République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche

Scientifique Faculté de médecine d’Alger
Département de Médecine
Centre Pierre et Marie Curie-Alger
Service d’Hématologie

RAPPORT DE STAGE
D’INTERNAT

THEME 

LA MALADIE DE HODGKIN

Chef de service : Pr. R. AHMED NACER

* Encadré par : Pr. N. AIT AMER

* Réalisé par les internes : KAIKAA RIDA
BIOUT YASSINE

Période de stage : du 20/09/2019 au 19/12/2019

 Année universitaire 2012- 2013

REMERCIEMENTS

A l’issue de mon stage d’internat effectué dans le service d’Hématologie à

l’hôpital de FRANTZ FANON, CHU de Blida, je tiens à exprimer mes
remerciements les plus sincères ainsi que ma profonde gratitude à tous ceux qui
m’a soutenus de prés ou de loin dans l’accomplissement de ma formation
durant ces trois mois.

Je pense tout particulièrement au chef de service Pr.ABAD pour

l’encadrement que j’ais reçu.

Mes remerciements vont au Dr. LAMRAOUI de bien vouloir promouvoir et

diriger ce travail.

Mes reconnaissances vont à l’ensemble des Médecins et des résidents qui ont
mis à ma disposition leur savoir, expérience.

Mes remerciements vont également à toute l’équipe paramédicale et

administrative qui m’a énormément aidée.

Un hommage appuie revient aussi à mes parents ; mes frères et mes sœurs pour
leur soutient moral et matériel durant tout mon cursus.

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 Sommaire 

I. Introduction

II. Histologie

III. Epidémiologie

IV. Physiopathologie

IV.1. La cellule de Reed Sternberg

IV.2. Mode évolutif et extension de la maladie

V. Ethiopathogenie

VI. Diagnostique

VI.1. Circonstances de découverte

VI. 2. Diagnostique positif

VI. 3. Classification de la MH

VI. 4. Diagnostiques différentiels

VII. Bilan d’extension et pronostique

VIII. Traitement

VIII.1. Les moyens thérapeutiques

VIII.2. Stratégies thérapeutiques

VIII.3. Effets indésirables

2
 VIII.4. Les complications

IX. Conclusion

Bibliographie

Cas clinique

I. Introduction 

Les lymphomes Hodgkiniens sont des hémopathies malignes entrant dans le cadre de
syndrome lympho-prolifératif caractérisées par :

- une prolifération de cellules malignes appelées cellules de Reed Sternberg au sein

d’un granulome inflammatoire fait de lymphocytes, polynucléaires neutrophiles,
éosinophiles, plasmocytes …etc ;
- une destruction de l’architecture ganglionnaire.

Le lymphome Hodgkinien est une tumeur maligne du tissu lymphoïde. Exemplaire par :

• Son évolutivité clinique lente, qui semble "contrôlée" et limitée longtemps aux grands
axes ganglionnaires et à la rate (diffusion lymphatique et hématogène).
• Sa survenue, le plus souvent chez l'adulte jeune de 20 à 40 ans. Il existe un autre pic
de fréquence autour de 60 ans. Elle peut se voir chez l'enfant mais elle est
exceptionnelle avant 5 ans ;
• Sa sensibilité remarquable aux traitements éradicateurs chimio-radiothérapiques
permettant le plus souvent la guérison avec des agressions thérapeutiques modérées.

Originale par :

• Les cellules malignes lymphoïdes : cellules de Sternberg d'aspect caractéristique dont

l'origine est située au niveau du centre germinatif des follicules secondaires.
• L'environnement autour de ces cellules malignes : Lymphocytes T activés et réactifs,
granulome (polynucléaires neutrophiles, éosinophiles, histiocytes, plasmocytes...) et
fibrose.

Cette réaction pourrait expliquer le paradoxe entre les caractères dystrophiques et activés des
cellules de Sternberg et le pronostic favorable de la maladie.

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II. Historique

Le lymphome Hodgkinien est un cancer qui découle d’un lymphocyte B anormal. La

maladie tire son nom de Thomas Hodgkin, le médecin britannique qui l’a identifié pour la
première fois en 1832, bien avant que l’existence et la fonction des lymphocytes n’aient été
connues. Faute d’en connaître l’origine, les médecins l’ont donc appelé la maladie de
Hodgkin, puis lymphome Hodgkinien. En effet, depuis qu’il est établi que la cellule d’origine
est un lymphocyte B anormal, la maladie est considérée comme étant un type de lymphome.
Toutes les autres formes de lymphomes sont appelées des lymphomes non-Hodgkiniens
(LNH).

Le lymphome Hodgkinien a été beaucoup plus étudié que tous les autres types de
lymphomes. Cela a permis d’obtenir des avancées rapides dans le diagnostic et le traitement
de cette maladie, et aujourd’hui plus de 80 % des patients atteints d’un lymphome Hodgkinien
guérissent.

1832 : première description clinique par Thomas Hodgkin.

1898 : identification de la cellule de Reed Sternberg par Sternberg et Reed.
1902 : radiothérapie.
1964 : poly chimiothérapie(MOPP).
1970: combinaison radio-chimiothérapie.
Milieu 90’s :
- biologie cellulaire, moléculaire
- microdissection unicellulaire.

4
III. Epidémiologie

- le lymphome Hodgkinien est un cancer relativement peu fréquent, il représente 1% de la

totalité des cancers et 15% de l’ensemble des lymphomes.

- la MH est deux fois moins fréquent que le LNH.

- la MH est plus fréquent chez l’homme que chez la femme.

-l’incidence de la MH est estimée entre 20 à 30 nouveaux cas par an et par million

d’habitants.

- la MH touche tous les âges avec une plus grande fréquence dans la troisième décade de la
vie ; en Algérie comme dans d’autre pays en voie de développement, et au contraire des pays
industrialisés, sa fréquence chez l’enfant est notable.

- Le taux de guérison a grandement augmenté dans les dernières décennies. On estime que
80 % des cas de LH sont curables.

Incidence de la
maladie de Hodgkin

5
Note : des maladies de Hodgkin «secondaire» Survenant après guérison d’une leucémie aigue
ou après traitement immunosuppresseurs pour une greffe d’organe ont aussi été rapportées de
manière sporadique.

IV. Physiopathologie 

Un lymphome est une maladie liée à la prolifération maligne de cellules du système

immunitaire. Ces cellules sont situées au niveau des ganglions lymphatiques, de la lymphe, de
la rate et de la moelle osseuse.
C’est dans les ganglions lymphatiques que les agents pathogènes sont neutralisés par les
cellules immunitaires.
La survenue du lymphome Hodgkinien est liée à la multiplication incontrôlée de lymphocytes
B anormaux ; présentant des caractéristiques morphologiques bien précises, ces lymphocytes
anormaux sont appelés « cellules de Reed Sternberg ».
Les lymphocytes sont des globules blancs qui ont notamment pour finalité la production des
anticorps. Ils circulent dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques. Lorsque l’un d’eux
devient anormal, il prolifère car il se multiplie plus rapidement et vit plus longtemps que les
cellules normales. L’accumulation de ces cellules malignes finit par former une ou plusieurs
tumeurs. Celles-ci se développent généralement dans les ganglions lymphatiques, le plus
souvent dans le cou, mais peuvent également toucher la rate, la moelle osseuse ou d’autres
organes.
Le lymphome Hodgkinien est caractérisé par une infiltration ganglionnaire de grandes
cellules : les cellules de Reed-Sternberg au sein d’un tissu réactionnel caractéristique.
On assiste à une disparition de l’architecture normale du ganglion lymphatique et à des
cellules de Reed-Sternberg entourées de cellules inflammatoires.

IV. 1. La cellule de Reed-Sternberg

1. La cellule de Reed Sternberg typique

Enorme cellule à noyau clair avec condensation chromatinienne périphérique, monolobé ou

parfois bilobé avec aspect de «noyau en miroir» ou polylobé. Les nucléoles sont multiples,
très gros, acidophiles, à contours irréguliers.

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 Le cytoplasme est abondant faiblement basophiles(Giemsa). C’est une cellule maligne
d’origine lymphoïde. Elle se développe le plus souvent à partir d’un précurseur lymphoïde
de lignée B (qui aurait subit un réarrangement des gènes des immunoglobulines et avec
absence de BCR).

La production locale de cytokines par la cellule de RS expliquerait l’infiltrat inflammatoire

autour de celles-ci (IL-8, MCP-1 ; monocytes, PNE, LT CD4 th2).
En immunohistochimie, les CRS expriment les antigènes de cellules lymphoïdes activées
(CD30, CD25, HLADR et CD71) mais aussi CD15 fréquemment, CD20 dans 30 %. Les
cellules réactionnelles entourant les CRS sont des lymphocytes T CD3 positifs

Note : -Dans 40% des cas ces cellules seraient infectées par l’EBV.
- les cellules de Reed Sternberg peuvent s’observer :

*dans certains lymphomes non Hodgkinien.

*au cours de certaines maladies virales (mononucléose infectieuse).
*carcinomes métastatiques.

2. Variantes de la cellule de Reed Sternberg 

- cellule de Hodgkin : c’est une cellule de très grande taille à gros noyau monolobé, non
segmenté, gros nucléole à contour irrégulier, cytoplasme basophile(Giemsa).
- cellule lacunaire.
- cellule HRS apoptique.
- cellule anaplasique.

Cellule lacunaire cellule apoptotique

IV.2. Mode évolutif et extension de la maladie

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 1. diffusion lymphatique de proche en proche 
Le concept d’un début ganglionnaire, unifocal du LH, et d’une extension de proche en proche
aux territoires ganglionnaires adjacents par voies lymphatiques (en suivant le courant
circulatoire) se fonde sur les études menées par Kaplan et Rosenberg à l’université de
Stanford et Teillet à l’hôpital Saint-Louis, Paris.

Le site initial est, par ordre de fréquence : intrathoracique, cervical haut ou moyen,
inguinocrural ou lombaire, axillaire.

L’extension lymphoïde se fait à partir :

- des territoires intrathoraciques vers les creux sus-claviculaires et les aisselles ;
- d’un site initial cervical vers les creux sus-claviculaires et les aisselles ;
- des territoires sous-diaphragmatiques vers les creux susclaviculaires, surtout à gauche
par l’intermédiaire du canal thoracique, en respectant le plus souvent le médiastin ;
- du territoire axillaire vers le territoire sus-claviculaire homolatéral.

Aussi la localisation sus-claviculaire, notamment gauche, constitue-elle plus un carrefour de

diffusion qu’un site initial.
Les rares formes généralisées d’emblée échappent à cette théorie.

2. La diffusion hématogène :
La voie hématogène est le second mode d’extension expliquant l’atteinte splénique,
osseuse et médullaire, pulmonaire, hépatique. Cette dernière peut aussi résulter d’une
extension lymphoïde à partir des ganglions lomboaortiques et de la rate.

Une atteinte par contiguïté, à partir d’un ganglion envahi, explique l’atteinte du péricarde,
de la paroi thoracique, ou d’une vertèbre isolée. Les atteintes cutanées, thyroïdiennes,
digestives, cardiaques, cérébroméningées, gonadiques sont exceptionnelles.

V. Etiopathogenie :

Plusieurs facteurs de risque susceptibles de favoriser la survenue d’un lymphome

Hodgkinien ont été identifiés. Ainsi, les personnes infectées par le virus Epstein Barr ont
plus de risque de développer un lymphome Hodgkinien (détection de gènes prouvant une
infection latente par ce virus dans environ la moitié des cas de lymphome Hodgkinien).
L’infection par le VIH (le virus responsable du sida) constitue également un facteur de risque.

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Certaines données semblent également suggérer que les autres membres de la famille d’une
personne atteinte d’un lymphome Hodgkinien ont légèrement plus de risque que la moyenne
de développer la maladie (fréquence multipliée par 100 chez le jumeau monozygote d’un
malade).
En fait, la plupart des personnes présentant un ou plusieurs de ces facteurs de risques ne
développeront jamais cette maladie, et chez certains malades aucun facteurs de risque n’est
retrouvé. Pour la majorité des patients chez lesquels un lymphome Hodgkinien a été
diagnostiqué, il n’a pu être clairement établi de lien avec un facteur de risque.

La maladie de Hodgkin est plus fréquente chez les sujets immunodéprimés. Sa fréquence
est augmentée chez les sujets atteints de syndrome de Wiskott-Aldrich, d’ataxie-
télangiectasies, de syndrome de Purtillo, de Syndrome d’Immunodéficience Acquise ou de
syndrome de Bloom.

Des maladies de Hodgkin « secondaires » survenant après guérison d’une leucémie aiguë
ou après traitement immunosuppresseur pour une greffe d’organe ont aussi été rapportées de
manière sporadique.

VI. Diagnostic
VI.1. Circonstances de découverte 
Le début est insidieux. La découverte de la maladie se fait par :
- La présence d’une Adénopathie :
Superficielle : révélatrice dans 80% des cas
Ou Médiastinale
- La présence d’une fièvre prolongée avec sueurs nocturnes et amaigrissement.
- La présence d’un prurit (signe le caractère inflammatoire).

1. Adénopathies superficielles : 80 % au moment du diagnostic

- Adénopathie isolée ou paquet ganglionnaire unique, généralement cervical médian ou

susclaviculaire.
- L'apparition est rapide.
- Le volume est d'emblée important (> à 2 cm de diamètre).
- L'adénopathie est ferme, élastique, indolore, non adhérente, sans signes inflammatoire.
- S'il y a plusieurs ganglions leur volume est différent.

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2. Adénopathies profondes (médiastinale 10-15% des cas)
Souvent découverte radiologique systématique.
Parfois, le cliché thoracique est motivé par une gêne
rétrosternale, des signes d'irritation trachéo-
bronchique, exceptionnellement par des signes de
compression médiastinale.

Les adénopathies sont situées dans le médiastin

antérieur et supérieur : images arrondies,asymétriques
ou élargissement global. Parfois, la loge thymique est
comblée.

Cet aspect implique un prélèvement par médiastinoscopie, beaucoup plus rarement par
thoracotomie. La fibroscopie trachéobronchique n'est d'aucun secours diagnostique si ce n'est
par sa négativité.

3. Des signes généraux :

Il s'agit :
- d'une fièvre isolée, prolongée, non expliquée par une cause infectieuse (souvent le
signe d’une atteinte médullaire), irrégulière et parfois pseudo-palustre.
- de sueurs profuses souvent nocturnes
- d'un amaigrissement important significatif si > 10% du poids du corps.

Ceux-ci sont intégrés dans la classification anatomo-clinique d’Ann Arbor. Il s’agit aussi :
- d'un prurit sans lésion dermatologique

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 - Au plan biologique, il existe souvent un syndrome inflammatoire marqué, une
hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile et éosinophile.

Quand ces signes sont associés à des adénopathies superficielles ou médiastinales, ils sont un
argument d'orientation diagnostique.
Quand ils sont isolés ou associés à des symptômes abdominaux : splénomégalie,
hépatomégalie voire une masse abdominale palpable, ils conduisent à pratiquer une
échographie et un scanner qui mettront en évidence des masses ganglionnaires profondes
(5% des cas), le plus souvent lomboaortiques et iliaques, parfois au niveau des pédicules
hépatique, splénique et de la région céliaque, exceptionnellement mésentériques.
L'abord chirurgical à visée diagnostique sera une laparotomie exploratrice ou une
rétropéritonéoscopie. La ponction dirigée sous échographie est à proscrire car très peu
rentable.
4. Les autres tableaux cliniques :

Les autres tableaux cliniques qui conduisent à la découverte d'une tumeur viscérale
primitive : tube digestif, poumon, os, …etc. Sont tout à fait exceptionnels et doivent faire
reconsidérer tout diagnostic anatomo-pathologique qui ne s'appuierait pas sur une
argumentation de certitude. Par contre, les atteintes viscérales associées aux adénopathies sont
découvertes dans 15 à 20% des cas (définissent les stades IV) : foie, moelle, plus rarement
poumon, plèvre, os, …etc.

VI. 2. Diagnostic positif 

La cytoponction ganglionnaire peut être utile : aspect évocateur = orientation pour organiser
le prélèvement chirurgical dans les meilleures conditions.
Le prélèvement chirurgical (biopsie ganglionnaire) est obligatoire pour le diagnostic.

 Etude histologique : granulome, fibrose réticulinique ;

 Appositions cytologique ;
 Bloc congelé : étude immunologique ;

Note : Les critères du diagnostic sont toujours histocytologiques.

1. Histologique :

L’examen histologique après biopsie ganglionnaire est indispensable car en plus de la

réaction granulomateuse et de la cellule de Reed Sternberg cet examen montre le

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bouleversement de l’architecture ganglionnaire permettant de confirmer la malignité, et de
préciser le type histologique en fonction de l’importance du granulome, des cellules de Reed
Sternberg, et de la fibrose (voir classification de Lukes et Rye, classification OMS).

2. Cytologique :

- Identification morphologique des cellules de Sternberg : grandes cellule à noyau

polylobé ou multinucléé avec gros nucléole basophile associées : à une fibrose, à un
granulome (PNN, PNEO …)
- Identification en immunohistochimie (utilisation d’anticorps monoclonaux : AC sur
coupes tissulaires) du profil d’expression protéique membranaire caractéristique.
°AC anti-kératine négatif (ce n’est pas un carcinome)
° CD45 AC panleucocytaire négatif (paradoxalement)
° CD30 (Ki 1) : positif
° CD15 (Leu M1) : positif
° AC Pan B (IgS, CD19, CD20) et AC Pan T : négatifs

VII. Classification de la maladie de Hodgkin 

VII.1. Classification anatomopathologique de Lukes RYE 1966

La classification historique de Lukes-Rye (1966) distingue quatre types histologiques selon

l’architecture et l’aspect cytologique :

• Type 1 : Forme diffuse à prédominance lymphocytaire, pe u de cellules de Sternberg

• Type 2 : Sclérose nodulaire, fibrose collagène, composition cellulaire variable
• Type 3: Cellularité mixte : granulome, Lymphocyte, cellules de Sternberg
nombreuses.
• Type 4: Déplétion lymphocytaire, nombreuses cellules de Sternberg, fibrose
disséquant.

VII.2. Classification OMS 2008

1. Lymphome Hodgkinien nodulaire à prédominance lymphocytaire
2. Lymphome Hodgkinien classique :
• Sous-type scléronodulaire ;
• Sous-type riche en lymphocytes ;
• Sous-type à cellularité mixte ;
• Sous-type en déplétion lymphocytaire.

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 Lymphome Hodgkinien nodulaire à prédominance lymphocytaire = Paragranulome
nodulaire de Poppema-Lennert

Il s’agit d’un lymphome malin indolent d’origine centrogerminale qui doit être distingué de
la maladie de Hodgkin classique par le phénotype cellulaire B (CD20, CD79a, BCL6 et
CD45).

Le CD15 n’est pas exprimé. Un réarrangement des gènes de l’immunoglobuline peut être
détecté lors de l’étude des cellules lymphohistiocytaires, signant le caractère B. Il représente 5
% des lymphomes Hodgkiniens; lymphome B d’origine folliculaire.

L’expression d’Oct2 et de BOB.1 peut aider à les distinguer du LH où ces marqueurs ne

sont jamais doublement positifs. Ce lymphome touche plutôt une population masculine entre
30 et 50 ans, mais peut survenir avant la majorité. Cette forme est le plus souvent localisée,
évolue lentement et le traitement standard d’un LH classique n’est plus recommandé.
L’abstention-surveillance ou une radiothérapie localisée sont des options possibles. Les
récidives peuvent survenir et l’évolution vers un lymphome agressif n’est pas exceptionnelle.

Histologie :
• Rares cellules à noyaux lobulés dits en « pop corn », petit nucléoles multiples (plus
petit que ceux de la cellule HRS) ;
• Siègent dans les follicules lymphoïdes hyperplasiques augmentés de taille donnant des
nodules ;
• Fond lymphocytaire.

Immunophénotype :

CD20 +, LCA +(CD45), EMA +/- (50% des cas), CD30 -/+, CD15 –

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 Lymphome Hodgkinien classique

• Scléronodulaire :
Dans ce type de lymphome Hodgkinien, les ganglions lymphatiques impliqués contiennent
des parties composées de cellules de ReedSternberg mélangées à des globules blancs
normaux.
Les ganglions lymphatiques contiennent souvent des tissus cicatriciels, d’où le nom de
sclérose nodulaire (cicatrices).
Ce sous-type est le plus fréquent, comptant pour 60 % à 75 % de tous les cas de lymphomes
Hodgkiniens.
Il est plus courant chez les femmes que chez les hommes. Il touche habituellement les
adolescents et les jeunes adultes. La majorité des patients guérissent grâce aux traitements
actuels.

Histologie
• Cellules lacunaires (variante de la cellule HRS)
• Fibrose annulaire → nodules

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• Lymphome à cellularité mixte :
Ce type de lymphome Hodgkinien se caractérise par la présence d’un grand nombre de
cellules de Reed Sternberg dans les ganglions lymphatiques impliqués, en plus de plusieurs
autres types de cellules.
La présence de tissus cicatriciels n’est pas apparente.
Le lymphome à cellularité mixte représente de 5 % à 15 % de l’ensemble des cas de
lymphome Hodgkinien.
Il touche principalement les adultes plus âgés et est souvent associé au virus Epstein Barr.
La maladie est le plus souvent étendue au moment du diagnostic de ce sous-type.

Histologie :

• Cellules de Reed Sternberg typiques plus nombreuses

• Moins de lymphocytes
• Plus de plasmocytes, PNN et PN éosinophiles
• Fibrose intercellulaire

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• Le lymphome à déplétion lymphocytaire :

Moins de 5 % des cas de lymphomes Hodgkiniens sont à déplétion lymphocytaire. Cette

forme est généralement diagnostiquée lorsque la maladie est étendue. Au cours de ce soustype
de lymphome Hodgkinien, les ganglions lymphatiques touchés renferment très peu de
lymphocytes normaux mais, en revanche, un nombre abondant de cellules de ReedSternberg.

Histologie :
• Nombreuses cellules de Reed Sternberg pléomorphes d’aspect sarcomateux ;
• Rares histiocytes + nids de plasmocytes ;
• Fibrose mutilante.

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 • Lymphome Hodgkinien riche en lymphocytes :

Dans ce type de lymphome Hodgkinien nodulaire, la plupart des lymphocytes présents dans
les ganglions lymphatiques sont normaux (c’estàdire qu’ils ne sont pas cancéreux), d’où le
nom donné de lymphome riche en lymphocytes. Il n’est pas retrouvé de cellules de Reed-
Sternberg typiques dans ce soustype. En revanche, on peut observer des cellules anormales
que l’on appelle parfois « cellules pop corn ». Cette forme de lymphome Hodgkinien
récemment identifiée est rare, comptant pour moins de 5 % de tous les cas de lymphome
hodgkiniens. Elle touche plus fréquemment les hommes que les femmes et concerne
généralement des personnes âgées de moins de 35 ans. Ce soustype est le plus souvent
diagnostiqué à un stade précoce et n’est pas très agressif. Cette forme de lymphome
Hodgkinien ressemble à un lymphome nonHodgkinien de faible malignité.

17
 1. Diagnostique différentiel  :

La tuberculose ganglionnaire 
Il s’agit le plus souvent d’une adénopathie localisée jugulo-carotidienne, de consistance molle
parfois rénitente avec périadenite.
L’intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine est positive (supérieur à 7), la ponction
ganglionnaire ramène du caséum.
Une association maladie de Hodgkin et tuberculose est assez fréquente (surtout dans les pays
à endemie tuberculeuse).
La ponction ganglionnaire confirme le diagnostique.

Sarcoïdose
Il s’agit d’une adénopathie médiastinale, l’IDR à la tuberculine est négatif ; la cytoponction
retrouve des follicules tuberculoïde sans nécrose.
Le test de Kwein et la biopsie ganglionnaire confirme le diagnostique.

Métastase ganglionnaire 
Ce sont des adénopathies dures, adhérentes au plan profond.
La cytoponction retrouve des cellules groupées en amas extra hématopoïétique.
La biopsie ganglionnaire confirme le diagnostique, avec la recherche du neo primitif.

Lymphome malin non Hodgkinien

Adénopathie d’évolution rapide, anarchique et parfois compressive.

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La cytologie oriente le diagnostique et la biopsie et l’immuno-marquages le confirme.

VIII. Bilan d’extension et pronostique :

 But 
faire un stade de type Ann Arbor.
évaluation pronostique
décision thérapeutique
Guider l’évaluation de la réponse thérapeutique

Appréciation de l’état général : selon l’indice de l’activité de l’OMS (0 à 4)

Interrogatoire et examen clinique 

L’interrogatoire qui recherchera le siège exact de la première adénopathie, et sa date
d’apparition, l’existence des signes généraux d‘évolutivité : fièvre supérieure à 38, sueurs
nocturnes profuse mouillant le linge, amaigrissement supérieure à 10% du poids corporel dans
les 6 mois précédant le diagnostic, qui sont d’importants indicateurs pronostiques.
L’examen clinique précise les aires ganglionnaires atteintes, la taille du foie et de la rate. .
L’examen ORL recherchant une infiltration de l’anneau de Waldeyer est recommandé en cas
d’adénopathies cervicales hautes.
Si des ganglions sont suspects, il est important de préciser leur nature tumorale ou non par un
examen cytologique et éventuellement une biopsie si la cytologie ne permet pas de lever le
doute.

Imagerie  :
Radiographies thoraciques standards : La radiographie thoracique de face et de profil reste
indispensable.
L’importance de la masse ganglionnaire médiastinale est évaluée sur le cliché standard, par la
mesure de la plus grande largeur du médiastin au niveau de la masse tumorale rapportée à la
largeur du thorax mesurée dans l’espace T5-T6 (rapport M/T).
La masse médiastinale est définie comme volumineuse lorsque ce rapport atteint 0,35 et très
volumineuse pour un rapport supérieur ou égal à 0,45.
L’atteinte pulmonaire peut être évidente sur la radiographie standard quand il existe des
nodules disséminés, contigus à une atteinte ganglionnaire médiastinale. Elle est parfois
suspectée devant un nodule unique ou des nodules de moins d’un centimètre, mais elle doit
être confirmée par l’examen histologique d’un nodule. La présence d’un infiltrat interstitiel

19
n’est pas toujours synonyme d’atteinte tumorale. Elle peut traduire une stase lymphatique
consécutive à une compression ganglionnaire hilaire et/ou médiastinale.

Radiographie de thorax de face et de profil : Aspect élargi

du médiastin supérieur et antéro-retro-sternal

L’examen tomodensitométrique du thorax, recherche des adénopathies du médiastin antéro-

supérieur, hilaires, sous-carinaires, des atteintes pulmonaires, pleurales, péricardiques et de la
paroi thoracique. . Il peut révéler des atteintes complètement occultes sur le cliché standard du
thorax et visualise au mieux les extensions possibles au niveau des coupoles
diaphragmatiques.
Dans l’état actuel des connaissances, il n’apparaît pas nécessaire de remplacer le scanner par
une imagerie par résonance magnétique (IRM).

Scanner thoracique : infiltration

ganglionnaire dans le médiastin
antero superieur et moyen
paratracheal et epanchement
pleural gauche

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 La tomodensitométrie abdominopelvienne  : recherche des atteintes ganglionnaires portale,
mésentérique, rétropéritonéale haute et iliaque, précise la taille du foie, de la rate et évalue
l’homogénéité de ces parenchymes après injection de contraste.

L’échographie abdominale : peut parfois contribuer à déceler des nodules spléniques au sein
d’une rate de volume normal ou augmenté. La réalisation d’une lymphographie bipédieuse est
devenue exceptionnelle en raison des contraintes techniques de l’examen, du développement
de la tomodensitométrie, des indications désormais limitées de la radiothérapie sous-
diaphragmatique.

Biopsie médullaire :
La biopsie médullaire doit être systématique en présence de signes généraux, d’une forme
disséminée ou d’un déficit immunitaire. La moelle osseuse étant quasiment toujours normale
chez les patients jeunes, ayant une forme localisée sans signes généraux, la biopsie médullaire
est devenue optionnelle dans les stades cliniques IA et IIA. Le myélogramme, insuffisant pour
déceler une atteinte médullaire, est inutile dans le bilan initial.

Évaluation biologique :
Le bilan biologique recherche des signes inflammatoires : augmentation de la vitesse de
sédimentation, hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, hyperfibrinémie, hyper- α2-

21
globulinémie, augmentation des plaquettes, et des signes d’évolutivité de la maladie : anémie,
lymphopénie, augmentation des lacticodéshydrogénases sériques(LDH).
D’autres anomalies ne sont pas spécifiques : une hyperéosinophilie, une cytopénie traduisant
soit un envahissement médullaire, soit, exceptionnellement, une hémolyse ou une
thrombopénie auto-immune, une augmentation des phosphatases alcalines traduisant une
atteinte hépatique, médullaire ou osseuse. Une cholestase peut être la conséquence d’une
obstruction des voies biliaires par des adénopathies compressives, ou de localisations
intrahépatiques massives.

Investigations optionnelles :

Certaines investigations sont indiquées en fonction du contexte.

La scintigraphie osseuse oriente la recherche de localisations osseuses dans les formes
disséminées avec signes généraux, en révélant d’éventuels foyers d’hyperfixation.

L’imagerie par résonance magnétique est contributive pour rechercher des localisations
osseuses, épidurales, musculaires parfois suspectées en présence d’une symptomatologie
douloureuse et/ou neurologique.

La TEP-FDG (tomographie par émission de positons au 18 Fluorodésoxyglucose) semble

être une technique prometteuse dans le bilan initial ou lors des récidives des LH, mais les
indications de cet examen restent optionnelles et justifient une évaluation prospective.
La tomographie par émission de positons (TEP), dénommée PET ou PET scan pour «
positron emission tomography » dans la terminologie anglo-saxonne, est une méthode
d'imagerie médicale pratiquée par les spécialistes en médecine nucléaire qui permet de
mesurer en trois dimensions l'activité métabolique d'un organe grâce aux émissions produites
par les positons (ou positrons) issus de la désintégration d'un produit radioactif injecté au
préalable.
La TEP repose sur le principe général de la scintigraphie qui consiste à injecter un traceur
dont on connaît le comportement et les propriétés biologiques pour obtenir une image du
fonctionnement d'un organe. Ce traceur est marqué par un atome radioactif (carbone, fluor,
azote, oxygène…) qui émet des positons dont l'annihilation produit deux photons. C'est la
détection en coïncidence de ces derniers qui permet la localisation du lieu de leur émission et
donc la concentration du traceur en chaque point de l'organe. C'est cette information

22
quantitative que l'on représente sous la forme d'une image faisant apparaître en couleurs les
zones de forte concentration du traceur.
Ainsi, la TEP permet de visualiser les activités du métabolisme des cellules : on parle
d'imagerie fonctionnelle par opposition aux techniques d'imagerie dite structurelle comme
celles basées sur les rayons X (radiologie ou CT-scan) qui réalisent des images de l'anatomie.
Par conséquent, la tomographie par émission de positons est un outil diagnostique qui permet
de déceler certaines pathologies qui se traduisent par une altération de la physiologie normale
comme les cancers. La TEP est aussi utilisée en recherche biomédicale, par exemple en
imagerie cérébrale où elle permet de révéler les régions actives du cerveau lors de telle ou
telle activité cognitive de manière analogue à ce qui se fait avec l'imagerie par résonance
magnétique fonctionnelle (IRM).

La fibroscopie bronchique peut être utile dans certaines formes avec atteinte médiastinale
volumineuse ou en cas de localisation pulmonaire, pour rechercher une atteinte bronchique.
Une biopsie transcutanée du foie peut être nécessaire en présence d’une cholestase sans
atteinte spécifique au scanner, ou pour rechercher une pathologie associée.
La laparotomie exploratrice comportant une splénectomie, une biopsie hépatique, la biopsie
des ganglions suspects, a été largement réalisée avant 1980. L’abandon de la
laparotomie/splénectomie au profit du classement clinique résulte des progrès de l’imagerie,
de l’efficacité de la chimiothérapie pour éradiquer les éventuelles lésions occultes, de l’arrêt
de la radiothérapie exclusive, des risques infectieux et de seconds cancers liés à la
splénectomie.

La scintigraphie en TEP est obtenue par injection d’un traceur faiblement radioactif par voie
intraveineuse. Le marqueur est le plus souvent le fluor 18 (18F) incorporé dans une molécule de
18 18
glucose formant le F-fluorodésoxyglucose (en abrégé F-FDG). Ce traceur est semblable au
glucose : il se fixe au niveau des tissus qui consomment de grandes quantités de ce sucre, comme les
tissus cancéreux, le muscle cardiaque ou encore le cerveau. Le fluor 18, dont la demi-vie est inférieure
à deux heures, émet ensuite de façon temporaire des rayonnements que l’on peut suivre dans
l’organisme du patient grâce à une caméra spéciale, une caméra TEP. Le fluor 18 ainsi que les autres
isotopes pouvant être utilisés (oxygène 15 (15O), azote 13 (13N), carbone 11 (11C)) ont une courte demi-
vie, jusqu’à 110 minutes pour le fluor

23
 Classification d’Ann Arbor additionnée des modifications de Costwold

Stade I Envahissement d’un seul groupe ganglionnaire (I) ou envahissement localisé

d’un seul organe ou d’un site extra-ganglionnaire (IE).
Stade II Envahissement de deux groupes ganglionnaires ou plus du même côté du
diaphragme (II); Ou envahissement localisé d’un seul organe ou d’un site
extra-ganglionnaire et de ses ganglions régionaux, avec ou sans
envahissement d’autres groupes ganglionnaires, du même côté du diaphragme
(IIE).
Stade Envahissement de groupes ganglionnaires situés des deux côtés du
III diaphragme (III), pouvant être accompagné d’un envahissement :
- de la rate (IIIS);
- d’un organe ou d’un site extra-ganglionnaire (IIIE);
- des deux (IIISE).
Stade IV Envahissement diffus (multifocal) d’un ou de plusieurs organes extra-
lymphatiques, avec ou sans envahissement ganglionnaire associé, ou
envahissement isolé d’un organe extra-ganglionnaire avec adénopathies à
distance.
A Absence de symptômes systémiques.
B Présence de fièvre, sueurs nocturnes ou perte de poids inexpliquée de > 10 %
dans les six derniers mois.
X Importante masse tumoral :
-masse médiastinale de diamètre égal ou supérieur au tiers du diamètre
transverse thoracique au niveau du disque intervertébral D5D6 (sur un cliché
thoracique de face) ;
-Masse ganglionnaire égal ou supérieur à 10 cm dans son diamètre maximum.
E Atteinte d’un site extra-ganglionnaire contigu ou à proximité du site
ganglionnaire atteint

Résultats du bilan d’extension :

L’analyse d’une base de données internationale a montré la répartition suivante selon le stade
clinique (SC) : SC I : 21 % ; SC II : 43%; SC III: 23%; SC IV: 13%.
Les formes localisées sus diaphragmatiques représentent environ deux tiers des patients, et se
répartissent selon les facteurs pronostiques de l’EORTC (European Organization For
Research and Treatment of Cancer) en groupe favorable (60 %), et groupe défavorable (40%).
Les formes localisées sous-diaphragmatiques sont peu fréquentes (moins de 5 %).
Les stades disséminés représentent environ un tiers des patients.

Les localisations extra ganglionnaires les plus fréquentes sont médullaires, pulmonaires,
pleuropéricardiques, hépatiques et osseuses.

24
Les localisations médullaires sont décelées par la biopsie médullaire initiale dans 5 % des cas.
L’atteinte est le plus souvent focale, plus rarement massive, parfois accompagnée d’une
myélofibrose.

Les localisations pulmonaires se rencontrent dans environ 20 % des stades IV. Il s’agit le plus
souvent de nodules de condensation parenchymateuse ou d’infiltrats péribronchiques,
habituellement associés à la présence d’adénopathies hilaires et/ou médiastinales. Un
épanchement pleural ou péricardique peut être spécifique ou d’origine mécanique en cas
d’atteinte médiastinale volumineuse. Un épaississement de la séreuse à l’examen
tomodensitométrique peut traduire une atteinte spécifique. L’atteinte de la paroi thoracique est
habituellement associée à une coulée tumorale sous-pleurale, au contact d’une masse
médiastinale volumineuse.

Les localisations hépatiques sont décrites dans environ 5 % des cas, et constamment associées
à une atteinte splénique. Sur les prélèvements histologiques par ponction biopsie, biopsie
guidée ou biopsie chirurgicale, la présence d’un granulome portal et de cellules de Sternberg
est inconstante et le diagnostic peut être difficile devant un aspect de granulome épithélioïde.
Les localisations osseuses peuvent se développer au contact d’une adénopathie, au niveau du
squelette axial, et sont contact d’une adénopathie, au niveau du squelette axial, et sont
rarement disséminées d’emblée.

Les atteintes vertébrales justifient la recherche systématique d’une atteinte épidurale.

Les atteintes leptoméningées et les localisations intracérébrales sont exceptionnelles et
s’observent plutôt au cours d’une rechute évolutive.
Les formes d’emblée généralisées sont observées surtout chez les sujets âgés, les signes
d’évolutivité clinique et biologique sont présents et l’atteinte médullaire est fréquente.

25
 La distribution anatomique des territoires ganglionnaires atteints varie
en fonction du stade :

Facteurs pronostiques :

La présence de facteurs pronostiques aidera également à l’évaluation de l’atteinte.

Pour les stades localisés, une atteinte médiastinale importante, soit la présence d’une masse de
plus de 10 cm ou mesurant plus du tiers du diamètre du médiastin, est un facteur de mauvais
pronostic. La présence de symptômes B, l’atteinte de plus de trois groupes ganglionnaires ou
une vitesse de sédimentation supérieure à 50 mm/h constituent également des facteurs de
mauvais pronostic.
Un LH d’un stade I à II avec la présence d’un de ces facteurs est qualifié de LH localisé à
pronostic défavorable.
Le LH de stade avancé regroupe les stades III et IV. Chaque facteur pronostique associé aux
stades avancés réduit la survie de 7 à 8 % par année,
Il s’agit des facteurs de Hasenclover avec lesquels le score IPS (International prognostic
factors project score) pourra être déterminé.
Le nombre de facteurs pronostiques peut également guider le choix d’un traitement de
chimiothérapie par rapport à un autre (ex. : BEACOPP [Bléomycine, Etoposide,
Doxorubicine, Cyclophosphamide, Vincristine, Procarbazine et Prednisone] si IPS = 4)

26
Facteurs pronostiques des stades I-II sus-diaphragmatiques :
Dans les stades cliniques I-II, les facteurs défavorables pour la survie sans rechute et la survie
ont été identifiés à partir des études menées en Europe et au Canada, comparant irradiation
exclusive et association chimiothérapie-radiothérapie, et en Amérique du Sud, comparant
chimiothérapie et association chimiothérapie radiothérapie. Les facteurs défavorables pour la
survie sans rechute et la survie sont : le sexe masculin, l’âge, le nombre de territoires
ganglionnaires envahis, l’augmentation de la VS, le type histologique cellularité mixte ou
déplétion lymphocytaire, l’atteinte médiastinale volumineuse.

Les facteurs pronostiques défavorables définis par le groupe Coopérateur Lymphome de

l’EORTC sont l’âge à partir de 50 ans, le nombre de territoires ganglionnaires atteints
supérieur à trois, l’atteinte médiastinale volumineuse avec rapport MT supérieur à 0,35, la
présence de signes généraux et l’augmentation de la vitesse de sédimentation. Deux groupes
pronostiques, favorables et défavorables, sont définis.

Facteurs pronostiques des stades III-IV  :

Pour les stades IIIA, en 1989, la base de données internationale a permis d’étudier 1 558
patients et d’identifier comme facteurs défavorables pour la survie : le sexe masculin, l’âge
supérieur ou égal à 60 ans, le type histologique déplétion lymphocytaire, un nombre de
territoires ganglionnaires envahis supérieur ou égal à cinq, la vitesse de sédimentation.
La classification de Cotswolds distingue l’extension sous-diaphragmatique de la maladie
(stades III1 et III2) et l’atteinte ganglionnaire volumineuse. En l’absence de modèle
pronostique spécifique aux stades IIIA, le score pronostique international pour les LH
disséminés ou les critères du groupe allemand définis plus loin peuvent être utilisés pour la
stratification des patients et guider la stratégie thérapeutique.
Pour les stades IIIB-IV, le modèle pronostique du Memorial Sloan Kettering Cancer Center,
est basé sur six facteurs indépendants : l’âge supérieur à 45 ans, l’anémie, l’augmentation
des lacticodéshydrogénases (LDH) sériques, l’atteinte inguinale, une atteinte médiastinale
très volumineuse (rapport M/T supérieur à 0,45), défavorables pour la survie et le taux de
progression ; l’envahissement médullaire n’est prédictif que pour le taux de progression.
Le score pronostique international (SPI) pour les lymphomes de Hodgkin disséminés résulte
de l’analyse d’une base de données internationale comportant près de 5 000 patients et a
permis d’identifier sept variables indépendantes : l’âge, le sexe masculin, le stade IV,
l’hypoalbuminémie, l’anémie, l’hyperleucocytose, la lymphopénie.

27
Le SPI est le modèle le plus largement accepté et utilisé sur le plan international pour définir
la stratégie de traitement des stades disséminésen fonction des facteurs de risque.

Score IPS (The International Prognostic Factors Project Score (IPS)) pour le lymphome

Facteurs de risque :
• Albumine sérique < 40 g/L ;
• Hémoglobine < 105 g/L ;
• Sexe masculin ;
• Stade IV ;
• Âge = 45 ans ;
• Leucocytes = 15 x 109/L ;
• Lymphocytes < 0,6 x 109/L.

Nouveaux facteurs pronostiques :

Plusieurs cytokines et formes solubles d’antigènes détectés dans le sérum des patients avant
traitement semblent refléter le nombre total de cellules tumorales, en particulier le récepteur
soluble de l’interleukine 2 (CD25),le CD8, l’interleukine 6 et le CD30 soluble dont
l’augmentation dans le sérum a été décrite comme un facteur défavorable.
Les nouveaux marqueurs biologiques et marqueurs d’expression du profil des gènes sont
étudiés pour tenter de mieux identifier, dès le diagnostic, les groupes pronostiques.

Groupes pronostiques-thérapeutiques :

L’analyse des facteurs pronostiques avant traitement conduit à classer les patients selon
différents groupes pronostiques thérapeutiques, pour permettre de définir la stratégie
thérapeutique adaptée aux facteurs de risque. En Europe, l’attitude adoptée par de nombreuses
équipes pour la stratification des patients comporte deux options. La première option, suivie
par le groupe Coopérateur Lymphome de l’EORTC et le GELA (Groupe d’étude des
lymphomes de l’adulte) pour les essais européens récents et en cours, distingue, pour les
stades localisés sus-diaphragmatiques, les groupes favorable et défavorable définis selon les
critères de l’EORTC (Tableau 2). Pour les stades disséminés, le SPI est utilisé pour définir les
patients à risque élevé. Les stades localisés sous diaphragmatiques n’entrent pas dans cette
stratification. La seconde option est celle du German Hodgkin Lymphoma Study Group
(GHSG) ; les facteurs de risque sont : l’atteinte médiastinale volumineuse, l’atteinte
extraganglionnaire, la vitesse de sédimentation (= 50 en l’absence de signes généraux ou = 30
en présence de signes généraux), le nombre d’aires ganglionnaires envahies est supérieur ou
égal à 3. Ces critères s’appliquent à tous les stades et conduisent à individualiser les formes

28
localisées I-II sans facteurs de risques, les formes intermédiaires (stades localisés avec
facteurs de risque et stades III sans facteurs de risque), les stades IIIB-IV

Facteurs pronostiques et groupes thérapeutiques

Facteurs pronostiques Groupes thérapeutiques
Facteurs pronostiques défavorables de l’EORTC
pour les stades I-II sus-diaphragmatiques
Âge = 50 ans aucun facteur défavorable stades I-II
favorables
Aires ganglionnaires envahies > 3
Symptômes B et VS= 30 mm 1re heure
ou absence de symptômes et VS ≥ 50 au moins un facteur défavorable stades I-II
défavorables
Masse ganglionnaire volumineuse
(> 10 cm ou rapport MT ≥ 0,35)

Score pronostique international pour

les stades II-IV  :
Âge = 45 ans
Sexe masculin 0-2 facteurs risque standard
Stade IV
Albuminémie < 40 g l ≥3 facteurs haut risque
Hémoglobine < 10,5/ l
Leucocytes > 15 × 109/l
Lymphopénie < 0,6 × 109/lou < 8%

Critères du German Hodgkin Lymphoma

Study Group
Facteurs de risque (FR) SC IA, IB, IIA, IIB sans FR «Early stages»
Masse médiastinale volumineuse SC IA, IB, IIA, IIB avec FR
intermédiaires Atteinte splénique massive SC III sans FR
Atteinte extraganglionnaire
re
Symptômes B et VS= 30 mm 1 heure SC IIB avec atteinte médiastinale volumineuse et/ou
ou absencede symptômes et VS ≥ 50 stades avancés extraganglionnaire SCIII avec
FR
Aires ganglionnaires envahies ≥ 3 SC IV

Traitement  :

La maladie de Hodgkin est une maladie radiosensible et chimiosensible, le traitement repose

donc sur :
• une polychimiothérapie séquentielle
• suivie d’une radiothérapie curative sur les aires ganglionnaires atteintes

1. Moyens thérapeutiques :

Chimiothérapie : De nombreux protocoles de polychimiothérapie ont été utilisés et sont

décrits dans des revues générales.
Les associations les plus courantes sont présentées sur le Tableau. Le choix du protocole de
chimiothérapie est guidé par le meilleur rapport efficacité/toxicité.
Les études comparant l’ABVD aux protocoles MOPP/ABVD alternés ou MOPP/ABV
hybrides ont montré une équivalence pour les taux de rémission complète et de rechute, la
survie sans rechute et la survie globale.

29
Les protocoles incluant le MOPP, des agents alkylants ou des nitroso-urées, ont désormais des
indications limitées en raison du risque leucémogène et des conséquences sur la fertilité.
L’ABVD et ses dérivés ne présentent pas ces inconvénients, mais plutôt une toxicité
cardiopulmonaire à partir de doses cumulatives supérieures à six cures et en combinaison avec
la radiothérapie. L’ABVD est le protocole standard international de première ligne.
Des protocoles de chimiothérapie hebdomadaire ont été développés avec le protocole
Stanford V, administré sur 12 semaines et suivi de radiothérapie des atteintes initiales
volumineuses et par le groupe de Manchester avec le protocole VAPEC-B.
Le concept de dose-intensité dès la chimiothérapie initiale a été développé par le groupe
allemand dans les stades IIB avec atteinte médiastinale volumineuse et les stades disséminés
avec le protocole BEACOPP renforcé et sa variante BEACOPP-14.
L’adjonction de gemcitabine au protocole BEACOPP s’accompagne d’une toxicité
pulmonaire inacceptable.
Le traitement doit être administré aux doses maximales tolérées, en se basant sur
l’observation de la toxicité immédiate et en suivant le protocole prévu.
L’espacement du traitement, la suppression d’un médicament réduisent le taux de rémission
complète et augmentent le risque de progression.
Chez les sujets âgés et en cas d’envahissement médullaire, les doses initiales peuvent être
réduites d’un tiers.

30
 Principales association de chimiothérapie pour la maladie de Hodgkin
Dose mg/m 2 Rémission Survie sans progression Survie globale % (ans)
complète % % (ans)
MOPP 84 66 48
Chlorméthine 6
Vincristine 1,4
Procarbazine 100
Prednisone 40

ABVD 82 61 73
Doxorubicine 25
Bléomycine 10
Vinblastine 6
Dacarbazine 375

MOPP-ABVD alternés 83 65 75
MOPP/ABV hybride 97 90,5 93,5
Chlorméthine 6
Vincristine 1,4
Procarbazine 100
Prednisone 40
Doxorubicine 35
Bléomycine 10
Vinblastine 6

Stanford V 99 89 93
Chlorméthine 6
Doxorubicine 25
Vinblastine 6
Vincristine 1,4
Bléomycine 10
Étoposide 60×2
Prednisone 40

ChlVPP/EVA 65 82 95
Chlorambucil 10 total
Vinblastine (total) 6
Procarbazine (total) 150
Prednisolone (total) 50
Étoposide 200
Vincristine (total) 2
Adriamycine 50

BEACOPP baseline 88 76 88
Bleomycine 10
Étoposide 100
Adriamycine 25
Cyclophosphamide 650
Vincristine 1,4
Procarbazine 100
Prednisone 40

BEACOPP escalated 96 87 91
Bleomycine 10
Étoposide 200
Adriamycine 35
Cyclophosphamide 1250
Vincristine 1,4
Procarbazine 100
Prednisone 40

31
Radiothérapie :
L’abandon de la radiothérapie exclusive dans le traitement des stades localisés sus-
diaphragmatiques depuis la fin des années 1990, les indications désormais réduites de la
radiothérapie dans le traitement des stades disséminés, les progrès modernes des techniques
d’irradiation sont les changements récents qui expliquent le développement des nouveaux
concepts de la radiothérapie, premier traitement curatif de la maladie.

Rayonnements utilisés :
Les photons X de haute énergie des accélérateurs linéaires ont remplacé les photons du
cobalt 60 et présentent plusieurs avantages : un rendement en profondeur excellent et un
rayonnement diffusé latéral réduit permettant une protection des tissus sains, un sous dosage
des plans superficiels par rapport aux plans profonds, une répartition de dose relativement
homogène. Les électrons produits par les accélérateurs peuvent être utilisés pour délivrer des
suppléments de dose limités à des localisations superficielles, comme la paroi thoracique.

Volumes irradiés :

L’irradiation étendue sus-diaphragmatique en mantelet (incluant les deux régions cervico-

sus-claviculaires et axillaires, le médiastin et les hiles pulmonaires), complétée par une
irradiation de la rate et lomboaortique (irradiation lymphoïde subtotale) ou en Y inversé
(irradiation lymphoïde totale), incluant en sus les chaînes ganglionnaires iliaques et les
régions inguinales est abandonnée par la plupart des équipes depuis la fin des années 1990.
Seuls les territoires ganglionnaires initialement atteints sont maintenant irradiés : aires
cervicale, axillaire, médiastin, latéroaortique, iliaque et inguinocrurale. Cette irradiation «
involved-field » est devenue le volume standard pour une association chimiothérapie-
radiothérapie. La qualité de l’évaluation initiale, la définition du volume irradié par le
radiothérapeute avant le début de la chimiothérapie sont des conditions requises pour garantir
un résultat optimal.
Doses, étalement, fractionnement :
L’irradiation étant délivrée après la chimiothérapie, la dose délivrée sur les territoires
initialement envahis est de 30 à 36 Gy en cas de régression complète et de 36 à 40 Gy en cas
de régression partielle. L’irradiation exclusive étant abandonnée, la dose classique de 40 Gy
n’est donc plus recommandée et les surdosages au-delà de 40 Gy ne sont pas justifiés.

32
Un étalement « classique » délivrant 9 à 10 Gy (en cinq séances) par semaine reste
recommandé. Le rôle majeur de la dose par fraction dans la survenue des complications
tardives de la radiothérapie étant démontré, les recommandations sont de ne dépasser en
aucun cas 2 Gy par fraction.
Faisceaux et techniques de l’irradiation Les volumes sont traités le même jour par deux
faisceaux, antéropostérieur et postéroantérieur, sur un patient en décubitus dorsal. Les
contrôles de dosimétrie et la réalisation de films de contrôle sous l’appareil doivent être
systématiques. Les techniques modernes d’irradiation reposent sur l’utilisation de coupes
tomodensitométriques (TDM) pour définir les champs d’irradiation et l’amélioration de la
qualité de l’imagerie. Les avancées technologiques sophistiquées que représentent
l’irradiation de conformation et l’irradiation avec modulation d’intensité permettent désormais
de délivrer une irradiation uniquement au niveau des ganglions initialement atteints et non
plus sur toute l’aire ganglionnaire. Ces deux technologies sont en cours d’application dans le
LH ; elles permettent une irradiation précise des ganglions tumoraux avec une protection
maximale des tissus sains, particulièrement importante chez des sujets jeunes.

Stratégies thérapeutique  :

Lymphome de Hodgkin de stade localisé sus diaphragmatique à pronostic favorable :

L’irradiation lymphoïde subtotale (mantelet et lombosplénique) a été considérée comme le
traitement de référence des stades localisés sans facteurs défavorables jusqu’à la fin des
années 1990.
Ce traitement permettait d’obtenir, pour les stades anatomiques IA-IIA, un taux de survie à 10
ans de l’ordre de 90 % et un taux de survie sans rechute de 70 à 80 % et donnait dans les
stades cliniques IA-IIA des résultats analogues.
L’irradiation lymphoïde totale n’apportait pas d’avantage en termes de survie et de survie sans
rechute, par rapport à l’irradiation lymphoïde subtotale.
La mise en évidence d’un excès de rechutes après irradiation étendue exclusive, par rapport à
une association chimiothérapieradiothérapie, les risques potentiels de l’irradiation étendue, en
particulier de second cancer et cardiovasculaires, ont conduit la plupart des groupes à
abandonner l’irradiation exclusive et à définir l’association chimiothérapie-radiothérapie
comme le traitement de référence.
Le traitement standard comporte la chimiothérapie initiale de type ABVD en trois à quatre
cycles, suivie de l’irradiation des territoires initialement atteints à la dose de 30 à 36 Gy en

33
cas de rémission complète, et d’un complément à 40 Gy en cas de réponse partielle de bonne
qualité.
Les résultats attendus sont un taux de survie sans rechute à 5 ans de l’ordre de 90-95 % et un
taux de survie de l’ordre de 95-98 %. Les essais thérapeutiques récents et en cours ont été
développés dans le but de réduire les complications tardives liées au traitement, sans
compromettre les taux de guérison élevés.
Dans le groupe favorable, la durée de la chimiothérapie, la dose d’irradiation sur les territoires
atteints sont les principales questions posées dans les essais thérapeutiques récents et à venir.
Ainsi, la réduction de l’exposition à la chimiothérapie et à la radiothérapie pourrait diminuer
la survenue d’effets indésirables à long terme, tels que les tumeurs solides, les troubles
cardiaques et thyroïdiens, principaux problèmes chez ce type de patients

Lymphome de Hodgkin de stade localisé sus diaphragmatique à pronostic défavorable :

Le traitement choisi pour ces patients s’avère un peu plus agressif afin de diminuer le risque
de rechute.
L’étude HD8 du GHSG a comparé le traitement par radiothérapie limitée aux régions
ganglionnaires initialement atteintes à la radiothérapie appliquée aux régions ganglionnaires
atteintes et contiguës chez des patients dont le statut de la maladie était défavorable.
Les deux groupes recevaient aussi une chimiothérapie COPP (cyclophosphamide, vincristine,
procarbazine et prednisone) en alternance avec ABVD. Après un suivi de cinq ans, aucune
différence n’a été notée sur le plan de la survie globale et du taux de patients sans échec de
traite ment entre les deux groupes. Cependant, le groupe ayant reçu la radiothérapie plus
étendue a démontré une augmentation significative du taux d’effets indésirables.
Une étude italienne a confirmé le traitement par la radiothérapie limitée aux régions
ganglionnaires atteintes à la suite de l’administration de quatre cycles d’ABVD.
Une étude multicentrique a comparé le régime Stanford V à six à huit cycles d’ABVD
administrés à des pa tients souffrant d’un LH de stade IIB, III ou IV ou de stade I ou IIA mais
avec une atteinte volumineuse ou des facteurs de mauvais pronostic. Les patients ayant une
masse de plus de 5 cm ou une atteinte splénique ont également reçu de la radiothérapie (73 %
du groupe Stanford V et 53 % du groupe ABVD). Au moment du diagnostic, 49 % des
patients de l’étude en étaient au stade I ou II de leur maladie. Des taux de réponse
comparables ont été obtenus, soit 91 % pour le groupe Stanford V et 92 % dans le groupe
ABVD, après un suivi médian de 4,3 ans. Les taux de survie à cinq ans et la survie globale du
groupe Stanford V, soit 74 % et 92 %, ne se sont pas démontrés statistiquement différents de

34
ceux du groupe ABVD, soit 76 % et 90 %. Les patients du groupe Stanford V ont eu
davantage de toxicités de grade 3 et 4 que ceux du groupe ABVD (19 % comparativement à 8
%). Par contre, la toxicité pulmonaire était plus fréquente dans le groupe ABVD
Ainsi, pour les stades localisés, une combinaison de chimiothérapie suivie de radiothérapie
est le traitement standard. L’ABVD et le régime Stanford V sont les deux options. Cependant,
l’expérience que nous avons avec l’ABVD ainsi que sa facilité d’administration par rapport au
Stanford V en font le régime de choix. Le nombre de cycles de chimiothérapie dépendra de la
présence ou non de facteurs de mauvais pronostic. De deux à quatre cycles d’ABVD ou huit
semaines de Stanford V pour les maladies à pronostic favorable et de quatre à six cycles
d’ABVD ou douze semaines de Stanford V pour les cas défavorables sont habituellement
recommandés.

Lymphome de Hodgkin de stade avancé :

Les stades III et IV sont considérés comme des stades avancés. Selon les références, le stade
IIB peut aussi y être inclus.
Depuis l’étude de Canellos et ses collaborateurs en 1992, l’ABVD est le régime de premier
choix, puisqu’il a surpassé le MOPP en termes d’efficacité tout en diminuant les toxicités
aiguës et à long terme (leucémie, infertilité).
Les taux de réponse étaient de 67 % pour le groupe MOPP, de 82 % pour ABVD et de 83 %
pour ABVD en alternance avec MOPP. L’efficacité de l’ABVD était donc comparable à celle
du régime ABVD en alternance avec MOPP mais causait moins d’effets indésirables,
principalement sur le plan de la myélotoxicité.
Le régime hybride MOPP-ABV n’a pas non plus démontré de supériorité par rapport à
l’ABVD seul.
Deux autres protocoles tentent de rivaliser avec l’ABVD : le BEACOPP et le Stanford V.
L’étude HD9 comparait les protocoles BEACOPP intensifié, BEACOPP standard et une
alternance entre le COPP et l’ABVD auprès de patients dont la maladie était de stade IIB, III
ou IV. Après un suivi médian de 111 mois (environ dix ans), la survie globale était de 86 %,
80 % et 75 %. La différence entre les groupes est statistiquement significative. De plus, le
nombre de patients sans échec au traitement, soit l’objectif principal de l’étude, est
significativement supérieur dans le groupe BEACOPP intensifié par rapport aux deux autres
(82 % comparativement à 70 % BEACOPP standard et à 64 % COPP-ABVD). Malgré une
meilleure efficacité du régime BEACOPP intensifié, le risque de toxicités hématologiques de
grade 3 et 4 (neutropénie, thrombopénie, anémie) peut limiter son utilisation.

35
Chez le même groupe de patients, un traitement de six cycles d’ABVD a été comparé au
BEACOPP (quatre cycles intensifiés suivis de deux cycles standards) et au CEC
(cyclophosphamide, lomustine, vindesine, melpha lan, prednisone, doxorubicine, vincristine,
procarbazine, vinblastine et bléomycine). Les résultats démontrent une supériorité du régime
BEACOPP en termes de survie sans progression par rapport à l’ABVD (81 % contre 68 %).
Cependant, aucune différence n’est notée quant à la survie globale, mais l’objectif principal
de l’étude consistait à déterminer s’il existait une différence sur le plan de la myélosupression.
Le nombre de patients inclus dans l’étude étant faible (N = 307), la puissance n’était pas
suffisante pour obtenir une différence de la survie globale.
Le régime BEACOPP a été responsable d’un plus grand nombre de cas de neutropénie de
grade 3 et 4 (54 % contre 34 % dans le groupe ABVD) et, par le fait même, de davantage
d’infections que l’ABVD (14 % contre 2 %)
Tel que nous l’avons vu précédemment, le régime Stanford V a directement été comparé à
l’ABVD et s’est avéré aussi efficace que l’ABVD, mais avec un taux d’effets indésirables
supérieur (voir LH localisé).
La comparaison entre le régime BEACOPP (quatre cycles intensifiés suivis de quatre cycles
standards) et l’ABVD (huit cycles) est présentement en cours d’étude clinique (EORTC-
2012). L’objectif principal vise à déterminer une différence de la survie sans maladie. Les
résultats mériteront une attention particulière, puisqu’à ce jour, le régime BEACOPP
intensifié semble démontrer une meilleure efficacité que l’ABVD pour les patients dont la
maladie est de stade avancé, mais son degré de toxicité est plus élevé.
À la suite de la chimiothérapie, une consolidation de la réponse avec une autogreffe de
cellules souches ou une radiothérapie a été évaluée.
Une étude a comparé une autogreffe de cellules souches à quatre cycles de chimiothérapie
conventionnelle à la suite de quatre cycles d’ABVD auprès d’une population présentant un
LH à pronostic défavorable. Sur cinq ans, aucun avantage n’a été démontré en termes de
survie sans rechute (75 % dans le groupe autogreffe contre 82 %) et de survie globale (88 %
contre 88 %)
La place exacte de la radiothérapie est moins précise dans le LH à pronostic défavorable que
dans le LH de stade localisé. En cas de réponses partielles à la suite de la chimiothérapie, la
radiothérapie doit certainement être utilisée. La controverse existe plutôt lorsqu’une réponse
complète a été obtenue.
Dans l’étude d’Aleman et ses collaborateurs, les patients souffrant d’un LH de stade III ou IV
recevaient tous initialement six à huit cycles de MOPP-ABV. Ensuite, s’ils obtenaient une

36
réponse complète, ils étaient répartis aléatoirement pour recevoir une radiothérapie de
consolidation ou pour ne subir aucune intervention. S’ils obtenaient une réponse partielle
après la chimiothérapie, ils recevaient automatiquement des traitements de radiothérapie.
Les trois groupes ont été comparés sur le plan de la survie sans maladie et de la survie
globale, et aucune différence n’est ressortie. Donc, les patients dont la chimiothérapie a mené
à une réponse partielle semblent bénéficier d’une radiothérapie de consolidation alors que
ceux qui ont obtenu une réponse complète ne semblent pas y trouver d’avantages
Le régime ABVD combiné ou non à de la radiothérapie demeure le traitement standard pour
les personnes ayant un LH de stade avancé. Six à huit cycles sont généralement nécessaires,
avec une réévaluation de la maladie après quatre cycles.
Le régime BEACOPP intensifié pourrait éventuellement prendre une plus grande place, selon
les résultats à venir.
Certains auteurs le recommandent d’emblée pour les patients âgés de moins de 60 ans ou
encore le réservent aux patients ayant plusieurs facteurs de mauvais pronostic.
Pour le moment, aucune étude n’a démontré sa supériorité quant à la survie globale par
rapport à l’ABVD.
La radiothérapie devra être envisagée pour des patients présentant une maladie volumineuse
au moment du diagnostic (> 10 cm) ou qui n’ont pas obtenu de réponse complète avec la
chimiothérapie

Lymphome de Hodgkin à prédominance lymphocytaire (LHPL)  :

Le traitement du LHPL s’inspire de celui du LHc. En fait, comme le LHPL est beaucoup
moins fréquent, il est souvent inclus dans les études de LHc. Néanmoins, la compréhension de
ce lymphome s’améliore graduellement, et comme sa présentation est souvent indolente, une
thérapie moins agressive que le LHc peut être envisagée.
Dans le cas des stades localisés à pronostic favorable, la radiothérapie seule s’avère une bonne
option. Une récente étude rétrospective appuie l’utilisation de la radiation de la région
ganglionnaire initialement atteinte plutôt qu’une radiothérapie plus étendue.
Pour les cas ayant des facteurs de mauvais pronostic, une chimiothérapie suivie de la
radiothérapie est recommandée.
Comme le LHPL exprime fortement le CD20, l’utilisation du rituximab, un anticorps anti-
CD20, a été étudiée. Bien que nous n’ayons pas encore beaucoup de données à ce sujet, les
résultats obtenus à ce jour favorisent son utilisation. Aucune étude comparative des protocoles
de chimiothérapie n’est actuellement disponible pour ce sous-type de lymphome.

37
Le protocole de chimiothérapie le plus souvent employé est l’ABVD, puisque dans les études
évaluant ce régime dans le traitement du LH, les LHPL étaient souvent inclus.
D’autres protocoles, tels le CHOP (cyclophosphamie, doxorubicine, vincristine, prednisone),
le CVP (cyclophosphamide, vincristine, prednisone), l’EPOCH (etoposide, prednisone,
vincristine, cyclophosphamide, doxorubicine) peuvent aussi être utilisés.
Toutes ces combinaisons pourraient être données en concomitance avec le rituximab
Traitement des autres formes :
Stades I et II sous-diaphragmatiques  :
La stratégie ne peut être fondée sur des essais thérapeutiques, en raison des effectifs limités.
La laparotomie ne modifie la stratégie que dans 5 % des cas et peut donc être évitée.
En fonction des facteurs pronostiques défavorables (âge, signes généraux, extension sous-
diaphragmatique, volume tumoral), les options possibles sont : association chimiothérapie-
radiothérapie, ou chimiothérapie exclusive,
Pour les stades cliniques IA inguinofémoraux sans facteurs défavorables, une irradiation
exclusive (Y inversé et rate) est possible.

Sujet âgé  :
Chez le sujet âgé de plus de 70 ans, la toxicité immédiate et les risques de complications
intercurrentes justifient des précautions.
Les stades localisés sus-diaphragmatiques sont traités par une chimiothérapie brève suivie
d’une irradiation des territoires initiaux.
Les stades disséminés sont traités par chimiothérapie exclusive.
Maladie de Hodgkin au cours de la grossesse :
L’évaluation de l’extension comporte les examens biologiques, l’échographie abdominale, la
radiographie de face du thorax avec protection abdominale à partir du deuxième trimestre, le
recours possible à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) lorsqu’une évaluation plus
précise est nécessaire.
L’attitude spécifique pour chaque patiente dépend de l’âge de la grossesse, de la présentation
de la maladie, et repose sur des recommandations.
Le risque fœtal lié aux traitements conduit à différer le traitement au-delà du premier
trimestre, excepté pour les patientes ayant une maladie symptomatique, disséminée ou une
atteinte médiastinale volumineuse.

38
Les options de traitement comportent une irradiation sus-diaphragmatique localisée avec
protection utérine et monitorage de la dose délivrée au fœtus, une chimiothérapie par
vinblastine ou ABVD.
En cas d’atteinte cervicale ou axillaire isolée, une irradiation adaptée peut précéder le
traitement plus complet après l’accouchement.
Au cours du deuxième et du troisième trimestre, les indications d’un traitement adapté ne
doivent pas être différées, et la prise en charge par l’équipe obstétricale permet d’organiser
l’accouchement dans les conditions optimales.
L’interruption volontaire de grossesse est envisageable avant 20 semaines, en présence de
critères de gravité ou en présence d’une rechute d’une maladie antérieurement traitée.
Chez la femme en âge de procréation, la réalisation d’un test de grossesse avant traitement est
nécessaire et le maintien d’une contraception pendant le traitement est recommandé.

Maladie de Hodgkin et infection par le virus de l’immunodéficience humaine :

Le LH survenant au cours de l’infection par le VIH présente des particularités: fréquence
accrue du type histologique à cellularité mixte, des stades disséminés, de l’envahissement
médullaire, des signes généraux, et souvent un taux de lymphocytes CD4 très bas dès le
diagnostic.
Le traitement doit tenir compte de la toxicité hématologique et des complications infectieuses
plus fréquentes. Les recommandations s’appuient sur l’expérience des principales séries.
La radiothérapie a des indications limitées. La chimiothérapie ABVD est utilisée seule ou
associée à une irradiation dans les stades localisés. L’utilisation de facteurs de croissance
hématopoïétiques pendant la chimiothérapie, les traitements antiviraux, la prévention des
infections opportunistes sont recommandés. Le taux de rémission complète est de l’ordre de
60 % et atteint 79 % dans une série française rétrospective.
La survie médiane est voisine de 13 à 22 mois et est influencée par le taux de CD4.

Traitement des rechutes ou des cas réfractaires :

La rechute se définit comme la réapparition de la maladie après une réponse complète tandis
qu’une maladie réfractaire se traduit par l’absence de réponse partielle.
Bien que le taux de guérison du LH soit élevé, les patients qui rechutent ou qui ne répondent
pas au premier traitement voient leur survie diminuée.
Une rechute est considérée rapide si elle survient dans l’année qui suit la fin du traitement.
Plus la rechute arrive tôt, moins le pronostic est bon.

39
Pour la majorité des patients, la thérapie de sauvetage habituelle consiste en quelques cycles
de chimiothérapie conventionnelle suivis d’une chimiothérapie à haute dose avec autogreffe
de cellules souches.
L’objectif du traitement initial de la rechute consiste à réduire la tumeur au maximum et
également à permettre la collecte de cellules souches.
Cependant, pour les rares cas de patients initialement traités avec de la radiothérapie seule, ou
encore si le patient n’est pas admissible à une autogreffe, une combinaison de chimiothérapies
standards s’avère un bon choix.
Pour les patients qui n’au raient pas reçu de radiothérapie, celle-ci pourrait être utilisée pour le
traitement de la rechute localisée, mais n’est pas un premier choix.
Les protocoles utilisés va rient selon le traitement reçu antérieurement, la rechute en soi et les
pratiques locales, puisqu’aucun consensus n’est disponible.
Le taux de rechutes étant relativement faible, il est plus difficile d’obtenir des résultats
provenant d’études de grande envergure. Ainsi, il n’existe aucune étude comparative des
régimes pré autogreffes, autant pour la chimiothérapie conventionnelle initiale que pour la
chimiothérapie à haute dose. ESHAP, IGEV, GDP, DHAP, ICE, GVD sont tous des
protocoles ayant été étudiés comme thérapies de sauvetage et ayant tous obtenu un taux de
réponse oscillant entre 65 et 89 %
Pour le LHPL, la conduite peut différer. En fait, comme ce sous-type est parfois indolent, il
faudra alors éviter un traitement trop agressif, qui causerait plus d’effets secondaires à court et
à long terme que le lymphome en soi. Peu de données étant disponibles, l’approche devra être
individualisée. Une petite étude de phase II (N = 15) a évalué l’utilisation hebdomadaire du
rituximab 375 mg/m
pour quatre doses à des patients ayant fait une rechute d’un LHPL. Le taux de réponse
complète et partielle était de 94 %, et la médiane de la survie sans progression, de 33 mois
durant un suivi médian de 63 mois.

Effets indésirables  :

Comme l’ABVD est le régime le plus employé en première intention pour le traitement du
LH, nous aborderons principalement ses effets indésirables.
Le potentiel émétique de l’ABVD est élevé. L’utilisation d’un antagoniste 5-HT3 combiné
avec de la dexaméthasone avant chacun des traitements est de mise afin de diminuer le risque

40
de nausées. De plus, l’administration de la dexaméthasone devrait être poursuivie par voie
orale au cours des 48 heures qui suivent le traitement.
Un antagoniste dopaminergique (prochlorperazine, metoclopramide, haloperidol) pourra être
employé au besoin.
La myélosuppression occasionnée par l’ABVD est fréquente.
On rapporte des taux de neutropénie de grade 3 et de grade 4 jusqu’à 79 %. On définit une
neutropénie de grade 3 quand le décompte de neutrophiles se situe entre 0,5-1,0 x 10 9/L et de
grade 4 quand le décompte est inférieur à 0,5 x 109/L.
Une proportion de 0,44 % à 5 % des patients développeront une neutropénie fébrile. À la suite
d’un épisode de neutropénie, le filgrastim, un facteur de croissance granulocytaire (G-CSF),
peut être ajouté dans le but de préserver au maximum l’efficacité de la chimiothérapie et
d’éviter les retards de traitement.
La bléomycine est connue pour le risque de toxicité pulmonaire qu’elle engendre. Jusqu’à 46
% des patients développeront une pneumonite interstitielle secondaire à la bléomycine, la
manifestation la plus fréquente de cette toxicité. Une minorité de ces cas progressent vers une
fibrose.
Un âge avancé (plus de 70 ans), la dose cumulative (plus de 400 UI), un antécédent de
tabagisme, une radiothérapie pulmonaire ou un antécédent de maladie pulmonaire sont tous
des facteurs de risque de développer une toxicité pulmonaire. Avec huit cycles d’ABVD, la
dose cumulative de bléomycine est de 160 UI/m². Une controverse existe quant à l’utilisation
d’un facteur de croissance granulocytaire.
Certains ont rapporté une augmentation du nombre de patients ayant développé une toxicité
pulmonaire à la suite de l’administration de la bléomycine en concomitance avec le G-CSF
(26 % comparativement à 9 % sans G-CSF, = 0,014). De plus, Evens et ses collaborateurs ont
rapporté que l’utilisation du G-CSF n’était pas nécessaire pour maintenir les niveaux de doses
ou prévenir les retards de traite ment. Cependant, l’ABVD était administré sans égard pour les
taux de neutrophiles absolus, mais après vérifi cation du taux de monocytes. Ainsi, plus de 50
% des patients étaient traités alors que le décompte absolu des neutrophiles était inférieur à
1,0 x 109/L sans G-CSF. Aucune différence n’a été rapportée, tant sur le plan de l’efficacité
que sur celui de la toxicité, entre l’administration ou non de G-CSF. Ainsi, le National
Comprehensive Cancer Network (NCCN) ne recommande pas l’utilisation du G-CSF en
prophylaxie primaire de la neutropénie.

41
Cependant, d’autres études sont nécessaires afin de confirmer les effets cliniques du G-CSF
sur la toxicité pulmonaire induite par la bléomycine ainsi que sur l’utilité du G-CSF dans la
prévention des neutropénies in duites par l’ABVD.
La vinblastine cause des neuropathies périphériques, et cette toxicité est cumulative, mais
réversible à l’arrêt de l’administration du produit. Cependant, lorsque la présence de cet effet
indésirable entrave les activités de la vie quotidienne, une réduction de la dose doit être
envisagée, voire même l’arrêt de la vinblastine, selon le grade de l’effet.
La doxorubicine, une anthracycline, est connue pour le risque de toxicité cardiaque qu’elle
entraîne. Afin de la diminuer, un suivi étroit des doses cumulatives est de mise.
Une ventriculographie est généralement effectuée avant le début de la chimiothérapie. La
radiothérapie cervicale et médiastinale augmenterait le risque de toxicité cardiaque.
Une étude rétrospective s’étendant de 1965 à 1995 rapporte une augmentation du risque
d’accident vasculaire cérébral et d’ischémie cérébrale transitoire chez les patients ayant reçu
ce type de radiothérapie. De plus, une augmentation des anormalités cardiaques peut survenir
surtout chez les patients diagnostiqués à un jeune âge. Un suivi étroit de la fonction cardiaque
est recommandé une fois les traitements terminés.
Étant donné qu’un grand nombre de patients souffrant de LH obtiennent une rémission, les
toxicités à long terme de la chimiothérapie doivent être prises en considération. Les cancers
secondaires apparaissant chez les patients traités pour le LH sont principalement des tumeurs
solides. Ce sont surtout des cancers du sein, du poumon et gastro-intestinaux. Des leucémies
ou des lymphomes non hodgkiniens sont aussi décrits dans la littérature.
La dose de radiothérapie et les agents alkylants seraient les principaux facteurs de risque.
La combinaison d’une radiothérapie étendue avec une chimio thérapie pourrait aussi jouer un
rôle.
Le risque semble diminuer avec l’ABVD, qui ne contient pas d’agent alkylant, mais il
pourrait demeurer similaire avec les thérapies pouvant être utilisées en deuxième ligne
(BEACOPP, Stanford V).
L’incidence de lymphomes non hodgkiniens dans cette population demeure inconnue mais
pourrait être l’effet du traitement ou de l’évolution de la maladie (surtout chez le sous-type à
prédominance lymphocytaire, LHPL).
La radiothérapie de la région du cou peut également entraîner une hypothyroïdie ou d’autres
troubles thyroïdiens, tels que la maladie de Graves, la thyroïdite, la thyrotoxicose, des nodules
ou cancers thyroïdiens. Un suivi annuel de la fonction thyroïdienne est recommandé.
La radiothérapie et la chimiothérapie peuvent causer une infertilité temporaire ou permanente.

42
Le risque de stérilité à long terme semble moindre avec l’ABVD qu’avec les régimes
contenant de la mechlorethamine, c’est entre autres une des raisons qui donne à l’ABVD son
rang de traitement de première intention. Cet effet indésirable peut entraîner des répercussions
considérables sur les patients, puisque souvent, ce sont des jeunes en âge de procréer qui en
sont atteints. Un suivi médical étroit de ces patients doit être assuré pour détecter l’apparition
de complications à long terme

Évaluation de la réponse :
L’évaluation de la réponse en cours et en fin de traitement est basée sur l’examen clinique, la
radiographie thoracique et la tomodensitométrie qui sont habituellement suffisants pour
définir une rémission complète. En cas de masse médiastinale persistante, la TDM est
insuffisante pour distinguer une maladie résiduelle active d’un tissu cicatriciel. La
scintigraphie au gallium 67 permet de différencier les masses résiduelles actives des fibroses,
en particulier dans le thorax. La supériorité de la TEP-FDG, en termes de sensibilité et de
spécificité dans le diagnostic de la maladie résiduelle en comparaison avec la TDM, est
reconnue par tous les auteurs.
La positivité d’une TEP-FDG après traitement constitue un élément majeur prédictif de
rechute, conduisant le clinicien à un complément d’explorations, un suivi rapproché et à
adapter l’attitude thérapeutique.
Le terme de rémission complète incertaine, proposé lors de la conférence de Cotswolds (RCu
pour RC unconfirmed/uncertain), correspond à la persistance d’une masse résiduelle, en
l’absence de tout signe d’évolutivité clinique, biologique et d’imagerie. La qualité de la
réponse après trois ou quatre cycles de chimiothérapie reste un facteur pronostique important
pour confirmer la poursuite du traitement planifié.

Surveillance après traitement :

Les objectifs de la surveillance sont de contrôler le maintien de la rémission complète et de
déceler de possibles complications liées au traitement.
L’évaluation de la qualité de vie des patients après traitement doit désormais s’intégrer dans la
surveillance. Le rythme recommandé pour la surveillance est d’un examen tous les 3 mois
durant les deux premières années, tous les 4 mois durant la troisième année, tous les 6 mois
jusqu’à cinq ans, puis une fois par an.
La surveillance doit être prolongée toute la vie, mais ses modalités varient avec le temps.
Au cours des cinq premières années, le risque de survenue d’une rechute justifie la réalisation
d’examens systématiques (radiographie thoracique, numération formule sanguine, VS) ; la
43
TDM est utile chez les patients ayant des localisations thoraciques ou sous-diaphragmatiques
et en cas de suspicion d’évolution.
Au-delà de 5 ans, la surveillance est orientée vers la prévention et la détection de
complications, en particulier cardiaques, thyroïdiennes, gonadiques et des secondes tumeurs.

Complications tardives :

Bien que le taux de guérison des patients atteints de LH, tous stades confondus, soit de 75 %,
l’excès de mortalité observé au-delà de 15 ans est lié essentiellement à l’apparition de seconds
cancers et aux complications cardiaques.
Ces données ont conduit à reconsidérer certaines stratégies thérapeutiques.

Complications non malignes :

Les complications cardiovasculaires figurent parmi les complications non malignes les plus
fréquentes. Le risque de décès par infarctus du myocarde a été augmenté d’un facteur de trois
à dix chez les patients traités avant 1990.
Le risque d’infarctus du myocarde est lié plutôt à l’irradiation du médiastin et du cœur qu’à
l’utilisation des anthracyclines. Cependant, le rôle respectif de la dose totale délivrée au
médiastin, de la dose par fraction et des autres facteurs de risque n’est pas univoque. Des
modifications valvulaires latentes sont décelées par échocardiographie avec une incidence
croissante au-delà de 10 ans.

Les complications pulmonaires ont vu leur incidence et leur gravité régresser. Après
irradiation médiastinale, des modifications fonctionnelles précoces sont habituellement
observées de façon transitoire, la fibrose médiastinale et pulmonaire, habituellement
asymptomatique, a une traduction radiologique chez environ 20 % des patients. Les
altérations fonctionnelles à long terme sont très modérées et rares dans les séries qui disposent
d’un recul suffisant (15 à 20 ans).
L’utilisation courante de deux médicaments radiosensibilisants comme la doxorubicine et
surtout la bléomycine justifie, chez certains patients, une surveillance systématique.

Les complications infectieuses sévères les plus fréquentes sont les pneumonies, les
bactériémies, les infections cutanées, les méningites ; les germes les plus souvent isolés sont
le Streptococcus pneumoniae, leStaphylococcus aureus, leStaphylococcus epidermidis, herpès

44
sont favorisées par l’impact des traitements sur les fonctions immunitaires des patients, elles
sont assez fréquentes dans les deux ou trois ans qui suivent le traitement. Le risque d’infection
pneumococcique peut être réduit par une vaccination antipneumococcique.

Des signes cliniques ou biologiques de dysfonctionnement thyroïdien sont observés après

irradiation cervicale ; le taux d’incidence cumuléà20 ans peut atteindre 50 %.
L’hypothyroïdie biologique est la plus fréquente et dépend de la dose d’irradiation, de l’âge
au moment du traitement et de la surcharge en iode, liée aux examens d’imagerie avec produit
de contraste. L’hyperthyroïdie, une thyroïdite auto-immune, la survenue de nodules
thyroïdiens justifient également une surveillance prolongée.

Les conséquences sur la fertilité sont dominées par le risque de stérilité,et résultent
essentiellement des chimiothérapies contenant des alkylants. L’azoospermie est quasi
constante et le plus souvent définitive après alkylants.
Après ABVD, l’azoospermie survenant chez environ la moitié des patients est le plus souvent
réversible.
Chez la femme âgée de plus de 25 ans, le MOPP entraîne une aménorrhée dans 80 % des cas
et un taux élevé de ménopause précoce ; ce risque est moindre après ABVD.
Les conséquences de la radiothérapie sur la fertilité sont désormais limitées par la réduction
des indications de l’irradiation sous-diaphragmatique.

Les complications digestives tardives graves, favorisées par la chirurgie abdominale et des
doses par fraction supérieures à 2Gy, ne devraient plus être observées.

Complications malignes :
Le risque de second cancer doit être pris en compte dans la stratégie initiale et justifie, pour
les patients potentiellement guéris, une surveillance régulière au-delà de 10 ans.
L’analyse de la base de données internationale montre que les seconds cancers représentent 10
% des causes de décès après LH, le taux cumulé d’incidence à 15 ans est de 11,2 %.
Les leucémies aiguës et les myélodysplasies ont un taux cumulé d’incidence à 15 ans compris
entre 1,4 et 4,1 %.
L’augmentation du risque par rapport à la population générale est comprise entre 9 et 30 cas
pour 10 000 habitants et par an. Le risque est maximal entre 4 et 8 ans après le traitement.
Le risque augmente après chimiothérapie MOPP, paraît lié à la dose totale de caryolysine
avec une augmentation significative du risque pour une dose équivalente à trois cycles de
MOPP.

45
En revanche, le risque serait négligeable après ABVD seul ou après irradiation seule.
Le risque de leucémies secondaires est majoré par les traitements prolongés ou itératifs, et par
la splénectomie, mais le rôle d’une irradiation étendue reste controversé.
Les leucémies secondaires sont souvent précédées d’une phase de myélodysplasie et sont
habituellement chimiorésistantes.
Les lymphomes non hodgkiniens après LH sont observés avec une fréquence accrue.
Le taux cumulé d’incidence à 15 ans est compris entre 1,2 et 2,1 %.
[104, 108, 109]
L’augmentation du risque est comprise entre 9,2 et 14 cas pour 10 000 habitants et par an.
Un âge avancé, le sexe masculin, la dépression immunitaire induite par le traitement, les
anomalies de la fonction immunitaire liées au LH sont décrits comme des facteurs de risque.
Les tumeurs solides secondaires représentent à long terme la menace la plus grave pour les
patients guéris de leur maladie. Le taux cumulé d’incidence est compris entre 7,5 et 13 % à 15
ans, entre 8 et 13,6 % à 20 ans, et atteint 27 % à 30 ans chez les patients traités durant
l’enfance.
Les localisations les plus fréquentes sont le poumon, le sein chez la femme, l’estomac, la
thyroïde, l’os, le mélanome, mais également les glandes salivaires, l’intestin et le côlon chez
l’homme, la plèvre.
L’étendue de l’irradiation, le rôle de la chimiothérapie, la splénectomie ne semblent pas les
seuls facteurs de risque ; les caractéristiques biologiques de l’hôte pourraient influencer le
développement d’un second cancer.

Traitement futur :
Comme les connaissances de la pathophysiologie du LH augmentent, on trouve de plus en
plus d’études portant sur des thérapies ciblées.
Le rituximab, initialement utilisé pour traiter le LHPL, est aussi étudié pour le traitement du
LHc. Bien que les cellules malignes du LHc n’expriment généralement pas le CD20, le
rituximab cause une déplétion des cellules B du microenvironnement, qui seraient nécessaires
à la survie des cellules HRS. Younes et ses collaborateurs ont combiné le rituximab à
l’ABVD pour des patients souffrant d’un LHc peu importe le stade et le statut CD20.
Les résultats positifs obtenus ont mené les auteurs à développer une étude à répartition
aléatoire sur des patients ayant un score IPS élevé.
Le CD30 étant très exprimé par les cellules HRS, il peut sembler une très bonne cible.
Cependant, à l’opposé du CD20, le CD30 est très soluble et peut se retrouver en grande

46
quantité dans la circulation sanguine, diminuant ainsi l’effet sur les cellules de HRS qui, elles,
se trouvent en minorité. L’utilisation d’anticorps anti-CD30 n’était pas très concluante jusqu’à
la venue de SGN-35, un anticorps anti-CD30 conjugué à un agent antimitotique, le
monomethyl auristatin E, qui semble plus prometteur.
Les inhibiteurs de l’histone desacétylase (HDAC) sont une nouvelle classe de thérapie ciblée
qui agit au niveau intracellulaire. Le panobinostat, un agent oral, semble être celui avec le
meilleur avenir dans le LH. Il est pré sentement étudié en thérapie de maintien à la suite de
l’obtention d’une réponse complète après une auto greffe.
Une étude est présentement en cours sur l’utilisation de la bendamustine chez les LH
multitraités après une autogreffe. Les résultats provisoires laissent entrevoir une activité très
efficace de la bendamustine dans cette population.

Conclusion :
Plus d’un siècle et demi après sa description, la cause exacte du LH demeure inconnue et les
gènes impliqués dans sa survenue restent à identifier. Les progrès thérapeutiques initiaux ont
permis de développer une stratégie thérapeutique fondée sur les facteurs pronostiques, de
définir pour chaque groupe pronostique-thérapeutique un traitement standard optimal. Les
formes résistantes au traitement initial restent difficiles à identifier avant traitement et
interpellent biologistes et cliniciens. Des études de la biologie de la tumeur et de la génétique
de l’hôte, une approche épidémiologique, la poursuite d’essais thérapeutiques, demeurent des
enjeux importants pour mieux comprendre et guérir le lymphome de Hodgkin.

47
Bibliographie:

-EMC Hématologie 2009

-le traitement du lymphome de Hodgkin chez l’adulte ; pharmacothérapie Marianne Boyer,

Sophie Cuerrier (pharmactuel vol 43 n°3 juillet-Aout-Septembre 2010)

-la maladie de Hodgkin.institut Gustave Roussy (Dr Ann, Pr Gilles Vassal, Dr Dominique

Couanet, Dr Odile Oberlin) Novembre 2003

- La maladie de Hodgkin (164b) Docteur Remy GRESSIN Février 2005

http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/

-Le LYMPHOME HODGKINIEN Pr Nadia Cherradi.Faculté de Médecine et de Pharmacie

de Rabat. Cours d’Anatomie Pathologique Spéciale II 5ème Année Médecine

48
Cas clinique :

Monsieur G.Hamid âgé de 36 ans, originaire et demeurant à Tipaza, marié et père de trois
enfants vivants bien portant ; employé à la direction des travaux publiques. Admis à notre
niveau pour exploration et prise en charge d’un syndrome tumoral périphérique et profond.
Antécédents personnel  :
- Vaccination correcte, cicatrice BCG présente sur l’avant bras gauche.
- Pas de notion de contage tuberculeux.
- Tabagique depuis l’âge de 14 ans (10cigarettes/jour), sevré il y à quelque mois +
Tabac à chiquet.
- Pas d’antécédents médico-chirurgicaux.

Antécédents familiaux :
- Le quatrième d’une fratrie de 09.
- Mère diabétique, hypertendue.
- Père : RAS
- Sœur décédée par neoplasie non précisée.
Conditions socio-économiques : moyennes

Histoire de la maladie  :
Le début de la symptomatologie semble remonter à deux mois, marqué par des signes
généraux à types d’asthénie, fièvre, vertige, sueurs nocturne, amaigrissement (plus de 10 kg
dans une période de moins de 06 mois) ; puis le patient a découvre une adénopathie cervicale
moyenne gauche qui l’a motivé à consulter.
A l’examen :
Patient conscient coopérant coté à 00 selon ECOG, apyrétique
Examen cutaneo-muqueuse :
- discrète pâleur cutaneo-muqueuse
- pas de sub ictère conjonctivale
- pas de syndrome hémorragique cutaneo-muqueux
- pas de lésions cutanées.
Examen lympho-ganglionnaire :
- micro adénopathies cervicale haute, moyenne et basse bilatérales, qui sont des
adénopathies fermes, élastiques, indolores, non adhérentes, sans signes inflammatoire.
- ADP sous axillaire droite de 1cm

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 - micro ADP sous axillaire gauche
- multiples micro ADP inguinales bilatérales
- pas de splénomégalie.
Examen cardiovasculaire :
- bruits du cœur bien frappés
- rythme régulier
- pas de souffle ni bruits surajoutés.
Examen pleuropulmonaire :
- patient eupneique, pas de toux.
- murmures vésiculaires et vibrations transmis aux deux champs pulmonaires
- pas de râle ni de sibilants.
Examen digestif :
- hygiène buccale moyenne
- pas de dysphagie
- abdomen souple ; pas de troubles du transit
- pas de masse abdominale palpable
- pas d’hépatomégalie ni de splénomégalie.
Examen de l’appareil locomoteur  :
- pas de déformations osseuses
- pas de douleurs osseuses
- notion de gonalgie sans arthrite
Examen ORL :
- acuité auditive conservée
- pas d’otorrhée ni d’otorragie
- pas de rhinorrhée ni épistaxis
Examen ophtalmologique :
- acuité visuelle conservée
- pas de flou visuel
- pas d’hémorragie conjonctivale.
Examen neurologique :
- pas de déficit sensitivomoteur
- ROT présents bilatérales et symétriques.
Examen endocrinien  :
- pas de signe de dysthyroidie ni d’autre signes d’endocrinopathies

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 - pas de polyurie ni polydipsie
Examen urogénital :
- pas de brulures mictionnelles
- pas de dysurie ni pollakiurie.
Au total :
Il s’agit du patient G.Hamid âgé de 36 ans ; originaire et demeurant à Tipaza ; marié et père
de trois enfants vivants bien portant ; employé à la direction des travaux publiques. Admis
pour exploration et prise en charge d’un syndrome tumoral périphérique.
A l’examen :
- Patient conscient coopérant coté à 00 selon ECOG ; apyrétique
- signes généraux : sueur, fièvre, amaigrissement
- syndrome tumoral périphérique :
Micro ADP cervicales hautes, moyennes et basses bilatérales ;
ADP sous axillaire droite de 1cm ;
Micro ADP sous axillaire gauche ;
Multiple micro ADP inguinales bilatérales.
- syndrome anémique modéré
- pas de sub ictère conjonctivale
- pas de syndrome hémorragique cutaneomuqueux
- pas de syndrome infectieux patent.
Le reste de l’examen est sans particularité.
Présentation du malade :
Patient âgé de 36ans, sans antécédents particuliers, qui présente un syndrome tumoral
périphérique fait d’adénopathies cervicales, axillaires et inguinales asymétrique, d’évolution
chronique dans un contexte de signes généraux associé à un syndrome anémique modéré
Discussion diagnostique :
Devant ce tableau clinique, je discute les différentes étiologies d’adénopathies périphériques
d’évolution chronique chez un sujet jeune.
1. Causes bénignes :
 Mononucléose infectieuse (MNI) : éliminée d’emblée ; en raison de la
chronicité du tableau clinique.
 Tuberculose ganglionnaire : évoquée devant l’endémicité de la tuberculose en
Algérie, la présence de signes généraux d’imprégnation et l’évolution
chronique ;
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 Malgré l’absence de notion de contage tuberculeux et de signes de periadénite
Il faut pratiquer une IDR à la tuberculine, une ponction ganglionnaire (à la
recherche de nécrose caséeuse) et une biopsie ganglionnaire (follicule de
Koester).
 HIV dans sa forme de lymphoadénite généralisée : peu probable devant la
conservation de l’état générale, la topographie des adénopathies
Néanmoins il faut pratiquer une sérologie HIV.
 Toxoplasmose : peu probable devant la présence de signes généraux, le siège
des adénopathies qui sont occipitale dans la toxoplasmose.
 Sarcoïdose : peu probable devant le sexe et le volume des ADP ; il faut faire un
téléthorax à la recherche d’ADP mediastinales, le diagnostic est basé sur le test
de Kwein et la biopsie ganglionnaire
2. Causes malignes :
 Extra hématologique : métastase d’un néo primitif locorégional notamment
pulmonaire, thyroïdien, ORL
Reste peu probable devant la conservation de l’état générale et l’absence de
signes d’appel
 Hématologique :
→LNH de haut grade de malignité : évoqué devant l’âge, le caractère
asymétrique des ADP malgré l’évolution chronique et l’absence de signes de
compression
Il faut pratiquer une ponction ganglionnaire (cellules lymphomateux) ; la
biopsie ganglionnaire et l’immunomarquage confirme le diagnostic
→HDK : très probable devant l’âge, l’évolution, l’asymétrie des adénopathies.
La ponction ganglionnaire oriente vers le diagnostic et la biopsie ganglionnaire
et l’immunomarquage le confirme.
Au terme de ma discussion je retins :
-Maladie de Hodgkin (HDK)
-Lymphome non Hodgkinien (LNH) de haut grade de malignité
-Tuberculose ganglionnaire
-association HDK+tuberculeuse
Pour étayer mon diagnostique je demande : hémogramme, taux de réticulocytes, frottis
sanguin, IDR à la tuberculine et ponction ganglionnaire.

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 1. Hémogramme : hb : 11,2 VGM : 85fl CCMH : 30 GB : 12 000/mm3
plaquettes : 445 000/mm3 Retic : 90 000
Hyperleucocytose associé à une anémie modérée.
Je confirme mes données par le frottis sanguin
2. Frottis sanguin : PN 72%(8640) lymphocyte 12%(1440) éosinophile 120
Je suis devant une hyperleucocytose modéré à PN associé à une thrombocytose
modérée+anémie
3. IDR à la tuberculine : négatif (<7 mm)
4. Ponction ganglionnaire : revenue pauvre à plusieurs reprises
5. Biopsie ganglionnaire : une étude histologique et immunohistochimique a été
réalisée utilisant les AC anti CD30, CD15, CD3, montre :
 Une positivité membranaire des cellules tumorales à l’anti CD 30 et CD 15
 Une positivité membranaire des follicules résiduels à l’anti CD 20
 Une positivité membranaire des cellules T à l’anti CD 3
Conclusion : aspect histopathologique et immunochimique de lymphome Hodgkinien à
cellules mixtes CD30+ et CD15+

Devant le tableau clinique, les critères histologiques et immunohistochimique le diagnostic de

la maladie de Hodgkin type 3 (à cellularité mixtes) selon la classification de Lukes Rey est
posé.
Une fois le diagnostic est posé, je demande mon bilan d’extension afin de classer mon malade
selon la classification d’Ann Arbor :
→téléthorax : infiltration para ilaire bilatérales prédominant à droit, IMT : 0,20
→TDM thoraco-abdomino-pelvienne : multiples ADP médiastinales retro péritonéale et
pelvienne.
→examen ORL : RAS
→PBO à la recherche d’une localisation medullaire revenant sans anomalies
→PAL: 264 U/L (TN:300)
→γGT: 37 U/L (TN:<62)
Au terme de mon bilan d’extension ; il s’agit d’une maladie de Hodgkin type 3 avec atteinte
sus et sous diaphragmatique ; donc stade III selon la classification d’Ann Arbor.
Je complète par un bilan d’évolutivité :
 Clinique : présence de signes généraux : sueurs, fièvre, amaigrissement donc : stade B

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  Biologique :
GB : 12 000/mm3 dont PN 72% (hyperleucocytose à PN)
VS : 58 à la première heure (>40)
Fibrinogène : 4g/L
Anémie inflammatoire
α 2 globuline : 6g/L
γglobuline : 0,5
Albumine : 30g/L (<35)
Donc stade b (plus de deux signes d’évolutivité)

Donc je suis devant un patient âgé de 36 ans ; qui présente une maladie de Hodgkin type 3 (à
cellularité mixte) stade IIIBb
Une fois classé mon patient, je fais un bilan de complication :
Je suis devant une anémie normocytaire hypochrome aregénérative
donc je discute le mécanisme :
-carence en fer : peu probable, devant l’absence de signes de sidéropenie,ferritinémie :2,25 ↑
-origine hémolytique : reste peu probable devant l’absence d’ictère, le caractère
aregénerative de l’anémie, TCD –
-origine inflammatoire : la plus probable en raison du caractère de l’anémie, signes
d’évolutivité de la maladie associée à la thrombocytose

J’établie mes facteurs pronostiques définie par SPI :

 Age ≥45 ans (36ans)
 Sexe masculin
 Stade IV (III)
 Hypoalbuminémie <40 g/L (30g/L)
 Hg <10g/dl (11,5g/dl)
 GB >15 000/ mm3 (12 000 / mm3)
 Lymphopénie <600/ mm3 (1440)
Mon patint présente deux facteurs de mauvais pronostique donc : bas risque
Bilan pré thérapeutique  :
-groupe sanguin : O positif
-bilan hépatique : TGO 12 TDP 10 Bilirubine total 3g/l

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-bilan rénal : urée 0,2g/L Créatinine 9g/L
- -glycémie 0,9g/dl
-TCD négatif
-sérologies virales (HIV, HBS, HCV) négatifs
-echocoeur : sans anomalie avec FE : 59,3 %
-Albumine : 30g/L
Traitement  :
1. But :-obtenir une rémission complète voir guérison
-limiter les séquelles post thérapeutiques
2. Armes :
 TRT symptomatique :
→antiémitisants :
-Métochlopramide (Primpéran) amp 10, 100 mg
Dose : 1-2 mg/kg ¼ avant et 1h après chimiothérapie
Effets secondaires : somnolence, céphalée, vertiges, agitations, syndrome extra
pyramidal
Contres indications : dyskinésie, hémorragie digestif
→Antagoniste des récepteurs de la sérotonine : Zophrène cp 4,8 mg ;amp 4,8mg en IV
lente
Dose : 8mg en IV lente ½ avant chimio puis relais peros 8mg/8h
-Neuroleptiques : Largactil cp 25, 100mg amp 25mg
Dose : 5 à 10mg/4h
→soins dentaires avant radiothérapie
→cryopreservation des spermatozoïdes
 TRT spécifique :
→radiothérapie :
Rayonnement utilisé : les photons x de haute énergie des accélérateurs linéaires
Dose  : -curative : 36 à 40 Grays si rémission incomlète
30 à 36 Grays si rémission complète
-prophylactique : actuellement abondonnée
Volume irradié : seul les territoires initialement atteints sont irradiés
Toxicité :
*effets secondaires immédiats :
-radiomucite
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 -radiodermite
-epilation transitoire des champs irradiés
-toxicité hématologique modéré
-troubles digestifs (nausée, vomissement, diarrhée, hyposialorrhée…)
*effets secondaires tardifs :
-fibrose
-troubles endocriniennes (hypothyroidie, LNH, neoplasie secondaire…)
-complications infectueuses
→chimiothérapie :
*ADRIAMYCINE amp 10, 25 mg en IV
Effets secondaires : toxicité myocardique
Toxicité médullaire
Nausées, vomissements

*VINBLASTINE amp 10mg en IV

Effets secondaires : neurotoxicité (neuropathie periphérique)
Iléus paralytique
Nécrose cutané si extravasation
*BLEOMYCINE amp 15 mg en IV ou IM
Effets secondaires : hyperthermie, frisson
Toxicité cutané transitoire
Toxicité pulmonaire
*DETICINE amp 100mg IV
Effets secondaires  : vomissements
Toxicité médullaire faible
Nécrose cutané si extravasation
*CISPLASTINE : amp 10, 20, 50mg IV
Effets secondaires  : toxicité digestif, vomissement
Toxicité rénal
Toxicité auditive et medullaire
*METHYL PREDNISOLONE :
Solumédrol amp 20, 40, 120, 500 mg IV
Prédnisone cp 5mg
Solupred cp 20mg

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 Effets secondaires : rétention hydrosodé, HTA, hyperglycémie, ulcère
gastroduodénal, excitabilité, déminéralisation osseuse
 Adjuvants : pansement gastrique
Régime hypoglucidique
Régime sans sel
Supplémentassions en potassium, calcium
 Autogreffe : indiqué dans le stade IV et les rechute précoce ou échec
3. Méthodes :
 Radiothérapie :
-la méthode « Involved Field » irradiation des territoires initialement atteints
-radiothérapie en Mantelet: airs cervicales, axillaires, médiastinales D10 D11
-yuiversé : territoires lombaires, iliaques, inguinales, rate
La radiothérapie doit être réalisée après un délai minimal de 4 semaines, et maximale de 8
semaines après la fin de la chimiothérapie
 Chimiothérapie : plusieurs protocoles ont été utilisés
-MOPP : actuellement abandonné ; risque leucémogène ; stérilité masculine définitive
-ABVD : Protocol standard international
Adriamycine 25mg/m2 IV J1 et J15
Bleomycine 10mg/ m2 IV J1 et J15
Vinblastine 6mg/m2 IV J1 et J15
Deticine 375mg/m2 IV J1 et J15
Solumedrol200mg IV
-ABVD platine : Cisplatine 30mg/ m2 IV J2 et J3 ; J15 J17
-protocoles de rattrapages :
*BEACOPP: Bleomycine 10mg/ m2 IV J8
Etoposide 100mg/ m2 IV J1 à J3
Adriamycine 25mg/ m2 IV J1
Cyclophosphamide 650mg/ m2 IV J1
Vincristine 1,4mg/ m2 IV J8
Procarbasine 100mg / m2 peros J2 à J7
Prédnisone 40 mg/ m2 peros J1 à J14

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 *VABEMP : Vincristine 1mg/ m2 J1
Adriamycine 33mg/ m2 J1 J2 J3
Carmustine 140mg/ m2 J3
Etoposide 200mg/ m2 J3 J4 J5
Methyl prédnisolone 120mg/ m2 J1 à J5

*ESTD : Etoposide 40mg/ m2 J1 à J4

Solumédrol 500mg/ m2 J1 à J4
Cisplastine 25mg/ m2 /J perfusion continue 24h J1 à J4
Aracytine 2g/ m2 J5
4. Indications :
-TRT symptomatique : antiémétique
-TRT spécifique : pour le stade IIIB : chimio exclusive de 8 cycles d’ABVD
Evaluation après 4 cures :
Si rémission complète totalisé 8 cures
Si rémission incomplète : radiothérapie des aires résiduelles après 6 cures
Si échec cure de rattrapage + autogreffe de MO
5. Surveillance :
 Au cours du TRT :
*avant et après chaque cure :
-clinique : effets secondaires des drogues, syndromes tumoral
-biologique : hémogramme, bilan hépatique, bilan rénal, glycémie, albumine
*après TRT :
- 1 mois après la fin du TRT puis tous les 3 mois la première année. Puis tous les 6
mois pendant 5 ans puis tous les ans. Elle comporte :
Examen clinique et prise de poids
Examen radiologique : TLT, échographie abdominopelvien
Examens biologiques : hémogramme, VS
-après 5 ans la surveillance sera orientée vers la recherche d’une toxicité au long court
du TRT (complications infectieuses, fibrose pulmonaire, atteinte myocardique ;
endocrinien, gonadique ; néoplasie secondaire…)

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6. Pronostique :
Le pronostique des formes désaminées reste souvent réservé, taux de guérison 60 à 70 %
Le pronostic au long court est dominé par le risque d’apparition de néoplasie secondaire
en rapport avec le TRT combiné CT-RT et les effets secondaires du TRT
Taux de rechute : 15 à 20 %.

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