Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
- Cefaleea
- Insomnia
Observarea bolnavului trebuie sa inceapa chiar din momentul intrarii lui in cabinet : mersul,aspectul
general,unele simptome locale sau generale, etc;
Nici o metoda de explorare oricit de complexa nu poate suplea amneza corecta si examenul minutios al
pacientului .
4. Anamneza alergologică.
Efectuarea unei anamneze alergologice complete evita riscul aparitiei la pacientii hipertensivi a
alergiilor la anestezie locala,leziuni cardio - vasculare sau reactie alergica la anumite medicamente
( de ex. pinicilina ),etc.
Norma frontală
Inspecţia. Se observă faciesul habitual al pacientului, care poate prezenta amprenta unei suferinţe
oro-dentare (ex. crisparea provocată de prezenţa unei dureri), lipsa de expresie (tipică unei paralizii a
nervului facial), asimetrii (determinate de nedezvoltarea sau dezvoltarea în exces a unei părţi osoase sau
moi a feţei).
Se apreciază simetria feţei bilateral, stânga şi dreapta, cât şi raportul dintre cele trei etaje ale feţei,
stabilind craniometric, cu ajutorul mânerului unui instrument sau al unei rigle, înălţimea etajelor feţei
între punctele craniometrice:
Interesează în special modificările produse între etajul mijlociu şi cel inferior, deoarece, în
majoritatea cazurilor, ele sunt provocate de tulburări în dezvoltarea oaselor maxilare şi a apofizelor
alveolare sau de dezechilibre ale ocluziei.
Se examinează apoi profilul pacientului (norma laterală), apreciindu-se dacă este drept, convex,
sau concav.
Profilul normal este drept sau uşor convex. Profilul concav caracterizează ocluzia inversă, căreia îi
corespunde şi un raport invers între buza superioară şi cea inferioară (buza inferioară o depăşeşte pe cea
superioară).
Profilul accentuat convex apare fie în prognatismul maxilarului superior, fie în retrognaţia
inferioară, sau hipoplazia mandibulei, când profilul convex este atât de accentuat încât are aspectul unui
„profil de pasăre”.
Palparea. Interesează, în primul rând, relieful masivului osos al feţei. Se insistă asupra pereţilor
sinusali şi asupra punctelor sinusale (frontale, etmoidale, maxilare), a căror sensibilitate se cercetează
prin presiune digitală şi asupra punctelor de emergenţă facială trigeminale (supraorbitar, infraorbitar,
mentonier), care se examinează prin plimbarea policelui, menţinut presat, pe zona de emergenţă cutanată
a nervului.
Tot prin palpare se stabilesc localizarea şi limitele unui abces, fluctuenţa sa, renitenţa chisturilor,
infiltraţia şi gradul de aderenţă al unei tumori, întreruperea continuităţii oaselor masivului facial în caz
de fractură.
Pentru examinarea ganglionilor submandibulari se procedează astfel: pacientul ţine capul flectat de
partea unde se face palparea, medicul examinator menţine cu o mână capul pacientului, iar cu cealaltă
pătrunde cu patru degete sub bazilara mandibulei acroşând părţile moi submandibulare şi căutând să le
aducă pe planul osos, unde, cu vârfurile degetelor, se palpează prin rulare formaţiunile ganglionare.
Tonusul muşchilor mimicii şi al muşchilor limbii se examinează prin opunerea degetelor sau palmei
examinatorului la contracţia acestora. Astfel, pentru muşchii buccinatori, medicul exercită cu palmele o
presiune uşoară pe suprafaţa cutanată a obrajilor, în timp ce pacientul este rugat să-şi umfle obrajii.
Pentru tonusul muşchilor orbiculari ai buzelor, medicul trage cu indexul fiecărei mâini introdus în
gura paceintului de câte o comisură, în timp ce pacientul este rugat să strângă buzele.
Pentru examinarea tonusului muşchilor linguali, medicul pune indexul vertical peste cele două buze
şi se opune mişcării de scoatere a limbii pe care pacientul este rugat să o efectueze.
Mişcările articulare pot fi limitate (în inflamaţii ale articulaţiei sau ale părţilor moi, trismus,
miozite) sau blocate (în constricţii de maxilar, datorită unor obstacole tumorale sau bride cicatriceale).
În anchiloza temporo-mandibulară, deschiderea gurii este de doar câţiva milimetri sau nu se face deloc,
datorită modificărilor osoase intraarticulare.
II.2.3. Examenul endobucal. Începe cu examenul buzelor, care sunt la limita exo-endobucală. Se
apreciază forma şi conturul buzelor, se observă comisurile şi culoarea roşului buzelor, cercetându-se
existenţa unor eventuale ragade sau ulceraţii. Se palpează apoi, între două degete, grosimea buzei,
pentru depistarea zonelor infiltrate, a unor noduli, etc. Se eversează buza superioară şi inferioară, pe
rând, inspectând mucoasa labială şi fundul de sac vestibular.
Pentru aceasta, pacientul ţine gura uşor întredeschisă, iar examinatorul introduce oglinda de o parte
a unei comisuri şi mânerul sondei sau pensei de cealaltă parte, îndepărtând uşor buzele, pentru a
evidenţia întreaga mucoasă vestibulară; se insepectează mucoasa fundurilor de sac vestibulare, superior
şi inferior, starea bridelor, frenurilor; se observă eventualele formaţiuni patologice care pot să umple
vestibulul, ştergându-i relieful (abcese, tumori); se notează aspectul şi coloraţia mucoasei, prezenţa
fistulelor sau a unor formaţiuni de tip papilomatos pe mucoasa crestelor alveolare.
Se trece la examenul pereţilor cavităţii bucale propriu-zise, pacientul ţinând gura larg deschisă. Se
examinează bolta palatină (aspect, formă, adâncime, starea mucoasei şi rugilor palatine, prezenţa şi
forma torusului), vălul palatin (despicături, perforaţii, abcese), faringele posterior, regiunile amigdaliene
, pilierii, amigdalele aventual existente (mărimea lor, aspectul).
Se examinează limba prin inspecţie şi palpare, notând mărimea, mobilitatea, consistenţa, tonicitatea;
se palpează limba apucând-o cu ajutorul unei comprese din tifon, pentru a putea observa mai bine
marginile sale. Palpând cu doua degete de la cealaltă mână, se pot decela uneori noduli profunzi,
parenchimatoşi, care altminteri nu sunt vizibili, deşi ei pot constitui debutul unei tumori a limbii.
Examenul mucoasei bucale trebuie făcut cu multă atenţie, pentru a decela semnele vizibile care
însoţesc deseori afecţiunile generale, medicul stomatolog putând pune primul diagnosticul unei boli în
care manifestările bucale apar ca prim semn sau chiar ca unic simptom.
În afara îmbolnăvirilor mucoasei bucale care însoţesc ca simptom afecţiunile generale, pot fi
relevate afecţiuni de sine stătătoare ale întregii mucoase bucale, denumite stomatite, sau afecţiuni numai
ale mucoasei linguale – glosite.
Examenul arcadelor dentare: se adresează în primul rând formei arcadelor dentare. În mod
normal, forma arcadei superioare este de parabolă, iar a celei inferioare de elipsă, dar ea poate fi diferită,
mai ales în anomaliile proceselor alveolare şi anomaliilor de poziţie ale dinţilor.
Se apreciază congruenţa sau incongruenţa dento-alveolară, adică existenţa sau inexistenţa unor
rapoarte de mărime între arcadele alveolare şi dinţi. Vorbim de incongruenţă când dinţii sunt înghesuiţi,
erupţi vicios sau supranumerari, dispuşi pe o arcadă alveolară mică, în situaţiile în care dinţii, deşi de
mărime corespunzătoare, sunt situaţi pe o arcadă alveolară prea îngustă, dar şi în situaţiile în care
arcadele alveolare sunt normal dezvoltate, dar dinţii sunt mult mai mari. Tot incongruenţă este denumită
şi situaţia în care dinţii sunt mici, în raport cu lărgimea arcadei alveolare, între ei existând spaţii.
Se trece la examenul fiecărui dinte, pe rând, făcând „apelul” dentar, constatând prezenţa şi
întinderea proceselor carioase, localizarea lor, caracterul cariei (simplă sau complicată), existenţa, starea
şi felul obturaţiilor, starea parodonţiului, mobilitatea dentară.
Înainte de a examina dinţii, pacientul este invitat să clătească gura cu apă, pentru a nu comprima şi
excita secreţia glandelor salivare. Se pot îndepărta eventualele resturi alimentare prin proiectarea unui
jet de apă de la unit. Se usucă apoi dinţii cu un jet de aer, pentru a îndepărta saliva, a cărei prezenţă ,
prin refracţie, deformează suprafeţele dinţilor, ascunzând cariile incipiente punctiforme. Se orientează
lumina lămpii scialitice asupra cavităţii bucale, şi cu ajutorul oglinzii dentare şi sondei dentare se începe
examenul dinţilor, pacientul ţinând gura larg deschisă. Se începe de la ultimul molar din dreapta sus şi
până la linia mediană, apoi se continuă spre stânga, până la ultimul molar superior; examinarea se face
apoi la arcadelor inferioară, de asemenea de la ultimul molar drept şi până la cel stâng.
Fiecare dinte se examinează pe fiecare faţă: inspecţia şi palparea (cu sondele curbe dentare
obişnuite) se fac concomitent, începând cu faţa vestibulară, apoi ocluzală, orală, continuând cu feţele
proximale, mezială şi distală. Se observă aspectul smalţului, care, în mod normal, la dinţi vitali este
translucid, transparent şi cu o culoare care de fapt aparţine dentinei subiacente şi care este alb-gălbuie la
persoanele tinere şi spre galben mai închis la vârstnici. Modificări de culoare spre gri-mat se pot
constata în cazul modificărilor pulpei dentare (necroză, gangrenă), iar spre maron-brun în carii cu
marmoraţii.
Trebuie acordată atenţie şi zonelor de smalţ de culoare albă cretoasă, opacă, care trădează fie o carie
incipientă (demineralizare), fie o carie în vecinătate (la nivelul feţelor proximale interdentare).
Caria proximală, de multe ori, poate fi trădată şi de semne indirecte, cum ar fi iritaţia şi congestia
papilei interdentare respective.
Se vor explora, prin inspecţie şi palpare, marginile obturaţiilor existente, cercetând adaptarea
marginală a obturaţiilor şi depistând excesele interdentare şi cariile secundare marginale. Se examinează
lucrările protetice existente, palpând marginile coroanelor de înveliş, controlând adaptarea lor axială şi
transversală, precum şi rapoartele dintre corpurile de punţi şi crestele alveolare, ca şi cele dintre
croşetele protezelor mobile şi dinţii de ancoraj sau sprijin.
Palparea cavităţilor carioase cu sonda se va face cu multă prudenţă, pentru a nu pătrunde brutal într-
o cameră pulpară deschisă, ceea ce ar provoca sau exacerba durerile pacientului şi pentru a nu leza
papilele interdentare iritate. Când dinţii sunt înghesuiţi şi nu se poate introduce interdentar sonda, dar se
bănuieşte o carie proximală, se poate încerca, pentru dinţii frontali, separarea lor rapidă cu ajutorul
separatoarelor Ivory, Elliot, Perry, prin spaţiul obţinut examinându-se suprafaţa respectivă.
În cazul în care este vorba de dinţi monoradiculari cu situaţii speciale, care contraindică aplicarea
separatorului, sau de pluriradiculari, se introduce un fir de mătase interdentar şi se încearcă scoaterea lui
spre ocluzal. În cazul existenţei cariei, firul va fi destrămat sau tăiat de marginile acesteia.
Este recomandabil ca, atunci când se depistează un proces carios pe suprafaţa unui dinte, să se
cerceteze şi dintele omolog, ştiut fiind că, în numeroase cazuri, cariile apar simetric pe dinţi omologi şi
chiar pe suprafeţele omologe.
Toate leziunile găsite se notează în fişa clinică conform prescurtărilor indicate (obturaţie = O, carie
simplă = CS, gangrenă simplă = GS, pulpită = P).
Pentru cercetarea stării ligamentului alveolo-dentar se face percuţia dintelui atât axial, cât şi
transversal:
- în sens transversal, perpendicular pe axul dintelui, se obţin date despre starea ligamentului alveolo-
dentar al parodonţiului marginal.
Percuţia axială se execută cu mânerul sondei, prin câteva mişcări de lovire uşoară a suprafeţei
ocluzale a dinţilor pluriradiculari sau a marginii incizale a dinţilor frontali.
Percuţia în sens transversal, se execută tot cu mânerul sondei, dar perpendicular pe axul dintelui.
Răspunsurile pozitive (reacţia dureroasă) se constată în afecţiunile cu caracter acut sau subacut ale
parodonţiului marginal. Când există un proces cronic apical la dinţii monoradiculari, al căror apex se
găseşte aproape de tabla osoasă vestibulară, subţiată şi erodată de procesul osteitic , atunci percuţia
coronară, perpendiculară pe axul dintelui, determină transmiterea vibraţiei prin tabla osoasă la pulpa
degetului examinatorului, care este aşezat pe suprafaţa gingivală vestibulară, în dreptul apexului. Acesta
este semnul Smredca sau „freamătul radicular”.
Tot din punct de vedere parodontal se vor observa şi cerceta prin inspecţie şi palpare următoarele:
- aspectul şi starea mucoasei gingivale: culoarea gingiei (congestionată sau palidă), edemul mucoasei,
hiperplazia gingivală;
- prezenţa depozitelor moi şi tartrului supra- şi subgingival, starea de igienă a cavităţii bucale;
- prezenţa pungilor gingivale şi adâncimea lor (explorarea şi măsurarea lor se fac cu ajutorul unei sonde
parodontale, fără vârf, gradată în mod special din mm în mm – parodontometrie);
- retracţia gingivală;
- gradul de mobilitate a dinţilor al căror parodonţiu este afectat; se apreciază mobilitatea cu ajutorul
sondei dentare, notând gradul de mobilitate.
- gradul III: mobilitate în sens vestibulo-oral, mezio-distal, la care se adaugă şi cea în sens axial, aceasta
traducând afectarea cea mai gravă a parodonţiului.
- eventualele migrări dentare în sens transversal (mezializări sau distalizări), precum şi în sens vertical
(erupţie activă accelerată) vor fi şi ele studiate, legat de cauzele care le-au determinat şi de consecinţele
pe care pot să le aibă.
După terminarea examinării tuturor dinţilor, se va pune accent pe cele mai grave leziuni şi, după
caz, se vor completa datele clinice cu examene complementare: probe de vitalitate, diafanoscopie,
examen radiologic, examen hematologic, tensiune arterială.
Toate datele culese se înscriu în fişa personală, unde vor fi menţionate ulterior, la fiecare şedinţă de
tratament, data respectivă, dintele la care s-a lucrat, diagnosticul, tratamentul efectuat, precum şi
eventualele complicaţii întâlnite.
- dinţii absenţi cu X;
- resturile radiculare cu √;
- pulpitele cu P;
- obturaţiile cu O;
Facultatea de stomatologie a adoptat sistemul de notare internaţional, sistem care indică printr-o
cifră de la 1 la 4 hemiarcada şi printr-o a doua cifră, de la 1 la 8, locul dintelui pe hemiarcadă, începând
de la linia mediană.
Pentru dentiţia de lapte este schimbat numai indicativul de hemiarcadă, care va fi între 5 şi 8,
indicatorul dintelui fiind cuprins între 1 şi 5, începând tot de la linia mediană.
În acest sistem de notare, fiecare dinte va fi indicat prin două cifre, indiferent dacă face parte din
dentiţia temporară sau din cea definitivă. Astfel, un canin superior drept temporar va avea indicatorul
5.3, pe când caninul corespunzător definitiv va fi 1.3.
Primul molar inferior stâng din dentiţia de lapte va fi 7.4, pe când primul molar inferior stâng
definitiv va fi 3.6.
Se examinează raporturile dintre arcada superioară şi cea inferioară, atât static, cât şi dinamic.
Raportul static de contact maxim prin feţele ocluzale, între arcadele dentare, se numeşte ocluzie centrată
(centrică sau de obişnuinţă). Ocluzia centrată este caracterizată de contactul maxim între feţele ocluzale
ale dinţilor superiori şi inferiori, corespunzându-i o anumită poziţie simetrică a condililor mandibulari
faţă de tuberculii articulari temporali şi o contracţie simetrică a muşchilor ridicători ai mandibulei. Se
examinează rapoartele dintre perechile de dinţi antagonişti, pacientul ţinând dinţii în poziţie de
intercuspidare maximă.
Pentru a şti dacă ocluzia este echilibrată, vor trebui examinate şi rapoartele care se creează între cele
două arcade în timpul dinamicii masticatorii, adică în timpul mişcărilor de propulsie şi de lateralitate
dreaptă şi stângă, dinţii superiori trebuind să aibă cât mai multe puncte de contact cu cei inferiori,
minimul de puncte fiind trei (unul frontal şi câte unul în dreapta şi stânga).
Pentru a aprecia rapoartele statice interdentare, în ocluzia centrată se studiază rapoartele în trei
planuri: orizontal, vertical şi sagital, pentru fiecare grup de dinţi.
În plan vertical: se defineşte ca ocluzie ortognată acele situaţii caracterizate prin raport psalidodont
(foarfece) sau cap la cap, între dinţii frontali şi anume: în ocluzia psalidodontă, muchiile incizale ale
frontalilor superiori depăşesc cu 1-2 mm muchiile frontalilor inferiori pe faţa vestibulară a acestora din
urmă. În ocluzia cap la cap, muchiile incizale ale celor superiori vin în contact cu cele ale dinţilor
inferiori.
În ocluzia ortognată, fiecărui dinte superior trebuie să-i corespundă doi antagonişti inferiori, cu
excepţia ultimului molar superior, care nu are decât un singur antagonist.
Se pot găsi abateri de la aceste limite, socotite normale, şi anume: dinţii frontali superiori pot
acoperi ½, ¾ sau în totalitate faţa vestibulară a dinţilor frontali inferiori, cazuri în care se vorbeşte
respectiv de ocluzia adâncă sau supraocluzia frontală de ½, ¾ sau totală.
Pe de altă parte, între muchiile incizale ale incisivilor superiori şi cele ale incisivilor inferiori,
precum şi între feţele ocluzale ale dinţilor laterali, poate exista în mod patologic un spaţiu de inocluzie
verticală (dinţii nu se ating), care poate măsura de la 1-2 mm până la 10-12 mm; acest spaţiu de
inocluzie este cel mai adesea maxim în regiunea frontală şi scade treptat spre dinţii laterali (premolari,
molari). Aceasta este ocluzia deschisă, inocluzia verticală sau mordex apertus Carabelli. În fişă se
indică grupul de dinţi pe care il cuprinde.
- feţele palatinale ale frontalilor superiori sunt paralele cu feţele vestibulare ale incisivilor
inferiori, în contact strâns unele faţă de altele: ocluzie acoperită frontală;
- feţele palatinale ale incisivilor superiori se sprijină în acoperiş de casă pe muchia incizală a
incisivilor inferiori: ocluzie în acoperiş;
- între feţele palatinale ale incisivilor superiori şi cele vestibulare ale dinţilor inferiori există un
spaţiu antero-posterior variabil şi măsurabil, de la câţiva mm până la 1 cm şi mai mult: inocluzie
sagitală;
- feţele vestibulare ale dinţilor frontali superiori vin în contact cu feţele linguale ale dinţilor
frontali inferiori: ocluzia inversă frontală.
La dinţii laterali, pentru aprecierea rapoartelor sagitale se ia în considerare ca reper raportul între
primul molar (molarul de 6 ani) superior şi cel inferior, acest raport fiind cunoscut sub numele de „cheia
de ocluzie a lui Angle”. În mod normal, cuspidul mezio-vestibular al primului molar superior trebuie să
vină în contact cu şanţul intercuspidian al primului molar inferior. Variaţiile spre mezial sau spre distal
ale acestui raport modificat dau indicaţii asupra ocluziei, stabilindu-se dacă ocluzia este mezializată sau
distalizată, urmând să fie găsită cauza care a determinat stabilirea acestor rapoarte diferite de normal;
aşadar, dinţii arcadei inferioare pot fi situaţi în raport cu maxilarul superior: în ocluzie normală, în
ocluzie distalizată sau ocluzie mezializată.
Mezializarea poate fi limitată uneori la o parte a arcadei dentare, dar alteori, dinţii mandibulari se
mezializează împreună cu crestele alveolare şi baza osoasă a mandibulei, în totalitate, constituind
rapoarte de ocluzie inversă, frontală sau totală.
Există însă şi abateri de la această relaţie. Uneori dinţii inferiori depăşesc cu marginea lor
vestibulară pe cei superiori, determinând astfel rapoarte de ocluzie inversă, care se pot limita la doi dinţi
antagonişti pereche sau la un întreg grup de dinţi laterali. Când raportul invers este limitat la o singură
pereche de antagonişti, vorbim de angrenaj invers sau raport invers; când rapoartele inverse cuprind un
întreg grup, atunci vorbim de ocluzie inversă laterală.
Alteori, dinţii superiori depăşesc spre vestibular cu toată circumferinţa lor dinţii inferiori, adică
cuspizii palatini ai dinţilor superiori depăşesc spre vestibular cuspizii vestibulari ai dinţilor inferiori,
acesta este raportul lingualizat (dintele superior priveşte cu faţa sa ocluzală spre vestibular, iar dintele
inferior cu faţa sa ocluzală spre oral, ei atingându-se prin faţa orală şi respectiv vestibulară).
După examenul static al ocluziei, se vor examina rapoartele interdentare în timpul dinamicii
articulare, rugând pacientul să execute propulsia mandibulei şi mişcări de lateralitate dreaptă şi stângă,
prin mişcări de alunecare uşoară, menţinând însă dinţii inferiori şi superiori în contact unii cu alţii. În
acest timp se încearcă depistarea a trei sau mai multe puncte de contact şi repartizarea lor pe planuri de
ocluzie, criteriu care asigură diagnosticul de ocluzie echilibrată.
În cazul că nu se găsesc minimum de puncte de contact, repartizate unul frontal şi celelalte două
lateral drept şi stâng, atunci se observă şi se depistează obstacolele care se opun executării mişcărilor
indicate, stabilind şi cauza lor. Astfel, se evidenţiază blocajele parţiale (care se opun anumitor mişcări
ale mandibulei) sau totale (ocluzia adâncă sau supraocluzia frontală ⅔, ¾ sau totală, angrenajele
inverse, sau alte poziţii vicioase ale dinţilor), care limitează mişcările mandibulei şi duc la
suprasolicitarea sau infrasolicitarea anumitor grupe de dinţi.
Depistarea blocajelor permite luarea de măsuri pentru suprimarea sau atenuarea treptată a
traumatismelor exercitate la nivelul aparatului dento-maxilar, prin diferite mijloace de tratament.
6. Examenul stării generale a bolnavului, scopurile principale, corelaţia dintre starea generală
şi leziunile oro-maxilo-faciale.