirpeze alti
limfonoduli in cazul cancerului mamar.Drenajul limfatic se face
spre plexul subareolar si apoi prin tr. limfatice superior si
inferior spre ln.axilari anteriori.Statiilechirurgicale ale
dispozitiei ln. Se impart in functie de pozitia lor fata de
m.pectoral mic in statia I,II si III. Importanta este calea
transpectorala si drenajul sectoarelor mediale spre ln.toracali
mediali.Dupa Handley 50% din cancerele cadranelor mediale dau
metastaze in ln.toracali mediali.Infiltrarea lig.Cooper da retractia
pielii,infiltratia canalelor galactofore da retractia mamelonului,
iar obstructia limfatica da aspectul si fixitatea tegumentului „de
portocala”.

Aplicatii practice.

1) Indiferent de teritoriul in care apare cancerul mamar,

ganglionii axilari trebuiesc oricum extirpati.
2) Legatura intre limfaticele mamare si cele ale muschilor
pectoral explica interventia HALSTED (de extirpare a
tuturor planurilor moi pana la planul costal)

4.Proiectia recesului pleural costomediastinal drept (Papilian,

pag.188)

Pleaca de la articulatia sternoclaviculara dreapta, descinde oblic

spre stanga, traverseaza linia mediosternala si ajunge la nivelul
celei de-a doua articulatii sternocostale stangi. Descinde apoi
vertical, paralel cu marginea stanga a sternului, pana la nivelul
celei de-a patra articulatii sternocostale stangi. De aici se
incurbeaza lateral spre dreapta si ajunge pana la nivelul celei de-
a saptea articulatii sternocostale drepte, de unde se continua fara
o limita neta, cu recesul costodiafragmatic drept.

5.Proiectia recesului pleural costomediastinal stang (Papilian,

pag.189)

Porneste de la articulatia sternoclaviculara stanga, descinde

aproape vertical si ajunge la nivelul articulatiei sternocostale a
II-a din stanga. De aici isi continua traiectul descendent si
vertical de-a lungul marginii stangi a sternului, pana la articulatia
sternocostala a IV-a din stanga; se indreapta lateral si in jos,
descrie o curba, si atinge al VII-lea cartilaj costal stang la 3 cm
de marginea stanga a sternului. De la acest nivel se continua cu
recesul costodiafragmatic stang.

#Pornind de la articulatiile sternoclaviculare, cele doua recesuri

costomediastinale anterioare coboara si converg langa a II-a
articulatie sternocostala stanga. Recesurile costomediastinale
anterioare delimiteaza in acest fel un spatiu triunghiular, numit
triunghi interpleural superior sau timic.

#Dedesubtul celei de-a IV-a articulatii sternocostale, cele doua

recesuri costomediastinale anterioare diverg si delimiteaza un alt
spatiu triunghiular, triunghiul interpleural inferior sau
pericardic. Prin intermediul acestui spatiu, pericardul si inima
realizeaza raporturi nemijlocite cu peretele anterioral
toracelui – ZONA MATITATII ABSOLUTE A INIMII.

6.Proiectia recesurilor pleurale costodiafragmatice (Papilian

pag.189)

Au o linie de proiectie aproape identica in dreapta si in stanga.

Ele continua recesurile costomediastinale anterioare si se
indreapta in jos, in afara si inapoi. Ca sa le intelegem dispozitia,
sa nu uitam ca oblicitatea coastelor este inversa, dinapoi inainte
si de sus in jos, asa ca directia recesurilor costodiafragmatice
incruciseaza coasta a VIII-a pe linia medioclaviculara si coasta a
X-a pe linia axilara mijlocie. De aici linia de proiectie devine
orizontala, incruciseaza coasta a XI-a pe linia scapulara si atinge
coasta a XII-a pe linia paravertebrala; de aici se continua cu linia
de proiectie a recesurilor costomediastinale posterioare.

Are o deosebita importanta raportul recesurilor

costodiafragmatice cu coasta a XII-a, in interventiile chirurgicale
pe rinichi, incizia prea lunga poate provoca deschiderea acestor
recesuri.
7.Proiectia pericardului repere anatomice pentru punctia
pericardica(Ranga vol.6, pag.86)

Proiectia pericardului corespunde unei arii patrulatere cu

marginile convexe excentric( ARIA MATITATII RELATIVE)
In stanga:
-punctul superior al acestei arii corespunde primei articulatii
condrosternale, pe cand cel inferior se afla in al V-lea spatiu
intercostal stang la 10 cm de linia mediosternala.
In dreapta:
-punctul superior se afla la 2 cm de stern, pe marginea superioara
a celui de-al doilea cartilaj costal drept, iar cel inferior pe
marginea superioara a celui de-al VI-lea cartilaj costal drept.
In acesta arie se inscrie triunghiul pericardic care corespunde
partii de pericard ce nu este acoperita de recesurile pleurale.
Acest triunghi are varful in dreptul celui de-al 4-lea cartilaj
stang, la stanga liniei mediosternale iar baza la procesul xifoid.
Laturile acestui triunghi sunt date de proiectiile celor doua
recesuri costomediastinale.

In triunghiul pericardic se inscrie o zona de forma triunghiulara ,

cu varful la a 4-a articulatie condrosternala stanga, baza pe stern
in dreptul cartilajelor 6-7, marginea sa dreapta corespunzand
marginii stangi a sternului, iar cea stanga proiectiei recesului
costomediastinal stang. In aceasta zona se fac punctiile
pericardice.
In aria matitatii relative se inscrie ARIA MATITATII
ABSOLUTE, corespunzand suprafetei in care inima vine in
raport direct cu peretele toracic, fara interpunerea pleurei si
pulmonilor.

8.Proiectia cordului la nivelul coloanei vertebrale (Ranga

vol.6, pag.67 + alte surse)

B a z a c o r d u l u i c o r e s p u n d e i n o r t o s t a t i s m v e r t e b r e l o r T 4 - T 8 . Acestea
sunt cunoscute sub numele de vertebrele cardiace ale lui Giacomini:

T4 este vertebra vaselor mari (arteriale) de la baza inimii

T5 este vertebra infundibulului pulmonarei

T6 este vertebra atrială

T7 este vertebra ventriculelor

T8 este vertebra vârfului inimii

9. Aria matitatii cardiace relative, aria matitatii cardiace absolute (vezi subiectul
nr. 7)

10. Proiectia orificiilor cardiace, focare de auscultatie cardiaca (Ranga vol.6,

pag. 87)

Ostiul atrioventricular drept se proiecteaza la dreapta liniei

mediane, pe linia care uneste al 4-lea spatiu intercostal stang cu
al 6-lea cartilaj costal drept.
Ostiul atrioventricular stang se proiecteaza pe linia care
uneste al 3-lea cu al 4-lea spatiu costal stang, pe marginea stanga
a sternului.
Ostiul pulmonar si aortic se proiecteaza in dreptul celui de-
al 3-lea cartilaj costal stang si respectiv in al 3-lea spatiu
intercostal stang.
Focarul de auscultatie al ostiului atrioventricular stang
(MITRAL)se afla la varful inimii, in spatiul 5 intercostal stang pe
linia medioclaviculara.
Focarul de auscultatie al ostiului atrioventricular drept
(TRICUSPIDIAN)se afla pe a 7-a articulatie condrosternala
dreapta (in partea dreapta a apendicelui xifoid).
Focarul aortic => spatiul 2 intercostal drept.
Focarul pulmonar => spatiul 2 intercostal stang.

11.Proiectia cupolelor si orificiilor diafragmatice (Filipoiu /

aparatul digestiv, pag.5-8)

IN EXPIRATIE :
Cupola diafragmatica dreapta ajunge la nivelul spatiului IV
intercostal drept, pe linia medioclaviculara.
Cupola diafragmatica stanga ajunge la nivelul cartilajului coastei
a V-a stangi, pe linia medioclaviculara.

1) Hiatusul retrosternal situat intre portiunile sternale ale

diafragmei (hernii diafragmatice anterioare / colonul transvers)
2) Hiatusul sternocostal situate intre portiunile sternala si costala
ale diafragmei (idem 1)
3) Hiatusul lombocostal situate intre portiunile lombara si costala
ale diafragmei (favorizeaza propagarea infectiilor pararenale
catre mediastin si invers)
4) Hiatusul venei cave inferioare se proiecteaza la nivelul
vertebrei T8 si constituie limita dintre portiunile abdominala si
toracica a VCI.
5) Hiatusul esofagian se proiecteaza pe vertebra toracala T10 (la
acest nivel pot sa apara herniile hiatale de alunecare sau
paraesofagiene)
6) Hiatusul aortic se proiecteaza la nivelul vertebrei T12 si
delimiteaza portiunea toracica de cea abdominala a aortei
(traversat de aorta + canalul toracic)

12.Anatomia clinica a zonelor slabe ale peretelui abdominal

antero-lateral (Ranga vol.1, pag.141 si 163)

1) Linia alba situata intre procesul xifoid si simfiza pubiana. La

acest nivel se pot produce :
a) hernii epigastrice formate numai din grasimea preperitoneala
b) hernii epigastrice cu sac herniar peritoneal
c) diastazis al muschilor drepti

2) Linia semilunara este linia curba cu concavitatea mediala, la

nivelul careia partea carnoasa a muschiului transvers abdominal
se continua cu aponevroza anterioara (la acest nivel se pot
produce hernii ale liniei lui Spiegel sau laparocele )

3) Regiunea ombilicala
a) peritoneul parietal anterior (PPA), imbraca marginea inferioara
a fasciei ombilicale formand anterior de aceasta un mic reces
peritoneal numit impropriu canal ombilical. La acest nivel se pot
produce hernii ombilicale indirecte inferioare .
b) cand marginea superioara a fasciei ombilicale este libera, PPA
formeaza un alt reces prin care se pot angaja hernii ombilicale
indirecte superioare.
c) PPA prezinta inapoia inelului ombilical o depresiune numita
foseta ombilicala prin care se pot angaja hernii ombilicale
directe.
d) Intarzierea inchiderii inelului ombilical la copii determina
hernii congenitale (omfalocel la nou nascuti)

4) Regiunea inghinala situata in partea inferioara a peretelui

anterior al abdomenului. Inferior de ea se afla trigonul femural
iar medial regiunea pubiana.
Regiunea inghinala este importanta deoarece la nivelul ei se
produc cele mai frecvente hernii. Herniile inghinale pot fi :
a) oblice interne
b) directe
c) oblice externe

5) Inelul femural care se transforma in canalul femural atunci

cand protruzia anselor intestinale apare sub ligamentul inghinal
in regiunea trigonului femural Scarpa ( hernie femurala ce
prezinta riscul de a rupe “CORONA MORTIS” in procesul de
coborare)
13. Anatomia clinica a zonelor slabe ale peretelui abdominal
posterior, peretelui pelvin si perineului (Ranga vol.1, pag.18,
69, 73, 42 si 43; Ranga vol.3, pag112)

1) Trigonul lombar Petit :

- medial => marginea laterala a m.latissimus dorsi
- lateral => marginea posterioara a m. oblic extern
- inferior => creasta iliaca

2) Tetragonul lombar Grynfelt / triunghiul Lesghaft :

- supero-medial => m. dintat postero-inferior
- supero-lateral => ultima coasta
- infero-lateral => m. oblic intern
- infero-medial = > m. erector spinal

3) Pentagonul lombar Krause => cand muschiul dintat postero-

inferior este slab dezvoltat, tetragonul lombar Grynfelt se
transforma in pentagon Krause.

4) Canalul obturator => santul obturator este transformat in canal

obturator deoarece superior gaura nu este astupata de membrana
obturatoare, marginea libera a acesteia constituind limita
inferioara a canalului obturator.

5) Centrul tendinos al perineului => este uneori rupt in timpul

nasterilor, cand circumferinta prezentatiei fetale depaseste
circumferinta canalului genital feminin.
Se vorbeste in aceste cazuri de ruptura de perineu, suferinta ce
trebuie corectata prin perineorafie, deoarece perineul si centrul
sau tendinos au o importanta mare in sustinerea viscerelor pelvine
(indeosebi a uterului).

6) Membrana lui Laimer => pe partile laterale ale rectului aceasta

formatiune fibrotendinoasa are forma unor arcade cu concavitatea
orientata medial, numite arcuri tendinoase Laimer , care merg sa
se insere pe lig.anococcigian, pe septul retrovezical si centrul
tendinos. In cazurile cand diafragma pelvina si celelalte
formatiuni de sustinere ale rectului sunt de rezistenta scazuta, se
produc herniile perineale (prolaps rectal, hedrocel, elitrocel).

14. Anatomia clinica a peretelui abdominal posterior- linii de

proiectie, palparea reperelor osoase,repere anatomice pentru
punctia rahidiana ( Ranga vol.1, pag. 123)

Linii de proiectie (vezi subiectul 1) !!

Palparea reperelor osoase :
- pentru reperarea spatiului in care se practica rahianestezia se
folosesc ca repere osoase procesele spinoase vertebrale, ultima
coasta si creasta iliaca.
- policele mainii stangi palpeaza procesul spinos al vertebrei
situate superior de locul in care urmeaza sa se practice punctia.

- T5-T6 pentru etajul abdominal superior

- T9-T10 pentru etajul abdominal mijlociu
- T12-L1 pentru etajul abdominal inferior
- L1-L2 pentru membrele inferioare
- L3-L4 pentru perineu

- acul strabate pielea imediat lateral de procesul spinos al

vertebrei inferioare. Varful acului se orienteaza superior, cand
punctia se face la nivelul coloanei toracice sau perpendicular
cand punctia se face la nivelul coloanei lombare.
- acul strabate succesiv lig. supraspinos, lig. galben si dura
mater. Perforarea durei mater se insoteste cu un pocnet si o
usoara rezistenta, dupa care acul patrunde cu usurinta.
- daca nu apare lichid, bolnavul este pus sa tuseasca, pentru a
marii presiunea, se roteste acul pe loc, sau se aspira cu seringa.
- inainte de injectarea anestezicului, se aspira foarte usor, pana
ce vine lichid pe ac. Solutia ( NOVOCAINA) se introduce foarte
lent si se evita barbotajul, care este o manevra iritanta pentru
meninge.
- Dupa terminarea rahianesteziei, bolnavul este culcat in decubit
dorsal, cu capul ridicat timp de cateva minute, pana ce apar
primele simptome ale anesteziei.
- Intrega interventie se practica in conditii de asepsie si
antisepsie.

15.Anatomia clinica a spatiilor cavitatii peritoneale; tuseul

rectal (Papilian pag.114, 119 + Ranga vol.1, pag.124, 158;
Ranga vol.3, pag. 112, 113)

In jurul anusului si a rectului se pot dezvolta procese inflamatorii

: anite, rectite, abcese perianale si perirectale urmate de fistule .
Semnele utile in diagnosticul unui abces ischioanal sunt edemul si sensibilitatea
prezente intre anus si tuberozitatea ischiadica. Un abces perianal se poate rupe
spontan deschizanduse in canalul anal, rect sau tegumentul perianal. Deoarece fosele
ischioanale comunica posterior prin spatiul postanal profund, un abces al unei fose se
poate propaga la cealalta cu formarea unui abces semicircular in jurul fetei posterioare
a canalului anal. La persoanele ce sufera de constipatie cronica, valvele anale si
mucoasa pot fi rupte de materiile fecale dure. De obicei fisura anala se produce pe
linia mediana posterioara,inferior de valvele anale. Este dureroasa deoarece aceasta
regiune este inervata senzitiv de fibre din nn.rectali inferiori. Infectia fisurii anale
poate conduce la formarea unui abces perianal iar infectia se poate propaga in fosele
ischioanale cu formarea unor abcese ischioanale localizate, sau poate disemina in
pelvis si da nastere unui abces pelvirectal. O fistula anala poate fi rezultatul propagarii
unei infectii anale si a unei inflamatii a sinusului anal. Un capat al acestei fistule se
deschide la canalul anal, iar celalalt intrun abces din fosa ischioanala sau in
tegumentul perianal.

Hemoroizii interni se formeaza prin prolapsul mucoasei rectale si contin venele

dilatate fiziologic ale plexului venos rectal intern. Ei apar ca urmare a lezarii
muscularei mucoasei. Hemoroizii interni care prolabeaza in canalul anal sau prin el
sunt deseori comprimati de sfincterele contractate, ceea ce impiedica fluxul sangvin.
Ca urmare, tind sa se stranguleze sau sa ulcereze. Datorita prezentei anastomozelor
arteriovenoase abundente, hemoragia produsa la nivelul hemoroizilor interni este de
culoare rosu aprins. In practica actuala se trateaza numai hemoroizii interni prolabati
sau ulcerati. Hemoroizii externi sunt tromboze ale plexului venos rectal extern fiind
acoperiti de tegument.

Cele mai comune mijloace de explorare sunt inspectia si examenul digital anorectal
(tuseu anorectal). Cu indexul inmanusat, dupa introducerea degetului, el este
inconjurat de portiunea subcutanata a sfincterului extern; se percepe apoi santul
intersfincterian si sfincterul intern; urmeaza inelul anorectal format posterior de bucla
muschilor puborectali. Acest mijloc clinic extrem de valoros permite nu numai
explorarea rectului, ci si a organelor vecine.

La barbat, sub excavatia rectovezicala ampula rectala este extraperitoneala si vine in

raport cu prostata, veziculele seminale, ductele deferente si fundul vezicii urinare.

La femeie, prin rect se poate explora digital, in decursul nasterii, orientarea si

progresiunea capului fetal. Prin tuseu vaginal se exploreaza promontoriul, iar prin
tuseu rectal fata anterioara a sacrului si a coccisului.
16. Proiectia stomacului (Papilian pag.69; Ranga vol.3, pag.52;
Filipoiu pag.50)

Fata anterioara are 2 portiuni :

1) Toracica => acoperita de diafragma si prin intermediul ei

raspunde coastelor 5-9 din stanga. Contine “spatiul semilunar
Traube”. In acest spatiu se proiecteaza fundul si oparte a corpului
stomacului. La acest nivel gasim in mod normal o sonoritate
caracteristica – timpanismul stomacal. Acest timpanism este
inlocuit de matitate, daca in cavitatea pleurala stanga se gaseste o
cantitate de lichid mai mare de un litru.

2) Abdominala => impartita in 2 zone :

a) Zona laterala acoperita de fata viscerala a ficatului (lobul
patrat si lobul stang)
b) Zona mediala => in raport direct cu peretele muscular anterior
al abdomenului si este numita in clinica “triunghiul lui Labbe”

Fata posterioara formeaza peretele anterior al bursei omentale.

Datorita existentei bursei omentale, stomacul se deplaseaza cu

usurinta fata de organele situate inapoia lui : corpul pancreasului,
artera splenica, polul superior al rinichiului stang si glanda
suprarenala stanga, fata gastrica a splinei(superior), mezocolonul
transvers(inferior).

Curbura mare vine in raport cu colonul transvers (T12-L1), de

care este legata prin lig. gastrocolic.

Curbura mica => pe ea se insera omentul mic (acesta reprezinta

hilul organului). Curbura mica + prima portiune a duodenului
participa la delimitarea regiunii celiace Luschka (T10, T11, T12,
L1). Pe acest plan osteomuscular se gasesc : VCI, AO, trunchiul
celiac, plexul solar.

Fundul stomacului se inalta pana la coasta a 5-a stanga si

depaseste putin un plan orizontal tangent la varful inimii (pe linia
medioclaviculara stanga). Prin intermediul diafragmei, fornixul
vine in raport cu inima, pleura si plamanul stang.

Cardia se proiecteaza pe schelet la nivelul T11-T12

Pilorul se proiecteza pe schelet la nivelul L1-L2

17. Proiectia duodenului (Filipoiu pag.61)

DD superior se proiecteaza pe flancul drept al vertebrei L1

DD descendent se proiecteaza la dreapta vertebrelor L2-L3
DD orizontal se proiecteaza pe vertebra L3
DD ascendent se proiecteaza pe flancul stang al vertebrelor L2-L3
Flexura duodeno-jejunala se proiecteaza pe flancul stang al
vertebrei L2

La intersectia liniei ombilico-axilare cu rebordul costal drept se

gaseste punctul cistic. La 2-4 cm de acesta, se gaseste punctul
dureros duodenal.

18. Proiectia cailor biliare extrahepatice (Filipoiu pag.61, 136)

La intersectia liniei ombilico-axilare cu rebordul costal drept se

gaseste punctul cistic.
Durerea biliara este raportata in spatiile intercostale drepte IX-X,
in punctul scapular drept (la varful scapulei), in punctul frenic
(intre capetele m. SCM) si in umarul drept.
Proiectia canalului coledoc corespunde unei zone triunghiulare, cu baza superior si
varful la ombilic, numita zona pancreaticocoledociana ChauffardStill situata la
dreapta liniei mediane, delimitata de:

linia xifoombilicala,

bisectoarea unghiului dintre verticala si orizontala prin ombilic,

orizontala care trece la 57cm superior de ombilic.

Raportat la coloana corespunde vertebrelor L1L3

Proiectia papilei duodenale mari se gaseste in zona pancreatico-coledociana

(Chauffard- Still), pe linia ombilico-axilara dreapta, la 5-6 cm de ombilic (punctul
Desjardin). Acesta linie uneste ombilicul cu marginea anterioara a pliului axilar.

19. Puncte dureroase apendiculare (Papilian pag.103; Filipoiu pag. 81)

Pozitia punctului fix apendicular are o mare variabilitate, incadrandu-se insa, de

regula, la nivelul trigonului descries de Iacobovici :

Superior si la dreapta = linia spino-ombilicala

Inferior = linia bispinoasa

La stanga = linia pararectala dreapta

1) Mc Burney 1 : 1/3 dreapta pe linia ombilicospinoasa

2) Mc Burney 2 : 1/2 liniei ombilicospinoase

3) Moris : 1/3 stanga pe linia ombilicospinoasa

4) Monro : linia ombilicospinoasa x linia pararectala dreapta

5) Lanz : unirea 1/3 drepte cu 2/3 stangi pe linia bispinoasa

6) Sonhenburg : linia bispinoasa x pararectala dreapta

20.Proiectia ficatului (Filipoiu pag.106; Papilian pag.131)

Proiecţia ficatului ocupă hipocondrul drept, partea superioară a epigastrului şi o parte
a hipocondrului stâng.

Ca organ intraperitoneal, ficatul are un anumit grad de mobilitate fiziologică: coboară

cu 23 cm în inspirul profund şi în ortostatism. Limitele exacte ale proiecţiei se
stabilesc prin percuţie şi, deoarece la percuţie se obţine un sunet mat (organ
parenchimatos, aflat în contact cu peretele), aria proiecţiei poartă numele de matitate
hepatică.

Limita superioarăSuperior, ficatul mulează hemidiafragma dreaptă, astfel încât, pe

peretele anterolateral,limita superioară a matităţii hepatice corespunde proiecţiei
cupolei diafragmatice, fiindreprezentată de o linie curbă, care uneste intersectia
spaţiului V intercostal, pe linia medioclaviculară stângă, cu intersectia coastei V, cu
linia medioclaviculară dreaptă.

Limita inferioarăÎncepe pe peretele posterior al hemitoracelui drept, din punctul situat

la intersecţia coastei a XIa cu linia medioscapulară, apoi urmăreşte rebordul costal
drept, până în dreptul liniei medioclaviculare drepte, în dreptul coastei X.
În continuare, traversează epigastrul, între extremitatea anterioară a cartilajului coastei
X, din dreapta şi extremitatea anterioară a cartilajului coastei VII, din stânga şi se
termină în spaţiul V intercostal, pe linia medioclaviculară stângă. Diametrul
prehepatic, măsurat pe linia medioclaviculară dreaptă, între coasta V şi rebordul
costal, este de 911 cm.

Lobul drept vine in raport cu arcul costal drept (cartilajele costale 8,9,10) iar lobul
stang cu cartilajele 7 si 8.

Marginea inferioara este la nivelul rebordului costal drept, pe care insa il poate depasi
in inspirul profund.In consecinta ficatul in general nu se palpeaza ( este organ moale)
decat in cazuri patologice:

►Mărirea diametrului prehepatic apare in hepatomegalie şi are semnificaţie

patologică, indicând necesitatea completării examenului clinic cu examene
paraclinice.

21. Proiectia pancreasului (Ranga vol.3, pag.162; Papilian

pag.120, 121, 127)

Pancreasul se proiecteaza pe peretele anterior al abdomenului in

epigastru, iar coada ajunge pana in hipocondrul stang.

Regiunea in care se afla pancreasul este delimitata :

Superior – un plan orizontal care trece prin extremitatea
anterioara a coastelor VIII.
Inferior – un plan orizontal care trece la doua latimi de degete
deasupra ombilicului.
La dreapta – un plan sagital dus la 2 degete in dreapta liniei
mediane.
La stanga – un plan sagital care trece la doi cm medial de linia
medioclaviculara stanga.

Pancreasul rasunde L1, dar el poate urca pana la T12 (situatie

inalta) sau poate cobora pana la L3 (situatie joasa).

Punctul pancreatic corespunde proiectiei pe piele a deschiderii

ductului pancreatic in duoden. El se gaseste la 5-7 cm de ombilic,
pe linia ombilico-axilara (este dureros in pancreatitele cronice).
22. Proiectia splinei (Ranga vol.3, pag.170)

Se realizeaza prin intermediul diafragmei si recesului costofrenic

stang.
Axul longitudinal al organului este oblic si merge paralel cu
coasta a X-a.
Extremitatea posterioara ajunge la coasta a IX-a, iar extremitatea
inferioara la coasta a XI-a. Cu miscarile respiratorii, splina isi
schimba pozitia, in medie cu 2 cm in ortostatism.

Fiind acoperita de rebordul costal stang, splina nu se palpeaza

(poate fi palpata doar in splenomegalie sau la pacientii cu ptoza
viscerala).
Matitatea splenica, prin percutie, da imaginea unei jumatati de
elipsa, cu extremitatea anterioara la locul unde linia axilara
intretaie coasta a X-a sau a XI-a.
Î n s p l e n o m e g a l i i , s p a ţ i u l T r a u b e p o a t e f i d e p l a s a t s a u l a n i v e l u l
l u i , p o a t e d i s p a r e s o n o r i t a t e a , f i i n d î n l o c u i t ă d e u n s u n e t m a t
( m a t i t a t e s p l e n i c ă ) .

23. Proiectia rinichiului si a pelvisului renal, proiectia

ureterului, puncte dureroase reno-ureterale (Ranga – anatomia
rinichiului, pag. 23,24,40,42)

Raportat la vertebre:
Rinichiul drept are polul superior in dreptul jumatatii inferioare a
T11 si jumatatii superioare a T12, iar polul inferior corespunde
L3.
Rinichiul stang polul superior corespunde jumatatii superioare a
T11 iar polul inferior la nivelul L2.

Raportat la coaste si articulatiile costovertebrale:

Coasta a XII-a cand este lunga intersecteaza polul superior al
rinichiului drept si traverseaza, la jumatatea sa, fata posterioara a
rinichiului stang.
Coasta a XI-a corespunde polului superior al rinichiului stang.

Polul superior al rinichiului drept este situat in dreptul

articulatiei costo-vertebrale 11 sau 12.
Polul superior al rinichiului stang in 2/3 din cazuri corespunde
articulatiei costovertebrale 11.
Polul inferior al ambilor rinichi al ambilor rinichi este situat la
1-4 cm superior de creasta iliaca, cel drept fiind mai jos cu 1-2
cm decat cel stang.

Proiectia pelvisului renal:

In partea dreapta lateral de procesul costiform al L2
In partea stanga la nivelul procesului costiform al L1
Proiectia pe peretele abdominal se face la locul unde linia
orizontala (ce trece prin ombilic) intretaie marginea laterala a
muschiului drept abdominal.

Proiectia ureterului:
1) Ureterul lombar se proiecteaza peste varfurile proceselor
costiforme ale vertebrelor lombare
2) Flexura marginala se proiecteaza peste articulatia sacroiliaca.
3) Ureterul pelvin, in segmentul parietal, corespunde peretelui
lateral al pelvisului, de la articulatia sacroiliaca pana la spina
ischiatica.

Puncte dureroase reno-ureterale:

1) punctul ureteral superior (paraombilical) => corespunde
colului ureteral si este situat la intersectia orizontalei duse prin
ombilic cu linia pararectala
2) punctul ureteral mijlociu => corespunde stramtorii marginale si
se proiecteaza la intersectia liniei bispinoase cu linia verticala ce
trece prin tuberculul pubic.
3) punctul ureteral inferior => poate fi palpat direct prin tact
vaginal sau prin tact rectal la barbat.

24. Proiectia uterului gravid la nivelul peretelui abdominal

anterior; tuseul vaginal (Papilian pag. 279, 292)

Medicul stabileste cu aproximatie luna in care se gaseste fătul,

dupa nivelul la care a ajuns fundul uterului.
Luna 2-a => posterior de simfiza pubiana
Luna 3-a => ajunge la marginea superioara a simfizei pubiene
Luna 5-a => ajunge la ombilic
Luna 8-a => la jumatatea distantei dintre ombilic si procesul
xifoidian
Luna 9-a => urca pana la xifoid iar catre termenul nasterii,
fundul uterului coboara putin, deoarece capul fatului
s-a angajat in stramtoarea superioara a pelvisului.

Tuseul vaginal :

Palparea bimanuala este mijlocul cel mai frecvent si care ne

furnizeaza cele mai pretioase date, nu numai asupra uterului, ci si
a anexelor.
Pacienta este asezata in decubit dorsal pe masa ginecologica.
Mâna stangă deprima peretele abdominal la 3-4 latimi de deget
deasupra simfizei pubiene si repereaza fundul uterului. In acelasi
timp indexul si mediusul mainii drepte introduse prin vagina ating
si exploreaza colul.
Cautand sa apropiem degetele celor doua maini, uterul si anexele
sunt prinse intre ele si in felul acesta se pot obtine multiple date
asupra lor.
Datorita consistentei sale ferme, un uter cu mobilitate normală,
nefixat prin aderente, tinde sa scape dintre degete “ca un sâmbure
de cireașă”.
Uterul se poate palpa și prin tușeu rectal (aceasta mai cu seamă la
virgine).

25. Pelvimetrie interna si externa (Ranga vol.1 pag.22, 29)

Pelvimetrie interna.

1) Diametrele antero-posterioare (SAGITALE sau CONJUGATE)

a) conjugata anatomica (promonto-suprapubian) 11-11.5 cm

b) conjugata vera (promonto-retropubian) 10.5 cm
c) conjugata diagonalis (promonto-subpubian) 12-12.5 cm

2) Diametrele transversale

a) diametrul transversal maxim => intre punctele simetrice cele

mai departate ale liniei arcuate 13.5 cm
b) diametrul transversal mediu => trece la egala distanta intre
promontoriu si simfiza 13 cm
c) diametrul transversal anterior => intre eminentele ileopectinee
12 cm

3) Diametrele oblice

a) diametrul oblic drept => se intinde intre articulatia sacroiliaca

dreapta si eminenta ileopectinee stanga 12-12.5 cm
b) diametrul oblic stang => se intinde intre articulatia sacroiliaca
stanga si eminenta ileopectinee dreapta 12-12.5 cm

Pelvimetrie externa (se realizeaza cu ajutorul pelvimetrului)

a) diametrul antero-posterior (conjugata externa) => se intinde

intre apofiza spinoasa a L5 si marginea superioara a simfizei
pubiene 20 cm.
b) distanta bispinoasa => intre cele doua spine iliace antero-
superioare 24 cm.
c) distanta bicreta => cuprinsa intre punctele cele mai departate
ale crestelor iliace 28 cm.
d) distanta bitrohanterica => intre punctele cele mai proeminente
ale trohanterelor mari 32 cm.

Rombul sacral (Michaelis) cuprins intre varful procesului spinos

al vertebrei L5, varful coccisului si lateral spinele iliace postero-
superioare. Dimensiunile sale dau informatii despre simetria si
inaltimea pelvisului. El este mult deformat la pelvisurile
patologice.
Ecografia reprezinta unul din cele mai mari progrese in evaluarea
anomaliilor pelvine si a dimensiunilor fetale, ea fiind inofensiva
comparativ cu radiopelvimetria.

26. Repere osoase palpabile la nivelul membrului superior

(Ranga vol.2 pag.80, 81)

Din clavicula :
-fata superioara neteda
-marginile anterioara si posterioara pe toata intinderea lor
-extremitatile sternala si acromiala
-interlinia articulatiei sterno-claviculare (se palpeaza imprimand
umarului miscari de ridicare si coborare)

Din scapula :
-marginea posterioara a spinei scapulei cu acromionul lateral
-marginea mediala a scapulei in portiunea ei infraspinoasa ( T3)
-marginea laterala
-unghiul inferior (corespunde T7)
-procesul coracoid
-interlinia articulatiei acromioclaviculare

Din humerus :
-capul
-tuberculul mare
-tuberculul mic
-santul intertubercular (corespunde varfului mediusului cu
antebratul flectat – manevra Farabeuf )
-epicondilii
-santul nervului ulnar
-interlinia articulatiei humeroradiale (posterior in santul para-
olecranian lateral)
-marginile corpului humeral (accesibile numai la o palpare
profunda)

Din radius :
-capul radiusului
-procesul stiloid
-distal se poate palpa fata posterioara a extremitatii inferioare a
corpului radiusului

Din ulna :
-olecranul
-capul ulnei
-procesul stiloid

Din oasele carpiene :

-pisiformul
-carligul osului cu carlig
-tuberculul scafoidului
-creasta trapezului
-capul osului mare
-piramidalul
-interlinia radiocarpiana

Din metacarpiene :
-baza metacarpianului I,II,III,IV,V
-fetele posterioare ale metacarpienelor
-capetele metacarpienelor

Falangele :
-explorabile prin palpare in intregime (exceptie jumatatea distala
a ultimei falange)
-interlinia metacarpofalangiana
-interlinia interfalangiana

27. Repere osoase palpabile la nivelul membrului inferior

(Ranga vol.2 pag.193)

Din pelvis :
- creasta iliaca (pe toata lungimea ei, de la spina iliaca antero-
superioara la cea postero-superioara)
- tuberculul pubic
- marginea superioara a simfizei pubiene
- creasta sacrala medie
- partial fata posterioara a sacrului
- cocisul
- tuberozitatea ischiatica
- fata anterioara a sacrului si coccisului (tuseu rectal/ vaginal)
- promontoriul (tuseu vaginal)

La coapsa :
- marele trohanter
- o parte din colul si capul femural in dreptul articulatiei soldului

La genunchi :
- epicondilii si condilii femurali
- patela
- interlinia articulara

Din tibie :
- tuberozitatea tibiei
- fetele condililor tibiali
- tuberculul de insertie a tractului iliotibial
- creasta tibiei pe toata lungimea sa, de la tuberozitatea tibiala in
jos
- condilul tibial medial
- maleola tibiala
- marginea mediala a tibiei
- articulatia tibiofibulara
- fata antero-mediala a tibiei

Din fibula :
- capul
- 1/3 inferioara
- maleola fibulara
- partea anterioara a articulatiei tibiofibulare
- corpul fibulei – palpat lateral in profunzime

Din picior :
- capul talusului
- fata laterala a calcaneului
- interlinia articulara talocrurala
- interlinia articulatiei medio-tarsiene
- toate oasele tarsului, metatarsului si degetele (pe fata dorsala si
marginile mediala si laterala)
- tuberozitatea navicularului
- tuberozitatea metatarsianului V
- capetele metatarsienelor – plantar

28. Manevrele clinice pentru palparea pulsului (anatomia lui

Gray pag.784)

La nivelul membrului superior, pulsul periferic poate fi pus in

evidenta in 6 regiuni :

1) puls axilar => lateral de varful domului tegumentar, descris la

baza axilei

2) puls brahial in 1/3 medie a bratului => a. brahiala in regiunea

mediala a mainii, in santul dintre mm. biceps brahial si triceps
brahial

3) puls brahial in fosa cubitala => a.brahiala situata medial de

tendonul m. biceps brahial

4) puls radial in regiunea distala a antebratului ( SANTUL

PULSULUI) => a. radiala se afla lateral de tendonul muschiului
flexor radial al carpului

5) puls ulnar in regiunea distala a antebratului => a. ulnara

situata profund de marginea laterala a muschiului flexor ulnar al
carpului

6) puls radial in tabachera anatomica => a. radiala in regiunea

laterala a articulatiei radiocarpiene, cuprinsa intre tendoanele
mm. extensor lung al policelui, extensor scurt al policelui
(medial) si m. lung abductor police (lateral).
La nivelul membrului inferior, pulsul periferic se palpeaza in 4
regiuni :

1) pulsul arterei femurale in trigonul femural => a. femurala se

palpeaza inferior de lig.inghinal la jumatatea distantei dintre
SIAS si simfiza pubiana.

2) pulsul arterei poplitee in fosa poplitee => a. poplitee se

palpeaza profund, medial de linia mediana

3) pulsul arterei tibiale posterioare in tunelul tarsian => a. tibiala

posterioara se palpeaza postero-inferior de maleola mediala, in
santul dintre maleola mediala si calcaneu

4) pulsul arterei dorsale a piciorului pe fata dorsala a piciorului

=> a. dorsala a piciorului se palpeaza la trecerea peste oasele
tarsiene, intre tendonul m.lung extensor al halucelui si cel al m.
lung extensor al degetului 2.

La nivelul capului si gatului, pulsatile arteriale pot fi simtite in 4

locuri :

1) pulsatile carotidei => a. carotida comuna sau externa poate fi

palpata la nivelul trigonului anterior al gatului. Pulsatiile se simt
prin palparea a. carotide comune (postero-lateral de laringe) sau a
a. carotide externe (imediat lateral de faringe), la jumatatea
distantei dintre marginea superioara a cartilajului tiroid (inferior)
si cornul mare al osului hyoid (superior).

2) pulsatile facialei => a. faciala poate fi palpata in locul unde

incruciseaza marginea inferioara a mandibulei, imediat langa
marginea anterioara a m. maseter

3) pulsatile temporalei => a. temporala superficiala poate fi

palpata anterior de urechea externa, imediat postero-superior de
pozitia articulatiei temporo-mandibulare.

4) pulsatile temporalei => ramura anterioara a arterei temporale

superficiale poate fi palpata posterior de procesul zigomatic al
osului frontal, pe unde aceasta intra in regiunea anterolaterala a
scalpului, superficial de fascia temporala.
29. Anatomia clinica a circulatiei arteriale colaterale la
nivelul membrului superior (Ranga vol.2 pag.36-38)

I. Cercurile arteriale periscapulare si ale articulatiei umarului

1) Ramura acromiala (din a. toracoacromiala) cu

aa.suprascapulara, cervicala profunda si transversa a gatului
(ramuri ale a.subclavii) cu rr. ascendente din arterele circumflexe
humerale.

2) Ramura claviculara (din a.toracoacromiala) cu aa. toracica

laterala, subscapulara si cu aa.toracica interna si intercostala
suprema (din artera subclavie)

3) Aa. circumflexe cu ramuri ascendente din a. brahiala profunda

4) A. transversa a gatului cu artera circumflexa a scapulei (in

fosa infraspinoasa)

5) A. toracoacromiala cu a.suprascapulara (inferior de acromion)

6) A.toracica laterala si a. toracoacromiala cu primele 2 aa.

intercostale anterioare si cu artera toracica interna

7) A. suprascapulara cu a. subscapulara (in jurul spinei scapulei)

8) Aa. circumflexe humerale cu ramuri musculare ascendente din

a. brahiala si cu artera brahiala profunda (pe fata posterioara a
umarului)

9) Aa. circumflexe humerale se anastomozeaza si cu aa.

toracoacromiala si suprascapulara pe partile anterioare si laterala
ale articulatiei umarului.
II. Reteaua arteriala a cotului este formata de doua inele arteriale
periepicondiliene, unite prin ramuri posterioare (olecraniene).

Din aa. brahiala si brahiala profunda coboara:

- aa. colaterale ulnare superioara si inferioara precum si
aa.colaterala medie si radiala .

Din aa. radiala si ulnara urca :

- a.radiala recurenta (care se anastomozeaza cu a.colaterala din a.
brahiala profunda)
- aa. recurente ulnare anterioara si posterioara , care se
anastomozeaza cu aa. colaterale ulnare superioara si inferioara in
dreptul epicondilului respectiv.
- artera interosoasa recurenta ajunge posterior, intre capul radial
si olecran, alimentand ramurile anastomotice orizontale, care
unesc cele doua cercuri epicondiliene.
III. Reteaua arteriala a articulatiei radiocarpiene.

- ramura carpiana palmara din a.radiala se anastomozeaza cu

ramura corespunzatoare din a. ulnara pentru a forma Arcul
carpian palmar, din care se desprind ramuri pentru articulatia
radiocarpiana.
- Arcul arterial palmar superficial ia nastere prin anastomoza
dintre ramura palmara superficiala a a.radiale si artera ulnara.
- Arcul arterial palmar profund ia nastere prin anastomoza dintre
a.radiala si ramura profunda a arterei ulnare.
30. Anatomia clinica a circulatiei arteriale colaterale la
nivelul membrului inferior (Ranga vol.2 pag.130-142; Prof.Dr.
Nicolae M. Constantinescu – Anatomie Clinica)

Vascularizatia arteriala a membrului inferior este data in special

de artera femurala cu ramurile ei colaterale si terminale. Mai
participa in special pentru regiunea fesiera si radacina
membrului, ramurile parietale extrapelviene ale arterei iliace
interne.
Artera femurala strabate succesiv 3 regiuni : lacuna vasculara,
trigonul femural (Scarpa), canalul adductorilor (Hunter) . Aceasta
da urmatoarele colaterale :
- a.epigastrica superficiala
- a. circumflexa iliaca superficiala
- aa. rusinoase externe
- rr. musculare (pentru muschii regiunii anterioare a coapsei)
- a. descendenta a genunchiului
- a. femurala profunda => ea emite mai multe ramuri :
 A. circumflexa femurala laterala se termina printr-o
ramura ascendenta spre regiunea soldului, descendenta
pe fata laterala a coapsei si o ramura transversa care
 inconjura femurul si ajunge posterior anastomozandu-
se cu : ramura transversa a arterei circumflexe
femurale mediale, artera fesiera inferioara (ce
coboara) si primul ram al arterei femurale profunde
(ce urca), formand ANASTOMOZA CRUCIATĂ.
Ocluzia arterei femurale poate fi compensata prin sangele care
circula la nivelul ANASTOMOZEI CRUCIATE.
Artera poplitee continua a. femurala de la inelul adductorului
mare, coboara vertical prin fosa poplitee si se termina la
marginea inferioara a muschiului popliteu, prin bifurcare in
arterele tibiale anterioara si posterioara. Aceasta da ramuri
colaterale ce participa la formarea RETELEI ARTERIALE DIN
JURUL GENUNCHIULUI :
- a. articulara supero-laterala
- a. articulara supero-mediala
- a. articulara infero-laterala
- a. articulara infero-mediala
- a. articulara medie
- rr. musculare
- aa. surale, frecvent in numar de doua, vascularizeaza mm.
solear, gastrocnemian si plantar.

Artera tibiala anterioara trece din loja posterioara a gambei in cea

anterioara strabatand partea superioara a spatiului interosos.
Acesta da urmatoarele ramuri :
- a. recurenta tibiala anterioara
- a. recurenta tibiala posterioara (participa la formarea retelei
periarticulare a genunchiului)
- rr. Musculare
- a. maleolara antero-laterala (formarea retelei arteriale
perimaleolare laterale)
- a. maleolara antero-mediala (formarea retelei arteriale
perimaleolare mediale)
- a. dorsala a piciorului (pedioasa)

Artera tibiala posterioara este ramura posterioara de bifurcatie a

arterei poplitee si da ramuri :
- rr. musculare
- a. peroniera (participa la formarea retelei arteriale maleolare
laterale si se termina prin rr. calcaneene laterale).
- rr. calcaneene mediale
- rr. maleolare posterioare si mediale
- a. plantara mediala
- a. plantara laterala (ambele artere plantare sunt ramuri
terminale ale a. tibiale posterioare si asigura vascularizatia
plantei)

P a l p a r e a a r t e r e i t i b i a l e p o s t e r i o a r e s e f a c e l a n i v e l u l p o r ţ i u n i i
e i d i s t a l e s i t u a t e î n ş a n ţ u l r e t r o m a l e o l a r m e d i a l . E x a m i n a r e a s e
f a c e c u d o u ă s a u t r e i d e g e t e p a l p â n d a r t e r a p e r i f e r i c ă p r i n
c o m p r i m a r e u ş o a r ă p e p l a n u l o s o s s u b j a c e n t . I n a c e s t m o d s e s i m t
p u l s a ţ i i l e c a r e s u n t s i n c r o n e c u b ă t ă i l e c o r d u l u i .

Venele membrului inferior :

- vena safena mare
- vena safena mica
31. Anatomia clinica a circulatiei arteriale colaterale in
obstructia teritoriului coronarian (Ranga vol.6 pag.75-78)

Inima este vascularizata de cele doua artere coronare, care au

originea in bulbul aortei.
Artera coronara stanga se bifurca in :
- a. interventriculara anterioara (traverseaza varful inimii si se
continua cu artera apexiana posterioara)
- a. circumflexa stanga
Artera interventriculara anterioara da urmatoarele colaterale :
- artera diagonala a ventriculului stang
- artera diagonala a ventriculului drept (iriga conul pulmonarei)
- 7-15 ramuri septale
- colaterala septala pentru muschiul papilar anterior al
ventriculului drept.
Ramura circumflexa – colaterale :
- atriale (pentru nodul sinoatrial) si ventriculare (ramura dreapta
a fasciculului atrioventricular)
- a. atriala a marginii stangi
- a. marginala stanga (urmeaza fata pulmonara a inimii pana la
varf).
Artera coronara dreapta se continua cu ramura interventriculara
posterioara si da colaterale pentru :
- bulbul aortei
- conul pulmonarei
- atriul drept (artera atriala a marginii drepte + ramura atriala
anterioara – sursa de irigatie a nodului sinoatrial )
- partea anterioara a septului interatrial
- ventriculul drept
- rr. pentru muschii papilar inferior si septali ai ventriculului
drept

Aproximativ 80% din inima este vascularizata de artera coronara

stanga iar 20% de coronara dreapta. Colateralele ventriculare
patrund in unghi drept in miocard cu varful spre interiorul
ventriculului (se termina in smocuri – PENICILAT ).
In mod normal ramificatiile arterelor coronare sunt de tip
terminal. In obstructiile coronariene cu evolutie lenta, care duc la
anghina pectorala, in anemii, boli valvulare, hipertrofie cardiaca,
se dezvolta anastomoze eficiente (circulatia sanguina nu este
complet suprimata nici in zonele de infarct).
# Anastomozele intre vasele coronare se pot gasi in santul
coronar si in apropierea varfului inimii.
## Vase de legatura de calibru mai mare se gasesc in septul
interventricular, la varful inimii, in muschii papilari si la nivelul
infundibulului pulmonarei.
### Un tip aparte de anastomoze il reprezinta comunicarile dintre
aa. coronare si cavitatile ventriculare.
32. Anatomia clinica a intoarcerii venoase la nivelul
membrului superior (Ranga vol.2 pag.43)

Venele membrului superior sunt superficiale si profunde. Venele

profunde insotesc de obicei, cate doua, arterele omonime
incepand de la nivelul degetelor. Venele superficiale sunt
subcutane si se anastomozeaza cu precedentele.

Venele profunde :
- venele digitale palmare => in arcul venos palmar superficial
- venele metacarpiene palmare => in arcul venos palmar profund
- venele metacarpiene dorsale => in venele dorsale ale mainii si
in venele radiale.
- 2 vene radiale + 2 vene ulnare care se anastomozeaza la plica
cotului cu venele superficiale (venele ulnare si radiale formeaza
venele brahiale care se varsa in vena axilara).
- vena axilara se continua cu vena subclavie

Venele superficiale :
-venele digitale dorsale => venele metacarpiene => reteaua
venoasa dorsala a mainii => venele cefalica si bazilica + cubitala
mediana
- arcul venos palmar superficial
- v. cefalica se varsa in v. axilara
- v. bazilica se varsa in v. brahiala
33. Anatomia clinica a intoarcerii venoase la nivelul
membrului inferior (Ranga vol.2 pag 142-146)

Vene tributare :
- venei iliace comune (este vena iliolombara)
- venei iliace interne (venele fesiere superioare; vv. fesiere
inferioare; vv. obturatorii; vena rusinoasa interna)
- venei iliace externe (venele profunde)

Venele profunde :
- venele digitale plantare => venele metatarsiene plantare =>
arcul venos plantar => venele plantare mediale si laterale se
unesc inapoia maleolei tibiale formand venele tibiale posterioare.
- venele tibiale posterioare + venele peroniere + venele tibiale
anterioare => se unesc in partea inferioara a fosei poplitee si
formeaza vena poplitee => vena femurala => vena iliaca externa

Vena femurala prezinta prin afluentii sai anastomoze importante

cu vena iliaca interna (prin vene circumflexe femurale mediale
care se anastomozeaza cu vene obturatorii, cu vene perforante, cu
venele fesiere inferioare si cu vena poplitee). Aceste anastomoze
au importanta clinica, deoarece ele reprezinta cai de derivatie ale
circulatiei venoase, in procesele obstructive tromboflebitice ale
venei femurale sau poplitee. Venele profunde prezinta pe traiectul
lor valvule, care au rol in segmentarea coloanei de sange si in
dirijarea sensului circulatiei (3-4 la v. poplitee si 4-5 la v.
femurala).

Venele superficiale :
- vena safena mare (in ea se varsa venele rusinoase externe; vena
circumflexa iliaca superficiala; v.epigastrica superficiala; venele
dorsale ale penisului/clitorisului; venele scrotale/labiale
anterioare) se varsa in v. femurala
- vena safena mica se varsa in v.poplitee
-venele digitale dorsale ale piciorului => venele metatarsiene
dorsale => arcul venos dorsal => cele doua vene safene
- in regiunea plantara exista reteaua venoasa plantara (“talpa
venoasa”)
Anastomozele intre cele doua vene safene se fac la picior prin
arcul venos dorsal, la gamba prin anastomoze transversale, la
coapsa prin vena safena accesorie.

Anastomozele venoase de la gamba sunt importante in chirurgie.

Ele se realizeaza prin vene scurte numite vene perforante, care
sunt de doua tipuri :
- directe (trec prin interstitiile musculare)
- indirecte (intramusculare)
In boala varicoasa, caracterizata uneori prin dilatarea enorma a
venelor superficiale se intalneste incompetenta acestor vene
perforante. Dilatatia lor face ca valvulele sa nu se mai atinga prin
marginile lor libere devenind astfel ineficiente, ceea ce schima
sensul circulatiei din profunzime spre suprafata.
Complicatii : rupturi de varice, tromboze, edeme si hipoxie
Tratament : extirparea trunchiurilor venoase superficiale si a
pachetelor varicoase.
34.Anatomia clinica a grupurilor limfatice superficiale ale
extremitatii cefalice si membrelor (Ranga vol.5 pag.91; vol.2
pag.147; vol.2 pag45)

Ganglionii limfatici ai capului prin dispozitia lor generala

formeaza un adevarat cerc limfatic in jurul limitei sale inferioare,
incepand din regiunea occipitala pana in regiunea mentoniera.

Gg. limfatici ai capului

- gg.limfatici occipitali
- gg. limfatici retroauriculari
- gg. limfatici parotidieni superficiali si profunzi
- gg. limfatici mandibulari si submandibulari
- gg. limfatici submentali
- gg. limfatici retrofaringieni
- gg. limfatici bucali
- gg. limfatici linguali
Gg. limfatici ai gatului
- gg. limfatici cervicali superficiali si profunzi
- gg. limfatic jugulodigastric
- gg. limfatic juguloomohioidian
In regiunile profunde ale gatului, situat de-a lungul vaselor
transverse, se gaseste ganglionul WIRCHOFF-TROISIER. Acesta
este invadat in procesele neoplazice gastrice, fiind uneori unul
din semnele revelatoare ale diagnosticului.

Limfaticele membrului inferior

Limfa membrului inferior trece printr-un grup de gg.limfatici
inghinali, aflati pe fata anterioara a coapsei, sub ligamentul
inghinal. Unii sunt asezati deasupra fasciei cribroase
(gg.superficiali) altii subfasciali (gg.profunzi).
Quenu i-a impartit conventional in 4 grupuri :
1) grupul supero-lateral
2) grupul supero-medial
3) grupul infero-lateral
4) grupul infero-medial

In lacuna vasculara, intre vena femurala (lateral) si ligamentul

lacunar (medial), se gaseste gg. CLOQUET-ROSENMULLER si
prezinta importanta clinica, deoarece inflamatia sa (adenita)
necesita diagnosticul diferential cu hernia femurala strangulata.

Limfaticele membrului superior

- gg.cubitali
- gg.axilari => se impart in 5 subgrupe :
1) gg. laterali (primesc limfa din tot membrul superior)
2) gg. subscapulari (colecteaza limfa de la umar si ceafa)
3) gg. pectorali (aferente de la mamela si portiunea
supraombilicala a peretelui anterolateral al trunchiului)
4) gg. centrali (de la grupele precedente)
5) gg. apicali (de la grupele precedente)
Gg. axilari constituie o statie limfatica cu importanta anatomico-
chirurgicala (din studiul adenopatiilor putem diagnostica sediul si
stadiul unei leziuni).

35. Hiperestezia, iradierea, durerea referita (Ion I. Bruckner-

semiologie medicala si diagnostic diferential pag.50,79;
Filipoiu-digestiv pag.19, 82)

Durerea poate fi acuta/cronica; somatica/viscerala.

Î n g e n e r a l , d u r e r e a r a p i d ă e s t e d e c l a n ş a t ă d e s t i m u l i d e t i p
m e c a n i c ş i t e r m i c , î n t i m p c e d u r e r e a l e n t ă p o a t e f i g e n e r a t ă d e
toate cele trei tipuri de stimuli (mecanic,termic,chimic).
U n e l e d i n t r e s u b s t a n ţ e l e c h i m i c e c a r e p r o d u c d u r e r e d e t i p c h i m i c
sunt bradikinina, serotonina, histamina, ionii de potasiu, acizii,
a c e t i l c o l i n a ş i e n z i m e l e p r o t e o l i t i c e . A d i ţ i o n a l a c e s t o r a ,
p r o s t a g l a n d i n e l e ş i s u b s t a n ţ a P a m p l i f i c ă s e n s i b i l i t a t e a
t e r m i n a ţ i i l o r d u r e r o a s e ( H I P E R E S T E Z I E ) , î n s ă n u l e s t i m u l e a z ă
î n m o d d i r e c t . S u b s t a n ţ e l e c h i m i c e s u n t î n m o d s p e c i a l i m p l i c a t e
î n d e c l a n ş a r e a d u r e r i i d e t i p l e n t c a r e a p a r e s e c u n d a r u n o r l e z i u n i
tisulare.
C r e ş t e r e a s e n s i b i l i t ă ţ i i r e c e p t o r i l o r p e n t r u d u r e r e e s t e d e n u m i t ă
h i p e r e s t e z i e . L i p s a d e a d a p t a r e a n o c i c e p t o r i l o r e s t e i m p o r t a n t ă
d e o a r e c e p r e z e n ţ a d u r e r i i m e n ţ i n e p e r s o a n a c o n ş t i e n t ă d e
s t i m u l u l c a r e l e z e a z ă ţ e s u t u r i l e a t â t t i m p c â t a c e s t a p e r s i s t ă .
DUREREA ABDOMINALA NU IRADIAZA (hipersensibilizare la
nivel central = DURERE REFERITA)

IRADIEREA durerii comporta zone in care aceasta difuzeaza din

regiunea de localizare. IRADIEREA se explica prin
interconexiunile la nivel spinal intre segmente vecine. Astfel,
durerea coronariana poate iradia in metamerele C5-C7 (gat,
member superioare) sau T4-T6 (zona sternala inferioara si
epigastru).
DURERILE BILIARE, DIN ABCESUL HEPATIC SAU
SUBDIAFRAGMATIC POT IRADIA POSTERIOR, IN BAZA
TORACELUI SI IN REGIUNEA SCAPULARA ( prin inervarea
fibrelor nervoase periferice la nivel local)